抗血栓薬内服の必要な ITP 患者の管理杉本健 1) 大幡真也 1) 髙橋利匡 2) 阿部智喜 3) 古賀明日香 3) 竹内健人 2) 髙吉倫史 2) 西山勝人 3) 原賢太 2) 安友佳朗 3) 北播磨総合医療センター 1) 血液腫瘍内科 2) 糖尿病内分泌内科 3) 内科老年内科内容の一

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ちえこむこやま
5 years ago
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1 抗血栓薬内服の必要な ITP 患者の管理杉本健 1) 大幡真也 1) 髙橋利匡 2) 阿部智喜 3) 古賀明日香 3) 竹内健人 2) 髙吉倫史 2) 西山勝人 3) 原賢太 2) 安友佳朗 3) 北播磨総合医療センター 1) 血液腫瘍内科 2) 糖尿病内分泌内科 3) 内科老年内科内容の一部は日本内科学会第 206 回近畿地方会に発表されたものです抗血栓療法の必要な疾患と ITP 抗凝固療法心房細動深部静脈血栓症抗リン脂質抗体症候群弁膜症手術後抗血小板療法 PTCA 適応症例 CABG 後心筋梗塞脳梗塞後 ITP 1

2 目的 ITP 患者の診療において並存疾患のために抗血栓薬内服の必要な場合があるこの場合出血リスクは高くなると判断しつつ診療を行うことになる抗血栓薬投与の必要な ITP 患者の管理について検討する検討 2014 年 1 月 ~12 月の 1 年間に当科を受診し ITP と確定診断もしくは疑いと判断した患者 :32 名抗血栓薬の内服を必要とする患者は 9 名 (28%) 抗凝固薬 : 心房細動ペースメーカーや除細動器の挿入のために投与 (5 例 ) ワルファリンカリウム :4 凝固第 Ⅹa 因子阻害薬 :1 抗血小板薬 : 脳梗塞後再発予防や CABG 後陳旧性心筋梗塞のために投与 (4 例 ) アスピリン :2 サルポグレラート ( アンプラーグ ):1 シロスタゾール ( プレタール ):1 抗凝固薬内服中に血小板数が 1 万 /μl 未満となり出血を認めた症例が 2 例存在した 2

3 症例 1: 85 歳男性主訴 : 紫斑既往 : 僧帽弁三尖弁形成術心房細動慢性心不全慢性腎機能低下現病歴 : 既往疾患のフォローにて当院循環器内科受診中汎血球減少傾向を指摘されていた当科紹介の約 1 カ月前から四肢の紫斑を自覚したが皮膚の出血傾向が明らかとなり紹介される家族歴 : 特記所見なし内服薬 : 抗血栓薬 : ワルファリン K 3.5mg/day 他 5 種類診察所見 : 前胸部に出血斑が散在両側四肢に出血斑あり点状出血斑を下肢に認める症例 1 胸部写真 ( 紹介時 ) 3

4 症例 1 検査所見 ( 血液学検査 ) WBC (/μl) 4440 Stab (%) 2 Seg (%) 45 Lym (%) 39 Mono (%) 7 Eos (%) 6 Baso (%) 1 RBC (10 4 /μl) 303 Hb (g/dl) 9.7 MCV(μm 3 ) 92.7 Ht (%) 28.1 Ret (x10 4 /μl) 1.4 (4-8) Plt (10 4 /μl) 1.3 ( 生化学検査 ) T-Bil (mg/dl) 0.7 I-Bil (mg/dl) 0.2 AST (IU/l) 27 ALT (IU/l) 21 ALP (IU/l) 222 LDH (IU/l) 240 BUN (mg/dl) 49.9 Cre (mg/dl) 1.67 Na (meq/l) 141 K (meq/l) 5.2 Cl (meq/l) 104 CRP (mg/dl) 0.1 症例 1 検査所見 ( 続 ) ( 免疫学的検査 ) IgG (mg/dl) 1593 IgA (mg/dl) 214 IgM (mg/dl) 36 Haptoglobin (mg/dl) <10 DAT (-) ANA x40 PAIgG 146 ( 凝固検査 ) PT-INR 1.87 APTT (sec.) 34 (24-39) Fib (mg/dl) 296 FDP (g/ml) 0.9 ( 感染症検査 ) HBs-Ag (-) HCV-Ab (-) HIV-Ag/Ab (-) UBIT (-) 4

つ以上を満たす貧血がない白血球数が正常末梢血中の抗 GPⅡb/Ⅲa 抗体産生 B 細胞の増加血小板関連抗 GPⅡb/Ⅲa 抗体の増加網状血小板数比率の増加血漿トロンボポエチン値は軽度上昇にとどまる

5 症例 1 骨髄穿刺検査有核細胞数 2.7 x10 4 /μl 巨核球数 50 /μl M/E 比 1.56 成人特発性血小板減少性紫斑病 (ITP) の診断基準 ( 案 ) 血小板数減少 (10 万 /μl 以下 ) 末梢血塗抹標本で 3 系統すべてに明らかな形態異常を認めない以下の所見のうち 3 つ以上を満たす貧血がない白血球数が正常末梢血中の抗 GPⅡb/Ⅲa 抗体産生 B 細胞の増加血小板関連抗 GPⅡb/Ⅲa 抗体の増加網状血小板数比率の増加血漿トロンボポエチン値は軽度上昇にとどまる (<300pg/ml) 他の免疫性血小板減少性紫斑病 (SLE リンパ増殖性疾患 HIV 感染症肝硬変薬剤性など ) を除外できる富山佳昭ほか. ITP( 特発性血小板減少性紫斑病 ) 研究報告. 厚生労働科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業血液凝固異常症に関する調査研究. 平成年度総括分担研究報告書. 5

6 症例 1 入院後経過 PC 10U PCP 肺炎 PSL(mg) Warfarin 入院 15 Plt (x10 4 /ul) 10 5 Plt 0 7/1 8/1 9/1 10/2 出血は軽度であり赤血球輸血を行わずワルファリン継続症例 1 PCP 肺炎 6

7 症例 2:70 歳男性主訴 : 紫斑黒色便既往 : 陳旧性心筋梗塞心室頻拍 (ICD 植込み術施行 ) 糖尿病脂質異常症現病歴 : 既往疾患のフォローにて近医受診中来院 19 日前の血液検査では異常を指摘されず来院 3 日前から全身に紫斑が出現し来院当日朝に黒色便を認め緊急受診家族歴 : 特記所見なし内服薬 : 抗血栓薬 : ワルファリン K 2.5mg/day 他 14 種類診察所見 : 眼瞼結膜に出血点や貧血なし口腔内出血あり臍部および両側四肢に点状出血あり紫斑あり症例 2 来院時の紫斑 7

症例 2 画像検査腹部単純 CT 上部消化管内視鏡検査症例 2 検査所見 ( 血液学検査 ) WBC (/μl) 10200 Stab (%) 3 Seg (%) 57 Lym (%) 27 Mono (%) 5 Eos

3 (4-8) Plt (10 4 /μl) 0.2 ( 生化学検査 ) T-Bil (mg/dl) 1.7 I-Bil (mg/dl) 1.

8 症例 2 画像検査腹部単純 CT 上部消化管内視鏡検査症例 2 検査所見 ( 血液学検査 ) WBC (/μl) Stab (%) 3 Seg (%) 57 Lym (%) 27 Mono (%) 5 Eos (%) 7 Baso (%) 1 RBC (10 4 /μl) 330 Hb (g/dl) 10.7 MCV(μm 3 ) 94.8 Ht (%) 31.3 Ret (x10 4 /μl) 11.3 (4-8) Plt (10 4 /μl) 0.2 ( 生化学検査 ) T-Bil (mg/dl) 1.7 I-Bil (mg/dl) 1.5 AST (IU/l) 29 ALT (IU/l) 26 ALP (IU/l) 659 LDH (IU/l) 282 BUN (mg/dl) 35.6 Cre (mg/dl) 1.47 Na (meq/l) 137 K (meq/l) 4.0 Cl (meq/l) 102 CRP (mg/dl) 0.63 Fe (μg/dl) 71 8

3.63 APTT (sec.) 55 (24-39) Fib (mg/dl) 317 FDP (g/ml) 3.

9 症例 2 検査所見 ( 続 ) ( 免疫学的検査 ) IgG (mg/dl) 2451 IgA (mg/dl) 871 IgM (mg/dl) 62 Haptoglobin (mg/dl) <10 DAT (+) ANA x80 ADAMTS-13 (%) 50 PAIgG 202 ( 凝固検査 ) PT-INR 3.63 APTT (sec.) 55 (24-39) Fib (mg/dl) 317 FDP (g/ml) 3.0 ( 感染症検査 ) HBs-Ag (-) HCV-Ab (-) HIV-Ag/Ab (-) UBIT (+) 症例 2 骨髄穿刺検査有核細胞数 17.3 x10 4 /μl 巨核球数 131 /μl M/E 比

症例 2 経過 IVIG 20g/ 日 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 下血

10 症例 2 経過 IVIG 20g/ 日下血プレドニゾロン 60mg RBC 2U PC 10U FFP 4U Hb (g/dl) PLT ( 10 4 /μl) 50mg ワルファリン病日症例 2 上部消化管内視鏡検査治療前治療 29 日目 10

11 問題点抗血栓薬 ( 特に抗凝固薬 ) 内服患者が ITP を起こした場合出血時の止血対応血小板数のコントロール抗血栓薬の中止と再開の基準成人 ITP 治療の流れ (2012 年度版 ) ITP の確定診断ピロリ菌検査陽性陰性除菌無効例除菌療法治療対象 : 血小板数 2 万 /μl 或いは重篤な出血症状多発する紫斑点状出血粘膜出血 First line 治療 : ステロイド Second line 治療 : 脾摘 ( 藤村欣吾, 他. 臨床血液 53: , 2012) Third line 治療 : TPO 受容体作動薬ダナゾールアザチオプリンシクロホスファミドビンカアルカロイド緩速点滴静注療法デキサメタゾン大量療法ステロイドパルス療法シクロスポリン療法リツキシマブ 11

12 薬剤の効果発現までの時間の比較治療薬投与期間治療効果発現までの日数治療効果最大までの日数プレドニゾロン 1 4mg/kg/ 日 (1 4 週 ) 4 14 日 7 28 日摘脾日 7 56 日トロンボポエチン受容体作動薬 50 70mg/ 日 7 28 日日免疫グロブリン大量療法 (IVIG) 0.4 1g/kg/ 日 (1 5 日 ) 1 3 日 2 7 日 (Rodeghiero et al. Blood. 113: , 2009) IVIG 投与後の血小板数上昇 (n=40) IVIG 投与後 24-48hr で血小板数 5 万が期待できる 5 万 Spahr JE, et al. Treatment of immune-mediated thrombocytopenia purpura with concurrent intravenous immunoglobulin and platelet transfusion: a retrospective review of 40 patients. Am J Hematol. 83:122-5,

13 91 歳男性慢性心房細動にて抗凝固剤内服下での ITP 出血 Immune thrombocytopenia and anticoagulation: the role of romiplostim in the early treatment British Journal of Haematology. Volume 157, Issue 5, pages ,2012 治療アルゴリズム抗凝固療法の必要な血小板減少が遷延する ITP 患者重篤な出血有り (WHO Ⅲ/Ⅳ) 出血は認めないか軽度 (WHO 0/Ⅰ/Ⅱ) のみ Plt<5 万 /μl Plt>5 万 /μl 抗凝固療法なし抗凝固を半量から開始 ( 未分画ヘパリン推奨 ) 抗凝固を通常の治療量から開始症状により抗凝固療法の強度を変える出血増悪で抗凝固は減量 / 中止血栓増悪で抗凝固を強める DVT では血栓再燃の危険度が高ければ下大静脈フィルターを考慮する Axel Matzdorff, Juerg-Hans Beer Immune Thrombocytopenia Patients Requiring Anticoagulation Maneuvering Between Scylla and Charybdis Seminars in Hematology, Volume 50, Sup1, 2013, S83 - S88 13

14 まとめ重篤出血を伴う ITP 患者対応局所止血対応血小板数を速やか安全レベル (3-5 万 /μl) に迄上げる IVIG ( 血小板輸血 ) 副腎皮質ステロイド TPO 受容体刺激剤 (TRAs) の使用副腎皮質ステロイドの減量を試み IVIG の効果が現弱し始める時期に使用抗凝固剤投与の中止継続基準について明らかなガイドラインは存在しない血小板数 5 万未満及び赤血球輸血を必要とする程度の出血があれば抗凝固剤の中止減量を考慮 14

九州支部卒後研修会症例

九州支部卒後研修会症例血液検査研修会 ( 第 25 回 ) 検査の異常から探る! 造血器腫瘍へのアプローチ症例提示症例 1~8 - 症例発表者 - 症例 1 藤崎恵熊本医療センター症例 2 荒木敏造浜の町病院症例 3 古城剛鹿児島大学病院症例 4 佐々木高太郎都城健康サービスセンター症例 5 矢田佳愛大分県立病院症例 6 下田博臣健康保険諫早総合病院症例 7 堤陽子佐賀県医療センター好生館症例 8