坂元貴道.indd

Size: px

Start display at page:

Download "坂元貴道.indd"

まさとしこいたばし
5 years ago
Views:

1 症例宮崎医会誌 2015 ; 39 : 抗カルジオリピン抗体とループスアンチコアグラント陽性を示した特発性血小板減少性紫斑病の 1 例坂元貴道河野浩武内正紀松岡均今村卓郎要約 : 抗カルジオリピン抗体 (acl) とループスアンチコアグラント (LAC) 陽性を示した特発性血小板減少性紫斑病 (ITP) の 1 例を経験した患者は 30 歳男性 2013 年 3 月の職場健診で血小板数 /μ1 と異常を指摘されたが放置していた 6 月に階段で転倒後に左上腕部と右膝内側部に皮下出血し, 精査したところ,ITP と診断されたさらに血液凝固線溶系で APTT84.8 秒と著明な延長を認め, 免疫学的検査で acl と LAC 陽性を示したことから抗リン脂質抗体症候群 (APS) の合併が疑われた入院後の画像診断の結果, 動静脈血栓症は認められなかった acl 抗体かつ LAC 高値を示す ITP は経過中に動静脈血栓症を高率に発症することから,ITP 診断時の抗リン脂質抗体 (apl) のスクリーニングは重要であり, さらに apl 陽性新規 ITP 患者では血栓症予防の治療と定期的な経過観察が必要であると考えられた平成 27 年 5 月 29 日入稿, 平成 27 年 6 月 26 日受理はじめに特発性血小板減少性紫斑病 (ITP) は, その発症機転から, 略称はITPのまま免疫性血小板性紫斑病 (immune thrombocytopenic purpura) とも呼称されるようになってきた ITPは除外診断によるが, 鑑別疾患が多く診断に苦慮することも多いまた経過中に他の自己免疫疾患を合併することも知られている ITPは出血傾向を来す疾患であるが, その 30 ~ 60% で抗リン脂質抗体 (apl) が陽性となり, 抗リン脂質抗体症候群 (APS) を合併することも少なくない抗カルジオリピン抗体 (acl) とループスアンチコアグラント (LAC) 高値を示すITPは経過中における動静脈血栓症の高リスクが指摘されている今回我々は,aCLとLAC 陽性を示したITP の 1 例を経験した入院後の検査でAPSの診断基準は満たさなかったものの, 血栓症の高リスクと考えられたことから退院後も定期的な経過観察を行うこ古賀総合病院内科ととした症例患者 :30 歳男性, 会社員主訴 : 左上腕部, 右膝内側部皮下出血既往歴 : 学生時代は柔道をしていたが, 打撲後の皮下出血や関節内出血をおこしたエピソードはない家族歴 : 母, 悪性リンパ腫生活歴 : 喫煙歴なし, 飲酒は機会飲酒現病歴 :2013 年 3 月職場健診で血小板数 /μ1と血小板減少を指摘されたが放置していた 4 月頃から四肢の軽い打撲後に軽度皮下出血をきたすようになった 6 月に階段で転倒後, 左上腕部と右膝内側部にできた皮下出血がなかなか消失しないため, 近医を受診したところ, 血液検査で血小板数 /μ1 であり, 当科外来を紹介された血液検査で血小板数 /μ1,aptt87.5 秒のため当院入院となった入院時身体所見 : 身長 cm, 体重 92.8 kg, 血圧 133/93 mm Hg, 脈拍 89 回 / 分, 体温 36.7 図 1のように左上腕部に15 7cm, 右膝内側部に5 6cmの皮下出血が認められた関節内出血, 筋肉内 119

宮崎医会誌第 39 巻第 2 号 2015 年 9 月出血, 歯肉出血などは認められなかった胸腹部に異常所見なし神経学的異常所見なし入院時検査成績 ( 表 1): 血液検査で血小板数 3.9 10 4 /μ1, 生化学検査で肝機能, 腎機能に異常なく, 血液凝固線溶系で APTT84.

5U/ml 未満 ),LAC2.88( 基準値 1.3 未満 ) と陽性であった a b 図 1. 入院時皮膚所見. 表 1. 入院時検査成績. CBC <Chemistry> <Serology> WBC 7000 /μl TP 7.5 g/dl CRP 0.03 mg /dl St 2.0 % Alb 4.4 g/dl PAIgG 530 ng/10 7 cells Seg 72.

2 宮崎医会誌第 39 巻第 2 号 2015 年 9 月出血, 歯肉出血などは認められなかった胸腹部に異常所見なし神経学的異常所見なし入院時検査成績 ( 表 1): 血液検査で血小板数 /μ1, 生化学検査で肝機能, 腎機能に異常なく, 血液凝固線溶系で APTT84.8 秒と延長していた免疫学的検査で血小板関連 IgG(PA-IgG) が530ng/10 7 cells( 正常値 46ng/10 7 cells 以下 ) と陽性, 骨髄所見で巨核球数は正常であり, 赤血球および顆粒球の両系統は細胞数, 形態ともに正常であったまた,aCL IgG120U/ml( 正常値 10U/ml 未満 ),aclβ2gpi 抗体 125U/ml 以上 ( 基準値 3.5U/ml 未満 ),LAC2.88( 基準値 1.3 未満 ) と陽性であった a b 図 1. 入院時皮膚所見. 表 1. 入院時検査成績. CBC <Chemistry> <Serology> WBC 7000 /μl TP 7.5 g/dl CRP 0.03 mg /dl St 2.0 % Alb 4.4 g/dl PAIgG 530 ng/10 7 cells Seg 72.0 % BUN 15.0 mg /dl anti cardiolipin Ab IgG 120 U/ml Ly 19.0 % Cre 0.83 mg /dl anti cardiolipin β 2 GPI Ab >125 Mono 5.0 % UA 7.1 mg /dl lupus anti coagulant 2.88 Eosin 0.5 % T-Bil 1.39 mg /dl ANA 320 x Baso 1.0 % T-Cho 189 mg /dl homogenous 40 x a.ly 0.5 % Glu 132 mg /dl speckled 40 x RBC /μl Na 142 meq/l anti ss-dna lgg Ab 46 AU/ml Hb 15.6 g/dl K 3.4 meq/l anti ds-dna lgg Ab <10 IU/ml Hct 42.9 % Cl 104 meq/l FT pg/dl Plt 3.9x10 4 /μl Ca 8.9 mg /dl FT ng/dl <Coagulation> 2.8 meq/l TSH 1.91 μ/dl Pt 12.6 sec ST 24 IU/L Thyroglobulin 7.2 ng/ml PT-INR 1.28 LT 38 IU/L anti Tg 22.8 IU/ml APTT 84.8 sec DH 191 IU/L HBsAg (-) FIB 252 mg /dl GTP 25 IU/L HCVAb (-) FDP 1.5 μg/ml LP 180 IU/L TPHA (-) D-dimer 1.0 μg/ml h-e 330 IU/L anti H.pylori Ab (-) トロンボテスト-INR 1.06 MY 48 IU/L Bleeding time 4.0 min Coagulation time 14.0 min 120

坂元貴道他 :acl,lac 陽性の ITP 臨床経過抗リン脂質抗体症候群 (APS) の合併が疑われたため, 動静脈血栓症の有無を評価するため頭部 MRI( 図 2A), 胸腹部造影 CT( 図 2B), 両下肢 MRA( 図 2C), 眼底検査を施行したが, 血栓症や明らかな血管の狭窄閉塞病変, 網膜動静脈血栓症の所見は認められなかった臨床所見からAPSの診断基準 (APS 診断基準

が 10IU/ml 未満 ( 正常値 12IU/ml 以下 ) であり, さらに臨床所見と合わせてSLEの診断基準を満たしていなかった以上の検査結果と臨床的に血小板減少をきたしうる他の疾患が否定的と考えられたためITPと診断し, 入院後はプレドニゾロン (PSL)70mg/day 内服により治療を開始した PSL 内服後より血小板増加が認められ,

ITPと血栓症の関係については,5 年間における血栓発症率においてaPL 陰性 ITP 患者群 (62.2%) が 2.3% であるのに対し,aPL 陽性 ITP 患者群 (37.

3 坂元貴道他 :acl,lac 陽性の ITP 臨床経過抗リン脂質抗体症候群 (APS) の合併が疑われたため, 動静脈血栓症の有無を評価するため頭部 MRI( 図 2A), 胸腹部造影 CT( 図 2B), 両下肢 MRA( 図 2C), 眼底検査を施行したが, 血栓症や明らかな血管の狭窄閉塞病変, 網膜動静脈血栓症の所見は認められなかった臨床所見からAPSの診断基準 (APS 診断基準 Miyakisら,2006 年 ) は満たさず,APSの合併は否定的だったまた, 抗核抗体が320 倍 ( 基準値 :40 未満 ) を示したことから全身性エリテマトーデス (SLE) の可能性も考えられた抗 ss-dna IgG 抗体 (ELIZA) は46AU/ ml( 正常値 25AU/ml 以下 ) と陽性であったが, より診断価値の高い抗 ds-dna IgG 抗体 (ELIZA) が 10IU/ml 未満 ( 正常値 12IU/ml 以下 ) であり, さらに臨床所見と合わせてSLEの診断基準を満たしていなかった以上の検査結果と臨床的に血小板減少をきたしうる他の疾患が否定的と考えられたためITPと診断し, 入院後はプレドニゾロン (PSL)70mg/day 内服により治療を開始した PSL 内服後より血小板増加が認められ, 皮下出血は治癒したが,APTTは正常化しなかったため ( 図 3), 血栓症のhigh risk と考えアスピリン100mg / 日の内服を開始した全身状態は良好なことから退院し, 外来で経過観察を行うこととした考 1-6) ITP 患者の apl 陽性率は3 6 割と報告されているまた本症例と同じくaCLかつLAC 陽性の患者は10% 前後にみられる 1,2) 新規発症 apl 陽性 ITPと血栓症の関係については,5 年間における血栓発症率においてaPL 陰性 ITP 患者群 (62.2%) が 2.3% であるのに対し,aPL 陽性 ITP 患者群 (37.8%) では 61% に何らかの血栓症を生じた apl 陽性患者の中でも特にLAC 陽性 ITPでは約 70% に血栓症を発症し,38 ヵ月の間にaPL 陽性 ITP 患者群のうち 14 人 (45%) がAPSを合併した APSを合併した ITP 患者のLAC 陽性率は高く, その統計学的有意 3) 差 (P=0.036) が認められたと報告されている別の報告でもLACかつaCL 抗体高値では動静脈血 1) 栓症のリスクが指摘されている本邦におけるITP 患者の7 割以上がaPL 未測定 7) と報告されている ITP 診断時に apl のスクリーニングをすることは重要であり, さらに apl 陽性の新規 ITP 患者では血栓症予防の治療と定期的な経過観察が必要であると考えられた本論文の要旨は第 303 回日本内科学会九州地方会 (2013 年 11 月 16 日, 那覇市 ) において報告した察図 2.2A : 頭部 MRI,2B : 胸腹部造影 CT,2C : 両下肢 MRA. 121

4 宮崎医会誌第 39 巻第 2 号 2015 年 9 月 PSL( mg / day) 図 3. 臨床経過. 参考文献 1) Pierrot-Deseilligny Despujol C, Michel M, Khellaf M, et al. Antiphospholipid antibodies in adults with immune thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 2008 ; 142 : ) Yang YJ, Yun GW, Song IC, et al. Clinical implications of elevated antiphospholipid antibodies in adult patients with primary immune thrombocytopenia. Korean J Intern Med : ) Diz-Küçükkaya R, Hacihanefioğlu A, Yanerel M, et al. Antiphospholipid antibodies and antiphospholipid syndrome in patients presenting with immune thrombocytopenic purpura : a prospective cohort study. Blood 2001 ; 98 : ) Stasi R, Stipa E, Masi M, et al. Prevalence and clinical significance of elevated antiphospholipid antibodies in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 1994 ; 84 : ) Dash S, Marwaha RK, Mohanty S. Lupus anticoagulant in immune thrombocytopenic purpura. Indian J Pediatr 2004 ; 71 : ) 山崎雅英. 抗リン脂質抗体症候群. 一瀬白帝編. 図説血栓止血血管学. 中外医学社, 東京, 2005 : ) 高木昇治郞, 渡辺斉子, 原輝文, 他. 慢性突発性血小板減少性紫斑病患者を対象としたレボレート錠使用成績調査の中間報告. 臨血 2012 ; 53 :

5 坂元貴道他 :acl,lac 陽性の ITP A Case of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura with Anti-Cardiolipin Antibodies and Lupus Anticoagulant Takamichi Sakamoto, Hiroshi Kawano, Masanori Takeuchi, Hitoshi Matuoka and Takurou Imamura Department of Internal Medicine, Koga General Hospital Abstract We report a case of idiopathic thrombocytopenic purpura associated with anti-phospholipid antibodies. A 30-yearold man was admitted to our hospital complaining of subcutaneous bleeding. Laboratory findings revealed a platelet count < /L, prolonged activated partial thromboplastin time(aptt), and high titer of anti-phospholipid antibodies(apls). He was treated with oral prednisolone at 70 mg /day. The platelet count increased to over /L, but APTT remained prolonged. About 30-60% of ITP patients have apls and show a significant correlation between thrombosis events and the apl titer. Although the thrombosis rate was low, the significant correlation between thrombosis and the apl level suggests that apls should be tested for ITP diagnosis. Key words : idiopathic thrombocytopenic purpura, lupus anticoagulant 123

九州支部卒後研修会症例

九州支部卒後研修会症例血液検査研修会 ( 第 25 回 ) 検査の異常から探る! 造血器腫瘍へのアプローチ症例提示症例 1~8 - 症例発表者 - 症例 1 藤崎恵熊本医療センター症例 2 荒木敏造浜の町病院症例 3 古城剛鹿児島大学病院症例 4 佐々木高太郎都城健康サービスセンター症例 5 矢田佳愛大分県立病院症例 6 下田博臣健康保険諫早総合病院症例 7 堤陽子佐賀県医療センター好生館症例 8