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2 第 11 講 終末期の症状緩和 ( 倦怠感 輸液 鎮静 ) 旭川医科大学病院緩和ケア診療部中西京子

3 がん終末期の特徴 突然死 力 機能死体C 力 機死体力 機死体D 機能能死体B 能A 力がん 3 か月 慢性疾患 老衰 June RL, JAMA, 2003

4 積頻度身体症状が出現してからの生存期間 最新緩和医療学 1999 恒藤 (%) 累 ターミナル前期ターミナル中期ターミナル後期死亡直前期 6~1か月数週間数日数時間 痛み 便秘 不眠 呼吸困難 悪心 嘔吐 混乱死前喘鳴腹水不穏腸閉塞 0 ~ ( 日 ) 生存期間死亡

5 倦怠感

6 倦怠感の定義 労働に比例しない 日常生活の妨げとなるほどの つらく持続する主観的な感覚 がんやがん治療に関連した身体的 精神的 認知的な疲労または消耗感 NCCN, Practice Guidelines in Oncology, 2010

7 倦怠感の病態生理 一次的倦怠感 (Primary Fatigue) 腫瘍そのものによる倦怠感 二次的倦怠感 (Secondary Fatigue) 貧血 感染や薬剤などに関連する倦怠感 EAPC, Palliative med, 2008

8 二次的倦怠感の原因 貧血 薬剤性 悪液質 感染症 発熱 電解質異常 血糖値異常 腎機能障害 脱水 栄養障害 肝機能障害 精神症状 ほかの身体症状 EAPC, Palliative med, 2008

9 疫学 進行がん患者で頻度の高い症状 Fatigue(84%), weakness(66%) QOL に影響する症状である EAPC, Palliative med, 2008 Stone P, Ann Oncol, 2000 化学療法中の患者の91% は倦怠感が日常生活の妨げになっていると感じている Curt GA, Oncologist, 2000

10 過少認識 過少評価 過少治療 Under-recognized, under-assessed, under-treated. EAPC, Palliative med, 2008 医師は治療すべき症状と思っていない 患者は我慢するものと思っている Vogelzang NJ, Semin Hematol, % の患者が医師と倦怠感についての話をしていない Passik SD, J Pain Symptom Manage, 2002

11 医師と患者の差 不眠口渇傾眠便秘抑うつ不安腹部膨満感せん妄食欲不振眠気しびれ倦怠感呼吸困難嘔気 嘔吐痛み (%) 依頼症状初診時

12 スクリーニング だるいですか? 動くのが億劫ですか? かったるいですか? こわいですか? ? まず聞いてみよう!!

13 診断 病歴 / 問診 NRS 生活への影響種類身体的精神的認知的併用薬睡眠障害 理学所見など 脱水感染発熱悪液質衰弱 検査所見 貧血 ビタミン B1, B6, B12 ホルモン 電解質 CRP TSH ACTH Ca Mg EAPC, Palliative med, 2008

14 原因の特徴 原因は一つとは限らない Wang XS, Clin J Oncol Nurs, 2008 病期ともに原因は変化する Barsevick AM, Clin J Oncol Nurs, 2008

15 治療 原因治療 症状緩和 貧血脱水感染発熱悪液質電解質異常うつ病睡眠障害薬剤 輸血 エリスロポエチン補液抗生剤解熱剤栄養補正 ビスホスホネート抗うつ薬睡眠衛生指導 眠剤薬剤の減量 変更 薬物療法ステロイド精神刺激薬非薬物療法エネルギー温存エネルギー回復 EAPC, Palliative med, 2008

16 二次的倦怠感 貧血 がん患者の貧血の頻度は 67% 程度 ヘモグロビン値と倦怠感の関連 化学療法中では関連する 緩和ケア対象では関連なし European Cancer Anaemia Survey(ECAS), 2004 Jacobsen PB, Eisenstaedt R, 2006 Munch TN, Stone P, 1999 輸血は短期的な効果が得られる場合があるが 終末期では合併症の危険 EAPC, Palliative med, 2008 エリスロポエチンの効果は 12 週程度かかる

17 抑うつ うつ病 抑うつと倦怠感は関連している Respini D, Crit Rev Oncol Hematol, 2003 抗うつ薬が有効な場合があるが 逆に倦怠感の原因になることもある EAPC, Palliative med, 2008 効果発現に時間がかかる (2~4 週間 )

18 うつ病のスクリーニング うつ病のスクリーニングをしよう ( 二質問法 ) 1 この 1 か月間で気分が沈んだり ゆううつな気分になることがよくある 2 この 1 か月間でどうしても物事に興味がわかない 心から楽しめない感じがよくある いずれかが はい 感度 96% 特異度 57% Whooley MA, J Gen Intern Med, 1997

19 睡眠障害 不眠の患者は倦怠感を感じやすい 非薬物療法による睡眠障害の改善に よって倦怠感が軽減される可能性 睡眠障害の改善により倦怠感が軽減 される可能性がある Roscoe JA, Oncologist, 2007 石田順子, Kitakanto Med J, 2011 Dirksen SR, J Adv Nurs, 2008

20 感染 解剖学的変化や免疫能の低下を背景とした感染が多い 腫瘍熱との鑑別が必要 緩和ケアを受けている患者の64% が抗生剤の投与を受けている 72% が有効 Stiel S, Support Care Cancer, 2011 抗生剤投与前後で倦怠感は改善傾向 ( 有意差は出なかった ) Mirhosseini M, J Palliat Care, 2006

21 腫瘍熱 感染症の鑑別は必要 1 悪寒戦慄に乏しく 熱感のみのことが多い 2 頻脈や精神状態の変化がないか軽度 3アセトアミノフェンに対する反応は乏しい ナプロキセンテスト有用 ステロイドよりもナプロキセンが有効 Chang JC, J Clin Oncol, 1985 Chang JC, Heart Lung, 1987 Chang JC, J Pain Symptom Manage, 1988

22 薬剤 オピオイド 抗ヒスタミン薬 利尿剤 ベンゾジアゼピン 抗うつ薬 α ブロッカー 抗けいれん薬 抗コリン薬 Oxford Text Book of Palliative Medicine 4 th ed

23 身体症状 下記症状ある群は なし群より優位に倦怠感が強い 疼痛 発熱 呼吸困難 睡眠障害 嘔気 下痢 平井和恵, J Kitakanto Med J, 2008

24 原因治療の益と害のバランス メリット 治療適応のギアチェンジ見極め デメリット デメリット メリット がんの進行 死

25 症状緩和の薬物療法 ステロイド ステロイドは進行がんに伴う倦怠感やその他の原因による倦怠感を改善するかもしれない Bruera E, Cancer Treat Rep, 1985 倦怠感に対する効果に対するエビデンスは十分ではないが経験的に使用されている ステロイドは予後と効果 副作用を考えて使用する 予後予測が 3 ヶ月未満の場合に投与を検討 高血糖 胃潰瘍 精神症状などの副作用 PEACE プロジェクト ; 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より

26 症状緩和の薬物療法 ステロイド ステロイドの定期投与 ( 処方例 ) ベタメタゾン ( リンデロン ) 0.5mg/ 日から開始し 0.5mg ずつ 4mg/ 日まで増量 ベタメタゾン ( リンデロン ) 4~6mg/ 日を数日投与する 効果がない場合は中止し 効果を認める場合は漸減し 効果の維持できる最小量 (0.5~4mg/ 日 ) で継続する 投与は昼頃までに行い 24 時間持続投与はなるべく避ける 至適用量 投与法に関して明確なエビデンスはない PEACE プロジェクト ; 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より

27 症状緩和の薬物療法 神経刺激薬 本邦での実態調査 80% の緩和ケア病棟でメチルフェニデートを使用 半数の緩和ケア医が倦怠感に対して適応と考えていた Matsuo N, JPSM, 2007 ペモリンはメチルフェニデートと同様に倦怠感に有効 AIDS 患者の倦怠感を対象としたランダム化比較試験 (RCT) Breitbart W, Arch Intern Med, 2001 精神刺激薬 ( メチルフェニデート ) の有効性の予測因子抑うつ 眠気があるかないかは有効性と無関係倦怠感が強いほど有効投与 1 日目に有効であれば 長期的に有効な可能性 Yennurajalingam S, Oncologist, 2011

28 症状緩和の非薬物療法 エネルギー温存 ( 法 ) 患者とその介護者によるセルフケア 体力の消耗を避けるために意図的にエネルギー消費を調節する 活動と休息のバランスを取ることで価値ある活動を続けられるようにする NCCN, Practice Guidelines in Oncology, 2009 患者が大事にしたいこと 優先したいことを一緒に考えることが重要 PEACE プロジェクト ; 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より

29 症状緩和の非薬物療法 エネルギー温存 ( 法 ) エネルギー配分 倦怠感が少ない ( エネルギーが高い ) 時間帯を知る エネルギーが高いときに優先度の高いことをする エネルギー温存の工夫 生活で必要なものが手に届きやすいように配置する やりたいことは体調に合わせて 1 つずつ実行してゆく 休息の取り方 1 日の中で少しずつ何回かに分けて休息をとる 不眠の場合 睡眠薬を使用する Barsevick AM, Cancer, 2004 PEACEプロジェクト ; 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より

30 症状緩和の非薬物療法 エネルギー回復 十分な休養 瞑想によるストレスの軽減 リラクゼーション 楽しみにつながるアクティビティーに参加する EAPC, Palliative med, 2008

31 悪液質 食欲不振ならびに体重減少 ( 体脂肪 + 筋肉量が減少 ) を主徴する病態 疲労感 筋力低下 虚脱感などを伴う Evans WL, Clin Nutr, 2009

32 悪液質の診断 12 か月以内に 5% 以上の体重減少 ( もしくは BMI が 20kg/m 2 未満 ) + 5つのうち3つ以上を満たす 筋力低下 疲労感 食欲不振 除脂肪量低下 血液検査異常 ( 炎症マーカー上昇 貧血 低アルブミン血症 ) Evans WL, Clin Nutr, 2009

33 悪液質の頻度 がん患者の死因の第一位 (80%) August DA, Surgery Basic Science and Clinical Evidence, 2000 体重減少は腫瘍の種類によって異なる 高頻度群 (80% 以上 ) 胃癌 膵癌 中間頻度群 (50~60%) 肺癌 大腸癌前立腺癌 低頻度群 (50% 以下 ) 悪性リンパ腫乳癌 Dewys WD, JAMA, 1980

34 悪液質のメカニズム サイトカイン レプチン様シグナルの過剰状態 食欲不振 食事摂取低下 痩せているのに食欲がない UCP 発現増強 Cori サイクル活性化 腫瘍産生物質 (LMF PIF) による筋肉 脂肪の崩壊 エネルギー消費亢進体重減少 痩せているのにさらに消耗

35 飢餓と悪液質の違い 飢餓 悪液質 エネルギー摂取 エネルギー消費 糖代謝 体脂肪分解 骨格筋分解 Inui A, CA Cancer J Clin, 2002

36 ステージ分類 前悪液質悪液質治療不応性悪液質 Normal Death 体重減少 < 5% 食欲不振代謝異常 体重減少 > 5% BMI<20+ 体重減少 >2% 食事摂取量低下全身性の炎症 異化亢進状態抗がん治療の効果がなくなる PS 低下 < 3 か月予測される予後 Fearon K, Lancet Oncol, 2011

37 2 次性食欲不振 胃炎 味覚障害 亜鉛欠乏 口渇 脱水 齲歯 義歯不適合 歯牙欠損 嚥下障害 嚥下時痛 逆流性食道炎 腸閉塞 嘔気 嘔吐 他の身体症状 ( 疼痛 呼吸困難など ) 意識障害 ( せん妄など ) 慢性的な下痢 Oxford Text Book of Palliative Medicine 4 th ed

38 2 次性悪液質 長期臥床 廃用症候群 長期コルチコステロイド投与 加齢 頻回な腹水 胸水排液 ネフローゼ症候群 骨格筋減少 蛋白質減少 Oxford Text Book of Palliative Medicine 4 th ed

39 薬物療法 コルチコステロイド プロゲステロン製剤 黄体ホルモン 本邦ではメドロキシプロゲステロン ( ヒスロン H) 月単位の予後の場合に使用 深部静脈血栓症に注意 エイコサペンタエン酸 (EPA) 抗炎症作用 恒藤暁, 最新緩和医療学, 1999 Colomer R, Br J Nutr, 2007 一般食品 ( プロシュア )1 日 2 回で EPA2.2g 摂取

40 がんの進行とエネルギー消費量 REE/BEE(%) 120 エネルギー補給 栄養管理の変更 (n=12) (n=43) (n=17) 86.9 (n=8) 飢餓飢餓 + 担癌担癌悪液質 ( 不可逆 ) REE: 実測エネルギー消費量 BEE: 安静時基礎エネルギー消費量 悪液質の進展 東口高志, 静脈経腸栄養, 2009

41 栄養管理 前悪液質悪液質治療不応性悪液質 Normal Death 栄養療法の適応 栄養療法の可能性あり 栄養療法の弊害がでる可能性

42 輸液

43 輸液に関する生理学的知識 生理学的に必要な水分量 健康人は 1 日に 30~35ml/kg/ 日の輸液が必要 終末期がん患者においては 生理的必要量は減少するため 輸液量は 500~1000ml の範囲が妥当である 生理学的に必要なカロリー量 一般的な 1 日必要エネルギー量 : 基礎エネルギー消費量 X 活動因子 X 侵襲因子 終末期を除く担がん症例はエネルギー消費量が亢進 終末期で悪液質を合併するとエネルギー消費量は減少する 水分の血管内保持 平均的成人に妥当な輸液量でも 膠質浸透圧の低下した終末期がん患者にとってはサードスペースに貯留して 医原的な浮腫や胸水 腹水の原因となる

44 終末期における高カロリー輸液 以下の基準を満たす場合 有益な可能性あり 経口摂取 経管栄養ができない 腫瘍の進展より早く飢餓による全身状態悪化が予想されるとき ( 嚥下障害など ) 予後が 2-3 か月あるとき PS や QOL の改善が期待できる 患者や家族からの強い希望がある Bozzetti F, et al. Clin Nutr 2009

45 腹水と輸液 1000ml 以上の輸液により 腹水による症状が悪化する可能性がある 症状強い : 輸液群 (n=59) : 非輸液群 (n=167) P=0.005 死亡 3 週間前死亡 1 週間前死亡 1 週間前 T. Morita, Ann Oncol. 2005

46 腹水の時の補液の推奨 生命予後が1か月程度と考えられる 経口的に水分摂取が500mL/ 日程度可能な終末期がん患者に対して がん性腹水による苦痛がある場合 腹水による苦痛を悪化させないことを目的として 患者 家族の意向を確認し 輸液を行なわないことを推奨する 強い推奨 低いエビデンスレベル mL/ 日の維持輸液を行うことを考慮する 弱い推奨 とても低いエビデンスレベル 生命予後が 1 か月程度と考えられる 経口的な水分摂取ができないがん性腹水による苦痛がある終末期がん患者に対して輸液を行う場合 腹水による苦痛を悪化させないことを目的として 1000mL/ 日以下の維持輸液を行うことを推奨する 強い推奨 とても低いエビデンスレベル 生命予後 1 か月程度と考えられる 経口的な水分摂取ができず mL/ 日の輸液を受けている終末期がん患者に対して がん性腹水による苦痛が増悪する場合 腹水による苦痛を軽減することを目的として 輸液量を 1000mL/ 日以下に減量することを推奨する 強い推奨 低いエビデンスレベル

47 口渇と輸液 輸液は口渇を緩和しない 丁寧な看護ケアが有効である 水分の摂取 氷片 口腔ケア Fainsinger RL, et al. Support Care Cancer 1997 McCann RM, et al. JAMA 1994 終末期癌患者に対する輸液治療のガイドライン 2006

48 喘鳴と輸液 生命予後が数日と考えられる患者に気道分泌による苦痛を認めた場合 気道分泌による苦痛の緩和を目的として 抗コリン薬やケアを行う 輸液量を 500ml 以下に減量または中止するためには 予後を予測する必要がある 終末期癌患者に対する輸液治療のガイドライン 2006

49 患者 家族の考え 輸液をしないと必要な栄養が得られない 輸液をしないと死期が早まる 水分補給をしないと患者が非常に苦しくなる 輸液のせいでさらに苦痛が増える Parkash R, et al. J Palliat Care 1997 Morita T, et al. Am J Hosp Palliat Care 1999

50 ケア 何かをしてあげたい ( 何もしてあげられない ) という気持ちに対して傾聴 共感し 対応する ケアをしていることを示す他の方法は? 必要とされていることを伝える 清潔ケア マッサージやタッチング McClement SE, J Palliat Med, 2003

51 輸液の適応 全般的な治療の目標の設定 選択枝の包括的な比較検討 1) 治療目標への影響 身体的苦痛 ( 脱水 vs 体液過剰 ) 生命予後への影響 精神面 ( 希望など ) 生活への影響 2) 倫理的 法的妥当性 治療の実施患者 家族と相談し 治療を実施する 定期的な評価と修正 終末期癌患者に対する輸液治療のガイドラインあさひかわ緩和ケア講座

52 鎮静 ( 苦痛緩和のための )

53 鎮静にかかわるストレス 看護師 3,187 名の質問紙調査 そのうち 96%(2607 名 ) が持続的深い鎮静を経験 鎮静にかかわるストレスのために仕事をやめたくなる 30% 鎮静にかかわることは負担だ 12% できれば鎮静の施行に関わりたくない 11% 今までしてきたことに意味がなかった気持ちになる 4.1% Morita T, Palliat Med 2004

54 Good Death 一般 (%) 遺族 (%) 身体的な苦痛がないこと 意識が清明であること 希望を持って生きること 家族の負担にならないこと 機械や管につながれないこと 自分が死ぬことを意識しないこと 可能な限り長く生きること 今後どうなるのかを知っておくこと 死にたいときに死ねること M.Miyashita, Ann Oncol, 2007

55 定義 患者の苦痛緩和を目的として 患者の意識を低下させる薬剤を投与すること 患者の苦痛緩和のために投与した薬剤によって生じた意識の低下を意図的に維持すること

56 頻度 0% -5.0% (%) 41% -20% -40% 53% 平均 28% (520/1841) -60% -80% 6.2% Morita T, Support Care Cancer, 2004 持続的深い鎮静が必要な患者は 20~35% 程度

57 ばらつきの要因 臨床医の医学的実践が影響していた はっきりした意識が良い死に必要であるとは考えていない 鎮静はしばしば生命予後を短縮させるとは考えていない がん 緩和ケアの専門看護師とともに働いている 治療を実際に試さずとも緩和困難として判断する 間欠的鎮静よりも持続的鎮静を第一に行う フェノバールをよく使用する Morita T, Support Care Cancer, 2004

58 バラつきの結果 鎮静が不要なのに不必要な意識低下 鎮静が必要なのに不必要な苦痛

59 対象症状 せん妄 呼吸困難 倦怠感 疼痛 嘔気 嘔吐 精神的苦痛 13.1% 11.5% 8.9% 5.1% 1.8% 1.2% 苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン 2010 年版

60 1. 鎮静水準 浅い鎮静 言語的 非言語的コミュニケーションができる程度の軽度の意識低下 深い鎮静 言語的 非言語的コミュニケーションができない深い意識低下 2. 鎮静方法 間欠的鎮静 一定期間意識の低下をもたらした後に薬物を中止 減量 持続的鎮静 分類 中止する時期をあらかじめ定めずに 意識の低下を維持

61 分類 水準 方法 持続的 間欠的 深い持続的深い鎮静間欠的深い鎮静 浅い持続的浅い鎮静間欠的浅い鎮静

62 鎮静と安楽死 医師 ( 腫瘍医 緩和ケア医 )(697 名 ) 間欠的鎮静持続的浅い鎮静持続的深い鎮静安楽死 一般人口 (457 名 ) 間欠的鎮静持続的浅い鎮静 持続的深い鎮静安楽死 持続的深い鎮静と間欠的鎮静 浅い鎮静は分けて考えるべき Morita T, J Pain Symptom Manage, 2003

63 鎮静と安楽死の違い 鎮静 安楽死 意図苦痛の緩和患者の死亡 方法 好ましい結果好ましくない結果 苦痛緩和に必要量の鎮静薬例. ミダゾラム持続投与苦痛の緩和患者の死亡 致死性薬物の投与例. バルビツール大量 1 回投与患者の死亡患者の生存 European Association of Palliative Care, Ethics task force Eur J Palliat Care 2003

64 生命に及ぼす影響 Ventafridda 1990 Stone 1997 Fansinger 1998 Chiu 2001 Sykes 2003 対象数 鎮静を受けた患者 25 日 19 日 9±5 日 28±36 日 日 鎮静を受けなかった患者 23 日 19 日 6±7 日 25±31 日 日 p 0.57 > 鎮静は 75% 以上の患者で有効であり 重篤な合併症や直接作用による生命短縮は少ない 日本の緩和ケア病棟では 鎮静後に致死的な変化が出現したのは 3.9% Morita T, et al : J Pain Symptom Manage 2005

65 1. 意図 2. 自律性 3. 相応性 倫理的妥当性 苦痛緩和を目的としていること 患者の自律的な意思を尊重するべきである 好ましくない効果を許容できる相応の理由がある場合倫理的に妥当 1) 予測される益が予測される害をうわまわること 2) 著しい苦痛がある 3) 他の手段では緩和される見込みがない 4) 患者の死期が迫っている 苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン 2010 年版

66 鎮静の実施 (1) (2) (3) (4) 全てが評価 実施され (1) 耐えがたい苦痛あり なし 適応外 条件を満たす場合のみ鎮静の適応となる (2) 治療抵抗性の苦痛あり なし 適応外 (3) 全身状態 生命予後の評価 (4) 患者 家族への説明と意思確認 鎮静の希望あり 鎮静の希望なし 適応外 浅い鎮静 間欠的鎮静 無効 深い持続的鎮静 PEACE プロジェクト緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より

67 鎮静の実施 倫理的妥当性 3-2) (1) 耐えがたい苦痛あり なし 適応外 (2) 治療抵抗性の苦痛あり なし 適応外 (3) 全身状態 生命予後の評価 (4) 患者 家族への説明と意思確認鎮静の希望あり 鎮静の希望なし 適応外 浅い鎮静 間欠的鎮静 無効 深い持続的鎮静

68 耐え難い苦痛 患者自身が耐えられないと表現する あるいは 患者が表現できない場合 患者の価値観に照らして 患者にとっての耐え難いことが家族や医療チームにより十分推測される 対象症状 せん妄 呼吸困難 疼痛などの身体症状 不安 抑うつ 心理 実存的苦痛が単独で持続的深い鎮静の対象となることは例外的 PEACE プロジェクト ; 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より

69 鎮静の実施 (1) 耐えがたい苦痛あり なし 適応外 倫理的妥当性 3-3) (2) 治療抵抗性の苦痛あり なし 適応外 (3) 全身状態 生命予後の評価 (4) 患者 家族への説明と意思確認鎮静の希望あり 鎮静の希望なし 適応外 浅い鎮静 間欠的鎮静 無効 深い持続的鎮静

70 治療抵抗性の苦痛 すべての治療が無効 患者の希望と全身状態から考えて 予測される生命予後までに有効で かつ 合併症の危険と侵襲を許容できる治療手段がないこと 検討すべきこと 原因治療 対症療法が十分に行われているか 寄与因子 Time-limited trial PEACE プロジェクト ; 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より

71 治療抵抗性判断 チェックリスト 資料 1 治療抵抗性判断のためのチェックリスト鎮静を考慮している苦痛を同定し, 以下の項目について確認してください 1 せん妄 環境調整を行ったか 治療可能な原因を探索し, 治療を検討したか ( 高カルシウム血症, 低ナトリウム血症, 高アンモニア血症, 感染症, 低酸素血症, 血糖異常, 脱水, 脳腫瘍など ) 薬剤の調整を検討したか ( 必須ではない薬剤 神経毒性を有する薬剤の減量 中止 変更 ) 疼痛 呼吸困難など緩和されていない苦痛の治療を検討したか 残尿, 便秘による不快がないか 向精神薬投与を検討したか

72 鎮静の実施 (1) 耐えがたい苦痛あり なし 適応外 倫理的妥当性 3-4) (2) 治療抵抗性の苦痛あり (3) 全身状態 生命予後の評価 なし 適応外 (4) 患者 家族への説明と意思確認鎮静の希望あり 鎮静の希望なし 適応外 浅い鎮静 間欠的鎮静 無効 深い持続的鎮静

73 予後予測 医師による生存期間の予測は正確ではなく 楽天的な傾向にある 1 週間以内の誤差 25% 4 週間以内の誤差 27% 医師と患者の関係が強いほど予後予測が不正確 経験のある医師ほど予後予測が正確 通常 持続的深い鎮静の対象となる患者の生命予後は数日以下 (~2,3 週以内 ) PEACE プロジェクト ; 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より

74 鎮静の実施 (1) 耐えがたい苦痛あり なし 適応外 (2) 治療抵抗性の苦痛あり なし 適応外 (3) 全身状態 生命予後の評価 倫理的妥当性 2 (4) 患者 家族への説明と意思確認鎮静の希望あり 鎮静の希望なし 適応外 浅い鎮静 間欠的鎮静 無効 深い持続的鎮静

75 患者 家族に鎮静を説明する 全身状態と予後予測 全身状態についての一般的説明 根治的な治療法がないこと 予測される状態と予後 治療抵抗性の苦痛 治療抵抗性の苦痛の存在とその原因 鎮静以外で苦痛緩和が得られないと判断した根拠 鎮静の目的と方法 苦痛の緩和である 意識を低下させる薬剤を投与する 全身状態に応じて中止することができる PEACE プロジェクト ; 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より

76 患者 家族に鎮静を説明する 鎮静が与える影響 予測される意識低下の程度 精神活動 コミュニケーション 経口摂取 生命予後に与える影響 合併症 鎮静後の治療やケア 苦痛緩和のための治療やケアは継続される患者 家族の希望が反映される 鎮静を行わなかった場合に予測される状態 他の選択肢 苦痛の程度 予測される予後 PEACE プロジェクト ; 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より

77 鎮静の生命予後に対する影響 適切に鎮静を行えば 生命予後に対する影響は極めて低い 多くの観察的研究では 死亡までの期間に有意差なし わが国の緩和ケア病棟の調査では 鎮静後に致死的な変化が出現したのは 3.9% Morita T, et al : J Pain Symptom Manage 2005 PEACE プロジェクト ; 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より

78 人工的な水分 栄養の補給について 人工的な水分 栄養の補給は 患者 家族の意思 苦痛緩和から 患者の 益と害 を総合的に評価する 水分 栄養の補給は 鎮静とは別に判断する 水分 栄養補給による体液過剰兆候が苦痛を増悪させる場合 患者 家族の意思を尊重したうえで 減量 中止を検討する PEACE プロジェクト ; 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より

79 患者 家族の希望を確認する 鎮静を行う要件 患者に鎮静の希望がある または希望があると推定される 意思決定能力がある場合 必要な情報を提供されたうえでの明確な意思表示がある 意思決定能力がない場合 患者が希望することが推測される 不明確な場合は専門家へコンサルテーションする 鎮静に対する家族の同意がある PEACE プロジェクト ; 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より

80 鎮静の実施 (1) 耐えがたい苦痛あり (2) 治療抵抗性の苦痛あり (3) 全身状態 生命予後の評価 なし なし 適応外 適応外 (4) 患者 家族への説明と意思確認鎮静の希望あり浅い鎮静 間欠的鎮静無効深い持続的鎮静 鎮静の希望なし 適応外

81 鎮静方法の検討 耐えがたい苦痛のときに希望する治療 (n=457) 身体的苦痛 精神的苦痛 鎮静なし 2.6% 12% 浅い鎮静 27% 22% 間欠的鎮静 55% 45% 持続的深い鎮静 4.6% 7.2% 自殺幇助 安楽死 11% 14% Morita T. J Palliat Med 2002

82 鎮静方法の決定 苦痛を緩和できる範囲で 意識水準や身体機能に与える影響が最も少ない方法を間欠的鎮静や浅い鎮静を優先して行う 不十分であれば持続的深い鎮静を行う 患者の苦痛が著しく強く 治療抵抗性が確実 死亡が数時間から数日以内に生じることが確実 持続的深い鎮静を最初に選択してもよい 苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン 2010 年版

83 間欠的鎮静に使用する薬剤 ミダゾラム 10~30mg+ 生食 100ml 点滴 (1~2mg/ 回皮下注 ) フルニトラゼパム 0.5~2mg+ 生食 100ml 緩徐に点滴

84 持続的鎮静に使用する薬剤 ミダゾラム 開始量 0.2~1mg/ 時間持続静注 皮下注 レスキュー 1.25~2.5mg/ 回静注 皮下注 フルニトラゼパム フェノバルビタール 開始量 40mg~50mg/ 時間持続皮下注 12 時間後に 20mg / 時間に減量 ジアゼパム坐薬 オピオイド ハロペリドールは意識低下をもたらす作用が弱いため 持続的深い鎮静に用いる主たる薬剤としては推奨しない

85 鎮静の苦痛緩和効果 医療者による評価 ミダゾラムで 98% その他の薬剤で 75% 以上の苦痛緩和の効果が認められた Cowan JD, et al. Support Care Cancer 2001 わが国の緩和ケア病棟医による評価 83% の患者において症状緩和が可能であった Morita T, et al : J Pain Symptom Manage 2005 わが国の家族による評価 88% の患者において苦痛は緩和されていた Morita T, et al : J Pain Symptom Manage 2004 PEACE プロジェクト ; 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より

86 家族の満足度 78% の遺族は鎮静に満足 25% は強い精神的苦痛 家族が精神的につらくなった要因 鎮静後に苦痛が十分に緩和されなかった 意思決定の責任を負うことが負担これから 患者の状態の変化に心構えができていなかった 医師や看護師に気持ちを十分に汲み取ってもらえないと感じた 7 緩和ケア病棟の遺族 280 名を対象とした質問紙調査

87 家族のケア 鎮静開始後 効果を定期的に評価し 苦痛緩和が達成されるよう迅速に修正する 患者の状態 苦痛の程度 予測される変化を説明 意思決定過程を共有し家族に決定を一方的にゆだねない 家族の心配や不安を傾聴し 悲嘆や身体 精神負担に対する十分な支援を行う Morita T, et al : J Pain Symptom Manage 2004

88 Take Home Message! 倦怠感は高頻度な症状であるが 見逃されていることが多い スクリーニングを積極的に行う 倦怠感の可逆的な原因がないかを検討し 患者の利益になる場合には原因治療を行う 終末期の輸液は 益と害のバランスを考慮して適応を検討する

89 Take Home Message! 終末期では 治療抵抗性の症状に対して 症状緩和のための鎮静が必要となることがある 鎮静の適応は 医療チームの適切な判断に基づく 患者 家族との話し合いの結果で導き出される 終末期には 輸液 鎮静など多くの介入で倫理的検討が必要である

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