452 Vol. 128 (2008) クラリスロマイシン(CAM)の 有 効 性 が 確 認 され たが, 2,3) CAM 単 剤 での 治 療 は 容 易 に 耐 性 化 を 引 き 起 こすことが 知 られたため, 現 在 の MAC 症 の 治 療 としては, 米 国 胸 部 疾 患 学

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1 YAKUGAKU ZASSHI 128(3) (2008) 2008 The Pharmaceutical Society of Japan 451 Regular Articles Mycobacterium avium Complex 症 に 対 するカナマイシンの 治 療 効 果 に 関 する 検 討 鈴 木 あゆ 美, a 西 村 富 啓, b 太 田 和 秀 一, c 三 上 二 郎, b 倉 島 篤 行, d 齋 藤 政 樹, a 三 田 充 男,a The Clinical E cacy of Kanamycin for Mycobacterium avium Complex Disease Ayumi SUZUKI, a Takahiro NISHIMURA, b Syuichi OHTAWA, c Jiro MIKAMI, b Atuyuki KURASHIMA, d Masaki SAITO, a andmitsuomita,a a Course of Clinical Pharmacy, Graduate School of Pharmaceutical Science, Meiji Pharmaceutical University, Noshio, Kiyose City, Tokyo , Japan, b Division of Pharmacy, c Division of Clinical Laboratory, and d Department of Clinical Research, National Hospital Organization Tokyo Hospital, Takeoka, Kiyose City, Tokyo , Japan (Received July 30, 2007; Accepted November 7, 2007) No previous reports have compared clarithromycin (CAM), rifampicin(rfp) and ethambutol (EB) containing regimens with and without an aminoglycoside antibiotic kanamycin (KM) for the treatment of pulmonary Mycobacterium avium complex (MAC) disease. We conducted a retrospective study to investigate the clinical e cacy of KM using data from 40 patients who received combined chemotherapy for MAC disease with or without KM in the National Hospital Organization Tokyo Hospital from July, 1999 to December, All patients were administered CAM, RFP and EB for 6 to 12 months, and 20 of the 40 simultaneously received combined chemotherapy with KM. The dišerence in the backgrounds of the groups was not statistically signiˆcant. The improvement rates of clinical symptoms and radiological ˆndings were signiˆcantly higher in the KM-treated group than in the KM-untreated group (75% versus 35% and 80% versus 25%). Moreover, the sputum relapse rate was signiˆcantly lower in the KM-treated group (18% versus 75 %). However, there were no signiˆcant dišerences in the sputum conversion rate (55% with KM versus 40% without KM). As for adverse reactions, there were no signiˆcant dišerences between the groups. Furthermore, we examined time-kill kinetics of KM and streptomycin (SM) against a clinical isolate of M. avium. Most M. avium was killed by KM and SM at concentrations higher than MIC (8 mg/ml), and concentration- and time-dependent killing by KM and SM were almost identical. These observations indicate that KM is ešective for treatment of patients with MAC disease. Key words mycobacterium avium complex disease; kanamycin; clinical ešect; retrospective study; time-kill assay 緒 非 結 核 性 抗 酸 菌 とは, 抗 酸 菌 の 中 で 結 核 菌 群 (Mycobacterium tuberculosis complex: M. tuberculosis 及 びこれと 類 似 の M. bovis, M. africanum, M. microti を 一 括 )を 除 く 培 養 可 能 な 抗 酸 菌 を 一 括 し た 呼 称 であり,それによる 感 染 症 を 非 結 核 性 抗 酸 菌 症 という. 非 結 核 性 抗 酸 菌 は 土 壌 や 水 中 等, 自 然 環 境 に 広 く 分 布 しており, 日 常 的 に 菌 の 曝 露 を 受 けて いる.M. avium complex disease (MAC 症 )は,こ の 非 結 核 性 抗 酸 菌 症 に 含 まれ,M. avium, M. intracellulare を 病 原 菌 として 発 症 する.ヒトからヒ a 明 治 薬 科 大 学 大 学 院 臨 床 薬 学 専 攻, b 国 立 病 院 機 構 東 京 病 院 薬 剤 科, c 同 臨 床 検 査 科, d 同 臨 床 研 究 部 mitsuom@my-pharm.ac.jp 言 トへの 感 染 は 否 定 的 であり, 感 染 症 の 発 症 には 宿 主 側 の 因 子 が 強 く 関 与 し, 進 行 した Human immunodeˆciency virus (HIV) 感 染 患 者 にみられる 日 和 見 感 染 症 としても 知 られている.なお, 東 日 本 で は M. avium による 発 症 が 多 く, 西 日 本 では M. intracellulare による 発 症 が 多 いことが 報 告 されてい る 1) が, 原 因 は 不 明 である. 非 結 核 性 抗 酸 菌 症 の 罹 患 率 は 1997 年 の 時 点 で 人 口 10 万 に 対 して,3.5 人 であり, 年 々 増 加 傾 向 にある.そのうちの 70%を MAC 症 が 占 め, 残 りの 約 20%を,M. kansasii 症 が 占 めている. 以 前 は 既 存 の 肺 疾 患 を 有 する 男 性 患 者 が 大 部 分 を 占 めていたが, 現 在 は 肺 疾 患 の 既 往 の ない 中 年 の 女 性 患 者 を 中 心 に 増 加 傾 向 にある. MAC 症 は 結 核 と 異 なり, 抗 菌 薬 に 対 する 感 受 性 が 低 く, 治 療 に 難 渋 する 場 合 が 少 なくない. 臨 床 上

2 452 Vol. 128 (2008) クラリスロマイシン(CAM)の 有 効 性 が 確 認 され たが, 2,3) CAM 単 剤 での 治 療 は 容 易 に 耐 性 化 を 引 き 起 こすことが 知 られたため, 現 在 の MAC 症 の 治 療 としては, 米 国 胸 部 疾 患 学 会 (ATS)ガイドライ ン 4) や 臨 床 試 験 においても 有 効 性 が 示 されている, 5) クラリスロマイシン(CAM),リファンピシン (RFP),エタンブトール(EB)の 3 剤 併 用 療 法 が 標 準 治 療 とされている. 国 立 病 院 機 構 東 京 病 院 では, 重 症 MAC 症 患 者 に 対 しこれまでの 臨 床 経 験 を 基 に, 上 記 3 剤 にカナマ イシン(KM)を 加 えた 多 剤 併 用 療 法 が 行 われてい るが,ATS ガイドライン 4) や 日 本 結 核 病 学 会 が 示 し た JST ガイドライン 6) では, 病 変 が 広 範 囲 に 及 んだ 患 者 に 対 し, 上 記 3 剤 とストレプトマイシン(SM) の 併 用 療 法 を 推 奨 している.ATS ガイドラインに おいて 推 奨 されている SM を 併 用 した 試 験 はいく つか 報 告 されているが, 5,7 9) KM の 有 効 性 に 関 して は,マウスを 用 いた 動 物 実 験 10,11) や M. avium に 対 する in vitro での 感 受 性 試 験 12) はあるものの, CAM, RFP, EB の 3 剤 併 用 下 での KM の 有 無 にお ける 治 療 効 果 を 比 較 した 臨 床 試 験 は 希 少 である. KM は SM と 同 様 なアミノグリコシド 系 抗 菌 薬 であ り,1957 年 に 発 見 された 国 産 初 の 抗 生 物 質 であ る. 13) 当 時 臨 床 的 に 使 用 されていた 抗 生 物 質 に 耐 性 を 有 する 病 原 菌 に 対 して 有 効 性 を 示 し, 特 に, SM 耐 性 株 による 結 核 の 治 療 に 貢 献 した 経 緯 がよく 知 られている.しかし,MAC 症 に 関 しては, Tanaka ら 14) が KM を 用 いた 試 験 を 行 い,その 治 療 効 果 を 認 めると 報 告 しているが,この 試 験 では KM 投 与 後 オフロキサシン 又 はレボフロキサシンを 投 与 しているため,KM 単 独 での 効 果 を 比 較 することは 困 難 である.また,KM を 用 いた in vitro での M. avium に 対 する 長 期 間 の 殺 菌 活 性 を 測 定 した 試 験 も ない.そのため SM と KM の 優 劣 は 不 明 確 である. KM や SM のようなアミノグリコシド 系 抗 菌 薬 は, 聴 器 毒 性 や 腎 機 能 障 害 等 の 副 作 用 発 現 も 心 配 さ れる.また, 両 薬 剤 ともに 経 口 での 摂 取 は 不 可 能 で あるため, 患 者 は 頻 繁 に 医 療 機 関 を 受 診 する 必 要 が あり, 日 常 生 活 に 負 担 を 掛 けることも 考 えられるた め, 患 者 への 投 与 を 推 奨 する 際 には, 投 与 に 関 し 明 確 な 根 拠 を 示 す 必 要 があると 考 えられる.そこで 本 研 究 では,KM の MAC 症 に 対 する 治 療 効 果 を 調 べ る 目 的 で,カルテ 調 査 による KM の 臨 床 効 果 及 び in vitro での KM 及 び SM の 殺 菌 活 性 について 検 討 した. 方 法 1. カルテ 調 査 による 臨 床 効 果 の 検 討 1-1. 対 象 患 者 1999 年 7 月 から 2005 年 12 月 までに 国 立 病 院 機 構 東 京 病 院 を 受 診 した MAC 症 患 者 のうち,CAM, RFP, EB の 3 剤 による 6 ヵ 月 以 上 の 継 続 的 な 治 療 及 び 経 過 観 察 が 可 能 である 患 者, 及 び 肺 非 結 核 性 抗 酸 菌 症 に 関 する 見 解 2003 年 6) で 示 された 臨 床 的, 画 像 的, 及 び 細 菌 学 的 基 準 を 満 たす 連 続 した 患 者 40 名 を 対 象 とした.な お, 治 療 開 始 時 に 症 状 のない 患 者,CAM, RFP, EB, KM 以 外 の 抗 菌 薬 及 び 抗 結 核 薬 を 併 用 している 患 者, 外 科 的 肺 切 除 術 後 より 抗 菌 薬 の 内 服 を 開 始 し た 患 者,HIV 感 染 患 者 は 除 外 した. 本 研 究 はヘルシンキ 宣 言 の 精 神 を 遵 守 し, 倫 理 的 に 十 分 配 慮 された 条 件 下 に 実 施 された.また, 患 者 のプライバシーの 保 護 には 十 分 配 慮 し, 患 者 氏 名 な どの 個 人 情 報 についても 特 定 できない 条 件 下 で 行 っ た 調 査 方 法 カルテより, 年 齢, 性 別, 体 重, 体 格 指 数 (Body mass index: BMI), 喫 煙 の 有 無, 感 染 型 ( 一 次 型, 二 次 型 ), 臨 床 症 状 ( 発 熱, 呼 吸 困 難, 咳 嗽, 喀 痰, 血 痰 喀 血 )の 有 無, 白 血 球 数 (WBC),C 反 応 性 蛋 白 濃 度 (CRP), 赤 血 球 沈 降 速 度 (ESR), 肺 野 空 洞 化 の 有 無, 病 変 部 位, 画 像 所 見, 細 菌 学 的 所 見, 抗 菌 薬 (CAM, RFP, EB 及 び KM)の 投 与 量,3 剤 (CAM, RFP, EB) 治 療 期 間,KM 投 与 期 間, 薬 物 の 副 作 用, 観 察 期 間 の 各 項 目 について,レトロスペクティブに 調 査 し た.なお, 感 染 型 は,MAC 症 発 症 時 に 既 存 の 呼 吸 器 疾 患 のない 場 合 を 一 次 型, 有 する 場 合 を 二 次 型 と した.また, 使 用 薬 剤 については,KM は g/ 回 を 2 3 回 / 週, 筋 肉 注 射 し,CAM は mg/day, RFP は mg/day, EB は mg/day を 経 口 投 与 していた 判 定 基 準 臨 床 症 状, 画 像 所 見, 排 菌 陰 性 化 に 関 しては,Taga ら 15) の 調 査 方 法 を 参 考 に, 以 下 の 基 準 で 治 療 効 果 を 判 定 した.なお, 経 過 観 察 の 期 間 は, 治 療 開 始 後 最 大 12 ヵ 月 とした. 臨 床 症 状 ( 発 熱, 呼 吸 困 難, 咳 嗽, 喀 痰, 血 痰, 喀 血 ) 改 善 率 については 治 療 開 始 時 及 び 観 察 期 間 終

3 No 了 時 点 での 患 者 の 各 症 状 に 関 し,カルテより 読 み 取 りを 行 った. 観 察 期 間 終 了 時 の 各 症 状 が, 治 療 開 始 時 と 比 べて 1 項 目 でも 悪 化 している 場 合 を 悪 化, 観 察 期 間 終 了 時 の 各 症 状 が, 治 療 開 始 時 と 比 べてす べて 変 化 のない 場 合 を 不 変, 観 察 期 間 終 了 時 の 各 症 状 が, 治 療 開 始 時 と 比 べて 1 項 目 も 悪 化 がな く,かつ 1 項 目 でも 改 善 している 場 合 を 改 善 と 判 定 した.ただし, 治 療 開 始 時 と 比 べて 改 善 してい ても, 観 察 期 間 の 途 中 から 悪 化 傾 向 のあるものは 悪 化 とし, 改 善 した 項 目 があっても, 悪 化 した 項 目 があれば, 悪 化 と 判 定 した. 画 像 所 見 改 善 率 については, 治 療 開 始 時 及 び 治 療 開 始 後 3, 6, 12 ヵ 月 目 に 撮 影 された 胸 部 X 線 正 面 画 像 を 基 に 判 定 した.3, 6, 12 ヵ 月 目 の 画 像 所 見 が, 治 療 開 始 時 と 比 べて 悪 化 している 場 合 を 悪 化, 同 所 見 が, 治 療 開 始 時 と 比 べて 全 く 変 化 のな い 場 合 を 不 変, 同 所 見 が, 治 療 開 始 時 と 比 べて 一 部 分 も 悪 化 がなく,かつ 一 部 分 でも 改 善 している 場 合 を 改 善 と 判 定 した.ただし, 治 療 開 始 時 と 比 べて 改 善 していても, 観 察 期 間 の 途 中 から 悪 化 傾 向 のあるものは 悪 化 とし, 改 善 した 項 目 があって も, 悪 化 した 項 目 があれば, 悪 化 と 判 定 した. 排 菌 陰 性 化 率 については 塗 抹, 培 養 が 両 者 とも 陰 性 となる 場 合 を 排 菌 陰 性 とした. 治 療 開 始 後 6 ヵ 月 以 内 に 排 菌 陰 性 を 確 認 できた 症 例 を 6 ヵ 月 目 排 菌 陰 性 化, 治 療 開 始 後 12 ヵ 月 までに 排 菌 陰 性 を 確 認 できた 症 例 を 12 ヵ 月 目 排 菌 陰 性 化 と 判 定 した. 再 排 菌 率 については, 治 療 開 始 後 に 3 ヵ 月 以 上 排 菌 陰 性 を 得 た 症 例 が,その 後 12 ヵ 月 目 までに 再 び 排 菌 陽 性 となった 場 合 を 再 排 菌 とした 統 計 解 析 患 者 背 景 の 2 群 比 較 のうち, 性 別, 感 染 型, 病 側, 空 洞, 喫 煙 の 有 無 の 比 較 には x 2 検 定 を, 臨 床 所 見 にはフィッシャーの 直 接 確 率 計 算 法 を, 年 齢,BMI,にはスチューデントの t 検 定 を,ESR, CRP, WBC, CAM 投 与 量,RFP 投 与 量,EB 投 与 量, 観 察 期 間, 治 療 期 間 には,マン ホイットニーの U 検 定 を 用 いた.また, 治 療 後 の 臨 床 症 状, 画 像 所 見, 排 菌 陰 性 化 率 の 比 較 には x 2 検 定 を, 再 排 菌 率 の 比 較 にはフィッシャーの 直 接 確 率 計 算 法 を 用 いた.また, 有 害 事 象 の 発 生 頻 度 の 比 較 には x 2 検 定 を 用 いた.なお, 臨 床 症 状, 画 像 所 見, 排 菌 陰 性 化, 再 排 菌 の 時 間 に 対 する 改 善 率 の 比 較 には,カプランマイヤー 法 を 用 いた. 統 計 解 析 に は,Statcel (ver.2,オーエムエス 出 版 )を 用 い,p <0.05 の 場 合 を 有 意 差 ありと 判 定 した.データは 平 均 値 ± 標 準 偏 差 (standard deviation; S.D.) 若 し くは 中 央 値 [レンジ]で 示 した. 2. In vitro における 抗 菌 活 性 の 検 討 2-1. 材 料 前 述 のカルテ 調 査 より,MAC 症 治 療 目 的 に KM を 投 与 した 患 者 20 名 の KM 投 与 前 の 検 体 より 分 離, 同 定 した M. avium 8 株 を 用 い た. 継 代 培 養 には,2% 小 川 培 地 ( 極 東 製 薬 工 業 ), 前 培 養 用 液 体 培 地 には Middlebrook 7H9 broth(マ イコブロス: 極 東 製 薬 工 業 )を 用 いた. 最 小 発 育 阻 止 濃 度 (Minimum Inhibitory Concentration; MIC) 値 の 測 定 には, 抗 酸 菌 薬 剤 感 受 性 検 査 キット(ブロ スミック NTM: 極 東 製 薬 工 業 )を 用 いた. 殺 菌 曲 線 の 作 成 (Time-kill assay)には, 標 準 品 として 生 化 学 用 カナマイシン 硫 酸 塩 ( 和 光 純 薬 工 業 ), 生 化 学 用 ストレプトマイシン 硫 酸 塩 ( 和 光 純 薬 工 業 ), 培 養 用 液 体 培 地 として Middlebrook 7H9 broth (BBL MGIT ブロス: 日 本 ベクトン ディッキンソ ン),SIRE サプリメント( 日 本 ベクトン ディッ キンソン), 寒 天 平 板 培 地 として Middlebrook 7H11 agar base( 日 本 ベクトン ディッキンソン),グリ セリン( 和 光 純 薬 工 業 ),Middlebrook OADC Enrichment( 日 本 ベクトン ディッキンソン), 滅 菌 生 理 食 塩 水 を 用 いた. 雑 菌 との 鑑 別 にはチール ネールゼン 染 色 として, 石 炭 酸 フクシン( 小 宗 化 学 薬 品 ),3% 塩 酸 アルコール( 武 藤 化 学 ),メチレン ブルー( 和 光 純 薬 )を 用 いた.また, 実 験 に 際 して はすべて 滅 菌 蒸 留 水 を 用 いた M. avium に 対 する KM 及 び SM の 殺 菌 活 性 の 測 定 M. avium に 対 する KM 及 び SM の 殺 菌 活 性 は,Sano ら 16) 及 び Bakker-Woudenberg ら 17) の 方 法 に 従 い, 経 時 的 に 測 定 した(Time-kill assay). 最 初 に,2% 小 川 培 地 で 継 代 培 養 した M. avium の 臨 床 分 離 株 を 前 培 養 用 Middlebrook 7H9 broth に 接 種 し,McFarland No. 1.0 相 当 の 濁 度 に 到 達 するまで 37 C で 静 置 培 養 した. 培 養 した 菌 液 を McFarland No. 0.5 相 当 の 濁 度 になるよう, 滅 菌 蒸 留 水 で 希 釈 した. 続 いて, 抗 酸 菌 薬 剤 感 受 性 検 査 キットを 用 いて 各 菌 株 の MIC 値 を 求 め,KM 及 び SM の MIC 値 が 8 mg/ml となる 1 株 を 選 択 し, Time-kill assay に 供 した.Time-kill assay には, 前 培 養 した 菌 液 を SIRE サプリメント 含 有 培 養 用

4 454 Vol. 128 (2008) Middlebrook 7H9 broth で colony forming u- nits (CFU)/ml (McFarland No. 1.0 相 当 の 濁 度 )に 調 整 したものを 用 いた. 調 整 した 菌 液 10 ml に 各 濃 度 の KM 及 び SM を 加 え,37 C で 21 日 間, 静 置 培 養 を 行 った.その 間, 経 時 的 (day0,1,2,3,5,10, 21)に 230 ml の 菌 液 を 採 取 し, 集 菌 (2400 g, 10 分 間 ) 及 び 遠 心 洗 浄 後,180 ml の 培 養 用 Middlebrook 7H9 broth に 懸 濁 した.さらに,その 菌 懸 濁 液 を 培 養 用 Middlebrook 7H9 broth で 10 倍 段 階 希 釈 し, 各 100 ml を 滅 菌 綿 棒 で Middlebrook 7H11 agar plate の 一 面 に 塗 抹 した.37 C で 10 日 間, 培 養 を 行 い,コロニー 数 の 計 測 を 行 った. 一 平 板 当 たり 個 のコロニーを 形 成 したものか ら, 元 の 菌 液 1ml 当 たりの CFU を 求 め, 殺 菌 曲 線 を 作 成 した.なお,チール ネールゼン 染 色 による 雑 菌 との 鑑 別 も 行 い, 染 色 されない 桿 菌, 球 菌 の 有 無 を 観 察 した. た(Fig. 1). 各 群 20 名 の 対 象 患 者 の 特 徴 を Table 1 に 示 す. 全 体 の 平 均 年 齢 は,64.8±12.1 歳, 観 察 期 間 は 365[ ] 日 であった. 一 次 感 染 型 は 28 名 (70%)であり, 二 次 感 染 型 12 名 (30%)に おける 呼 吸 器 疾 患 の 内 訳 は, 肺 結 核 後 遺 症 5 例, 気 管 支 拡 張 症 2 例, 間 質 性 肺 炎, 睡 眠 時 無 呼 吸 症 候 群, 低 酸 素 血 症, 肺 気 腫, 慢 性 呼 吸 不 全 各 1 例 ずつ 結 果 1. 対 象 患 者 調 査 対 象 期 間 に MAC 症 と 診 断 された 患 者 283 名 のうち 基 準 を 満 たしたのは,KM 投 与 患 者 群,KM 非 投 与 患 者 群 ともに 20 名 であっ Fig. 1. Flow Diagram of Progress through the Phases of This Study Table 1. Demographic and Clinical Characteristics of Patients with Pulmonary Disease Caused by Mycobacterium avium (n=40) Variables KM (-) group KM (+) group p value Age (years) 66±12 64± Gender (male/female) 6/14 9/ BMI (kg/m 2 ) 20.2± ± Follow-up period (days) 365[ ] 365[ ] Smoking 6(30) 7( 35) Infection type primary 14(70) 14( 70) secondary 6(30) 6( 30) Fever 4(20) 5( 25) Dyspnea 3(15) 4( 20) Cough, sputum 16(60) 20(100) Hemosputum, hemoptysis 4(20) 5( 25) WBC (count/ml) 5900[ ] 6050[ ] CRP (mg/dl) 0.30[ ] 1.34[ ] ESR (mm/h) 31[7 150] 49[9 150] Cavity 8(40) 12( 60) Unilateral disease 4(20) 2( 10) Bilateral disease 16(80) 18( 90) Values represent the number of patients (%), mean±s.d. or median[range]. BMI: body mass index, CRP: C-reactive protein, ESR: erythrocyte sedimentation rate, KM: kanamycin, S.D.: standard deviation, WBC: white blood cell counts.

5 No であった. 呼 吸 器 疾 患 以 外 の 合 併 症 は 22 例 に 認 め られ, 内 訳 として,2 型 糖 尿 病 6 例, 高 血 圧 5 例, 白 内 障 及 び 貧 血 が 各 2 例, 胃 潰 瘍, 胃 がん 手 術 後, 花 粉 症, 肝 嚢 胞, 起 立 性 低 血 圧, 脂 肪 肝, 心 室 性 期 外 収 縮, 大 腸 がん 手 術 後, 中 耳 炎, 聴 力 低 下, 汎 血 球 減 少 症, 肥 厚 性 鼻 炎, 便 潜 血, 慢 性 副 鼻 腔 炎, 右 椎 骨 動 脈 狭 窄, 耳 鳴 り,めまい 及 び 緑 内 障 が 各 1 例 であった. 2 群 間 において, 年 齢, 性 別,BMI, 喫 煙 の 有 無, 感 染 型, 発 熱, 血 痰, 呼 吸 困 難 の 臨 床 症 状, WBC 値,ESR, 空 洞 の 有 無, 病 側, 治 療 期 間 につ いて, 有 意 な 差 は 認 められなかった(Table 1). 咳 嗽 喀 痰 及 び CRP に 関 しては 統 計 的 には 有 意 差 は なかったものの,KM 投 与 患 者 群 の 方 が 症 状 及 び 炎 症 徴 候 がより 著 名 な 傾 向 にあった. 2. 薬 剤 投 与 量 各 薬 剤 の 体 重 当 たり 1 日 投 与 量 は,KM 非 投 与 群 では CAM は 14.5 mg/kg/day, RFP は 8.6 mg/kg/day, EB は 14.3 mg/kg/day であ り,KM 投 与 群 で CAM は 16.4 mg/kg/day, RFP は 8.5 mg/kg/day, EB は 15.0 mg/kg/day であっ た.また,KM 投 与 群 における KM 投 与 量 は,41.9 mg/kg /week であった. 両 群 で 投 与 されている CAM, RFP 及 び EB の 3 剤 では, 投 与 量 において 有 意 な 差 は 認 められなかった(Table 2). 3. 臨 床 症 状 改 善 率 治 療 開 始 後 12 ヵ 月 にお いて KM 非 投 与 群 では, 症 状 の 改 善 が 7 名 (35%) に 認 められたのに 対 し,KM 投 与 群 では 15 名 (75 %)で 認 められ,KM 投 与 群 で 有 意 な 症 状 の 改 善 が 認 められた(Table 3; p=0.023). 治 療 開 始 後 の 時 間 に 対 する 臨 床 症 状 の 改 善 率 においても,KM 投 与 群 で 有 意 に 改 善 が 認 められた[Fig. 2(A); p=0.020]. 4. 画 像 所 見 改 善 率 治 療 開 始 後 12 ヵ 月 にお いて KM 非 投 与 群 では 画 像 所 見 における 改 善 が 5 名 (25%)でみられたのに 対 し,KM 投 与 群 では 16 名 (80%)であり,KM 投 与 群 で 有 意 に 改 善 が 認 められた(Table 3; p=0.001). 治 療 開 始 後 の 時 間 に 対 する 画 像 所 見 の 改 善 率 においても,KM 投 与 群 で 有 意 に 改 善 が 認 められた[Fig. 2(B); p=0.002]. 5. 排 菌 陰 性 化 率 KM 非 投 与 群 では 治 療 開 始 後 6 ヵ 月 目 までに 排 菌 陰 性 化 した 患 者 は 6 名 (30%), 12 ヵ 月 目 までに 排 菌 陰 性 化 した 患 者 は 8 名 (40 %), 排 菌 陰 性 化 未 達 成 の 患 者 は 12 名 (60%)であ った. 一 方,KM 投 与 群 ではそれぞれ 8 名 (40%), Table 2. Dosage of CAM, RFP, EB and KM, and Duration of KM Treatment KM (-) CAM (mg/kg/day) 14.5 [ ] RFP (mg/kg/day) 8.6 [ ] EB (mg/kg/day) 14.3 [ ] KM (mg/kg/week) Duration of KM treatment (weeks) KM (+) 16.4 [ ] 8.5 [ ] 15.0 [ ] 41.9 [ ] 25.0 [ ] p value Values represent median [range]. CAM:clarithromycin,EB:ethambutol, KM: kanamycin, RFP: rifampicin. Table 3. Clinical, Radiological and Bacteriological E cacies of KM KM (-) KM (+) p value Clinical symptoms improving 7(35) 15(75) unchanging 9(45) 2(10) worsening 4(20) 3(15) Radiological ˆndings improving 5(25) 16(80) unchanging 3(15) 3(15) worsening 12(55) 1( 5) Negative conversion in sputum conversion by 6 months 6(30) 8(40) conversion by 12 months 8(40) 11(55) failure of conversion 12(60) 9(45) Values represent the number of patients (%). KM: kanamycin. 11 名 (55%),9 名 (45%)であり,KM 投 与 群 で わずかに 排 菌 陰 性 化 率 の 上 昇 が 観 察 されたが, 有 意 な 差 ではなかった(Table 3: p=0.633).また, 治 療 開 始 後 の 時 間 に 対 する 排 菌 陰 性 化 率 においても, 有 意 な 差 が 認 められなかった[Fig. 2(C); p=0.394]. 6. 再 排 菌 率 各 治 療 群 において, 排 菌 陰 性 化 のみられた 患 者 (KM 非 投 与 患 者 群 8 名,KM 投 与 患 者 群 11 名 )を 対 象 に 検 討 を 行 ったところ, 再 排 菌 を 示 した 患 者 は KM 非 投 与 群 で 6 名 (75.0%), KM 投 与 群 で 2 名 (18.2%)であり,KM 投 与 群 で 有 意 に 改 善 が 認 められた(Table 4; p=0.022). 排 菌 陰 性 化 後 の 時 間 に 対 する 再 排 菌 率 においても, KM 投 与 群 で 有 意 に 改 善 が 認 められた[Fig. 2(D);

6 456 Vol. 128 (2008) Fig. 2. Time-course of Improvement of Clinical Symptoms and Radiological Findings, and Occurrences of Sputum Conversion and Relapse after Treatment with KM :without KM, :with KM. Table 4. Bacteriological Relapse Rate Table 5. Adverse Reactions KM (-) n=8 KM (+) n=11 p value Relapse 6(75) 2(18) Non-relapse 2(25) 9(82) Values represent the number of patients (%). KM: kanamycin. p=0.004]. 7. 有 害 事 象 有 害 事 象 は KM 非 投 与 群 で 8 名, KM 投 与 群 で 8 名 の 計 16 名 (40%)の 患 者 に 認 め られた(Table 5). 有 害 事 象 の 内 訳 は 視 力 障 害 5 例, 聴 力 障 害, 腎 機 能 障 害, 肝 機 能 障 害 及 び 皮 疹 各 2 例, 好 酸 球 減 少, 悪 心 嘔 吐, 血 小 板 減 少, 腹 痛 及 び 下 痢 が 各 1 例 であった.しかし,KM 非 投 与 群 では,2 名 の 患 者 でそれぞれ, 肝 機 能 障 害 及 び 皮 疹, 腹 痛 及 び 下 痢 を 併 発 していた.また,KM 投 与 群 では,1 名 の 患 者 で 腎 機 能 障 害 及 び 好 酸 球 減 少 を 併 発 していた. 有 害 事 象 による 治 療 薬 中 断 は KM 非 投 与 群 で 1 名,KM 投 与 群 で 4 名 認 められ, 治 療 中 断 理 由 は,KM 非 投 与 群 では 原 因 薬 剤 不 明 の 肝 機 能 障 害,KM 投 与 群 のうち 2 名 は EB による 視 力 障 害, 他 の 1 名 ずつが KM による 腎 機 能 低 下 と 聴 器 KM (-) KM (+) p value Visual disturbance 2 3 Hypacusis 0 2 Renal dysfunction 0 2 Liver dysfunction 2 0 Eruption 2 0 Eosinopenia 0 1 Nausea 0 1 Thrombocytopenia 1 0 Abdominal pain 1 0 Diarrhea 1 0 Total 9 9 NS Withdrawal of KM because of adverse reactions 2 Values represent the number of patients. Both liver dysfunction and eruption developed in one patient in the KM-untreated group. Both abdominal pain and diarrhea developed in one patient in the KM-untreated group. Both renal dysfunction and eosinopenia developed in one patient in the KM-treated group. KM: kanamycin, NS: not signiˆcant. 障 害 であった.2 群 間 において 有 害 事 象 の 発 生 頻 度 及 びそれによる 服 薬 中 止 の 頻 度 に 有 意 な 差 は 認 めら れなかった(Table 5).

7 No M. avium に 対 する KM 及 び SM の Time-kill assay Figure 3 に 示 すように,KM 及 び SM の 殺 菌 活 性 パターンに, 大 きな 差 異 はみられなかった. KM 及 び SM ともに 1 MIC 値 に 相 当 する 8 mg/ml の 薬 剤 存 在 下 では 培 養 開 始 5 日 目 から,それ 以 下 の 薬 剤 濃 度 では 培 養 開 始 2 日 目 から 菌 数 の 経 時 的 な 増 加 が 観 察 された. 一 方,KM 及 び SM ともに 2 MIC 値 (16 mg/ml) 以 上 においては, 経 時 的 に 菌 数 の 減 少 が 認 められ,10 日 目 には KM, SM ともに 8 MIC 値 (32 mg/ml) 以 上 でほぼ 菌 は 検 出 されな かった.しかし,KM では 2 MIC 値 (16 mg/ml), SM では 2 MIC 値 (16 mg/ml) 及 び 8 MIC 値 (64 mg/ml)の 培 養 菌 液 において, 培 養 開 始 21 日 目 に 菌 数 の 増 加 がみられた. Fig. 3. Time-Kill Curves for Mycobacterium avium by KM and SM :control, :1/32 MIC, :1/16 MIC, :1/8 MIC, : 1/4 MIC, :1/2 MIC, :1 MIC, :2 MIC, :4 MIC, : 8 MIC. 考 察 本 研 究 における KM 非 投 与 群 と KM 投 与 群 の 対 象 患 者 の 特 徴 を Table 1 に 示 したが, 両 群 で 有 意 な 差 はみられなかった.しかし, 咳 嗽 喀 痰 及 び CRP 値 は KM 投 与 群 において 若 干 大 きい 傾 向 がみ られる.KM の 投 与 の 必 要 性 に 関 しては 明 確 な 判 断 基 準 が 存 在 する 訳 ではないが,この 結 果 は 比 較 的 重 症 患 者 に KM が 投 与 されていたことを 示 すと 考 え られる. 今 回 のカルテ 調 査 より,KM 投 与 により 臨 床 症 状, 画 像 所 見, 再 排 菌 率 において 改 善 が 認 められた ことより(Tables 3 and 4 及 び Fig. 2), MAC 症 に 対 する KM による 臨 床 効 果 が 期 待 できることが 示 唆 された.しかし, 本 研 究 では 十 分 な 観 察 期 間 の 元 で SM を 投 与 された MAC 症 患 者 がみられなかった ことから,SM 投 与 群 との 直 接 比 較 は 不 可 能 であっ た.Taga ら 15) による CAM, RFP, EB, SM の 4 剤 を 用 いたうしろ 向 きコホート 研 究 では, 治 療 開 始 後 12 ヵ 月 での 症 状 改 善 率 は 28%, 画 像 所 見 改 善 率 は 53.8%であり, 本 研 究 の KM 投 与 群 の 改 善 率 (そ れぞれ 75%と 80.0%)と 比 較 すると, 本 研 究 の KM 投 与 群 の 方 が 優 れた 改 善 率 を 示 していた(Table 3).しかしながら, 今 回 の 調 査 では, 画 像 所 見 の 判 定 が 主 治 医 単 独 で 行 われている 点 や,KM 投 与 の 有 無 に 関 して 盲 検 化 されていないことから, 判 定 に 主 観 的 バイアスが 掛 かっている 可 能 性,も 考 えら れる. 一 方, 排 菌 陰 性 化 率 や 再 排 菌 率 では,KM で はそれぞれ 55.0%(Table 3) 及 び 18.2% (Table 4) であったが,SM 投 与 群 での 報 告 では,それぞれ 61.5% 及 び 7.1%と 優 れた 改 善 率 を 示 していた. 15) しかし, 今 回 のカルテ 調 査 における 患 者 背 景 と, Taga ら 15) の 報 告 を 比 較 したところ,SM 投 与 群 に おいて 咳 喀 痰 症 状 のある 患 者 の 割 合 (57.1%) 及 び CRP 値 (0.8 mg/dl)に 関 して 本 研 究 の KM 投 与 群 の 方 が 高 い 傾 向 にあり, 本 研 究 の KM 投 与 群 の 対 象 患 者 の 方 がより 症 状 の 重 い 患 者 が 含 まれてい た 可 能 性 が 考 えられる.また, 同 様 に Kobashi ら 7) は CAM, RFP, EB, SM の 4 剤 併 用 による 治 療 効 果 をレトロスペクティブに 調 査 した 結 果 を 報 告 してい るが, 排 菌 陰 性 化 率 は 58.5%と 本 研 究 における KM 投 与 群 の 値 とほぼ 同 等 であった.しかし, 症 状 改 善 率 や 再 排 菌 率 はそれぞれ 37.5%, 36.6%と 本 研

8 458 Vol. 128 (2008) 究 の KM 投 与 群 の 方 がより 改 善 度 が 良 好 であると 考 えられる.また 最 近,Kobashi ら 9) により CAM, RFP, EB の 3 剤 に SM の 併 用 の 治 療 効 果 を 比 較 し たプロスペクティブな 研 究 が 報 告 された.その 結 果 では,SM 投 与 により 症 状 改 善 率 及 び 再 排 菌 率 では 有 意 な 差 を 認 めなかったが, 排 菌 陰 性 化 率 について はより 改 善 がみられるとしている( 改 善 率 71.2 %). 本 研 究 と 比 較 し,SM の 使 用 により,より 高 い 排 菌 陰 性 化 率 が 得 られているが,SM を 除 く CAM, RFP, EB の 使 用 期 間 が 24 ヵ 月 と 長 く,これ がより 高 い 排 菌 陰 性 化 率 に 寄 与 していることも 考 え られる.これらのことより,KM が SM よりも MAC 症 治 療 に 対 し 有 効 であることを 直 接 的 には 示 唆 することはできないが, 少 なくとも KM は SM と 同 等 若 しくはそれ 以 上 の 効 果 が 期 待 できると 考 え られる. In vitro の 殺 菌 活 性 の 測 定 では, 各 濃 度 による KM 及 び SM の 殺 菌 活 性 パターンに, 大 きな 差 異 は みられず,M. avium に 対 して KM と SM はほぼ 同 等 の 殺 菌 活 性 が 得 られることが 示 された(Fig. 3). 今 回 の 測 定 では,KM 及 び SM 両 者 で 2 MIC (16 mg/ml)の 処 理 により 培 養 21 日 目 に 菌 数 の 増 加 が 認 められたことより, 薬 剤 耐 性 が 生 じた 可 能 性 が 考 えられる.そのため,KM 及 び SM 処 理 後 21 日 目 の 菌 のそれぞれの MIC 値 を 測 定 したところ,KM 及 び SM 両 者 で 1 MIC (8 mg/ml) 及 び 2 MIC (16 mg/ml) 処 理 により MIC 値 が 2 8 倍 増 加 してい た(data not shown). 一 方, 両 者 とも 4 MIC 以 上 の 処 理 によっては MIC 値 の 変 化 は 観 察 されなか った.このことより,MIC 値 付 近 の 薬 剤 濃 度 の 長 期 間 暴 露 が,M. avium の KM, SM に 対 する 薬 剤 耐 性 を 誘 導 する 可 能 性 が 示 唆 された. 今 回 の 測 定 では, SM の 8 MIC (64 mg/ml) 処 理 により 培 養 21 日 目 に 菌 数 の 増 加 が 認 められたが,この 原 因 について は, 高 濃 度 薬 剤 の 長 期 に 渡 る 接 触 によって 菌 側 に 耐 性 が 誘 導 された 可 能 性 が 残 されている.この 点 につ いては 今 後 の 詳 細 な 検 討 が 必 要 であろう.さらに, これらの 菌 における 同 じアミノグリコシド 系 抗 菌 薬 であるアミカシン(AMK)の MIC 値 も 測 定 した ところ,KM を 処 理 したものよりも SM を 処 理 した 菌 の 方 が AMK に 対 する MIC 値 が 大 きく 増 加 して いた(KM 処 理 では 2 倍,SM 処 理 では 4 倍 ).こ のことより,M. avium の SM 投 与 による 交 差 耐 性 出 現 の 可 能 性 が 示 唆 される.MAC 症 治 療 は 他 剤 併 用, 長 期 服 用 が 推 奨 されており, 4) 治 療 に 難 渋 した 場 合, 投 与 薬 剤 の 変 更 を 考 慮 する 可 能 性 は 高 いと 考 えられる.その 際, 選 択 できる 薬 剤 数 を 可 能 な 限 り 多 く 残 しておくことは, 治 療 を 円 滑 に 進 める 上 で, 重 要 である.そのため, 交 差 耐 性 を 引 き 起 こす 可 能 性 の 高 い 薬 剤 の 使 用 は,できる 限 り 回 避 すべきであ ると 考 えられる.CAM に 関 しては MIC 値 と 臨 床 効 果 がよく 相 関 しているが, 他 の 抗 結 核 薬 や SM に 関 しては 相 関 性 がないことが 示 唆 されている. 8) KM に 関 して MIC 値 と 治 療 効 果 の 相 関 性 は 明 らか ではないが,MIC 値 を 測 定 することは, 効 果 的 か つ 有 害 作 用 の 発 現 を 減 少 させるために 必 要 であると 考 えられる. KM, SM はどちらもアミノグリコシド 系 抗 菌 薬 であり,その 重 大 な 副 作 用 として 腎 機 能 障 害, 聴 器 毒 性 が 上 げられる. 本 研 究 においても,KM が 原 因 と 考 えられるこれらの 副 作 用 が 2 名 に 発 生 し, 投 与 中 止 となった. 個 々の 腎 機 能 で 全 身 クリアランスを 補 正 後,KM 予 測 最 高 血 中 濃 度 及 び 予 測 血 中 濃 度 時 間 曲 線 下 面 積 (AUC)を 算 出 してみると, 副 作 用 未 経 験 群 が 中 央 値 36.5 [ ] mg/ml 及 び 88.9 [ ] mg hr/l, 副 作 用 経 験 群 が 中 央 値 28.9 [ ] mg/ml 及 び [ ] mg hr/l であり, 予 測 最 高 血 中 濃 度 においては 両 群 間 に 有 意 な 差 は 認 められなかったが,AUC にお いては 副 作 用 経 験 群 で 有 意 に 大 きかった(p = 0.014).なお, 最 低 血 中 濃 度 は 全 例 において 無 視 し 得 る 程 十 分 に 低 下 していると 予 測 された.このこと から, 本 研 究 における 副 作 用 の 発 現 には KM に 対 する 1 回 投 与 当 たりの 暴 露 量 が 関 与 している 可 能 性 が 示 唆 された.アミノグリコシド 系 抗 菌 薬 による 副 作 用 の 発 現 は, 薬 物 の 総 投 与 量 及 び 投 与 期 間 (すな わち, 総 暴 露 量 )と 有 意 に 関 係 するという 報 告 18,19) もあり, 今 回 の AUC の 相 違 はこれらの 報 告 と 同 様 の 意 義 を 示 しているものと 考 えられる.また,KM 投 与 患 者 群 において, 腎 機 能 障 害 を 発 生 した 患 者 が 2 名 とも 2 型 糖 尿 病 合 併 患 者 であったことから, KM の 投 与 を 検 討 する 際 には, 基 礎 疾 患 による 腎 機 能 障 害 の 発 現 リスクも 考 慮 し, 適 切 な 患 者 選 択 や 個 別 の 用 量 設 定 を 行 う 必 要 があると 考 えられる. 一 方, in vitro の 結 果 においては,KM を 4 MIC (32 mg/ ml) 以 上 で 培 養 10 日 目 に CFU が 検 出 限 界 以 下 と

9 No なったことから, 病 変 部 位 で KM の 高 濃 度 が 達 成 されれば, 耐 性 化 を 防 ぎ, 菌 数 を 減 少 させることも 可 能 であると 考 えられる. 副 作 用 予 防 の 観 点 から も,アミノグリコシド 系 抗 菌 薬 による 不 適 切 な 投 与 量 での, 長 期 間 治 療 は 望 ましくないと 考 えられ, 患 者 個 人 に 合 った 投 与 設 計 を 行 い,AUC を 考 慮 した 血 中 濃 度 を 得 ることで, 菌 の 耐 性 化 を 抑 え,より 速 やかに 大 きな 治 療 効 果 を 得 られることが 期 待 され る. 実 際,Kawazu らは 短 時 間 で 簡 便 に KM の 血 中 濃 度 を 測 定 できる 方 法 を 用 いて, 肺 結 核 患 者 におい て 患 者 間 で KM の 血 中 濃 度 にかなりのばらつきが あることを 報 告 しており, 体 重 による 投 与 決 定 では 問 題 があり, 血 中 濃 度 測 定 による 個 人 毎 の 投 与 設 計 が 必 要 であることを 示 唆 している. 20) 本 研 究 により 従 来 から 用 いられている SM と 同 様 に KM も MAC 症 の 治 療 に 有 効 であることが 示 された.2007 年,ATS ガイドラインがおよそ 10 年 ぶりに 改 訂 され, 17) MAC 症 の 薬 物 治 療 につい て, 線 維 化 病 変, 空 洞 病 変 のある 患 者 や 初 回 薬 物 治 療 に 失 敗 した 患 者, 病 変 が 広 範 囲 に 及 ぶ 患 者 に 対 し, SM に 加 え 新 たに AMK 投 与 の 考 慮 が 追 加 された. 日 本 人 を 対 象 とした MAC 症 に 対 する AMK の 有 効 性 を 検 討 した 臨 床 試 験 はなく, 今 後 の 検 討 が 期 待 さ れる.さらには, 今 後 KM についても, 症 例 数 を 増 やしたプロスペクティブ 調 査 を 行 い,また SM あるいは AMK との 比 較 検 討 を 行 う 必 要 があると 考 える. 謝 辞 本 研 究 の 遂 行 に 当 たり, 貴 重 な 御 助 言, 御 教 授 を 賜 りました 明 治 薬 科 大 学 微 生 物 学 教 室 池 田 玲 子 教 授, 免 疫 生 物 学 教 室 石 橋 芳 雄 准 教 授, 松 井 勝 彦 講 師 並 びに 薬 物 治 療 学 教 室 小 川 竜 一 氏 に 深 謝 申 し 上 げます. REFERENCES 1) Sakatani M., Kekkaku, 74, (1999). 2) Wallace Jr. R. J., Brown B. A., Gri th D. E., GirardW.M.,MurphyD.T.,OnyiG.O., Steingrube V. A., Mazurek G. H., Am. J. Respir. Crit. Care Med., 149, (1994). 3) Dautzenberg B., Piperno D., Diot P., TruŠot- Pernot C., Chauvin J. P., Chest, 107, (1995). 4) American Thoracic Society Medical Section of The American Lung Association, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 156, S1 S25 (1997). 5) Wallace Jr. R. J., Brown B. A., Gri th D. E., Girard W. M., Murphy D. T., Am. Respir. Crit. Care Med., 153, (1996). 6) The Japanese Society for Tuberculosis, Kekkaku, 78, (2003). 7) Kobashi Y., Okimoto N., Matsushima T., Shigetou E., Kuraoka T., Takeyama H., Eda R., Yano S., Kobayashi K., Ohnishi T., Mori K.,UedaY.,MoritakaT.,NishimuraK.,Abe T., Kekkaku, 77, (2002). 8) Kobashi Y., Yoshida K., Miyashita N., Niki Y., Oka M., J. Infect. Chemother., 12, (2006). 9) Kobashi Y., Matsushima T., Oka M., Respir. Med., 101, (2007). 10) Kuze F., Am. Rev. Respir. Dis., 129, (1984). 11) Sakurai N., Kuze F., Kekkaku, 62, 7 12 (1987). 12) Kuze F., Kurasawa T., Bando K., Lee Y., Maekawa N., Rev. Infect. Dis., 3, (1981). 13) Takeuchi T., Hikiji T., Nitta K., Yamazaki S., Abe S., Takayama H., Umezawa H., J. Antibiot. (Tokyo), 10, (1957). 14) Tanaka E., Kimoto T., Tsuyuguchi K., Watanabe I., Matsumoto H., Niimi A., Suzuki K., Murayama T., Amitani R., Kuze F., Am.Respir.Crit.CareMed., 160, (1999). 15) Taga S., Ogawa K., Nakagawa T., Tano M., Kekkaku, 80, 1 7 (2005). 16) Sano K., Sato K., Tomioka H., Jpn. J. Chemother., 49, (2001). 17) Bakker-Woudenberg I. A., van Vianen W., van Soolingen D., Verbrugh H. A., van Agtmael M. A., Antimicrob. Agents Chemother., 49, (2005). 18) Peloquin C. A., Berning S. E., Nitta A. T., Shimone P. M., Goble M., Huitt G. A., IsemanM.D.,CookJ.L.,Curran-EverettD., Clin. Infect. Dis., 38, (2004). 19) De Jager P., van Altena R., Int. J. Tuberc. Lung Dis., 6, (2002). 20) Kawazu Y., Sagara S., Miura M., Kuniyoshi M., Yoneda R., Kurashima A., Haga T., Kiso

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