高齢者における心臓大血管治療の適応と限界フレイル(Frailty)とは高齢者における経カテーテル的大動脈弁植込み術 (TAVI)の適応と限界鳥飼慶 1) 倉谷徹 2) 1) 大阪大学大学院医学系研究科澤芳樹 1) 心臓血管外科 2) 大阪大学大学院医学系研究科はじめにが叫ばれ心臓

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せぴあたにしき
1 years ago
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1 高齢者における心臓大血管治療の適応と限界フレイル(Frailty)とは高齢者における経カテーテル的大動脈弁植込み術 (TAVI)の適応と限界鳥飼慶 1) 倉谷徹 2) 1) 大阪大学大学院医学系研究科澤芳樹 1) 心臓血管外科 2) 大阪大学大学院医学系研究科はじめにが叫ばれ心臓大血管治療の領域でも手術侵襲の軽減が大きな課題となった現在高齢化社会を背景に大動脈弁狭窄症(Aort- 近年弁膜疾患や先天性心疾患また一部の心筋 ic Stenosis AS)患者が急増しているが開心術の疾患等心臓の構造物に異常を抱える疾患群は構造適応が困難なハイリスク AS 患者に対する低侵襲カ的心疾患 Structural heart disease(shd)という範疇テーテル治療として経カテーテル的大動脈弁植込みでまとめられるようになり進化著しいカテーテル術(Transcatheter Aortic Valve Implantation TA- 技術を駆使してこれら疾患の治療にあたる SHD in- VI) あるいは置換術(TAVR)が登場し国内でも tervention が注目されているこれまで SHD は根普及しつつある本項では心臓大血管治療の領域治的な治療のためには開心術が必要であったがで注目を集める TAVI について紹介しその適応と SHD intervention では人工心肺を用いず低侵襲に限界について考える治療可能なのが最大の利点となる心房中隔欠損に高齢化社会と低侵襲治療超高齢化社会を迎えている日本であるが厚生労働省のデータでは 2015 年以降日本の総人口は徐々 1266 低侵襲循環器医療学対する Amplatzer を用いた経カテーテル的欠損孔閉鎖術や AS に対する TAVI がそれに該当する TAVI とはに減少傾向となるにもかかわらず 75 歳以上の人口 AS は加齢とともにその頻度を増す疾患でありは 3000 万人程度を維持すると推測されている加人口の高齢化とともにその患者数は急増している齢とともに各臓器が有する予備能は低下し高齢と AS は症状出現後 75 の患者が 3 年以内に死亡するいう要素自体が治療の 1 つのリスクファクターとな進行性かつ予後不良の疾患で ACC AHA のガイることに加え加齢とともに循環器疾患以外の併存ドラインでも記されているように現時点での AS 症も多くなり総じて高齢化社会においては患者がに対する標準的治療は大動脈弁置換術(Aortic valve ハイリスク化する方向に進む一方本邦における replacement AVR)で患者数が増加していること高齢者の平均余命は 80 歳を超える超高齢者でも男から年々 AVR の件数は増えているがその手術成性 8.61 歳女性歳 90 歳においても男性績は手技の改良人工心肺技術の向上等により改善 4.26 歳女性 5.53 歳であることが示されている(厚しており 2009 年の日本胸部外科学会報告では 30 生労働省データ) 超高齢者でも少なからぬ余命が日内死亡は 2.5 在院死亡は 3.5 であった残されているという事実は治療後の QOL も考慮しかし高齢重篤な合併症を理由に未治療のまました治療選択が求められる時代に突入したことを意経過観察されている重症 AS 患者は全体の 3-6 割に味するこのような必要性から医療全体の低侵襲化及ぶとされこのようなハイリスク AS 患者に対す 1,2)

Ａ図1 Ｂ経カテーテル生体弁Ａ Edwards Lifesciences 社サピエン XT(バルーン拡張型) Ｂ Medtronic 社 CoreValve ReValving System(自己拡張型) 出典 Edwards Lifesciences 社 Medtronic 社る低侵襲治療として登場したのが TAVI である 3 5) TAVI

心停止を要するのに対し TAVI は鼠径部や左性となる国内でもサピエン XT が 2013 年 10 月に前胸部の小切開あるいは経皮的アプローチで手技を保険収載され日常診療で使用可能となっている遂行可能で人工心肺は用いず心停止も要さない CoreValve も治験は終了し 2015 年 3 月に薬事承認点において AVR より低侵襲な治療法である 2002 された続いて第

2 Ａ図1 Ｂ経カテーテル生体弁Ａ Edwards Lifesciences 社サピエン XT(バルーン拡張型) Ｂ Medtronic 社 CoreValve ReValving System(自己拡張型) 出典 Edwards Lifesciences 社 Medtronic 社る低侵襲治療として登場したのが TAVI である 3 5) TAVI は小切開あるいは経皮的手技により proach TA 図 2)と逆行性となる経大腿動脈アプローチ(Trans-femoral approach TF 図 3)が主カテーテルを用いて大動脈弁位に生体弁を植込む手である一方 CoreValve では TF の他鎖骨下動技である AVR が胸骨正中切開や人工心肺の装脈直接大動脈アプローチがあるがいずれも逆行着心停止を要するのに対し TAVI は鼠径部や左性となる国内でもサピエン XT が 2013 年 10 月に前胸部の小切開あるいは経皮的アプローチで手技を保険収載され日常診療で使用可能となっている遂行可能で人工心肺は用いず心停止も要さない CoreValve も治験は終了し 2015 年 3 月に薬事承認点において AVR より低侵襲な治療法である 2002 された続いて第 3 のデバイスとなる Boston 年に初の臨床応用が行われて以後全世界に急速に Scientific 社の Lotus valve も 2015 年 6 月より治験広がり 2014 年までにすでに 10 万例を超える TA- が開始となった(図 4) 7) 8) 6) VI が施行された経カテーテル弁としてバルーン拡張型である Edwards Lifesciences 社のサピエン TAVI の有用性 XT と自己拡張型である Medtronic 社の Core- SAPIEN 生体弁を用いた前向き無作為化大規模 Valve ReValving System (以下 CoreValve)が多く臨床試験である PARTNER trial では手術不能群用いられている(図 1A B) アプローチ法についてにおいて経皮的バルーン大動脈弁形成術を含む保はデバイスごとに異なるがサピエン XT では順存的加療よりも TAVI を行ったほうが予後良好で行性となる経心尖部アプローチ(Trans-apical ap- あることが示されたまた手術ハイリスク群におい高齢者における経カテーテル的大動脈弁植込み術(TAVI)の適応と限界 1267

心尖部アクセス図2 バルーン前拡張ラピッドペーシング下自己弁通過 SAPIEN XT生体弁植込み最終評価ラペッドペーシング下経心尖部アプローチ(サピエン XT) 出典 Edwards Lifesciences 社バルーン前拡張ラピッドペーシング下大動脈弓通過自己弁通過 SAPIEN XT生体弁植込み最終評価ラペッドペーシング下図3 経大腿動脈アプローチ(サピエン

経カテーテル弁の機能が外科手術で使用される規治療であり手技と関連する重篤な合併症が少な生体弁と同等であることが示され同観察期間で弁からず発生することや長期成績がいまだ不明であ機能不全に陥った経カテーテル弁はなかったと報告ることからも患者選択は慎重に行う必要がある 13,14) されている一方 CoreValve に関しても前向患者選択が適正に行われるためには TAVI

3 心尖部アクセス図2 バルーン前拡張ラピッドペーシング下自己弁通過 SAPIEN XT生体弁植込み最終評価ラペッドペーシング下経心尖部アプローチ(サピエン XT) 出典 Edwards Lifesciences 社バルーン前拡張ラピッドペーシング下大動脈弓通過自己弁通過 SAPIEN XT生体弁植込み最終評価ラペッドペーシング下図3 経大腿動脈アプローチ(サピエン XT) 出典 Edwards Lifesciences 社てもアプローチに限らず TAVI と AVR では術後早期の脳血管関連合併症を除き成績に差を認め 9 12) ず TAVI の AVR に対する非劣性が示された TAVI は従来ながらの手術と比較すると低侵襲の以上のエビデンスは 5 年の長期成績でも確かめら要素を持ち合わせているもののまだ発展途上の新れ経カテーテル弁の機能が外科手術で使用される規治療であり手技と関連する重篤な合併症が少な生体弁と同等であることが示され同観察期間で弁からず発生することや長期成績がいまだ不明であ機能不全に陥った経カテーテル弁はなかったと報告ることからも患者選択は慎重に行う必要がある 13,14) されている一方 CoreValve に関しても前向患者選択が適正に行われるためには TAVI の適応き無作為化大規模臨床試験が行われ AVR より良決定において循環器内科医および心臓血管外科医 15) 好な術後成績が示されたこうしたエビデンスをを含む TAVI 診療に携わるハートチーム全体でのもとに 2014 年に発表された AHA ACC のガイド判断が不可欠といえるすでにエビデンスが示されラインでは心臓疾患を除いた場合の生命予後が 12 ている良好な AVR の臨床成績を考慮すれば現カ月以上見込まれる開心術ハイリスク AS 患者に対時点での TAVI の適応は AVR がハイリスクあるい 2) する TAVI は class I の推奨となっている 1268 TAVI の適応は不可能と判断される有症状の重症 AS 患者に限定

上行大動脈 Sinoーtubular Junction 冠動脈バルサルバ洞弁尖石灰化病変弁輪左室流出路図5 図4 Boston Scientific 社 Lotus valve 出典 Boston Scientific 社 TAVI に必要な大動脈基部解剖ては大動脈弁輪径の他にも左室流出路径バルサルバ洞の幅および高さ冠動脈入口部の高さ弁尖長 sino-tubular

4 上行大動脈 Sinoーtubular Junction 冠動脈バルサルバ洞弁尖石灰化病変弁輪左室流出路図5 図4 Boston Scientific 社 Lotus valve 出典 Boston Scientific 社 TAVI に必要な大動脈基部解剖ては大動脈弁輪径の他にも左室流出路径バルサルバ洞の幅および高さ冠動脈入口部の高さ弁尖長 sino-tubular junction 径上行大動脈径に加されるべきである年齢や合併症から Logistic Eu- えエコーでは評価が困難な基部周辺の石灰化病変 roscore や STS Predicted Rate of Mortality を算の程度および範囲が挙げられる(図 5) こららを総出しリスク評価を行うのはもちろんのことこうし合的に判断しデバイスの特性を考慮したデバイスた評価法には反映されない porcelain aorta や frail- 選択サイズ決定を行う必要がある ty(脆弱さ) 肝機能異常等のリスクファクターも十分検討項目として挙げ多角的かつ総合的な判断を TAVI の施行要件行わねばならない特に frailty は高齢者に特有の因 TAVI を実際に行うにあたり重要な要素として子で詳細については別項に譲るものの循環器領ハートチームの確立とハイブリッド手術室の 2 つが域の治療においても予後と有意に関係する可能性が挙げられる TAVI の診療にあたっては適応の決示唆されており frailty を根拠に低侵襲治療である定以外にも新規の治療技術と捉えられる独特なカ TAVI を選択するケースも実臨床では比較的多く散テーテル手技術中に起こり得る種々の重篤な合併見されるしかし注意が必要なのは frailty の程度症およびその対応策高齢ハイリスク患者を対象によっては TAVI の適応も困難な患者が存在するとした術後管理そのいずれの場面においても多職ことである種による総合的かつ多角的な判断対応が不可欠でまた術前リスク評価からの TAVI 適応の有無とあり適切に機能するハートチームが確立されてはは別に解剖学的適応も検討する必要がある TA- じめて良好な治療成績が得られる欧州心臓病学 VI の普及により近年心臓大血管領域の画像診断法会胸部外科学会のガイドラインでもハートチームは格段に進歩を遂げ特に心電図同期 multi-slice の下での治療が推奨されているまた植込み精 CT は大動脈基部の詳細な解剖学的分析を可能とし度を上げるため透視装置は据え置き型であることがた 16,17) TAVI 弁を植込むのに必要な基部解剖とし 18) 望ましく治療環境も人工物を植込むという点で高齢者における経カテーテル的大動脈弁植込み術(TAVI)の適応と限界 1269

Ａ図6 ＢＣサピエン XT を用いた TAVI(経大腿動脈アプローチ) Ａ植込み前Ｂ植込みＣ最終造影 Rapid pacing の使用や術中に重篤な合併症を起 AVR と同等の清潔度(class Ⅱ)が求められるその 19) 結果ハイブリッド手術室での施行が推奨される手技の実際すでに国内で認可されたサピエン XT を例に挙こす可能性を考慮し実際の手技は全身麻酔下で行

ン拡張型の経カテーテル生体弁である(図 1A) CT 者や若年者への適応は避けるべきでまた医療経済や経食道心エコーにて大動脈弁輪径を計測し弁サ的倫理的な観点からも全身状態が不良あるいはイズを選択別テーブルでデリバリー用のカテーテ高度の frailty を有する等のリスクが高すぎる患者ルに弁をかしめる操作(クリンピング)を行う麻酔や

malposition および塞栓弁周囲逆流(per- 大動脈基部を造影し弁輪部の位置を確認右室 ivalvular leak) 心伝導障害(房室ブロック左脚ブ rapid pacing 下に前拡張を施行生体弁を充填したロック等) 出血(弁輪部破裂血管損傷心タンポデリバリーカテーテルをシースより挿入し大動脈ナーデ)等が挙げられる TAVI

5 Ａ図6 ＢＣサピエン XT を用いた TAVI(経大腿動脈アプローチ) Ａ植込み前Ｂ植込みＣ最終造影 Rapid pacing の使用や術中に重篤な合併症を起 AVR と同等の清潔度(class Ⅱ)が求められるその 19) 結果ハイブリッド手術室での施行が推奨される手技の実際すでに国内で認可されたサピエン XT を例に挙こす可能性を考慮し実際の手技は全身麻酔下で行われることが多い術中の血行動態破綻に備え経皮的心肺補助装置等の補助循環のスタンバイも必須であるげる(図 2 3) TAVI の問題点サピエン XT は下 2 3 を PET 製カフに覆われ 1270 たコバルトクロム合金のステント状フレームに経カテーテル生体弁の耐久性が不明である点かウシ心膜から成る弁組織が縫着されているバルーら現時点では開心術を施行可能なリスクの低い患ン拡張型の経カテーテル生体弁である(図 1A) CT 者や若年者への適応は避けるべきでまた医療経済や経食道心エコーにて大動脈弁輪径を計測し弁サ的倫理的な観点からも全身状態が不良あるいはイズを選択別テーブルでデリバリー用のカテーテ高度の frailty を有する等のリスクが高すぎる患者ルに弁をかしめる操作(クリンピング)を行う麻酔や年齢的適応を無視してよいということにはなら導入下に経大腿動脈アプローチでは小切開あるいはない厳格な適応判断が求められる経皮的に大腿動脈を経心尖部アプローチでは左小 TAVI 関連合併症も多岐にわたる TAVI に特有開胸下に心尖部にアクセスするヘパリン投与後なものでも冠動脈狭窄症および閉塞脳血管合併症シースを挿入しガイドワイヤを適当な位置に留置生体弁の malposition および塞栓弁周囲逆流(per- 大動脈基部を造影し弁輪部の位置を確認右室 ivalvular leak) 心伝導障害(房室ブロック左脚ブ rapid pacing 下に前拡張を施行生体弁を充填したロック等) 出血(弁輪部破裂血管損傷心タンポデリバリーカテーテルをシースより挿入し大動脈ナーデ)等が挙げられる TAVI は手技もデバイス弁位まで進める造影にて適宜位置を確認しながらも発展途上の治療法であり決して少なくない確率再度 rapid pacing 下に弁を植込む造影およびエで術中合併症が起こることが報告されていコーにて植込み後の弁機能や冠動脈血流を評価するる 9 12,20 22) (図 6) カテーテル類を抜去しヘパリン中和後止国内に限定すると人種的差異から体格ひいては血を行い閉創する経心尖部アプローチでは胸腔ド大動脈基部解剖が欧米人に比べ小さいことが指摘さレーンを留置するれはじめており冠動脈関連合併症が高率に起こる

6 23) 可能性があり注意が必要であるまたアプローチらなる進化とともにその適応は拡大していくものとに関しても血管径が細いことに加え邦人では大動考えられた TAVI の登場により弁膜症の治療体脈病変が多く逆行性アプローチの適応も慎重に系は大きな変革期を迎えている行っていかねばならない今後の展開文 TAVI の良好な術後早期成績が報告される一方で重篤な術中合併症の発生や脳血管合併症弁周囲逆流等の問題点を解決すべくデバイスの新規開発が進められている次世代のデバイスの多くは自己拡張型で正確な植込みおよび retrieve resheath repositioning を可能とするデリバリーシステムを備えていることが多いまた予後に大きく影響する弁周囲逆流の抑制目的で弁輪部や弁下部組織に spacer を有するデザインコンセプトのデバ 11) イスも登場している血管系合併症の発生も予後に影響しデリバリーシステムの low profile 化も当 24) 然のことながら進められている現在 TAVI の対象となる疾患は国内では弁輪部に石灰化を有する変性性の AS に限られているが患者弁を clip する形で弁輪部に固着される JenaValve は大動脈弁閉鎖不全症に対しても対応可能な TAVI 弁であり欧 25) 州の薬事承認をすでに取得しているまた生体弁による弁置換後に弁機能不全を生じた症例も TAVI にて治療が可能とされ(Valve-in-valve) その有効 26) 性が注目されているデバイスの進化とともにさらに安定した術後早期成績が得られまた受け入 13,14) れ可能な中長期成績も報告されつつある今後さらなるデータの蓄積が必要であるもののその成績如何によっては同治療の適応が大きく拡大していくことが予想されるおわりに TAVI は良好な術後早期成績を示し AVR の代替となり得る極めて有用な低侵襲治療オプションである適切な患者選択や手術手技合併症に対する対応等良好なハートチームの形成がこの治療には不可欠であるがデータの蓄積およびデバイスのさ献 1) Annual report. Gen Thorac Cardiovasc Surg ) Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al 2014 AHA ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of Cardiology American Heart Association task force of practice guidelines. Circulation e651. PMID ) Pellikka PA, Sarano ME, Nishimura RA, et al Outcome of 622 adults With asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis during prolonged follow-up. Circulation (24) ) Bouma BJ, van Den Brink RB, van Der Meulen JH, et al To operate or not on elderly patients with aortic stenosis the decision and its consequences. Heart (2) ) Bach DS, Cimino N, Deeb GM Unoperated patients with severe aortic stenosis. J Am Coll Cardiol (20) ) Mylotte D, Osnabrugge RJ, Windecker S, et al Transcatheter aortic valve replacement in Europe. J Am Coll Cardiol ) Sawa Y, Takayama M, Mitsudo K, et al Clinical efficacy of transcatheter aortic valve replacement for severe aortic stenosis in high-risk patients the PREVAIL JAPAN trial. Surg Today PMID ) Sawa Y, Saito S, Kobayashi J, et al First clinical trial of a self-expandable transcatheter heart valve in Japan in patients with symptomatic severe aortic stenosis. Circ J PMID ) Leon MB, Smith CR, Mack M, et al Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med ) Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med ) Kodali SK, Williams MR, Smith CR, et al Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement. N Engl J Med ) Makkar RR, Fontana GP, Jilaihawi H, et al Transcatheter aortic-valve replacement for inoperable severe aortic stenosis. N Engl J Med ) Mack MJ, Leon MB, Smith CR, et al 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients 高齢者における経カテーテル的大動脈弁植込み術(TAVI)の適応と限界 1271

7 with aortic stenosis (PARTNER 1):a randomized controlled trial. Lancet 2015;385: ) Kapandia SR, Leon MB, Makkar RR, et al:5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement compared with standard treatment for patients with inoperable aortic stenosis (PARTNER 1):a randomized controlled trial. Lancet 2015;385: ) Adams DH, Popma JJ, Reardon MJ, et al:transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. N Engl J Med 2014;370: ) Piazza N, de Jaeqere P, Schultz C, et al:anatomy of the aortic valvar complex and its implications for transcatheter implantation of the aortic valve. Circ cardiovasc Interv 2008;1: ) Kasel AM, Cassese S, Bieiziffer S, et al:standardized imaging for aortic annular sizing:implications for transcatheter valve selection. JACC Cardiovasc Imaging 2013;6: ) Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al:joint task force on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology(ESC);European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012;33: ) 経カテーテル的大動脈弁置換術関連学会協議会 : 実施施設基準, Sep 30) 20) Thomas M, Schymik G, Walther T, et al:thirty-day Results of the SAPIEN Aortic Bioprosthesis European Outcome(SOURCE)Registry. A European Registry of Transcatheter Aortic Valve Implantation Using the Edwards SAPIEN Valve. Circulation 2010;122: ) Gilard M, Eltchaninoff H, Iung B, et al:registry of transcatheter aortic-valve implantation in high-risk patients. N Engl J Med 2012;366: ) Moat NE, Ludman P, de Belder MA, et al:long-term outcomes after transcatheter aortic valve implantation in high-risk patients with severe aortic stenosis:the U. K. TAVI(United Kingdom Transcatheter Aortic Valve Implantation) Registry. J Am Coll Cardiol 2011;58: ) Riveiro HB, Nombela-Franco L, Urena M, et al: Coronary obstruction following transcatheter aortic valve implantation:a systemic review. JACC Cardiovasc Interv 2013;6: ) Hayashida K, Lefevre T, Chevalier B, et al:transfemoral aortic valve implantation new criteria to predict vascular complications. JACC Cardiovasc Interv 2011; 8: ) Seiffert M, Diemert P, Koschyk D, et al:transapical implantation of a second-generation transcatheter heart valve in patients with noncalcified aortic regurgitation. JACC Cardiovasc Interv 2013;6: ) Dvir D, Webb JG, Brecker S, et al:transcatheter aortic valve replacement for degenerative bioprosthetic surgical valves. Circulation 2012;126:

TAVI Quick Review_0111.ai

TAVI Quick Review_0111.ai TAVI 1 Aortic Stenosis, AS 652 4% 1 7 1 1,2 AS 2 4 % 7 1 65 % 65 3, 2 A S AS 3 3 AS A S Renu Virmani, M.D. (CV Path Institute) A S A S 1 2 A S AS 2 3 A S AS 5 3 2 4 6 8 2 4 6 2 5 7 8 5 AS 5 22% 5 7, 8