人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン解説編

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1 人 生 の 最 終 段 階 における 医 療 の 決 定 プロセスに 関 するガイドライン 解 説 編 終 末 期 医 療 の 決 定 プロセスの あり 方 に 関 する 検 討 会 平 成 19 年 5 月 ( 改 訂 平 成 27 年 3 月 )

2 人 生 の 最 終 段 階 における 医 療 の 決 定 プロセスに 関 するガイドライン 解 説 編 ガイドラインの 趣 旨 人 生 の 最 終 段 階 における 治 療 の 開 始 不 開 始 及 び 中 止 等 の 医 療 のあり 方 の 問 題 は 従 来 から 医 療 現 場 で 重 要 な 課 題 となってきました 厚 生 労 働 省 においても 人 生 の 最 終 段 階 に おける 医 療 のあり 方 については 昭 和 62 年 以 来 4 回 にわたって 検 討 会 を 開 催 し 継 続 的 に 検 討 を 重 ねてきたところです その 中 で 行 ってきた 意 識 調 査 などにより 人 生 の 最 終 段 階 における 医 療 に 関 する 国 民 の 意 識 にも 変 化 が 見 られることと 誰 でもが 迎 える 人 生 の 最 終 段 階 とはいいながらその 態 様 や 患 者 を 取 り 巻 く 環 境 もさまざまなものがあることから 国 が 人 生 の 最 終 段 階 における 医 療 の 内 容 について 一 律 の 定 めを 示 すことが 望 ましいか 否 か については 慎 重 な 態 度 がとられてきました しかしながら 人 生 の 最 終 段 階 における 医 療 のあり 方 について 患 者 医 療 従 事 者 とも に 広 くコンセンサスが 得 られる 基 本 的 な 点 について 確 認 をし それをガイドラインとして 示 すことが よりよき 人 生 の 最 終 段 階 における 医 療 の 実 現 に 資 するとして 厚 生 労 働 省 に おいて 初 めてガイドラインが 策 定 されました 本 解 説 編 は 厚 生 労 働 省 において 策 定 されたガイドラインを より 広 く 国 民 患 者 及 び 医 療 従 事 者 に 理 解 いただけるよう 終 末 期 医 療 の 決 定 プロセスのあり 方 に 関 する 検 討 会 において 議 論 された 内 容 をとりまとめたものです 国 に 対 しては 本 ガイドラインの 普 及 を 図 るとともに 緩 和 ケアの 充 実 など 人 生 の 最 終 段 階 を 迎 える 患 者 及 び 家 族 を 支 えるため その 体 制 整 備 に 積 極 的 に 取 り 組 むことを 要 望 し ます 基 本 的 な 考 え 方 は 次 の 通 りです 1)このガイドラインは 人 生 の 最 終 段 階 を 迎 えた 患 者 及 び 家 族 と 医 師 をはじめとする 医 療 従 事 者 が 最 善 の 医 療 とケアを 作 り 上 げるプロセスを 示 すガイドラインです 2)そのためには 担 当 医 ばかりでなく 看 護 師 やソーシャルワーカーなどの 医 療 ケア チームで 患 者 及 び 家 族 を 支 える 体 制 を 作 ることが 必 要 です このことはいうまでもあ りませんが 特 に 人 生 の 最 終 段 階 における 医 療 において 重 要 なことです 3) 人 生 の 最 終 段 階 における 医 療 においては できる 限 り 早 期 から 肉 体 的 な 苦 痛 等 を 緩 和 するためのケアが 行 われることが 重 要 です 緩 和 が 十 分 に 行 われた 上 で 医 療 行 為 の 開 始 不 開 始 医 療 内 容 の 変 更 医 療 行 為 の 中 止 等 については 最 も 重 要 な 患 者 の 意 思 を 確 認 する 必 要 があります 確 認 にあたっては 十 分 な 情 報 に 基 づく 決 定 であるこ と(インフォームド コンセント)が 大 切 です その 内 容 については 患 者 が 拒 まな い 限 り 家 族 にも 知 らせることが 望 まれます 医 療 従 事 者 とともに 患 者 を 支 えるのは 通 常 家 族 だからです 4) 患 者 の 意 思 が 明 確 でない 場 合 には 家 族 の 役 割 がいっそう 重 要 になります この 場 合 にも 家 族 が 十 分 な 情 報 を 得 たうえで 患 者 が 何 を 望 むか 患 者 にとって 何 が 最 善 か を 医 療 ケアチームとの 間 で 話 し 合 う 必 要 があります 5) 患 者 家 族 医 療 ケアチームが 合 意 に 至 るなら それはその 患 者 にとって 最 もよい 人 生 の 最 終 段 階 における 医 療 だと 考 えられます 医 療 ケアチームは 合 意 に 基 づく 医 療 を 実 施 しつつも 合 意 の 根 拠 となった 事 実 や 状 態 の 変 化 に 応 じて 柔 軟 な 姿 勢 で 人 生 の 最 終 段 階 における 医 療 を 継 続 すべきです 6) 患 者 家 族 医 療 ケアチームの 間 で 合 意 に 至 らない 場 合 には 複 数 の 専 門 家 から なる 委 員 会 を 設 置 し その 助 言 によりケアのあり 方 を 見 直 し 合 意 形 成 に 努 めること が 必 要 です 7) 人 生 の 最 終 段 階 における 医 療 の 決 定 プロセスにおいては 患 者 家 族 医 療 ケアチ ームの 間 での 合 意 形 成 の 積 み 重 ねが 重 要 です

3 1 人 生 の 最 終 段 階 における 医 療 及 びケアの 在 り 方 1 医 師 等 の 医 療 従 事 者 から 適 切 な 情 報 の 提 供 と 説 明 がなされ それに 基 づいて 患 者 が 医 療 従 事 者 と 話 し 合 いを 行 い 患 者 本 人 による 決 定 を 基 本 としたうえで 人 生 の 最 終 段 階 における 医 療 を 進 めることが 最 も 重 要 な 原 則 である * 注 1 よりよい 人 生 の 最 終 段 階 における 医 療 には 第 一 に 十 分 な 情 報 と 説 明 を 得 たうえでの 患 者 の 決 定 こそが 重 要 です ただし 2で 述 べるように 人 生 の 最 終 段 階 における 医 療 としての 医 学 的 妥 当 性 適 切 性 が 確 保 される 必 要 のあることは 当 然 です 2 人 生 の 最 終 段 階 における 医 療 における 医 療 行 為 の 開 始 不 開 始 医 療 内 容 の 変 更 医 療 行 為 の 中 止 等 は 多 専 門 職 種 の 医 療 従 事 者 から 構 成 される 医 療 ケアチームによ って 医 学 的 妥 当 性 と 適 切 性 を 基 に 慎 重 に 判 断 すべきである * 注 2 人 生 の 最 終 段 階 には がんの 末 期 のように 予 後 が 数 日 から 長 くとも2-3ヶ 月 と 予 測 が 出 来 る 場 合 慢 性 疾 患 の 急 性 増 悪 を 繰 り 返 し 予 後 不 良 に 陥 る 場 合 脳 血 管 疾 患 の 後 遺 症 や 老 衰 など 数 ヶ 月 から 数 年 にかけ 死 を 迎 える 場 合 があります どのような 状 態 が 人 生 の 最 終 段 階 か は 患 者 の 状 態 を 踏 まえて 医 療 ケアチームの 適 切 かつ 妥 当 な 判 断 によるべき 事 柄 です また チームを 形 成 する 時 間 のない 緊 急 時 には 生 命 の 尊 重 を 基 本 として 医 師 が 医 学 的 妥 当 性 と 適 切 性 を 基 に 判 断 するほかありませんが その 後 医 療 ケアチームによって 改 めて それ 以 後 の 適 切 な 医 療 の 検 討 がなされることになります * 注 3 医 療 ケアチームとはどのようなものかは 医 療 機 関 の 規 模 や 人 員 によって 変 わり 得 るもの ですが 一 般 的 には 担 当 医 師 と 看 護 師 及 びそれ 以 外 の 医 療 従 事 者 というのが 基 本 形 です なお 後 掲 注 6)にあるように 医 療 ケアチームに 例 えばソーシャルワーカーが 加 わる 場 合 ソーシャルワーカーは 直 接 医 療 を 提 供 するわけではありませんが ここでは 医 療 従 事 者 に 含 みうる 意 味 で 用 いています * 注 4 医 療 ケアチームについては2つの 懸 念 が 想 定 されます 1つは 結 局 強 い 医 師 の 考 え を 追 認 するだけのものになるという 懸 念 もう1つは 逆 に 責 任 の 所 在 が 曖 昧 になるとい う 懸 念 です しかし 前 者 に 対 しては 医 療 従 事 者 の 協 力 関 係 のあり 方 が 変 化 し 医 師 以 外 の 医 療 従 事 者 がそれぞれの 専 門 家 として 貢 献 することが 認 められるようになってきた 現 実 をむしろ 重 視 すること 後 者 に 対 しては このガイドラインは あくまでも 人 生 の 最 終 段 階 の 患 者 に 対 し 医 療 的 見 地 から 配 慮 するためのチーム 形 成 を 支 援 するためのものであり それ ぞれが 専 門 家 としての 責 任 を 持 って 協 力 して 支 援 する 体 制 を 作 るためのものであることを 理 解 してもらいたいと 考 えています 特 に 刑 事 責 任 や 医 療 従 事 者 間 の 法 的 責 任 のあり 方 など の 法 的 側 面 については 引 き 続 き 検 討 していく 必 要 があります

4 3 医 療 ケアチームにより 可 能 な 限 り 疼 痛 やその 他 の 不 快 な 症 状 を 十 分 に 緩 和 し 患 者 家 族 の 精 神 的 社 会 的 な 援 助 も 含 めた 総 合 的 な 医 療 及 びケアを 行 うことが 必 要 であ る * 注 5 * 注 6 緩 和 ケアの 重 要 性 に 鑑 み 2007 年 2 月 厚 生 労 働 省 は 緩 和 ケアのための 麻 薬 等 の 使 用 を 従 来 よりも 認 める 措 置 を 行 いました 人 が 人 生 の 最 終 段 階 を 迎 える 際 には 疼 痛 緩 和 ばかりでなく 他 の 種 類 の 精 神 的 社 会 的 問 題 も 発 生 します 可 能 であれば 医 療 ケアチームには ソーシャルワーカーなど 社 会 的 な 側 面 に 配 慮 する 人 が 参 加 することが 望 まれます 4 生 命 を 短 縮 させる 意 図 をもつ 積 極 的 安 楽 死 は 本 ガイドラインでは 対 象 としない * 注 7 疾 患 に 伴 う 耐 え 難 い 苦 痛 は 緩 和 ケアによって 解 決 すべき 課 題 です 積 極 的 安 楽 死 は 判 例 そ の 他 で きわめて 限 られた 条 件 下 で 認 めうる 場 合 があるとされています しかし その 前 提 には 耐 え 難 い 肉 体 的 苦 痛 が 要 件 とされており 本 ガイドラインでは 肉 体 的 苦 痛 を 緩 和 する ケアの 重 要 性 を 強 調 し 医 療 的 な 見 地 からは 緩 和 ケアをいっそう 充 実 させることが 何 よりも 必 要 であるという 立 場 をとっています そのため 積 極 的 安 楽 死 とは 何 か それが 適 法 とな る 要 件 は 何 かという 問 題 を このガイドラインで 明 確 にすることを 目 的 としていません 2 人 生 の 最 終 段 階 における 医 療 及 びケアの 方 針 の 決 定 手 続 人 生 の 最 終 段 階 における 医 療 及 びケアの 方 針 決 定 は 次 によるものとする (1) 患 者 の 意 思 の 確 認 ができる 場 合 1 専 門 的 な 医 学 的 検 討 を 踏 まえたうえでインフォームド コンセントに 基 づく 患 者 の 意 思 決 定 を 基 本 とし 多 専 門 職 種 の 医 療 従 事 者 から 構 成 される 医 療 ケアチー ムとして 行 う 2 治 療 方 針 の 決 定 に 際 し 患 者 と 医 療 従 事 者 とが 十 分 な 話 し 合 いを 行 い 患 者 が 意 思 決 定 を 行 い その 合 意 内 容 を 文 書 にまとめておくものとする 上 記 の 場 合 は 時 間 の 経 過 病 状 の 変 化 医 学 的 評 価 の 変 更 に 応 じて また 患 者 の 意 思 が 変 化 するものであることに 留 意 して その 都 度 説 明 し 患 者 の 意 思 の 再 確 認 を 行 うことが 必 要 である 3 このプロセスにおいて 患 者 が 拒 まない 限 り 決 定 内 容 を 家 族 にも 知 らせること が 望 ましい * 注 8 * 注 9 合 意 内 容 を 文 書 にまとめるにあたっては 医 療 従 事 者 からの 押 しつけにならないように 配 慮 し 患 者 の 意 思 が 十 分 に 反 映 された 内 容 を 文 書 として 残 しておくことが 大 切 です よりよき 人 生 の 最 終 段 階 における 医 療 の 実 現 のためには まず 患 者 の 意 思 が 確 認 できる 場 合 には 患 者 の 決 定 を 基 本 とすべきこと その 際 には 十 分 な 情 報 と 説 明 が 必 要 なこと それが 医 療 ケアチームによる 医 学 的 妥 当 性 適 切 性 の 判 断 と 一 致 したものであることが 望 ましく そのためのプロセスを 経 ること さらにそれを 繰 り 返 し 行 うことが 重 要 だと 考 えられます

5 (2) 患 者 の 意 思 の 確 認 ができない 場 合 患 者 の 意 思 確 認 ができない 場 合 には 次 のような 手 順 により 医 療 ケアチームの 中 で 慎 重 な 判 断 を 行 う 必 要 がある 1 家 族 が 患 者 の 意 思 を 推 定 できる 場 合 には その 推 定 意 思 を 尊 重 し 患 者 にとって の 最 善 の 治 療 方 針 をとることを 基 本 とする 2 家 族 が 患 者 の 意 思 を 推 定 できない 場 合 には 患 者 にとって 何 が 最 善 であるかにつ いて 家 族 と 十 分 に 話 し 合 い 患 者 にとっての 最 善 の 治 療 方 針 をとることを 基 本 とす る 3 家 族 がいない 場 合 及 び 家 族 が 判 断 を 医 療 ケアチームに 委 ねる 場 合 には 患 者 に とっての 最 善 の 治 療 方 針 をとることを 基 本 とする * 注 10 * 注 11 * 注 12 家 族 とは 患 者 が 信 頼 を 寄 せ 人 生 の 最 終 段 階 の 患 者 を 支 える 存 在 であるという 趣 旨 で すから 法 的 な 意 味 での 親 族 関 係 のみを 意 味 せず より 広 い 範 囲 の 人 を 含 みます(このガ イドラインの 他 の 箇 所 で 使 われている 意 味 も 同 様 です) 患 者 の 意 思 決 定 が 確 認 できない 場 合 には 家 族 の 役 割 がいっそう 重 要 になります その 場 合 にも 患 者 が 何 を 望 むかを 基 本 とし それがどうしてもわからない 場 合 には 患 者 の 最 善 の 利 益 が 何 であるかについて 家 族 と 医 療 ケアチームが 十 分 に 話 し 合 い 合 意 を 形 成 することが 必 要 です 家 族 がいない 場 合 及 び 家 族 が 判 断 せず 決 定 を 医 療 ケアチームに 委 ねる 場 合 には 医 療 ケアチームが 医 療 の 妥 当 性 適 切 性 を 判 断 して その 患 者 にとって 最 善 の 医 療 を 実 施 する 必 要 があります なお 家 族 が 判 断 を 委 ねる 場 合 にも その 決 定 内 容 を 説 明 し 十 分 に 理 解 してもらうよう 努 める 必 要 があります (3) 複 数 の 専 門 家 からなる 委 員 会 の 設 置 上 記 (1) 及 び(2)の 場 合 において 治 療 方 針 の 決 定 に 際 し 医 療 ケアチームの 中 で 病 態 等 により 医 療 内 容 の 決 定 が 困 難 な 場 合 患 者 と 医 療 従 事 者 との 話 し 合 いの 中 で 妥 当 で 適 切 な 医 療 内 容 についての 合 意 が 得 られない 場 合 家 族 の 中 で 意 見 がまとまらない 場 合 や 医 療 従 事 者 との 話 し 合 いの 中 で 妥 当 で 適 切 な 医 療 内 容 についての 合 意 が 得 られない 場 合 等 については 複 数 の 専 門 家 からなる 委 員 会 を 別 途 設 置 し 治 療 方 針 等 についての 検 討 及 び 助 言 を 行 うことが 必 要 である * 注 13 別 途 設 置 される 委 員 会 は あくまでも 患 者 家 族 医 療 ケアチームの 間 で よき 人 生 の 最 終 段 階 における 医 療 のためのプロセスを 経 ても 合 意 に 至 らない 場 合 例 外 的 に 必 要 とされるものです そこでの 検 討 助 言 を 経 て あらためて 患 者 家 族 医 療 ケアチー ムにおいて ケア 方 法 などを 改 善 することを 通 じて 合 意 形 成 に 至 る 努 力 をすることが 必 要 です

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