今日の臨床サポート - 手の腱鞘炎、ばね指、ドケルバン腱鞘炎 - トップ

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1 トップページ #1922 の腱鞘炎 ばね指 ドケルバン腱鞘炎 概要 監修 : 落合直之キッコーマン総合病院外科系センター堀内 雄川崎市 川崎病院 疾患のポイント : ばね指とドケルバン病は 靱帯性腱鞘とそこを通過する腱との間のアンバランスによって じる狭窄性腱鞘炎である 指の腱鞘炎で指の屈伸時にばね現象を じるものをばね指と呼ぶ ばね指 : ポイント : ばね指は靱帯性腱鞘 (A1 プーリー ) とそこを通過する屈筋腱との間で屈伸により繰り返す機械的刺激で じる腱鞘炎である [ID0601][ID0501] 軽症例では軽く引っかかる程度であるが 進 すると次第にばね現象が強くなり 容易には伸ばせなくなり 曲がったままとなる 診断 :[ID0701] ばね現象が確認できるか MP 関節掌側部の圧痛があり MP 関節掌側部を触診しながら屈伸させ ばね現象やこすれ感が触知できれば腱鞘炎 ( ばね指 ) と診断する 予後 : 通常 腱鞘内ケナコルト注射で著効する [ID0502] 治療 : 軽症例は IP 関節 PIP 関節 MP 関節を固定する装具で改善の可能性もある [ID0503] 第 1 選択の治療は ケナコルトの腱鞘内注射である ケナコルト -A R 5mg と 1% キシロカイン R 0.5ml を 26(27)G 針で腱鞘内に注 する この量の 2/3 程度の注 で 分である 再発する場合は 再度注射可能であるが 3 カ 以上あけることが望ましい [ID0504] [ID0505] [ID0506] 上記注射は有効であるが 繰り返し打つことを躊躇する場合は 術適応になる [ID0507][ID0603] 通常 狭窄性腱鞘炎では 術後リハビリは必要ない ばね指で関節拘縮があるものは リハビリを う ばね指の注射部位 :[ID0602] ばね指 ( 腱鞘炎 ) における腱鞘切開術 :[ID0603] ドケルバン腱鞘炎 : ポイント : ドケルバン病は 伸筋腱背側第 1 区画を通過する短 指伸筋腱と 指外転筋腱の腱鞘炎である [ID0604][ID0508] 軽症例では痛みだけの訴えであるが 症状が進んで慢性化すると 関節を橈屈し 尺屈しないことで疼痛を防御する ときにはばね現象が じることもある 診断 :[ID0701] 伸筋腱背側第 1 区画遠位部の圧痛 腫脹と Finkelstein テスト [ID0605][ID0509] 陽性で診断できる 予後 : 通常 腱鞘内ケナコルト注射で著効する 治療 : 軽症例は 指の伸展 外転を抑えるサポーターなどで改善の可能性もある [ID0511] ばね指と同様に ケナコルトの腱鞘内注射が第 1 選択にする治療法である [ID0512] [ID0513] [ID0514] 術 : 再発を繰り返す症例は 術を う [ID0515][ID0608] Finkelstein テスト ( ドケルバン病の誘発テスト ) の名称と 法 :[ID0605] [ID0509] 岩原 野末テスト ( ドケルバン病の誘発テスト ):[ID0606] [ID0510] 臨床のポイント : ドケルバンの治療では 第 1 区画が隔壁で境されていることがあり EPB APB 両腱に沿って ケナコルトを打ち分けることも必要である 評価 治療の進め 2015/03/13 Page 1 of 35

2 選定されている評価 治療は 例です 症状 病態に応じて適宜変更してください の腱鞘炎 ばね指 ドケルバン腱鞘炎の治療例第 1 選択にする治療法である ケナコルト A 5mg と 1% キシロカイン 0.5ml を 26(27)G 針で腱鞘内に注 する 実際は この量の 2/3 程度の注 で 分である 再発する場合は 再度注射可能であるが 3 カ 以上あけることが望ましい 3 カ の間隔をあければ この量なら腱実質に無理に注 しなければ腱断裂の危険はきわめて少ない ( 筆者も実際に腱断裂の経験はない ) 初回 あるいは再発例でもまずは腱鞘内注射を い 短期間で再発するときは 術を考慮する 1) ケナコルト-A 筋注 関節腔内 懸注 [40mg], 5mg(0.125ml) とキシロカイン注射液 1% 0.5mlを注射器に れ 26(27)G 針をつける イソジンで消毒して注射する 薬剤情報を る 追加情報ページへのリンク の腱鞘炎 ばね指 ドケルバン腱鞘炎に関する詳細情報 の腱鞘炎 ばね指 ドケルバン腱鞘炎に関する評価 治療例 ( 詳細 ) (2 件 ) 初診時周術期の検査 治療例 の腱鞘炎 ばね指 ドケルバン腱鞘炎に関するエビデンス 解説 (15 件 ) の腱鞘炎 ばね指 ドケルバン腱鞘炎に関する画像 (9 件 ) 薬剤中分類 法 同効薬 診療報酬は エルゼビアが独 に作成した薬剤情報であり 著者により作成された情報ではありません 尚 法は添付 書より 同効薬は 薬剤師監修のもとで作成しております 最終更新 : 2014 年 11 4 << ページ末尾 :#searchdetails4.aspx?diseaseid=1922>> 2015/03/13 Page 2 of 35

3 詳細情報 #1922 の腱鞘炎 ばね指 ドケルバン腱鞘炎 病態 疫学 診察 疾患情報 ( 疫学 病態 ) [ID0001] 堀内 雄川崎市 川崎病院 ばね指とドケルバン病は 靱帯性腱鞘とそこを通過する腱との間のアンバランスによって じる狭窄性腱鞘炎である 指の腱鞘炎で指の屈伸時にばね現象を じるものをばね指と呼ぶ ばね指は靱帯性腱鞘 (A1 プーリー ) とそこを通過する屈筋腱との間で屈伸により繰り返す機械的刺激で じる [ID0601][ID0501] ドケルバン病は 伸筋腱背側第 1 区画を通過する短 指伸筋腱と 指外転筋腱の腱鞘炎である [ID0604][ID0508] ドケルバン病は 伸筋腱背側第 1 区画内に短 指伸筋腱と 指外転筋腱の間に隔壁が存在すると狭窄性腱鞘炎を じやすい [ID0604][ID0508] どちらも 性に多く 妊娠 出産期に多くみられる どちらも 性別に関係なく 使いすぎでも じる 多発性に じるばね指は 糖尿病 関節リウマチ 透析患者に多い 問診 診察のポイント [ID0002] 問診発症時期を確認する の過度使 の有無を確認する 起床時の のこわばりはあるか 症状は起床時に強いかを確認する 指が引っかかるばね現象があったか 現在もあるかを確認する 発症のリスクを確認する 妊娠 出産 関節リウマチ 糖尿病 透析 外傷などの有無スポーツ 職業 ( を頻繁に使うか ) など既往歴 ( 同様な症状が じたことがあるかも含め ) 診察ばね指 : ばね現象の有無 中 指関節 (MP 関節 ) 掌側の圧痛 腫脹 腱鞘ガングリオンの有無 指では指節間関節 (IP 関節 ) 指から 指では近位指節間関節 (PIP 関節 ) の屈曲拘縮の有無ドケルバン病 : 伸筋腱背側第 1 区画遠位部の圧痛 腫脹 腱鞘ガングリオンの有無 Finkelstein テスト [ID0605][ID0509] 岩原 野末テスト [ID0606][ID0510] 診断 針 0: 想起 [ID0010] ばね指 : ばね現象があるか なくても MP 関節掌側部の圧痛があり を過度使 していれば想起する ドケルバン病 : 指の伸展 外転動作時の橈 茎状突起部の疼痛 を過度使 していれば想起する 患者の訴え 葉 ( ばね指 ): 指が引っかかる 朝 がひどい 指を強く握れない 患者の訴え 葉 ( ドケルバン病 ): 親指が広げられない 朝 がひどい 1: 診断 [ID0011] ばね指 : ばね現象が確認できるか MP 関節掌側部の圧痛があり MP 関節掌側部を触診しながら屈伸させ ばね現象やこすれ感が触知できれば腱鞘炎 ( ばね指 ) と診断する ドケルバン病 : 伸筋腱背側第 1 区画遠位部の圧痛があり Finkelstein テスト [ID0605] [ID0509] 岩原 野末テスト [ID0606][ID0510] が陽性であれば診断する 必要なら エコー検査を う 2: 疾患の除外 [ID0012] ばね指では MP 関節掌側に ドケルバン病では伸筋腱背側第 1 区画遠位部に圧痛や異常所 がなければ除外する 2015/03/13 Page 3 of 35

4 治療 針 3: 重症度 予後の推測 [ID0013] ばね指 : 軽症例では軽く引っかかる程度であるが 進 すると次第にばね現象が強くなり 容易には伸ばせなくなり 曲がったままとなる その前の段階で強く握れなくなる患者が多い また 保存的療法を っていても ばね現象を じている関節が軽度の屈曲拘縮になり 完全伸展ができなくなることもある ドケルバン病 : 軽症例では痛みだけの訴えであるが 症状が進んで慢性化すると 関節を橈屈し 尺屈しないことで疼痛を防御する ときにはばね現象が じることもある 予後どちらも軽症 重症を問わず ケナコルト -A R ( トリアムシノロン )5mg と 1% キシロカイン R ( リドカイン )0.5ml の腱鞘内注射は著効する [ID0504][ID0505][ID0602][ID0512] [ID0513][ID0607] 軽症例は安静 装具などで改善の可能性もある [ID0503][ID0511] 上記注射は有効であるが 繰り返し打つことを躊躇する場合は 術適応になる [ID0507] [ID0603][ID0515][ID0608] 術療法は 確実に わなければならない ばね指では A1 A2 の 部 A0 と呼ばれる A1 近位の 掌腱膜が輪状になったものも切離し 2-5 指では浅指屈筋腱 深指屈筋腱間の癒着も剝離する ドケルバン病では 橈 神経浅枝に注意しながら伸筋腱背側第 1 区画を開放するが 2 種類の腱の間にある隔壁を確認し 存在する場合は切除する必要がある [ID0501][ID0601] [ID0507][ID0603][ID0508][ID0604][ID0515][ID0608] 4: 初期治療 [ID0014] 診断が確定し 疼痛があれば ケナコルト使 の注射による保存的療法を う [ID0504] [ID0505][ID0602][ID0512][ID0513][ID0607] 注射が苦 な患者には 注射以外の保存的療法を う ケナコルト使 の腱鞘内注射以外には 保存的療法で特効的なものはない [ID0503][ID0511] 最初から 術療法を勧めることはない 5: 保存的療法 [ID0015] 腱鞘内ステロイド注射 [ID0504][ID0505][ID0602][ID0512][ID0513][ID0607] 適応 : 全症例指 : 下記のケナコルト + キシロカインを腱鞘内に投与 間違いなく腱鞘内に ればその半量 2/3 程度で 分である ケナコルト A5mg+1% キシロカイン 0.5ml を 26 27G 針で腱鞘内に投与装具療法 [ID0503][ID0511] 適応 : ばね指やドケルバン病で注射の苦 な症例 ステロイド使 禁の患者 キシロカインショックの既往のある症例ばね指 :IP 関節 PIP 関節 MP 関節を固定する装具 ( 症例により選択 着脱可能 ) ドケルバン病 : 指の伸展 外転を抑えるサポーター状のものか 関節部で短 指伸筋腱と 指外転筋腱の浮き上がりを防 するもの ( テープでも代 可能 ) 指 : 中のみ の使 時に装着 6: 術適応 術の選択 [ID0016] 術適応 : 注射後早期に再発する例 3 カ に 1 回程度の注射なら 期連 も可能 ただし 微妙なタッチが要求される 楽家などは 術を避けるほうが賢明である 術の種類直視下腱鞘切開術特徴 : 直視下に腱鞘を切離する 法 ばね指では A1 A2 の 部 A0 と呼ばれる A1 近位の 掌腱膜が輪状になったものも切離し 2-5 指では浅指屈筋腱 深指屈筋腱間の癒着も剝離する ([ID0501][ID0601][ID0507][ID0603]) ドケルバン病では 橈 神経浅枝に注意しながら伸筋腱背側第 1 区画を開放するが 2 種類の腱の間にある隔壁を確認し 存在する場合は切除する必要がある [ID0508][ID0604][ID0515] [ID0608] 下切腱鞘 による腱鞘切開術特徴 : さな創で可能 熟練を要する 不確実になりや 2015/03/13 Page 4 of 35

5 すい 鏡視下腱鞘切開術特徴 :2 カ所の 切で可能 器具と熟練を要する 7: 術後のフォローアップ [ID0017] 術後早期から指の屈伸を うように指導する 術後は患肢を 挙し 患肢の浮腫と肩関節 肘 の拘縮を予防するように指導する 狭窄性腱鞘炎では 通常 術後リハビリは必要ない ばね指で関節拘縮があるものは リハビリを う 8: リハビリテーション [ID0018] 関節拘縮が じている場合のみリハビリが必要になる 他動運動中 必要ならダイナミックスプリント 浅指屈筋腱と深指屈筋腱の両腱間の癒着があるものは blocking exercise も追加する 9: 治療の中 [ID0019] 注射による治療では 指の引っかかりや疼痛がなくなれば治療終了であるが 3 6 カ で再発の可能性があることを説明しておく 術後は 創が治り 指の引っかかりや疼痛がなくなれば 治療終了 10: 専 医相談のタイミング [ID0020] 通常は ケナコルトとキシロカインの注射を試みて保存的に治療する 再発を繰り返す場合は 外科医に紹介する 11: 院適応 [ID0021] 成 では通常 外来 術で う 12: 難治症例の治療 [ID0022] 通常は難治例でも注射で対応可能であるが 再発を繰り返す場合は 術を う 術の際に 腱を 1 本ずつ牽引して癒着を剝がすことも 切である [ID0507] イメージ [ID0601] 指屈筋腱の腱鞘 ( 屈筋腱と指靱帯性腱鞘 ) A: annular pulley( 輪状滑 ) C: cruciate pulley( 字滑 ) は屈筋腱が浮かび上がらないために重要な役 をする靱帯性腱鞘で 屈筋腱と靱帯性腱鞘の間には 滑膜性腱鞘が存在する ばね指 ( 腱鞘炎 ) になるのは 屈曲時に最も強い がかかりやすい A1 の中枢部である 2015/03/13 Page 5 of 35

6 [ID0602] ばね指の注射部位 A1 の遠位から 45 の 度で 26G か 27G の注射針を刺 し 針の先の位置が 印のところで薬液が注 されることをイメージして注射する 注射の内容はケナコルト 5mg+1% キシロカイン 0.5ml を いるが 確実に注 されれば 半量か 2/3 程度で 分である [ID0603] ばね指 ( 腱鞘炎 ) における腱鞘切開術 a: ばね指の 切 : 上腕で し局所 酔下に 通常は A1 の部分で 1-1.5cm の横 切を加える 膚紋理に合わせた 切が 番よい 縦 切でも可 b: 展開と腱鞘切開 : 切は 膚のみを切開し 脂肪組織が出たら その中央に曲のモスキートペアンを腱鞘まで刺 し 縦 向に鈍的に展開する 神経鉤 3 つを使い 腱鞘を展開し A1 の全部 A2 の 部 中枢部の輪状の線維も切離 ( または切除 ) する 浅指屈筋腱 深指屈筋腱を各々別々に引き上げ 癒着を剝離する 指を 動的に動かしてもらい引っかかりのなくなったことを確認する 洗浄後 膚のみ縫合する c: 指では指の向きに注意 : 指の場合は 脂肪層を展開するときに 指の指腹が真上を向くように保持して展開する 不 意に進 すると橈側指神経を損傷する恐れがあるので注意する [ID0604] 2015/03/13 Page 6 of 35

7 伸筋腱背側第 1 区画の解剖学的変異 ( 隔壁 ) 伸筋腱背側第 1 区画には 正常でも隔壁が存在することが多く 学 解剖学実習 のご遺体でも 50% 以上に隔壁が存在している ドケルバン病患者ではさらに 率に隔壁が存在するので 術の際には隔壁の存在を念頭に置く必要がある そのほかに 指外転筋腱が数本に分かれていることが多く 短 指伸筋腱もまれではあるが 損などの変異もみられることがある [ID0605] Finkelstein テスト ( ドケルバン病の誘発テスト ) の名称と 法 a:eichkoff-finkelstein テスト : 通常 われているテスト 法で 指を中に れて他の指を握ったかたちで尺屈する このとき疼痛が誘発されれば陽性とする このテストでは 指 CM 関節症があっても疼痛が じる b:finkelstein テスト : イラストのごとく 指を牽引するのが原法である 1: Finkelstein H: Stenosing tendovaginitis at the radial styloid process. JBJS 1930;12: : 堀内 雄 : 整形外科専 医を 指すケース メソッド アプローチ 2 の外科. 本医事新報社,1997; : 児島忠雄 :de Quervain 病の診断をめぐって. 会誌 2004; 21(5): : 堀内 雄 : 腱鞘炎の診断 保存療法と 術のタイミング. 則編. の外科の要点と盲点. 光堂, 2007: [ID0606] 岩原 野末テスト ( ドケルバン病の誘発テスト ) 2015/03/13 Page 7 of 35

8 関節を最 掌屈位に保持した状態で 指を 動伸展させたとき 疼痛が誘発されれば陽性とする 陽性 : 短 指伸筋腱 (EPB) の狭窄性腱鞘炎 [ID0607] ドケルバン病の注射法 指を伸展させて 短 指伸筋腱 (EPB) を同定し 伸筋腱背側第 1 区画遠位の部に圧痛があることを確認する ここに注射を打つが注射を打つことで腱鞘に沿って膨らむのを確認する 下に漏らすと 膚の 斑が じやすいので注意する 注射の内容は ケナコルト 5mg+1% キシロカイン 0.5ml を いるが 確実に注 されれば 半量か 2/3 程度で 分である 少量で 分に効果がある a: 末梢刺 法 :EPB が同定できるものでは容易 b: 中枢刺 法 :EPB が同定できない場合に うことがある [ID0608] ドケルバン病 術の 法と注意点 2015/03/13 Page 8 of 35

9 上腕で し局所 酔下に伸筋腱背側第 1 区画の 3mm 末梢に約 1.5cm の横 切を加えて展開する 膚は移動しやすいので 橈 神経浅枝の損傷に注意しながら 伸筋腱第 1 区画を同定して開放する 伸筋腱背側第 1 区画内の隔壁の存在に留意して確実に伸筋 帯を切離 除去する 洗浄後 膚のみ縫合する アルゴリズム ページ上部に戻る [ID0701] 狭窄性腱鞘炎 ( ばね指 ドケルバン病 ) の診断 治療の流れ 腱鞘炎の診断がつけば 第 選択で腱鞘内のケナコルト注射を う この注射で全例改善するが ( ばね指 39% ドケルバン病 43% で治癒 ) 再発を繰り返すものや 術を希望するものは 術を う 鑑別疾患 ばね指 関節リウマチ (RA) 糖尿病 (DM) 透析患者ドケルバン病 指 根中 関節 (CM 関節 ) 症 エビデンス / 解説 ページ上部に戻る ページ上部に戻る 1. 指の屈筋腱靱帯性腱鞘の特徴 詳しく る 2. ばね指の 然経過 2015/03/13 Page 9 of 35

10 詳しく る 3. ばね指の保存的療法 詳しく る 4. ばね指のケナコルト R 注射 詳しく る 5. 私の勧めるばね指注射法 詳しく る 6. ばね指の注射による合併症 詳しく る 7. ばね指の 術適応と 術法 詳しく る 8. 伸筋腱背側第 1 区画の解剖学的変位について 詳しく る 9. 症状誘発テスト (Finkelsteinテスト) 詳しく る 10. 症状誘発テスト ( 岩原 野末テスト ) 詳しく る 11. ドケルバン病の保存的療法 詳しく る 12. ドケルバン病のケナコルト R 注射 詳しく る 13. 私の勧めるドケルバン病の注射法 [1][2][3][4] 詳しく る 14. ドケルバン病の注射の合併症 詳しく る 15. ドケルバン病の 術法 詳しく る ページ上部に戻る 2015/03/13 Page 10 of 35

11 最終更新 : 2014 年 11 4 << ページ末尾 :#actiondetails4.aspx?diseaseid=1922>> 2015/03/13 Page 11 of 35

12 エビデンス 解説 #1922 の腱鞘炎 ばね指 ドケルバン腱鞘炎 堀内 雄川崎市 川崎病院 1: 解説 [ID0501] 1 / 15 指の屈筋腱靱帯性腱鞘の特徴 指の屈筋腱靱帯性腱鞘には 輪状になって腱の浮き上がりを防 している annural pulley とその間にある cruciate pulley がある 指と 2-5 指の屈筋腱靱帯性腱鞘の構造は異なるが いずれも MP 関節掌側に位置し 指靱帯性腱鞘の最も近位にある A1pulley( 第 1 annural pulley) の近位 部が腱鞘炎 ( ばね指 ) の発症部位となる 術時に腱鞘切開をするときは A1pulley を切離した後に その近位部の A0 と呼ばれる pretendinous band に注意する 術後の引っかかりの原因となることがある 1: Strickland JW: Flexor tendon-acute injury. Green et al ed. Greenʼs Operative Hand Surgery, 4th ed. Churchill Livingstone, New York Edinburgh London Philadelphia San Francisco, 1999;1853. [ID0601] 指屈筋腱の腱鞘 ( 屈筋腱と指靱帯性腱鞘 ) A: annular pulley( 輪状滑 ) C: cruciate pulley( 字滑 ) は屈筋腱が浮かび上がらないために重要な役 をする靱帯性腱鞘で 屈筋腱と靱帯性腱鞘の間には 滑膜性腱鞘が存在する ばね指 ( 腱鞘炎 ) になるのは 屈曲時に最も強い がかかりやすい A1 の中枢部である 2: 解説 [ID0502] 2 / 15 ばね指の 然経過 2015/03/13 Page 12 of 35

13 いろいろな重症度分類があり 4 5 段階に分類しているものもあるが 通常は腱鞘炎の重症度を 3 段階に分けている 1 軽症 : 狭窄性腱鞘炎であるがばね現象のないもの 2 中等症 : ばね現象は じているものの指拘縮のないもの 3 重症 : 指拘縮がすでに じており 他動的に完全伸展できないもの 軽症例では 治療の必要でないものも多く 然経過のデータは明らかなものはないが すべての が程度の差こそあれ スポーツなどで腱鞘炎に罹患した経験を持っているはずである 通常は を使いすぎて じる狭窄性腱鞘炎は の動かしにくさ ( こわばり感 ) と運動痛 MP 関節掌側周辺の痛みや熱感を訴えるが これらは 2 3 をピークとして通常は安静をとる程度で 数 経てば 然に治癒するものと考えられる しかしながら これが度重なり 軽症から中等症 さらには重症になっていくとなかなか安静のみでは治らなくなる 中等症では 関節拘縮がないので 疼痛が少なければ経過をみていくことで 然に改善する可能性が残されている しかし 重症になり関節拘縮が じてくると完治という点からは 然経過は不良となる 慢性化すると 軽度ではあるが関節拘縮も じ可動域制限は残存しているものの疼痛が軽減していることも少なくない 例えば 関節の過伸展に左右差があったり 最 屈曲ができなくなったりすることは 少なくない 実際にそのような症例は少なからず存在する しかしながら 患者本 の訴えは きわめて少ない 教科書には簡単に記載されているが 献的に指狭窄性腱鞘炎 ( ばね指 ) の 然経過を詳しく述べているものは少ない Schofield ら [1] は 指ばね指 26 指の 然経過を報告している Prospective study( 前向き調査 ) で 5 36 カ ( 平均 14 カ ) 経過観察したところ 2 15 カ ( 平均 6.8 カ ) で約半数にごく軽度の機能障害を残したものの すべての症状が改善したと報告している 重症例でもケナコルト R ( トリアムシノロン ) を いた腱鞘内注射を えば 分な改善が得られる 痛い注射であるが 1 回の注射で改善が 込めるので 腱鞘内注射を勧める 1: The natural history of adult trigger thumb. PMID J Hand Surg Br Apr;18(2): : 解説 [ID0503] 3 / 15 ばね指の保存的療法 保存的療法としては 1 安静 ( 指の使 制限 副 装具療法など ) 2 薬物療法 ( 外 薬 消炎鎮痛薬投与など ) 3 理学療法 4 局所 酔薬 りステロイド薬を腱鞘内に注 などが われる ばね指の保存的療法についての 献は 装具療法ならびにステロイド注射について報告されているものが多い ばね指の 然経過はほぼ良好な結果が期待できるという報告もあるが その間の疼痛や障害があっても 安静など を使うことを制限できない も少なくない 指使 時の疼痛やばね現象 関節伸展障害で来院した患者の保存的療法後の経過は 軽症ではどのような保存的療法を っても良好な結果が得られると考えられる 副 装具療法については 以前より IP(DIP) 関節 PIP 関節や MP 関節を固定する装具が いられ それなりの成果が報告されてきた MP 関節を固定する装具は MP 関節 0 で A1pulley 近位にかかる は最も弱くなることを利 し 掌から基節まで固定するもので Evans ら [1] は 上記の 法で 55 指に装具を装着し 2 年後の判定で 73% が有効であったと報告している しかし これを 期間にわたり装着するのはなかなか難しい 薬物療法は 外 薬はいろいろな状況下で使 されるが ステロイド系消炎鎮痛薬の投与は 初期治療に他の保存的療法と組み合わせて使 されることが多い 理学療法は 消炎鎮痛 的と関節拘縮予防や改善 的で われる しかし 重症であってもケナコルト R ( トリアムシノロン ) を いた腱鞘内注射を えば 分な改善が得られるので 発症してしまったものの保存的療法としてはケナコルトの腱鞘内注射が最良である 発症してしまったものの保存的療法としてはケナコルトの腱鞘内注射が著効する 1: Evans RB et al: Conservative treatment of the trigger finger; a new approach. Therapy 1998; 1: /03/13 Page 13 of 35

14 4: 解説 [ID0504] 4 / 15 ばね指のケナコルト R 注射 著者 [1] は 200 指のケナコルト -A R ( トリアムシノロン )5mg+1% キシロカイン R ( リドカイン )0.5ml の腱鞘内注射後の prospective study を い 全例が 1 回の注射で改善し 3 カ 以内に再発したもの 10 指 (5%) 3 6 カ 以内に再発したもの 56 指 (28%) 6 12 カ 以内に再発したもの 56 指 (28%) 1 年以上再発しなかったもの ( 完治 )78 指 (39%) であった この間 術 的で他院からの紹介で来院し 術したのは 5 指であった この間では当院で注射後に 術したものはなかった Freiberg ら [2] は 101 指にトリアムシノロン 10 30mg を使 した腱鞘内注射を い 3 カ 後に効果を判定した結果 79% が有効であったとしている Mark ら [3] は 104 指にトリアムシノロン 5 15mg の腱鞘内注射を い 平均 41 カ ( カ ) の prospective study を った 1 回 の注射で改善したものは 84% であった 平均 27 カ は無症状であったが 再発して 2 回 の注射を受けたものもその注射で改善し 91% の改善率になった 再発で 術したものは 9% のみであったと報告している 内 ら [4] は 112 指のトリアムシノロン 1 3mg 注射後における prospective study を った 25 指 (22%) に 術を施 した 1 年以上経過をみた 70 指では良以上が 66.3% と報告している 本 が 術を希望したりする例では 術を う 注射を強要する必要はない 術は確実に治癒させる最良の 段であることには変わりない 1: 堀内 雄 : 狭窄性腱鞘炎 ( ばね指 ) の保存療法. 整形 災害外科 2006:49(5): : Freiberg A et al: Nonoperative treatment of trigger fingers and thumbs. J Hand Surg 1999; 14-A: : Marks MR et al:.efficacy of cortisone injection in treatment of trigger fingers and thumbs. J Hand Surg 1999;14-A: : 内 満ほか : トリアムシノロン注 によるばね指の治療と遠隔成績. 形成外科 1992; 35: : 解説 [ID0505] 5 / 15 私の勧めるばね指注射法 2015/03/13 Page 14 of 35

15 注射の じょうず へた が本疾患を保存的に治癒できるか否かの分かれ になる 腱鞘内に確実に薬液を注 する 法は 腱鞘をよく触って疼痛のある部位 (A1 pulley 部 ) に直接 26(27) ゲージ針を いてケナコルト - A R 5mg と 1% キシロカイン R 0.5ml を腱鞘内に注 することである 注射針は腱鞘を貫き 少し深めに刺 し軽く圧をかけながら少しずつ抜き 抵抗のないところに注 する 腱鞘内に注 されていることの確認は A1 プーリーの中枢部と IP 関節または PIP 関節部に置いた指先に薬液が ってきた感触を感じ取ることで う 指が肢位の関係で最も注意が必要だが 指や 指も 根中央に腱が向かうので注意する 指と 指は滑膜性腱鞘が中枢とつながっているので 近位を押さえて注射液を注 するほうがよい 重症であったり 患者が太っていたり 腫脹が強いなど靱帯性腱鞘が触れにくい場合では 少し圧迫ぎみに押さえていれば指先で感じることも多いが 患者 に 注射した指先に向かって腱鞘内を薬液が る感触を感じるかをたずねることで確認することもできる 重症例に薬液を注 するのは 軽症例と異なり 少し慣れが必要となる また 確実に薬液が腱鞘内に注 されていれば 局所 酔薬の作 で注射直後に疼痛が消失する しかし 注 直後にはばね現象は消失することはない 著者が った prospective study では 200 指中 200 指が腱鞘内注射直後に疼痛は消失し 注射した指の感覚が 時的に消失した [1] これは腱鞘内 酔の状態と同様である したがって 必ず指が 時的にしびれることを伝えなければならない 注射の副作 として 全 症状や腱断裂などの重 な合併症は 験例にはない しかし 腱断裂の報告もあることから 腱実質内に薬液を注 することは腱断裂の危険もあるため 前述したように抵抗のなくなったところに注 することが重要である 浅くなりすぎたら もう 度針を深部に進めて 抜きながら最適な注 部位を loss of resistance 法で探すことが成功のコツである 薬液を注 するとき 全量 れようとすると痛みを強く訴えるので 現在 いている注射液の全量をすべて れる必要はなく 2/3 ほど確実に っていれば 今より少量であっても 分に有効であると考えている また トリアムシノロンを いるので 下組織を薄くしたり 斑を じる可能性もあり 指神経に薬液を注 することも極 避けなければならない したがって 少量の薬液を腱鞘外にはできるだけ漏らさず腱鞘内に注 するように努めるべきである 原則として 本注射を施 した のみは注射部位を濡らさないことと患肢の使いすぎを避けることを守らせる 最近では 掌からの針の刺 が強い痛みを伴うことから 固有指部外側からの腱鞘内刺 も われ さらにエコーガイド下での注 も われている 1: 堀内 雄 : 狭窄性腱鞘炎 ( ばね指 ) の保存療法. 整形 災害外科 2006:49(5): : 堀内 雄 : 腱鞘炎の診断 保存療法と 術のタイミング. 則編. の外科の要点と盲点. 光堂,2007: [ID0602] ばね指の注射部位 2015/03/13 Page 15 of 35

16 A1 の遠位から 45 の 度で 26G か 27G の注射針を刺 し 針の先の位置が 印のところで薬液が注 されることをイメージして注射する 注射の内容はケナコルト 5mg+1% キシロカイン 0.5ml を いるが 確実に注 されれば 半量か 2/3 程度で 分である 6: 解説 [ID0506] 6 / 15 ばね指の注射による合併症 注射合併症としての腱断裂 : 腱の実質部のステロイド注 では 腱実質の軟化を じやすく 特に懸濁液ではその可能性が考えられるが その報告はきわめて少ない 腱鞘内注射後の腱断裂は 渉猟し得た範囲では 2 例の報告がある 1 例は 62 歳 性の利き である右 FPL 腱の断裂で 術時 FPL 腱が基節中央部で摩滅 断裂しているのがみられた [1] しかし ばね指に対して われた腱鞘内注射は コルチコステロイドを 4 年前に 2 回注射しただけであった 他の 1 例は 77 歳男性の 利き である左中指ばね指に対し 16 カ 前にトリアムシノロン 20mg の腱鞘内注射を った 3 カ 間無症状であったが 再発し再注射を受けた 経過良好であったが かなり指を使う趣味を始めた 腱断裂は 2 回 の注射から 11 カ 後に じた 中指 FDS&P 腱断裂で 術時両腱が A1pulley 部で摩滅 断裂していたと報告している [2] 注射合併症としての感染 : ばね指注射後の感染症の報告は数字としての報告のみで 較的少ないと思われるが 糖尿病患者などでは感染に 分注意して 注射時に消毒 注射後当 の清潔保持は必要である 2009 年 2 7 の間は 本国内でケナコルト R の供給が停 する事態が じた このとき った 本 外科学会社会保険等委員会のアンケート結果 [3] を ると 少なくともばね指の注射後の腱断裂は 5 例 感染も少数例報告されている 副作 として 腱断裂や感染が じることを知っておく必要がある 1: Flexor pollicis longus rupture in a trigger thumb: a case report. PMID J Hand Surg Am Mar;20(2): /03/13 Page 16 of 35

17 2: Delayed flexor digitorum superficialis and profundus ruptures in a trigger finger after a steroid injection: a case report. PMID J Hand Surg Am May;30(3): doi: /j.jhsa : 本 外科学会社会保険等委員会 : トリアムシノロンアセトニド ( ケナコルト -A ) 注射液の 時的供給停 が及ぼした医療経済的影響 調査. 会誌 2010;27(2): : 解説 [ID0507] 7 / 15 ばね指の 術適応と 術法 術の適応は 1 保存的療法に抵抗するもの 2 保存的療法が有効でも再発しやすく疼痛の強いもの 3 指 IP 関節または他指 PIP 関節の伸展制限が じて改善しないもの 4 職業などの事情で早期に確実な回復を望むもの などである 今までに多くの 術を い 安 安全な 術法を 教育研修 ビデオシリーズ Ⅱ 22 ばね指 ドケルバン病の 術のコツ [1] として作製させていただいた 下切腱鞘 の開発による 術法や鏡視下腱鞘切離術などの 侵襲 術も進歩をしてきており 術者の技量やその必要に応じ いろいろな 術法が われてしかるべきである ここでは 安 安全な 術法 [2] について簡単に注意点のみを す 帯使 膚と腱鞘に局所 酔 A1 直上の横 切 1 1.5cm 膚のみ切開し脂肪が出たら 切部の中央からペアンを腱鞘上まで刺 し 鈍的に分けて腱鞘に到達 A1pulley を切離 部切除する 腱を挙上 牽引して癒着を剝がす 患者 に屈伸させ 引っかかりを確認し 必要なら A2 の 部や中枢にある A0 も切離する 洗浄し 膚のみ縫合 指に関しては要注意 : 中央からペアンを刺 するときに 指は指腹部を必ず上に向けて操作することが 切である 1: 堀内 雄 : 教育研修 ビデオシリーズ Ⅱ 22 ばね指 ドケルバン病の 術のコツ. メディカルリサーチセンター. 2: 堀内 雄 : ばね指 術のコツ. 内裕雄, 野村敏信, 林晶編. 整形外科治療のコツと落とし 1 上肢. 中 書店,1997; 229. [ID0603] ばね指 ( 腱鞘炎 ) における腱鞘切開術 a: ばね指の 切 : 上腕で し局所 酔下に 通常は A1 の部分で 1-1.5cm の横 切を加える 膚紋理に合わせた 切が 番よい 縦 切でも可 b: 展開と腱鞘切開 : 切は 膚のみを切開し 脂肪組織が出たら その中央に曲のモスキートペアンを腱鞘まで刺 し 縦 向に鈍的に展開する 神経鉤 3 つを使い 腱鞘を展開し A1 の全部 A2 の 部 中枢部の輪状の線維も切離 ( または切除 ) する 浅指屈筋腱 深指屈筋腱を各々別々に引き上げ 癒着を剝離する 指を 動的に動かしてもらい引っかかりのなくなったことを確認する 洗浄後 膚のみ縫合する c: 指では指の向きに注意 : 指の場合は 脂肪層を展開するときに 指の指腹が真上を向くように保持して展開する 不 意に進 すると橈側指神経を損傷する恐れがあるので注意する 8: 解説 [ID0508] 8 / 15 伸筋腱背側第 1 区画の解剖学的変位について 2015/03/13 Page 17 of 35

18 伸筋腱背側第 1 区画に解剖学的変位が存在することは少なくなく 特に短 指伸筋 (EPB) 腱と 指外転筋 (APL) 腱の間に存在する隔壁が ドケルバン病の主因である EPB 腱の狭窄を じやすくし 治りににくくしている 著者 [1][2][3][4] は 本 の解剖学的変異として 学 解剖屍体を検索し 隔壁の有無を調査した結果 57%(100 中 57 ) に隔壁が存在したことから 前の症状は不明であるが 無症状でもこの部分に隔壁が存在する は半数以上いると考えられる 術症例では 伸筋腱背側第 1 区画に隔壁が存在した症例が 83%(60 中 50 ) にみられ圧倒的に多かった ドケルバン病の診療上で この解剖学的変異の知識はきわめて重要である 1: 堀内 雄 : 茎状突起痛 (de Quervain 病 ). 整 災外 1987;30; : 堀内 雄ほか :De Quervain 病 術例の検討. 整形外科 1989;40; : 堀内 雄ほか : ドケルバン病の保存的療法. 会誌 2005;22(3): : 堀内 雄ほか :de Quervain 病の保存的療法. 臨床整形外科 2006;41(2): [ID0604] 伸筋腱背側第 1 区画の解剖学的変異 ( 隔壁 ) 伸筋腱背側第 1 区画には 正常でも隔壁が存在することが多く 学 解剖学実習 のご遺体でも 50% 以上に隔壁が存在している ドケルバン病患者ではさらに 率に隔壁が存在するので 術の際には隔壁の存在を念頭に置く必要がある そのほかに 指外転筋腱が数本に分かれていることが多く 短 指伸筋腱もまれではあるが 損などの変異もみられることがある 9: 解説 [ID0509] 9 / 15 症状誘発テスト (Finkelsteinテスト) Finkelstein テストとして知られているテスト法 [1][2][3][4] は 指を 掌の中に れ を握った状態で 関節を尺屈する 法とされている この 法では 正常 でも疼痛を誘発する可能性が強い また 指 CM 関節症でも強い疼痛を惹起する この 法は正式名として Eichkoff-Finkelstein テストと呼ばれる 正式な Finkelstein テストの 法は 診察医が患者の 指をつかんで 関節を尺屈する 向に牽引したときに疼痛が惹起するものを陽性とするものである この 法では正常な や 指 CM 関節症患者は疼痛を訴えない 冠名テストであるので いつもの 法でテストするのでよいが 正しい 法を認識していることは重要である 1: Finkelstein H: Stenosing tendovaginitis at the radial styloid process. JBJS 1930;12: /03/13 Page 18 of 35

19 2: 堀内 雄 : 整形外科専 医を 指すケース メソッド アプローチ 2 の外科. 本医事新報社,1997; : 児島忠雄 :de Quervain 病の診断をめぐって. 会誌 2004; 21(5): : 堀内 雄 : 腱鞘炎の診断 保存療法と 術のタイミング. 則編. の外科の要点と盲点. 光堂, 2007: [ID0605] Finkelstein テスト ( ドケルバン病の誘発テスト ) の名称と 法 a:eichkoff-finkelstein テスト : 通常 われているテスト 法で 指を中に れて他の指を握ったかたちで尺屈する このとき疼痛が誘発されれば陽性とする このテストでは 指 CM 関節症があっても疼痛が じる b:finkelstein テスト : イラストのごとく 指を牽引するのが原法である 1: Finkelstein H: Stenosing tendovaginitis at the radial styloid process. JBJS 1930;12: : 堀内 雄 : 整形外科専 医を 指すケース メソッド アプローチ 2 の外科. 本医事新報社,1997; : 児島忠雄 :de Quervain 病の診断をめぐって. 会誌 2004; 21(5): : 堀内 雄 : 腱鞘炎の診断 保存療法と 術のタイミング. 則編. の外科の要点と盲点. 光堂, 2007: : 解説 [ID0510] 10 / 15 症状誘発テスト ( 岩原 野末テスト ) 関節を掌屈位で保持し 動で 指を伸展 外転させると 関節に強い疼痛が誘発されるものを陽性とする 伸展では短 指伸筋腱の伸筋腱背側第 1 区画 部の疼痛が誘発され 外転では 指外転筋腱の同部位の疼痛が誘発される 主に 指の伸展を指 することで短 指伸筋腱 部の疼痛が誘発される 特に短 指伸筋腱 部の狭窄性腱鞘炎の診断に有効である 1: 堀内 雄ほか :De Quervain 病 術例の検討. 整形外科 1989;40; : 野末洋ほか :De Quervain 狭窄性腱鞘炎の保存的療法について. 整形外科 1962; 13; : 平沼晃ほか :de Quervain 狭窄性腱鞘炎の臨床症状と解剖学的変異. 整形外科 1979;30; : 林明正ほか :de Quervain 病における隔壁の検討. 会誌 1999;16; [ID0606] 岩原 野末テスト ( ドケルバン病の誘発テスト ) 2015/03/13 Page 19 of 35

20 関節を最 掌屈位に保持した状態で 指を 動伸展させたとき 疼痛が誘発されれば陽性とする 陽性 : 短 指伸筋腱 (EPB) の狭窄性腱鞘炎 11: 解説 [ID0511] 11 / 15 ドケルバン病の保存的療法 現在でも ドケルバン病で漫然と温熱療法などの治療や施術を受けている患者も少なからず存在している 保存的療法として 局所の安静 ( 必要以上に を使わせない ) 装具 ( リストバンド装着 重症例では副 ギプスシーネ固定 ) 薬物療法 ( 外 薬 重症例では消炎鎮痛薬 ) ステロイド腱鞘内注射 理学療法 ( 温熱療法など ) などがある 以前は疼痛が強くても 保存的療法で約 1 年経過すれば なんら不 由なく治癒する といわれていた [1][2][3] [4][5] 1 年経過する頃までには ほとんどの症例が軽快しているものの すべての症例が完治しているわけではなく 繰り返し再発している症例もある ケナコルト R を使 した腱鞘内注射は著効することが知られ 保存的療法にはなくてはならないものになった 1: 野末洋ほか :De Quervain 狭窄性腱鞘炎の保存的療法について. 整形外科 1962; 13; : 平沼晃ほか :de Quervain 狭窄性腱鞘炎の臨床症状と解剖学的変異. 整形外科 1979;30; : 堀内 雄ほか : ドケルバン病の保存的療法. 会誌 2005;22(3): : 堀内 雄ほか :de Quervain 病の保存的療法. 臨床整形外科 2006;41(2): : 堀内 雄 :de Quervain 病の診断 治療指針. 中村耕三編. 運動器診療最新ガイドライン. 総合医学社,2012; : 解説 [ID0512] 12 / 15 ドケルバン病のケナコルト R 注射 2015/03/13 Page 20 of 35

21 今までに ドケルバン病に対するケナコルト ( トリアムシノロン ) の腱鞘内注射の有効性についてはいくつかの論 がある [1][2][3] 著者 [4][5] は 2001 年 年 3 までの 2 年 6 カ 間に当院外来でドケルバン病と診断し ケナコルト - A R ( トリアムシノロン )5mg と 1% キシロカイン R ( リドカイン )0.5ml の腱鞘内注射を施 した 97 例 100 の prospective study を った 原則として 本注射を施 した のみは注射部位を濡らさないことと患肢の使いすぎを避けることを守らせたが 他の保存的療法は わなかった 効果判定は 通常 本腱鞘内注射を施 すると 3 4 間ほど重い感じを訴えることもある (100 中 70 ) が その後は無症状になる症例が多い 1 週間ほどで改善したという 2 もあった 本症に対して った上記の腱鞘内注射は 1 週 前後の時点で 100 中 100 全例が 有効 以上であった ケナコルト 5mg+1% キシロカイン 0.5ml の腱鞘内注射を 100 に って再発の有無をみた調査では 注射後全例が有効であったが 3 カ 未満で再発したものは 100 中 5 (5%) 3 カ 以上有効で 6 カ 以内に再発したものは 100 中 28 (28%) 6 カ 以上有効で 1 年以内に再発したものは 100 中 24 (24%) 1 年以上有効で再発しなかったものは 100 中 43 (43%) であった この調査期間中 再発したものには 再度注射を い この 100 のうち 術した症例はなかった また 注射の副作 として 下に漏れた薬液により 膚が 化する現象が じる このシリーズでは 100 中 15 (15%) にこの現象がみられたが 1 年以内には改善していた 1: 内 満ほか : ドケルバン病に対するステロイド剤注 療法の経験. 会誌 1996;12: : 酒井直隆ほか :de Quervain 病の選択的 EPB 腱腱鞘内注射による治療. 会誌 1999;16: : 堀内 雄 :15.de Quervain 病の 術. 井清 ほか編. 整形外科専 医をめざすための経験すべき 術 28. メジカルビュー社,2001; : 堀内 雄ほか : ドケルバン病の保存的療法. 会誌 2005;22(3): : 堀内 雄ほか :de Quervain 病の保存的療法. 臨床整形外科 2006;41(2): : 解説 [ID0513] 13 / 15 私の勧めるドケルバン病の注射法 [1][2][3][4] 注射の じょうず へた が本疾患を保存的に治療できるか否かの分かれ になる 腱鞘内に確実に薬液を注 する 法としては 末梢から針を刺 する末梢刺 法 [ID0607] がある 26(27) ゲージ針を いてケナコルト - A R 5mg と 1% キシロカイン R 0.5ml を腱鞘内に注 する ほとんどの例では 指を伸展させることで 下に EPB( 短 指伸筋 ) 腱の を視診で同定できる 視診でわかりにくいときでも触診すれば通常は判定可能である 橈 茎状突起の末梢から伸筋腱第 1 区画内の主に EPB 腱腱鞘内に注射することを がけて注射針を刺 する 隔壁はあるものとして両 の亜区画に注 するが 主として EPB 腱腱鞘内に注射する 薬液を注 するときに EPB 腱の滑膜性腱鞘内に薬液が ると 指 CM 関節を越えて MP 関節に向かって EPB 腱周囲の 下が膨らむのが える これが認められれば確実に薬液が EPB 腱腱鞘内に注 されていることになる また 確実に薬液が腱鞘内に注 されていれば 局所 酔薬の作 で注射直後に疼痛が消失し Finkelstein テスト 岩原 野末テストなどの誘発テストが陰性化することで 本症の確定診断にもなる 下に EPB( 短 指伸筋 ) 腱の を視診で同定できるものは 注射しやすい 1: 堀内 雄 :15.de Quervain 病の 術. 井清 ほか編. 整形外科専 医をめざすための経験すべき 術 28. メジカルビュー社,2001; : 堀内 雄ほか : ドケルバン病の保存的療法. 会誌 2005;22(3): : 堀内 雄ほか :de Quervain 病の保存的療法. 臨床整形外科 2006;41(2): : 堀内 雄 :de Quervain 病の診断 治療指針. 中村耕三編. 運動器診療最新ガイドライン. 総合医学社,2012; /03/13 Page 21 of 35

22 [ID0607] ドケルバン病の注射法 指を伸展させて 短 指伸筋腱 (EPB) を同定し 伸筋腱背側第 1 区画遠位の部に圧痛があることを確認する ここに注射を打つが注射を打つことで腱鞘に沿って膨らむのを確認する 下に漏らすと 膚の 斑が じやすいので注意する 注射の内容は ケナコルト 5mg+1% キシロカイン 0.5ml を いるが 確実に注 されれば 半量か 2/3 程度で 分である 少量で 分に効果がある a: 末梢刺 法 :EPB が同定できるものでは容易 b: 中枢刺 法 :EPB が同定できない場合に うことがある 14: 解説 [ID0514] 14 / 15 ドケルバン病の注射の合併症 ドケルバン病注射の合併症には 膚の 斑 腱断裂 神経損傷などが考えられる 膚の 斑は 下に漏れた薬液により 膚が 化する現象であるが 濃度の濃いものではなかなか治らない場合があるので注意が必要である 著者の ったシリーズ [2][3] では 100 中 15 (15%) にこの現象がみられたが 1 年以内には改善していた 注射の濃度と量 注射 法に注意をすることが重要である 2009 年 2 7 の間は 本国内でケナコルト R の供給が停 する事態が じた このとき った 本 外科学会社会保険等委員会のアンケート結果 [4] を ると 回答した多くの施設で 膚の 素脱出は多数みられていたが ドケルバン病の注射後の腱断裂の報告は 1 例のみであった 1: 堀内 雄 :15.de Quervain 病の 術. 井清 ほか編. 整形外科専 医をめざすための経験すべき 術 28. メジカルビュー社,2001; : 堀内 雄ほか : ドケルバン病の保存的療法. 会誌 2005;22(3): : 堀内 雄ほか :de Quervain 病の保存的療法. 臨床整形外科 2006;41(2): : 本 外科学会社会保険等委員会 : トリアムシノロンアセトニド ( ケナコルト -A ) 注射液の 時的供給停 が及ぼした医療経済的影響 調査. 会誌 2010;27(2): : 解説 [ID0515] 15 / 15 ドケルバン病の 術法 2015/03/13 Page 22 of 35

23 術は短期に確実にドケルバン病を治す 法であり 再発もないという利点がある 合併症の可能性としては 橈 神経浅枝をよけるため橈 神経浅枝の刺激症状が 時的に発 することがある 術時には 橈 神経浅枝損傷に注意し 伸筋腱背側第 1 区画内の隔壁の存在に留意して確実に伸筋 帯を切離し 伸筋腱背側第 1 区画を開放することが 術の成功の秘訣である ここでは 簡単に注意点のみを す 帯使 膚と腱鞘に局所 酔伸筋腱背側第 1 区画遠位 3mm に横 切 1 1.5cm 膚のみ切開し脂肪が出たら橈 神経浅枝を愛護的に扱うために 切部中央からペアンを刺 し 鈍的に剝離して伸筋腱背側第 1 区画の腱鞘上に到達 指外転筋 (APL) 腱と短 指伸筋 (EPB) 腱を確認して伸筋腱背側第 1 区画腱鞘を切離する 腱を挙上 牽引して癒着を剝がし 他動の MP 関節の伸展の確認や 動の腱の動きの違いなどで EPB 腱を同定する EPB 腱が同定できないときは さらに尺側に進む 隔壁で作られた亜区画を通過する EPB 腱を いだし 隔壁を切離 切除する 動きを確認して 洗浄し 膚のみ縫合 術中の APL 腱と EPB 腱の同定 : 動運動で 指 MP 関節を患者に動かしてもらうと明らかな違いがあり 同定は容易である 楽家や の細かい動きを要求される特殊な職業の患者には 術は極 避け 注射法を選択することが望ましい 1: 堀内 雄 : 茎状突起痛 (de Quervain 病 ). 整 災外 1987;30: : 堀内 雄ほか :De Quervain 病 術例の検討整形外科 1989;40: : 酒井直隆ほか :de Quervain 病の選択的 EPB 腱腱鞘内注射による治療. 会誌 1999;16: : 堀内 雄 :15.de Quervain 病の 術. 井清 ほか編. 整形外科専 医をめざすための経験すべき 術 28. メジカルビュー社,2001; : 堀内 雄 :de Quervain 病の診断 治療指針. 中村耕三編. 運動器診療最新ガイドライン. 総合医学社 2012; [ID0608] ドケルバン病 術の 法と注意点 上腕で し局所 酔下に伸筋腱背側第 1 区画の 3mm 末梢に約 1.5cm の横 切を加えて展開する 膚は移動しやすいので 橈 神経浅枝の損傷に注意しながら 伸筋腱第 1 区画を同定して開放する 伸筋腱背側第 1 区画内の隔壁の存在に留意して確実に伸筋 帯を切離 除去する 洗浄後 膚のみ縫合する 最終更新 : 2014 年 11 4 << ページ末尾 :#evidencedetails4.aspx?diseaseid=1922>> 2015/03/13 Page 23 of 35

24 画像 覧 #1922 出典欄記述 法 作図にあたって参考にした 献 さらに詳しく知るための参考資料 の場合は 出典と区別するために 参考 献 : とご記述いただけましたら幸いです 画像出典表記についてご了承のお願い先 に元図をご提供いただき それを元に弊社にてイラストを描き起こしている場合は エルゼビア作成のイラストとして 出典を割愛させていただいている場合があります その点ご了承のほどお願いいたします 他社出版社発 物からの転載は 額の場合や許諾が下りない場合は 掲載できない場合がありますので ご了承ください 説明 出典のご記載を頂いている場合は空欄で結構です 1 ガイドライン 編者名 編 : ガイドライン名 策定年度 年版 p 掲載 or 図版番号 発 元 出版年 2 雑誌著者名 : 表題. 雑誌名発 年 ( 暦 ); 巻 ( 号 ): -. 例 1 郎 : 中枢神経の構造的特徴. 脳と神経 1998;45(7): 例 2 参考 献 :Hauenstein EJ, Marvin RS, Snyder AL, et al.: Stress in parents of children with diabetes mellitus. Diabetes Care 1989; 12(1): PMID: 単 本著者名 : 表題. 編者名. 書名. 発 所所在地 ( 本の出版社の場合は不要 ): 発 所, 発 年 ( 暦 ); 掲載. 例 1 郎 : 脳と脊髄への 液供給. 吉 次郎編. 神経科学. エルゼビア ジャパン, 2003;125. 例 2 参考 献 :Kettenmann H, Ranson BR: Neuroglia. New York: Oxford University Press,1955; その他 学 先 よりご提供 等 明記してください の腱鞘炎 ばね指 ドケルバン腱鞘炎 堀内 雄川崎市 川崎病院 [ID0601] 指屈筋腱の腱鞘 ( 屈筋腱と指靱帯性腱鞘 ) A: annular pulley( 輪状滑 ) C: cruciate pulley( 字滑 ) は屈筋腱が浮かび上がらないために重要な役 をする靱帯性腱鞘で 屈筋腱と靱帯性腱鞘の間には 滑膜性腱鞘が存在する ばね指 ( 腱鞘炎 ) になるのは 屈曲時に最も強い がかかりやすい A1 の中枢部である 説明 出典のご記載を頂いている場合は空欄で結構です 画像の説明 著者提供 出典 2015/03/13 Page 24 of 35

25 [ID0602] ばね指の注射部位 A1 の遠位から 45 の 度で 26G か 27G の注射針を刺 し 針の先の位置が 印のところで薬液が注 されることをイメージして注射する 注射の内容はケナコルト 5mg+1% キシロカイン 0.5ml を いるが 確実に注 されれば 半量か 2/3 程度で 分である 説明 出典のご記載を頂いている場合は空欄で結構です 画像の説明 出典 著者提供 [ID0603] ばね指 ( 腱鞘炎 ) における腱鞘切開術 2015/03/13 Page 25 of 35

26 a: ばね指の 切 : 上腕で し局所 酔下に 通常は A1 の部分で 1-1.5cm の横 切を加える 膚紋理に合わせた 切が 番よい 縦 切でも可 b: 展開と腱鞘切開 : 切は 膚のみを切開し 脂肪組織が出たら その中央に曲のモスキートペアンを腱鞘まで刺 し 縦 向に鈍的に展開する 神経鉤 3 つを使い 腱鞘を展開し A1 の全部 A2 の 部 中枢部の輪状の線維も切離 ( または切除 ) する 浅指屈筋腱 深指屈筋腱を各々別々に引き上げ 癒着を剝離する 指を 動的に動かしてもらい引っかかりのなくなったことを確認する 洗浄後 膚のみ縫合する c: 指では指の向きに注意 : 指の場合は 脂肪層を展開するときに 指の指腹が真上を向くように保持して展開する 不 意に進 すると橈側指神経を損傷する恐れがあるので注意する 説明 出典のご記載を頂いている場合は空欄で結構です 画像の説明 出典 著者提供 [ID0604] 伸筋腱背側第 1 区画の解剖学的変異 ( 隔壁 ) 伸筋腱背側第 1 区画には 正常でも隔壁が存在することが多く 学 解剖学実習 のご遺体でも 50% 以上に隔壁が存在している ドケルバン病患者ではさらに 率に隔壁が存在するので 術の際には隔壁の存在を念頭に置く必要がある そのほかに 指外転筋腱が数本に分かれていることが多く 短 指伸筋腱もまれではあるが 損などの変異もみられることがある 説明 出典のご記載を頂いている場合は空欄で結構です 画像の説明 出典 著者提供 2015/03/13 Page 26 of 35

27 [ID0605] Finkelstein テスト ( ドケルバン病の誘発テスト ) の名称と 法 a:eichkoff-finkelstein テスト : 通常 われているテスト 法で 指を中に れて他の指を握ったかたちで尺屈する このとき疼痛が誘発されれば陽性とする このテストでは 指 CM 関節症があっても疼痛が じる b:finkelstein テスト : イラストのごとく 指を牽引するのが原法である 1: Finkelstein H: Stenosing tendovaginitis at the radial styloid process. JBJS 1930;12: : 堀内 雄 : 整形外科専 医を 指すケース メソッド アプローチ 2 の外科. 本医事新報社,1997; : 児島忠雄 :de Quervain 病の診断をめぐって. 会誌 2004; 21(5): : 堀内 雄 : 腱鞘炎の診断 保存療法と 術のタイミング. 則編. の外科の要点と盲点. 光堂, 2007: 説明 出典のご記載を頂いている場合は空欄で結構です 画像の説明 出典 著者提供 [ID0606] 岩原 野末テスト ( ドケルバン病の誘発テスト ) 2015/03/13 Page 27 of 35

28 関節を最 掌屈位に保持した状態で 指を 動伸展させたとき 疼痛が誘発されれば陽性とする 陽性 : 短 指伸筋腱 (EPB) の狭窄性腱鞘炎 説明 出典のご記載を頂いている場合は空欄で結構です 画像の説明 出典 著者提供 [ID0607] ドケルバン病の注射法 指を伸展させて 短 指伸筋腱 (EPB) を同定し 伸筋腱背側第 1 区画遠位の部に圧痛があることを確認する ここに注射を打つが注射を打つことで腱鞘に沿って膨らむのを確認する 下に漏らすと 膚の 斑が じやすいので注意する 注射の内容は ケナコルト 5mg+1% キシロカイン 0.5ml を いるが 確実に注 されれば 半量か 2/3 程度で 分である 少量で 分に効果がある a: 末梢刺 法 :EPB が同定できるものでは容易 b: 中枢刺 法 :EPB が同定できない場合に うことがある 2015/03/13 Page 28 of 35

29 説明 出典のご記載を頂いている場合は空欄で結構です 画像の説明 出典 著者提供 [ID0608] ドケルバン病 術の 法と注意点 上腕で し局所 酔下に伸筋腱背側第 1 区画の 3mm 末梢に約 1.5cm の横 切を加えて展開する 膚は移動しやすいので 橈 神経浅枝の損傷に注意しながら 伸筋腱第 1 区画を同定して開放する 伸筋腱背側第 1 区画内の隔壁の存在に留意して確実に伸筋 帯を切離 除去する 洗浄後 膚のみ縫合する 説明 出典のご記載を頂いている場合は空欄で結構です 画像の説明 出典 著者提供 [ID0701] 狭窄性腱鞘炎 ( ばね指 ドケルバン病 ) の診断 治療の流れ 腱鞘炎の診断がつけば 第 選択で腱鞘内のケナコルト注射を う この注射で全例改善するが ( ばね指 39% ドケルバン病 43% で治癒 ) 再発を繰り返すものや 術を希望するものは 術 2015/03/13 Page 29 of 35

30 を う 説明 出典のご記載を頂いている場合は空欄で結構です 画像の説明 出典 著者提供 最終更新 : 2014 年 11 4 << ページ末尾 :#ImageList4.aspx?DiseaseID=1922>> ページ上部に戻る 2015/03/13 Page 30 of 35

31 評価 治療例 ( 詳細 ) #1922 の腱鞘炎 ばね指 ドケルバン腱鞘炎 初診時 対象患者 コメントを隠す / 表 する 堀内 雄川崎市 川崎病院 下記は 部を除き 執筆者が過去に診た 20 の患者で 2 以上に った事を羅列して頂いています 実際の 1 の患者に った内容は 下記の 部分であることを了解下さい 評価 針 治療 針 確定診断のための検査を う 緊急対応 CBC, CRP, ESR 対象患者 : 化膿性腱鞘炎などとの鑑別で必要に応じて 検体検査 CBC 対象患者 : 化膿性腱鞘炎などとの鑑別で必要に応じて ( 推奨度 2) BUN, Cr 対象患者 : 化膿性腱鞘炎などとの鑑別で必要に応じて ( 推奨度 2) AST, ALT, γ-gtp 対象患者 : 化膿性腱鞘炎などとの鑑別で必要に応じて ( 推奨度 2) Glu( 清 ) 対象患者 : 糖尿病 (DM) を疑うすべての患者 ( 推奨度 2) HbA1c 対象患者 : 糖ならびに糖尿病 (DM) を疑うすべての患者 ( 推奨度 2) 抗 CCP 抗体対象患者 : 関節リウマチ (RA) を疑うすべての患者 ( 推奨度 2) PT, APTT 対象患者 : 出 傾向のある患者 ( 推奨度 3) コメント : 理 画像検査 透析患者 データ持参 単純 X 線対象患者 : 化膿性腱鞘炎などとの鑑別で必要に応じて ( 推奨度 2) MRI 対象患者 : 化膿性腱鞘炎などとの鑑別で必要に応じて ( 推奨度 2) 超 波検査対象患者 : 化膿性腱鞘炎などとの鑑別で必要に応じて ( 推奨度 2) 特に合併症のない患者では 腱鞘内ケナコルト注射を う 通常 検体検査や 理画像検査は不要であることが多い 治療 貼付 鎮痛薬アドフィードパップ 40mg[10cm 14cm1 枚 ] 2 袋 2 週間対象患者 : 症状の強い患者 ( 推奨度 2) 2015/03/13 Page 31 of 35

32 コメント : 通常不要 副腎 質ステロイドケナコルト -A 筋注 関節腔内 懸注 [40mg], 5mg(0.125ml) とキシロカイン注射液 1% 0.5ml を注射器に れ 26(27)G 針をつける イソジンで消毒して注射する 対象患者 : 特に合併症のない患者 ( 推奨度 1) コメント : キシロカインと併 局所 酔薬 ( アミド型 ) + キシロカイン注射液 [1%] 対象患者 : 特に合併症のない患者 ( 推奨度 1) コメント : コンサルト ケナコルトと併 内科対象患者 : 注射 術を検討する DM 患者 ( 推奨度 2) コメント : 指導 糖尿病 (DM) の診断がついていないか 診断がついていても加療していなければ必ずコンサルトする 腱鞘内ステロイド注射をした当 は濡らさない 浴も不可 [ID0504][ID0505][ID0506][ID0512] [ID0513][ID0514] 対象患者 : 腱鞘内ステロイド注射をした患者 ( 推奨度 1) の使 頻度の軽減とテーピング or 装具の装着 [ID0502][ID0503][ID0511] 対象患者 : 注射を希望しない患者 ( 推奨度 2) の使 により症状が増悪する場合 再診 院の指 再度注射 [ID0504][ID0505][ID0506][ID0512][ID0513][ID0514] 対象患者 : 注射後 3 カ 以後に症状が発現したすべての患者 ( 推奨度 2) 注射後 3 カ 未満で症状の発現した患者 ( 推奨度 3) の使 頻度の軽減とテーピング or 装具の装着 [ID0502][ID0503][ID0511] 対象患者 : 注射後 3 カ 未満で症状が発現した患者 ( 推奨度 2) 推奨度 1: 明らかに利益が害やコストよりも上回る 必ず う必要があり得る 為 推奨度 2: 害 コストよりも 利益が上回る可能性が い 半数以上の状況で われ得る 為 推奨度 3: 利益よりも 害 コストが 上回る可能性が い 半数以下の状況で われ得る 為 推奨度 4: 明らかに利益が害やコストよりも下回る 医学的に原則禁忌といわれている 為 ( 詳細はこちら参照 ) 薬剤中分類 法 同効薬 診療報酬は エルゼビアが独 に作成した薬剤情報であり 著者により作成された情報ではありません 尚 法は添付 書より 同効薬は 薬剤師監修のもとで作成しております 最終更新 : 2014 年 11 4 << ページ末尾 :#situationdetails6.aspx?diseaseid=1922&situationno=1>> 2015/03/13 Page 32 of 35

33 評価 治療例 ( 詳細 ) #1922 の腱鞘炎 ばね指 ドケルバン腱鞘炎 周術期の検査 治療例 対象患者 コメントを隠す / 表 する 堀内 雄川崎市 川崎病院 下記は 部を除き 執筆者が過去に診た 20 の患者で 2 以上に った事を羅列して頂いています 実際の 1 の患者に った内容は 下記の 部分であることを了解下さい 評価 針 治療 針 般的術前検査を う バイタルサイン 圧 脈拍 SpO 2 対象患者 : 術前の患者 ( 推奨度 2) コメディカルへの依頼 術に対するオリエンテーション [ID0507][ID0514] 対象患者 : 術前の患者 ( 推奨度 2) テープ 消毒薬アレルギーチェック対象患者 : 術前の患者 ( 推奨度 2) 検体検査 CBC 対象患者 : 術前の患者 ( 推奨度 2) PT, APTT 対象患者 : 術前の患者 ( 推奨度 3) BUN, Cr 対象患者 : 術前の患者 ( 推奨度 3) AST, ALT, γ-gtp 対象患者 : 術前の患者 ( 推奨度 3) Glu( 清 ) 対象患者 : 術前の患者 ( 推奨度 3) 梅毒 RPR 定性, HBs 抗体 [PA], HCV 抗体 [CLEIA] 対象患者 : 術前の患者 ( 推奨度 2) 理 画像検査 胸部単純 X 線対象患者 : 術前の患者 ( 推奨度 3) 電図対象患者 : 術前の患者 ( 推奨度 3) 術後の感染予防と 疼痛治療を う 薬剤 抗菌薬 ( セフェム系第 3 世代 ) フロモックス錠 [100mg] 3 錠分 3 3 間対象患者 : 術後の感染症予防として ( 推奨度 2) 2015/03/13 Page 33 of 35

34 NSAIDs( プロピオン酸系 ) ロキソニン錠 [60mg] 1 錠頓 痛いとき対象患者 : 術後の疼痛コントロールとして ( 推奨度 2) 防御因 増強薬セルベックスカプセル [50mg] 3 カプセル分 3 3 間対象患者 : ロキソニン内服の患者 ( 推奨度 3) 指導 術後患肢 挙と 指の運動励 対象患者 : 術後の患者 ( 推奨度 2) 創部感染予防対象患者 : 術後の患者 ( 推奨度 2) 再診 院の指 術後 3 7 対象患者 : 創部チェック 推奨度 1: 明らかに利益が害やコストよりも上回る 必ず う必要があり得る 為 推奨度 2: 害 コストよりも 利益が上回る可能性が い 半数以上の状況で われ得る 為 推奨度 3: 利益よりも 害 コストが 上回る可能性が い 半数以下の状況で われ得る 為 推奨度 4: 明らかに利益が害やコストよりも下回る 医学的に原則禁忌といわれている 為 ( 詳細はこちら参照 ) 薬剤中分類 法 同効薬 診療報酬は エルゼビアが独 に作成した薬剤情報であり 著者により作成された情報ではありません 尚 法は添付 書より 同効薬は 薬剤師監修のもとで作成しております 最終更新 : 2014 年 11 4 << ページ末尾 :#situationdetails6.aspx?diseaseid=1922&situationno=2>> 2015/03/13 Page 34 of 35

35 手の腱鞘炎 ばね指 ドケルバン腱鞘炎 手の狭窄性腱鞘炎には 指に生じる腱鞘炎と手首に生じる腱鞘炎があります 指の腱鞘炎の主な原因は手指の使い過ぎです ひどくなると引っかかりを感じ ばね現象が生じるので ばね指と呼ばれます 診断は特徴的な臨床症状から下せます 単純 X 線検査を行うこともあります 他の疾患を疑うときは血液検査を行います ばね指は親指と中指に多く見られ 指の付け根の手のひら側を押すと痛み その部分を触りながら指を動かすと 引っかかりを触れることができます ひどくなると 手指の曲げ伸ばしができなくなります 手首親指側の腱鞘炎は ドケルバン病と呼ばれます 親指を広げようとすると痛み ひどくなると痛みで親指が動かせなくなります 手首の親指側を押すと痛みます 治療は 保存療法と手術療法とがあります 保存療法は 患部の安静と注射です 軽症の場合は安静にするだけで改善することがあります 重症の場合は注射をします ケナコルトというステロイド薬の注射が効果的です すぐ効果が出る人もいますが 段階的に改善し 1 カ月くらいかかる人もいます 注射をした日は その日だけ 注射した部位を濡らさないように注意しましょう 再発するようなら受診しましょう 再発は 治療後 3~6 カ月に多く見られます 再発を繰り返すようなら手術療法を選択することもあります ただし 微妙なタッチが求められる音楽家などの職業の方は手術を避けるほうがいいでしょう パソコンのキーボードや手を駆使する作業では 1 時間に 10~15 分の休みをとりましょう はさみなどの道具を使って指に強い負担がかからないように工夫しましょう 2015/03/13 Page 35 of 35