第5章様々な原因によhyponatremia -2（HP用）

Size: px

Start display at page:

Download "第5章様々な原因によhyponatremia -2（HP用）"

くにひとつまがみ
7 years ago
Views:

1 CHAPTER 5 Water Balance の異常 1. 水分不足 Hypernatremia 2. 水分過剰 Hyponatremia 3. 様々な原因によ hyponatremia

2 低 Na 血症の主な原因 1. 高血清浸透圧 ( >295 mosmol/kg) を伴った低ナトリウム血症 Effective osmols Ineffective osmols 高血糖マニトール腎不全アルコール中毒 2. 正常血清浸透圧を ( 275~290 mosmol/kg ) 伴った低ナトリウム血症 Pseudohyponatremia (laboratory artifact) 高中性脂肪血症高脂血症閉塞性黄疸多発性骨髄腫で留意前立腺子宮手術中の洗浄液の吸収 (Glycine Sorbitol Mannitol) 3. 低血清浸透圧 ( <275 mosmol/kg ) を伴った低ナトリウム血症 ADH level ADH level 上昇循環血液量減少 (True volume deplesion) 組織環流低下 ( 心不全肝硬変 ) SIADH ADH level 適切多飲症 Na 摂取不足高度腎障害 Volume status Hypovolemia Normovolemia Hypervolemia 下痢嘔吐利尿剤投与 SIADH 心不全肝硬変 From UpToDate

3 低血清浸透圧を伴った低ナトリウム血症

4 Diuretic-Induced Hyponatremia サイアザイド系利尿剤でよくみられるがループ系利尿剤少ない

5 糸球体集合管の各部位の主な働き糸球体部位血清の濾過主な作用近位尿細管 NaCl 水の再吸収 (60-65%) HCO3- の再吸収 (90%) ヘンレのループ遠位尿細管接合部及び皮質の集合管アンモニア産生糖アミノ酸の再吸収 K P Ca Mg 尿素尿酸の再吸収有機陰イオン陽イオンの分泌タンパク結合型薬剤や毒の排出 NaCl の再吸収 (25-35%) 水の再吸収 (15%) Mg 排出の調整 NaCl の再吸収 (5%) 水は再吸収しない Ca 排出の調整アルドステロン下で Na+ Cl- の再吸収と K 排出 H+ の分泌 K+ の再吸収 HCO3- の分泌 ADH 下に水の再吸収 (10~15%) 髄質の集合管 NaCl の再吸収 ( 濃度を 1 meq/l 以下まで ) ADH 下に水尿素の再吸収 (5~9%)( 尿の濃縮希釈 ) H+ NH3 の分泌 ( 尿 ph ) K+ の分泌再吸収で K バランス

6 浸透圧ボーマン嚢 Cl - 近位尿細管利尿剤の作用部位 ❶ 炭酸脱水酵素阻害薬 Na + 遠位尿細管 ❹ サイアザイド ❹ 300 濾過 H 2 O NaCl H2O 再吸収 ❺ K 保持性利尿薬 Cortex 糸球体 ❸ 集合管 ❻ +ADH ループ利尿剤 Na + ADH 拮抗薬 600 H 2 O H 2 O ❷ Cl - Outer medulla 浸透圧利尿剤 Urea 下降脚上行脚 H 2 O ヘンレのループ H 2 O 1200 Inner medulla From Raven P et al Biologyを改変

7 1. 近位尿細管での Na + H 2 O 調整 CA : carbontc anhydrase ENaC : epithelial sodium channel 尿細管腔側 ( 刷子縁膜側 :apical site) NaHCO 3 CAIV CO 2 +H 2 O K + Na + Na + Na + ENaC Na + HCO - 3 +H + H + Na / H 交換輸送体 H 2 CO 3 (NHE-3) H + + Na は 70% 再吸収される!! K + Na + Cl - Na-Cl 共輸送体 (NCC) 3HCO 3 - HCO 3 - Na + CAII CO 2 +H 2 O 2K + 基底膜側 ( 血管側 :basal site) 3Na + K + Cl - Na + 3HCO 3 - Na/K-ATPase Na-HCO3 共輸送系 (NBC-1) K-Cl 共輸送体 CO 2 +H 2 O ダイアモックス ( 炭酸脱水酵素阻害薬 ) は CA を阻し NHE-3 を介する Na 再吸収を抑制し H 2 CO 3 増加により HCO 3- を低下させる

8 2. ヘンレの係蹄での Na + H 2 O 調整ヘンレの係蹄上行脚対向流増幅 (Countercurrent Multiplier) 尿細管腔側 ( 刷子縁膜側 :apical site) 基底膜側 ( 血管側 :basal site) ヘンレの係蹄は下行脚と上行脚が向かい合う構造で間質には腎皮質から腎髄質に向かう大きな浸透圧勾配が形成されるこのしくみを対向流増幅系と呼ぶ下降脚では浸透圧勾配により水が再吸収され上行脚では Na-K-Cl イオンが再吸収される Na + Na + Na + H + +H + Na / H 交換輸送体 (NHE-3) HCO 3 - Na-HCO3 共輸送系 (NBC-1) 300 ループ系利尿剤 Na/K-ATPase 3Na + Na + H 2 O Cl - 下降脚上行脚 H 2 O ヘンレの係蹄 Na--K-2Cl 共輸送体 2K + 2K + Na + Na + 2Cl - 2Cl - 2K + K mosm/Kg K + K + K + K + K + Cl - K-Cl 共輸送体

9 3. 遠位尿細管での Na + H 2 O 調整 4. 集合管での Na + H 2 O 調整尿細管腔側 ( 刷子縁膜側 :apical site) 基底膜側 ( 血管側 :basal site) 尿細管腔側 ( 刷子縁膜側 :apical site) 基底膜側 ( 血管側 :basal site) aldosterone-sensitive Na + Na + K 保持性利尿薬 ENaC Na/K-ATPase 3Na + Na + Na + K 保持性利尿薬 ENaC Na/K-ATPase 3Na + 2K + 2K + 2K + 2K + サイアザイド系利尿薬 2K + K + 2K + K + Na + Cl - Na-Cl 共輸送体 (NCC) K + Cl - K-Cl 共輸送体 H + H + K + K + H/K-ATPase K + Cl - K-Cl 共輸送体

10 A type(α 細胞 ) 髄質外層 B type(β 細胞 ) 皮質 Cl / HCO3 交換輸送体 Cl - HCO 3 - Cl / HCO3 交換輸送体 HCO 3 - Cl - H + H + H + H + K + K + H/K-ATPase Cl - K + K + H/K-ATPase Cl - 管腔側基底膜側管腔側基底膜側

11 集合管での水の再吸収のメカニズム 1 vasopressin 2 (V2) 6 water channels (aquaporin-2) 7 osmotic water movement 5 protein kinasea camp 4 2 G as 3 adenylyl cyclase ADH 管腔基底外側 APQ4 8

12 Thiazide- -induced hyponatremia PATHOGENESIS 水の摂取増加水の排出障害 1. 循環血液量減少により ADH 分泌が刺激され尿の濃縮が起こる 2. 増加した ADH 分泌は吐気や他の神経症状による二次的変化の可能性もある 3. サイアザイド系利尿剤は ADH と無関係に水の保留に関わる体重の増加 BUN 及び Cr が低値 4. 利尿剤投与を受けた患者では特に高齢者では GFR が低下する INCIDENCE uncertain 高血圧治療を開始された2613 例の10 年間の追跡調査 130 meq/l 以下の低 Na 血症サイアザイド投与群 66 / 330(30%) サイアザイド非投与群 422 / 2392(18%) * 低 Na と診断されるまで平均 1.75 年 Verbalis JG. Am J Physiol. 1994;267(6 Pt 2):R1617.

13 サイアザイド利尿薬とループ利尿剤の低ナトリウム発生リスクの相違上行脚での NaCl の再吸収は髄質の間質に浸透圧勾配をもたらす ADH により間質の高浸透圧により髄質内の集合管での水の再吸収をもたらし結果的に濃縮尿となる Loop 系利尿薬はヘンレ係蹄の上行脚で Na--K-2Cl 共輸送体を阻害することで NaCl の再吸収を阻害するその結果浸透圧勾配が低下し集合管での水の再吸収が阻害され尿量が増加する Loop 系利尿薬では循環血液量減少により ADH レベルが上昇するが髄質の浸透圧勾配が低下しているため ADH に対する反応性が低下し水の貯留低ナトリウムは限定的であるサイアザイド系利尿剤は皮質の遠位尿細管の Na-Cl 共輸送体 (NCC) を阻害する従って髄質の機能や ADH 誘発性の水分貯留に影響しないさらに ADH に関係なく内側髄質の集合管での水の再吸収を増加させる水の貯留 Na 及び K の排泄増加 ADH による水の再吸収の影響により尿中 Na/K の濃度が上昇し排泄も増加するその結果サイアザイド系利尿薬はより低ナトリウム血症を来たしやすい

14 マニトール治療の合併症 1. 高ナトリウム血症浸透圧利尿剤として循環血液量減少及び高 Na 血症を来す 2. 腎障害の患者では血漿内に留まり以下の合併症を来す Volume expansion 細胞外液の浸透圧が上昇により細胞外に水が移動し細胞外液量が増加 Hyponatremia/Hypokalemia dilutional 細胞外液の増加により Na/K が希釈される Metabolic acidosis dilutional acidosis 細胞外液の増加により重炭酸が希釈され濃度が低下する Hyperkalemia K の細胞外移動 a)k チャンネルより細胞外へ active に汲み出される b)solvent drag( 溶媒牽引 : 水と溶質の摩擦バランスにより水溶性小分子 ( ここでは K) が水の移動に付随して細胞外に移動 3. plasma osmolal gap Osmolalgap = MeasuredOsm - CalculatedOsm CalculatedOsm=2 Na(meq/L)+ 血糖値 /18+BUN/2.8 Osmolalgap は 55 mosmol/kg を超えないよう投与を調整目安 :250 mg/kg every 4 hours or 200~300 g /day 以下 4. Acute kidney injury

15 NSAIDs Electrolyte complications

16 Renal prostaglandins の主な作 1. 腎血流の増加糸球体濾過率 (GFR) を上昇 2. レニン分泌亢進 3. ヘンレの係蹄皮質集合管での Na 再吸収障害 4. ADH の作用に拮抗し集合管での水の再吸収を抑制 5. ドーパミンやナトリウム利尿ペプチドの利尿作用に部分的に影響循環血液量が減少した状況で NSAIDs は cyclooxygenase (COX) 活性を阻害することで prostaglandin 合成を阻害し腎機能障害に関連する様々な合併症の原因となるアラキドン酸 NSAIDs PLA 2 COX-1&COX-2 PGH 2

17 Renal syndromes associated with NSAID use Acute kidney injury (hemodynamically-mediated or acute tubular necrosis) Acute interstitial nephritis Nephrotic syndrome (minimal change disease or membranous nephropathy) Hyponatremia Hyperkalemia / type 4 renal tubular acidosis Hypertension / edema Acute papillary necrosis Chronic tubulointerstitial nephritis/analgesic nephropathy Uroepithelial malignancy Clive DM, Stoff JS. Renal syndromes associated with NSAIDs. N Engl J Med 1984; 310:563.

18 NSAIDs と電解質異常 1. Hyponatremia ADHの活性を高めNSAID-induced water retentionをきたす高齢者ではthiazide diuretic-induced hyponatremia になりやすい 2. Edema 心不全や肝硬変の患者ではNa 貯留より浮腫をきたす 3. Hyperkalemia レニン分泌の低下とangiotensin II-induced aldosterone releaseの障害 aldosterone 分泌低下 Kの尿中排出低下その他の要因 NSAID 誘発性 GFRの低下集合管でのK 排出に影響 ARB ACEや K 保持性利尿薬などの薬剤投与 4. Hypokalemia and renal tubular acidosis ibuprofen-induced RTA + severe hypokalemia 発生頻度 Indomethacin > sulindac > low-dose aspirin

19 Exercise-associated Hyponatremia (EAH) Exercise-associated hyponatremia (EAH) was first described in Durban, South Africa in 1981 and in 1985 in four athletes participating in endurance events longer than seven hours. Water intoxication: a possible complication during endurance exercise. Noakes TD. et al. Med Sci Sports Exerc. 1985;17(3):370

20 EAH の定義 Third International Exercise-Associated Hyponatremia Consensus Development Conference ; 2015 Exercise-associated hyponatremia (EAH))as hyponatremia occurring during or up to 24 hours after prolonged physical activity EAH の頻度 Clin J Sport Med Jul;25(4): Boston Marathon(2002) N Engl J Med. 2005;352(15):1550. 登録した766 例中完走し採血できた488 例を対象 Med Sci Sports Exerc. 2006;38(4):618. Na 135meq/L 13.0% Na 120meq/L 0.6% マラソントライアスロン :0~18%(Med Sci Sports Exerc. 2006;38(4):618.) 161km ウルトラマラソン :30% (Int J Sports Physiol Perform. 2012;7(1):6. )

21 EAH の危険因子 Boston Marathon(2002)N Engl J Med. 2005;352(15): 水分の過剰摂取低 Na(+) の 44/62(71%) が体重増加低 Na( ー ) の 124/426(29%) が体重増加炭水化物電解質含有スポーツドリンクに予防効果はない 2. 長時間のレース 4 時間以上 :52% 3.5 時間以内 :13% 3. Low body mass index BMI 20 Kg/m 2 32% BMI 25 Kg/m 2 14% 4. NSAIDs: not an independent risk factor New Zealand Ironman triathlon(2004) Med Sci Sports Exerc. 2006;38(4):618. プロスタグランディンの抑制効果を取り去り ADH 活性を高める NSAIDs. 服用は 30% で低 Na の発生頻度 1.8% と低い Western States Endurance Run( 2009 )161-km mountain trail run 5. Longer races 30% に低 Na がみられた

22 EAH の病因 1. 水分の過剰摂取水の消費限界 1000~1500ml/hr 1500ml/hr 以上の水分摂取は控える 2. ADHの持続的な分泌 ADH 分泌抑制不全尿浸透圧上昇水分排出障害アスリートの不適切なADH 分泌の原因過度の運動吐き気 / 嘔吐低血糖非特異的ストレス( 疼痛情動 ) 筋肉由来のinterleukin-6 アスリートの適切なADH 分泌の原因汗による塩分喪失に伴う循環血液量減少 3. Role of exchangeable sodium stores? 骨内のNa(unexchangeable Na) が浸透圧活性を有する形に変化 4. 汗としての喪失汗のNa 濃度は15~65 meq/l で汗としてのNa 喪失は僅か汗による水分喪失がADH 放出を増加させ摂取した水分の排出を障害

23 EAH の臨床像 1. Na 濃度との関係 EAH の多くは血清 Na 濃度は meq/l である無症状軽度の症状 ( よわよわしめまい浮遊感頭痛吐き気嘔吐 ) 症状の重篤性と Na 濃度はあまり関連ない Noakes TD et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2005;102(51): 虚脱 Hyponatremia であることもあるが多くは hypernatremia 2001~1008 年の Boston Marathon での 1319 collapsed runners の検討 3. 横紋筋融解 Siegel AJ et al. Am J Clin Pathol. 2009;132(3):336. Hyponatremia 5 percent Hypernatremia 28 percent 診断 Statement of the Third International Exercise-Associated Hyponatremia Consensus Development Conference, Carlsbad, California, Hew-Butler T et al.clin J Sport Med Jul;25(4): 血清 Na の測定

24 EAH の治療 Third International Exercise-Associated Hyponatremia Consensus Development Conference 2015 Hew-Butler T et al.clin J Sport Med Jul;25(4): 軽度中等度症状を有する患者水の制限と利尿がつくまでの経過観察 (Grade 1C) 経口での高張液投与 (Grade 1C) 症状が悪化する事例では Na 濃度を測定するまで高張液の静注は避ける実際には hypernatremia が hyponatremia より一般的等張液の投与は避ける!! euvolemic 尿浸透圧 >300mosmol/Kg ADH の事例重篤な症状 ( 痙攣昏迷昏睡 ) を有する場合高張生食は現場では熟練した医療スタッフが投与 (Grade 1B) 初期投与は 3% 生食 100ml bolus 投与する (Grade 2C) 現場で Na 測定できないときは熟練した医療スタッフが投与 (Grade 2C) 初療後即座に病院搬送する病院前に再度 bolus 投与する場合は Na 測定してから行う EAH では osmotic demyelination の報告はない急性の低 Na 血症であり脳の適応が生じていない予防喉の渇きに応じて水分を補給する!!(Grade 1C)

25 Cerebral salt wasting ( CSW ) In the setting of central nervous system disease, CSW is characterized by hyponatremia and extracellular fluid depletion due to inappropriate sodium wasting in the urine. Peters JP, et al. A salt-wasting syndrome associated with cerebral disease. Trans Assoc Am Physicians. 1950;63:57-64.

26 PATHOPHYSIOLOGY 1. Salt wasting の機序 sympathetic neural input の障害 * Na 再吸収障害尿酸再吸収障害レニンアルドステロン放出低下 Na 排出増加 BNP ( 頭蓋内圧上昇 BNP 分泌亢進 ) Na 再吸収レニン放出阻害 Renal salt wasting 及び Volume depletion は頭蓋内圧上昇を抑制 2. Hyponatremia の機序 * 交感神経活性の腎に及ぼす影響尿細管細胞 : α 受容体刺激 Na 再吸収傍糸球体細胞 : β 受容体刺激レニン分泌アンジオテンシン Ⅱ アルドステロン産生亢進 Salt wasting volume depletion ADH 尿希釈障害低ナトリウム血症

27 臨床像 CSW は中枢神経手術後 10 日以内に発生 1. 中等度重篤な低ナトリウム血症による症状 2. 細胞外液減少による症状低血圧皮膚ツルゴールの低下ヘマトクリットの上昇診断中枢神経疾患を有する低ナトリウム血症ではまずCSWを疑う!! 1. 中枢神経疾患 (+) 2. 血清 Na<135 meq / L 血清浸透圧低下 3. 尿浸透圧 >100mosmol/Kg( 通常は300mosmol / Kg) 4. 尿中 Na>40meq/L 5. 尿酸値低下 6. 臨床的に明らかな循環血液量減少低血圧皮膚ツルゴール低下ヘマトクリット値上昇 BUN / Cr 比の上昇 7. 補液にて尿希釈低ナトリウムの改善補液にてADH 刺激が解除され尿が希釈される

28 鑑別診断 1. SIADH 治療の際の補液が異なるため SIADH との鑑別は重要 SIADH では循環血液量正常軽度増加等張輸液で尿が希釈されない 2. Hypoaldosteronism 高カリウム血症の合併治療 Treatment CSW は一過性であり長期の加療は必要ない 1. 水制限はしない 2. 等張液補液 3. 塩分補給 salt tablet 4. ミネラルコルチコイド ( フロリネフ ) CSW では等張液の補液を行うが SIADH では等張液補液は禁で高張液補液を行う!

29 副腎不全における電解質異常

30 副腎不全の電解質異常 1. 低ナトリウム血症 ADH に起因 Cortisol deficiency 体血圧低下心拍出量低下 ADH Cortisol deficiency 脳下垂体に作用 corticotropin releasing hormone (CRH) ADH 分泌促進物質 ADH Cortisol deficiency 直接的に ADH aldosterone deficiency renal salt wasting volume depletion ADH 2. 高カリウム血症 hypoaldosteronism 腎よりの K 排出低下治療治療の原則は即座に Cortisol の補充と循環血液量の補正である! 1. Cortisol 補充第一選択は Hydrocortisone *Dexamethasone Prednison は K を下げない 2. Mineralocorticoid 補充 3. 生食単独投与は無効

第8章/volume depletion

第8章/volume depletion . CHAPTER 8 Na Balance の異常 1. Volume depletion Volume depletion describes the net loss of total body sodium and a reduction in intravascular volume and is best termed extracellular fluid volume depletion.

第5章 様々な原因によhyponatremia -2（HP用）

第5章様々な原因によhyponatremia -2（HP用）