結核

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1 肺結核および肺非結核性抗酸菌症 仙台厚生病院 呼吸器内科 本田芳宏 厚生病院モデル勉強会

2 昭和 20 年当時の仙台厚生病院

3 結核

4 結核菌の塗抹像

5 結核菌の電顕像

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7 2009 年の結核統計日本 新登録結核患者数 24,170 人 罹患率 ( 人口 10 万人対の新登録結核患者数 ) 19.0( 対前年比 0.4 減 ) 80 歳以上の結核罹患率は横ばいないし増加 70 歳以上の高齢結核患者は新登録患者の半数以上 80 歳以上の罹患率 88.3( 平成 20 年 年 年 93.0) 70 歳以上の割合 50.1%

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9 結核の統計日本 区分平成 17 年平成 18 年平成 19 年平成 20 年平成 21 年 新登録結核患者数 28,319 人 26,384 人 25,311 人 24,760 人 24,170 人 罹患率 ( 人口 10 万対 ) 喀痰塗抹陽性肺結核患者数 11,318 人 10,492 人 10,204 人 9,809 人 9,675 人 新登録結核患者数に占める割合 40.00% 39.80% 40.30% 39.60% 40.00%

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18 宮城県 9.6/10 万人 仙台市 13.8/10 万人

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21 仙台市内の結核病床数の推移 å ä s à Ì j a U P N U R N QN S N U N WN 10N 12N 14N

22 Small P and Fujiwara P. N Engl J Med 2001;345:

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24 空気感染 airborne transmission 微生物を含む飛沫が気化したあと 5 ミクロン以下の小粒子として空気中を浮遊 時間 距離をおいても感染性が維持される微生物で発生 結核 麻疹ウイルス 水痘帯状疱疹ウイルス SARS コロナウイルスにも可能性あり

25 空気予防策 airborne precautions 空気感染隔離室へ患者を収容 隔離室がない場合は患者にマスクをかけさせる 患者を診療室などの個室に入れてドアを閉める 医療従事者は N95 マスクを入室前に装着する 麻疹 水痘に免疫のない医療従事者は患者ケアを避ける

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27 肺結核当院での経験 2009 年 5 月 2009 年 9 月

28 結核患者との接触者の評価 ツベルクリン反応一般診断用の PPD0.05μg ( 約 3TU) による反応の長径が 10 mm以上のものを陽性と判定 クオンティフェロン TB-2G 結核菌群 (M. tuberculosis M. bovis および M. africanum) とごく一部の非結核性抗酸菌 (M. kansasii M. marinum M. szulgai M. flavescens および M. gastri) にのみ存在し 全ての BCG 亜株と M avium M. intracellulare を含む大部分の非結核性抗酸菌には存在しない抗原 ESAT-6 および CFP- 10 を用いヘパリン採血した全血を刺激し 産生されるインターフェロン -γ の量に基づき結核感染を診断する検査法

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30 初回治療患者の標準治療法 A) 法 :RFP+INH+PZA に SM(or EB) の 4 剤併用で 2 ヵ月間治療後 RFP+INH で 4 ヵ月間治療する B) 法 :RFP+INH+SM(or EB) で 2 ヶ月間治療後 RFP+INH で 7 ヵ月間治療する 原則として (A) 法を用いる PZA 投与不可に限り (B) 法を用いる ( 出典 : 結核, 第 83 巻, ,2008 年 )

31 肺非結核性抗酸菌症

32 非結核性 ( 非定型 ) 抗酸菌とは (nontuberculous mycobacteria) 抗酸菌の中で結核菌群 (Mycobacterium tuberculosis complex: M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum, M.microti) を除く培養可能な抗酸菌を一括した呼称 土壌 水などの自然界に由来すると考えられており ヒトからヒトへの感染は証明されていない 非結核性抗酸菌症のほとんどは肺疾患であり 肺結核類似の有空洞の肺感染症を引き起こす 一般に毒力が弱く 日和見感染症の起炎菌としての側面を有し 肺に基礎疾患を有するものや 宿主の抵抗力の減弱にともなって発症することが多い

33 非結核性抗酸菌の分類 遅発育菌 Ⅰ 群菌 ( 光発色菌 photochromogens) 1)M. kansasii 2)M.marinum 3)M.simiae 4)M.asiaticum 5)M.intermedium Ⅱ 群菌 ( 暗発色菌 scotochromogens) 1)M.scrofulaceum 2)M.szulgai 3)M.gordonae 4)M.interjectum 5)M.lentiflavum

34 非結核性抗酸菌の分類 Ⅲ 群菌 ( 光発色性を欠く ) 1)M. avium complex 7)M. celatum 2)M. xenopi 8)M. genavense 3)M. malmoense 9)M. conspicuum 4)M. haemophilum 10)M. branderi 5)M. ulcerans 11)M. nonchromogenicum complex 6)M. shimoidei 12)M. gastri 迅速発育抗酸菌 (Ⅳ 群菌 ) 1)M.fortuitum complex(m. fortuitum, M. peregrinum, M. chelonae, M. abscessus, M. mucogenicum) 2)M. smegmatis 3) その他 *1997 年以降 50 の新たな NTM が同定されおり 現在 125 種以上が知られている

35 肺疾患をもたらす NTM common M. abscessus Worldwide; may be found concomitant with MAC M. avium complex Worldwide; most common NTM pathogen in U.S. M. kansasii U.S., Europe, South Africa, coalmining regions M. malmoense U.K., northern Europe; uncommon in U.S.

36 肺疾患をもたらす NTM uncommon M. asiaticum Rarely isolated M. celatum Cross-reactivity with TB-DNA probe M. chelonae M. fortuitum Associated with aspiration M. haemophilum Rarely isolated M. scrofulaceum South Africa; uncommon in U.S. M. shimoidei Rarely isolated M. simiae Southwest U.S., associated with pseudooutbreaks M. smegmatis Rarely isolated M. szulgai Rarely isolated, not an environmental contaminant

37 肺非結核性抗酸菌症の診断基準 ( 日本結核病学会 日本呼吸器学会基準 ) A. 臨床的基準 ( 以下の 2 項目を満たす ) 1. 胸部画像所見 (HRCT を含む ) で 結節性陰影 小結節性陰影や分枝状陰影の散布 均等性陰影 空洞性陰影 気管支または細気管支拡張所見のいずれか ( 複数可 ) を示す 但し 先行肺疾患による陰影が既にある場合は この限りではない 2. 他の疾患を除外できる B. 細菌学的基準 ( 菌種の区別なく, 以下いずれか 1 項目を満たす ) 1.2 回以上の異なった喀痰検体での培養陽性 2. 1 回以上の気管支洗浄液での培養陽性 3. 経気管支肺生検または肺生検組織の場合は 抗酸菌症に合致する組織学的所見と同時に組織 または気管支洗浄液 または喀痰での 1 回以上の培養陽性 4. 稀な菌種や環境から高頻度に分離される菌種の場合は 検体種類を問わず 2 回以上の培養陽性と菌種同定検査を原則とし 専門家の見解を必要とする 以上の A,B を満たす

38 日本では 人口 10 万人対約 5.9 以上と推定 増加傾向 (2001 年 ) M. avium complex が 8 割 M. kansasii が 1 割 その他が 1 割

39 M. avium complex (MAC) M. avium と M. intracellurare が含まれ 培養 生化学的性状では区別できないため MAC と一括して呼ばれてきた 現在は分子遺伝学的に鑑別可能となっている ヒトの肺結核類似症から分離された MAC は DNA プローブによる検討では東日本で M. avium が多く (M. avium:m. intracellurare 70:30) 西日本では M. intracellurare が多い (M. avium:m. intracellurare 30:70) 一般に抗菌薬に耐性であるが アジスロマイシン クラリスロマイシン等のマクロライド剤の有効性が認められている 基礎疾患のない中高年の女性に発症し 中葉 舌区を中心に多発性小結節 気管支拡張症を示す症例が急増している エイズ患者ではしばしば全身播種性感染を引き起こす

40 M. avium complex による肺感染症の臨床像 臨床像として二つのタイプに分けられる 1. apical fibrocavitary lung disease with huge cavities, 40~50 代の男性で重喫煙者 しばしばアルコール多飲者 (traditional presentation) 2. bilateral nodular and interstitial/nodular disease or as isolated right middle lobe or lingular disease, 主に喫煙癧のない中年以降の女性 気管支拡張症への MAC の "colonization" として認識された nodular bronchiectasis 1. は治療しなければ 極めて早い経過をたどることが多い 2. は極めて緩徐な経過であり 5~10 年の経過観察が必要 臨床症状 画像所見が変化してから数カ月 ~ 年経ってから菌が分離されることがある

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42 M. avium complex による肺感染症の臨床像 nodular bronchiectasis を呈する患者での特徴的な HRCT 所見は bronchovascular tree を中心とした多発性 末梢小結節影と cylindrical bronchiectasis このような末梢小結節は tree-in-bud といわれ細気管支炎を含む炎症を反映している 気管支拡張症に伴い喀痰から緑膿菌が分離されることがしばしばあり NTM によらない感染性増悪がときに見られる 気管支拡張症は MAC 感染の結果生じたものとの観察もあるが 一方肺結核等が先行疾患としてあり その結果生じた拡張症に MAC 感染が合併した症例も存在する (CF AAT deficiency 等を基礎疾患とする患者 )

43 Diagram shows anatomy and dimensions of secondary lobule and pulmonary acinus Webb W R Radiology 2006;239: by Radiological Society of North America

44 正常肺小葉構造 小葉内線維 肺動脈 小葉間隔壁 肺静脈とリンパ管 細気管支 臓側胸膜

45 小葉からみた所見の分布様式 小葉中心性 汎小葉性 気管支血管束沿い 小葉辺縁性

46 小葉中心性病変 細気管支 細気管支周辺に病変の主座がある びまん性汎細気管支炎 (DPB) 過敏性肺炎がその代表 びまん性汎細気管支炎

47 Tree-in-Bud sign Eisenhuber E Radiology 2002;222: Figure 1. Photograph of a twig obtained from a budding tree in spring by Radiological Society of North America

48 M. avium complex による肺病変の治療 薬物療法 最善の治療法はまだ確立されていない 使用される薬剤は多剤を含むことから 薬物毒性のリスクが比較的高い マクロライド耐性 MAC が発生するのを防ぐためにマクロライド単剤での治療は決して行ってはならない 最適な治療期間は確立していない 菌陰性 10~ 12 ヶ月が目安

49 1992 年 59 才 52 才時咳嗽 血痰にて発症 右上葉の空洞性陰影を指摘され 気管支鏡化に MAC 分離 抗結核剤 (RFP+EB) にて治療開始したが 肝機能障害等の副作用のため治療継続困難 平成 5 年より約 2 年間に亘って CAM での化学療法を継続した

50 1994 年 -CAM による治療後 -

51 1996 年 96 年になって左中肺野の陰影増強 CT では右上葉の空洞は消失したが 中葉 舌区の陰影の増強を認めた 喀痰培養もしばしば陽性となった

52 1998 年 血痰等の症状を伴い CT では左下葉の陰影の増強が認められた 99 年 7 月より RFP+EB+CAM+LVFX にて治療開始 速やかに喀痰減少し 8 月以降菌陰性化

53 画像上若干の改善傾向がみられた 2000 年 2 月

54 2010 年排菌はない

55 45 才男性 41 才時に糖尿病を指摘され 44 才時に胸部陰影指摘 抗酸菌塗抹陽性 結核として治療を受けたが 培養の結果 MAC と判明 治療は継続していたが 血糖コントロール不十分であり 胸部陰影の悪化を認め 当科紹介となった

56 糖尿病のコントロールを開始し INH,RFP,EB, CAM にて治療開始 血糖のコントロール不十分であり さらに LVFX を追加 治療開始後 2 年目の画像所見は明らかな改善を示したが 空洞の残存 周囲の浸潤影等を認め 活動性病変であることを示している

57 1986 年 1997 年 48 才女性小児期の気道感染に伴うと思われる気管支拡張症あり 40 才時喀血あり BAE を受けたが その際 MAC 分離 43 才頃から喀血を繰り返し 培養陽性も続き INH+RFP+EB+CAM にて治療開始された

58 1999 年 2 月 97 年以降培養陽性が続き 喀血 発熱等の症状持続 98 年より RFP+EB+SM+CAM+SPFX に変更 しかし 症状続くため休職状態となった さらに難聴出現し SM 中止に至った CT を検討したが 病変は気管支拡張部位のみと考えられたことから 外科的切除を決断した

59 99 年 3 月左舌区切除術施行 術後血痰等の症状消失し 培養も陰性化 術後 1 年間 RFP+EB+CAM にて治療継続 新たな病変の出現もなく 治療終了 2000 年 3 月

60 53 歳男性 喫煙歴 20 本 34 年 51 歳時検診にて胸部陰影指摘されるも炎症反応に乏しく経過観察 53 歳時発熱 膿性痰 夜間盗汗にて発症 結核予防会にて陰影の増悪を指摘され当院紹介 初診時 WBC 8200 CRP 1.24 ESR 70mm/hr FBS 437 HbA1c 12.2% 喀痰抗酸菌塗抹陽性 TB- PCR 陰性 MAC-PCR 陰性

61 M.kansasii 症

62 血糖コントロールを開始し INH+RFP+EB にて治療開始したが アレルギー 肝機能障害等で投与困難 CAM+LVFX にて治療試み 1 年間で治療終了出来た

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よる感染症は これまでは多くの有効な抗菌薬がありましたが ESBL 産生菌による場合はカルバペネム系薬でないと治療困難という状況になっています CLSI 標準法さて このような薬剤耐性菌を患者検体から検出するには 微生物検査という臨床検査が不可欠です 微生物検査は 患者検体から感染症の原因となる起炎 2014 年 7 月 9 日放送 薬剤耐性菌の動向と最近の CLSI 標準法の変更点 順天堂大学 臨床検査部係長 三澤 成毅 薬剤耐性菌の動向まず 薬剤耐性菌の動向についてお話しします 薬剤耐性菌の歴史は 1940 年代に抗菌薬の第一号としてペニシリンが臨床応用された頃から始まったと言えます 以来 新しい抗菌薬の開発 導入と これに対する薬剤耐性菌の出現が繰り返され 今日に至っています 薬剤耐性菌の近年の特徴は

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70 例程度 デング熱は最近増加傾向ではあるものの 例程度で推移しています それでは実際に日本人渡航者が帰国後に診断される疾患はどのようなものが多いのでしょうか 私がこれまでに報告したデータによれば日本人渡航者 345 名のうち頻度が高かった疾患は感染性腸炎を中心とした消化器疾患が 2014 年 4 月 23 日放送 輸入感染症の鑑別診断 東京医科大学病院感染制御部部長水野泰孝はじめに近年の国際化に伴い 日本人海外渡航者は 1800 万人を超える時代となっています このような背景のもと 一般臨床でも海外渡航者の診療機会は日常的になっていると思われます 本日は 海外渡航者が帰国後に何らかの症状を訴えて医療機関を受診した場合に どのような問診をし どのような疾患を鑑別に挙げ もし日本国内には存在しないあるいは稀な輸入感染症が疑われた場合の診断へのアプローチについて解説します

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