MRI CT 検査予約依頼手順 1 予約は電話または FAX でお取りします 神戸低侵襲がん医療センター 地域医療連携室コールセンター 平日 8:30 ~ 17:00 土曜日 8:30 ~ 12:00 TEL 078-304-5480 FAX 078-304-7782 2 電話予約の場合は予約日時が決まりましたら 画像診断検査 (MRI CT) 予約依頼票 下段に日時を記入し てください (FAX 予約の場合は希望日など必要事項を記入して FAX してください ) 3 画像診断検査 (MRI CT) 予約依頼票は必ず記入して FAX してください 4 問診票に署名記入をお願いします 当日お持ちください 造影の場合は同意書の署名記入をお願いします 5 記入していただいた予約票は FAX 後 1 枚を貴院控え もう一枚を患者さんへお渡しください 各種用紙はコピーしてご利用ください ホームページからダウンロードすることもできます 当日お持ちいただくもの 1. 検査予約票 予約票に記載されている注意事項を必ずお読みください 2. 保険証 公費負担医療証など 3. 問診票 同意書 4. 検査費用 (3 割負担の方 :7,000~15,000 円 ) 造影検査の有無で変わります
造影剤を用いる MRI 検査を受けられる方へ 造影剤は画像検査で診断を容易にするために使用される検査用の薬剤です 今回の検査では ガドリニウム造影剤というガドリニウムという物質を含む薬剤が使用されます 造影剤は血管内に注射され 全身の血管や臓器に分布します 造影剤の使用によって病気の性質や血管や臓器の様子を鮮明に描出されるようになり あなたの病気の状態をより正確に知ることができ 今後の治療に役立ちます 造影剤を使用しなくても MRI 検査は行えますが 正しい検査結果を得られない場合があります 1. 造影剤の副作用などについて 造影剤は安全な薬剤ですが まれに次のような偶発症が起こる場合があります 軽い副作用として 吐き気 動悸 頭痛 かゆみ 発疹などがみられます これらの軽い副作用の起こる頻度は 約 100 人につき 1 人 ( 約 1%) です 重い副作用として 呼吸困難( 息ができない ) 意識障害 血圧低下 ショック 末梢神経障害による激しい痛みなどがみられます これらの副作用には治療のため入院や手術が必要なこともあります また後遺症が残る可能性があります このような重い副作用の起こる頻度は 約 1 万人につき 5 人以下 ( 約 0.005% 以下 ) です 非常にまれですが 病状 体質によっては約 100 万人につき 1 人の頻度 (0.0001%) で 死亡する場合があります 副作用は注射後 30 分以内に現れる場合がほとんどですが 検査終了後 1 時間から数日の間に遅発性に生じることもあります アレルギー歴 特に気管支喘息 造影剤の副作用歴がある場合には副作用の危険性が高くなります 2. 造影 MRI 検査を受けるにあたって 検査 4 時間前から食事は摂らないでください お茶 水は飲んでも構いません 服用中のお薬は 特に指示のない限り 通常通り服用してください 3. 検査終了後 食事は通常通りお摂りいただき 普段通りの生活を送ってください 造影剤は尿として出ていきますので体外 に出すのを促進させるために水分を多めにお摂りください MRI 検査における造影剤投与に関する同意書 該当する項目にチェックを入れてください 私は MRI 検査における造影剤使用について担当医より十分な説明を受けました その結果 造影剤の投与を受けることに 同意します 同意しません造影剤の投与なしで検査します承認日年月日患者氏名 ( 署名 ) ( 要保護者 未成年者の場合 ) 保護者または代理人氏名 ( 署名 ) 続柄担当医 ( 署名 )
MRI 検査に関する問診票氏名 : 身長 : cm 体重 : kg MRI 検査に関する問診 1. 手術を受けたことがありますか? ( ) いいえ ( ) はい :( 年頃の手術 ) 2.1. で はい とお答えになった方のみお答えください 手術により体内に金属が入っていますか? ( ) いいえ ( ) はい : 内容 ( ) 以下のものが入っている場合は検査できません 心臓ペースメーカー体内神経刺激装置骨成長刺激装置体内自動除細動器人工内耳など 電気的 磁気的もしくは機械的に動作する体内埋め込み物非磁性体ではない頭蓋内動脈瘤クリップ 3. タトゥー ( 入れ墨 ) やアートメイク ( 眉毛 アイライン 特殊な口紅 ) はありませんか? ( ) ない ( ) ある : やけどの恐れがあります 4. 次の病気にかかったことがありますか? 該当するもの全てに をしてください ( ) いいえ ( ) はい : 緑内障 心筋梗塞 狭心症 前立腺肥大 糖尿病 腎臓病 造影剤に関する問診 造影剤検査を受けられる方は以下の質問にお答えください 5. これまでに造影剤を用いた検査を受けたことがありますか? ( ) いいえ ( ) はい : CT MRI 血管造影 その他 ( ) 6.5. で はい とお答えになった方のみお答えください 造影剤を使った検査の時 帰宅後を含めて何か異常はありましたか? ( ) いいえ ( ) はい : かゆみ 蕁麻疹 吐き気 息苦しさ その他 ( ) 7. 喘息歴はありますか? ( ) いいえ ( ) はい : 現在治療中 現在治癒している ( 年前まで薬を服用していた ) 8. アレルギー性の病気にかかったことや アレルギー体質と言われたことがありますか? ( ) いいえ ( ) はい : アトピー アレルギー性鼻炎 花粉症 食べ物 ( ) 薬 ( ) その他 ( ) 9. 現在 妊娠しているまたはその可能性がありますか? ( ) いいえ ( ) はい : 授乳中 妊娠中 妊娠の可能性あり 依頼医記入欄 ( 必ずご確認ください ) 体内の金属 機器について確認した 造影検査の場合は以下もご記入ください 腎機能について確認した クレアチニン ( mg /dl) egfr( ml/min/1.73 m2 ) 採血日( / / ) egfr<60 で検査前後の補液 egfr<30 で造影以外の検査をご考慮ください 造影剤の副作用歴について確認した 軽度の副作用歴があるが 造影検査が必要な場合は ステロイド剤の事前内服をご考慮ください
造影剤を用いる CT 検査を受けられる方へ 1. 造影 CT 検査とは今回実施する CT 検査は造影剤というお薬を注射して行う予定です 造影剤を用いることにより 病気の性質を明らかにし 今後の治療に役立てます 造影剤を使用しなくても検査はできますが より正確な診断を行うためには造影剤が必要です 2. 造影剤を使用しない場合造影剤を用いない場合でも 可能な限り正確な診断となるような検査は施行いたしますが 診断に際して判断が困難となる場合があります また同意いただいている場合でも病気の性質やその他の医学的な理由のため 造影剤を使用できない場合があることをご了承ください 3. 造影剤の副作用などについて造影剤は認可を受けた安全な薬ですが まれに副作用が起こることがあります 検査中に以下の症状を感じましたら ためらわずに検査担当者に申し出てください 副作用の具体例 造影剤を注射するときには 体が熱くなることがありますが ほとんどの人が感じる正常な反応であり心配はありません 軽い副作用 : 吐き気 かゆみ 発疹などで基本的には治療を必要としません このような副作用の起こる確率は約 5% 以下です 重い副作用 : 呼吸困難 ( 息ができない ) 血圧低下 意識障害などです このような副作用は治療が必要で入院や手術が必要なこともあります このような副作用が起こる確率は約 0.00004% です 非常にまれですが 様々な処置を行っても病状 体質によっては 0.0000025% の確率で死亡する場合があります 検査終了後 30 分から数日後に頭痛 発疹 かゆみ 吐き気などの症状が現れることが数 % の確率で起こる場合があります このような症状は一時的なものですが 症状が続くようであればご相談ください 症状が現れた場合は記録しておく必要がありますので次回受診の際に主治医にもお伝えください 4. 造影 CT 検査を受けるにあたって検査 4 時間前から食事は摂らないでください お茶 水は飲んでも構いません 服用中のお薬も特に指示のない限り 通常通り服用してください 糖尿病のお薬で ビグアナイド系のお薬 ( ジベトス メデット メルビンなど ) を服用されている方は検査前と検査後に服用を停止していただく期間がございますので薬品名をご確認のうえ主治医とご相談ください 5. 検査終了後食事は通常通りお摂りいただき 普段通りの生活を送ってください 造影剤は尿として出ていきますので体外に出すのを促進させるために水分を多めにお摂りください CT 検査における造影剤投与に関する同意書 該当する項目にチェックを入れてください 私は PET-CT 検査における造影剤使用について担当医より十分な説明を受けました その結果 造影剤の投与を受けることに 同意します 同意しません造影剤の投与なしで検査します承認日年月日患者氏名 ( 署名 ) ( 要保護者 未成年者の場合 ) 保護者または代理人氏名 ( 署名 ) 続柄担当医 ( 署名 )
造影 CT 検査問診票氏名 : 身長 : cm 体重 : kg ヨード造影剤を用いたCT 検査を安全に受けていただく為に 以下の質問にお答えください 1. これまでに造影剤を用いた検査を受けたことがありますか? ( ) いいえ ( ) はい : CT MRI 血管造影 その他 ( ) 2.1. で はい とお答えになった方のみお答えください 造影剤を使った検査の時 帰宅後を含めて何か異常はありましたか? ( ) いいえ ( ) はい : 嘔気嘔吐 蕁麻疹 血圧低下 その他 ( ) その時使用した造影剤の名前 ( ) 3. 喘息歴はありますか? ( ) いいえ ( ) はい : 現在治療中 現在治癒している ( 年前まで薬を服用していた ) 4. アレルギー性の病気にかかったことや アレルギー体質と言われたことがありますか? ( ) いいえ ( ) はい : アトピー アレルギー性鼻炎 食べ物 ( ) 薬 ( ) その他 ( ) 5. 次の病気にかかったことはありますか? ( ) いいえ ( ) はい : 甲状腺機能亢進症 多発性骨髄腫 褐色細胞腫 マクログロブリン血症 テタニー 6.β ブロッカー薬 ( 不整脈 心筋梗塞の薬 ) を内服していますか? ( ) いいえ ( ) はい 依頼医記入欄 ( 必ずご確認ください ) 腎機能について確認した クレアチニン ( mg /dl) egfr( ml/min/1.73 m2 ) 採血日( / / ) egfr<45 で検査前後の補液 egfr<30 で造影以外の検査をご考慮ください ビグアナイド系糖尿病薬の有無について確認した 服用している場合は 造影剤使用前後 2 日間の休薬を指示してください ( 月 日 ~ 月 日 ) 造影剤の副作用歴について確認した 軽度の副作用歴があるが どうしても造影検査が必要な場合はステロイド剤の事前内服をご考慮ください