WHO 方式がん疼痛治療法の基本と薬物特性の理解 平成 25 年 9 月 29 日 ( 日 ) よみうりホール ( 東京都 ) 明治薬科大学臨床薬剤学教室加賀谷肇 緩和ケアチームにおける薬剤師の役割 チーム内では薬物療法の専門家として活動する 薬剤部内では緩和薬物療法の指導的役割を果たす (1) 患者の症状や治療計画を薬学的視点からアセスメントし立案する 薬学的視点とは 臓器機能 薬物動態 薬理学的特徴 相互作用 配合変化 院内製剤の可能性 保険適応 費用対効果などである (2) 依頼者である担当医 病棟スタッフやチームメンバーに対して 問題解決につながる薬剤の情報を提供する (3) 病棟薬剤師を支援 教育する (4) 緩和ケアにおける特殊な薬剤の使い方を薬剤部内に周知する 日本緩和医療薬学会 : 緩和ケアチーム活動の手引き第 2 版, 2013.6 月一部改変 緩和ケアチームにおける薬剤師の活動 問題解決に参画する 1 身体症状 精神症状の原因をアセスメントする 特に 問題となる症状が薬剤因性 相互作用ではないかを確認する 2 薬学的アセスメントに必要な情報 ( 検査値 既往歴 禁忌薬剤 薬剤使用歴 副作用歴 治療歴 ) を自ら収集し 薬物療法によるリスクを回避する 3 薬物療法実施時の注意点や観察点 対処方法を担当医や担当看護師へ伝える また 病棟薬剤師へ患者や家族に説明するよう助言し 必要に応じ直接説明する 4 緩和ケアチームのアセスメントやカンファレンス 回診で得られた情報を病棟薬剤師へ伝える 院内における緩和薬物療法のレベルアップ 1 オピオイド換算表 鎮痛薬使用マニュアル 患者説明用パンフレットなどの補助ツールを作成する 2 勉強会などにより緩和薬物療法に関する情報提供を行う また 薬剤師に対して緩和薬物療法に必要な知識や介入のポイントについて実践指導 助言する 日本緩和医療薬学会 : 緩和ケアチーム活動の手引き第 2 版, 2013.6 月一部改変 緩和ケアにおける処方ガイダンス EEMMA Evaluation( 診断ないし評価 ): 病気が患者と家族に与えている影響や患者の症状の原因を評価 ( 診断 ) する Explanation( 説明 ): 治療を開始する前に 何が起こって それにどう対処していくのか もっとも適切な対応法は何かについて患者に説明する Management( マネジメント ): 補正できることの補正 薬以外の治療法 薬による治療法の実施 Monitoring( 監視 観察 ): 治療の効果や副作用について頻繁な見直し 症状緩和のための薬による副作用の最小化 効果の最大化を実現する薬の最適な投与量 Attention to detail( 細かい点にも配慮 ): 根拠のない推測をしない : 患者の言うところに積極的に耳を傾け 言葉と言葉以外の表現で応える トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬, 監訳 : 武田文和 鈴木勉 ( 医学書院 )pp565-566,2013. WHO の 5 原則 経口投与を基本とする ( by mouth) 時刻を決めて定時的に投与する (by the clock) 疼痛時 のみに使用しない 分 3 ではなく 時間ごと ラダーにそって痛みの強さに応じて (by the ladder) 痛みの強さに相応した段の薬の 1 つをまず投与 増量しても効果が不十分な場合はさらに上の段の薬に切り替える その患者に見合った量を投与する (for the individual) 鎮痛効果と副作用のバランスが最もよい量 上限はない 患者に見合った細かい配慮をする (attention to detail) レスキュー 副作用対策 オピオイドの誤解をとく Education for Pain and Pharmaceutical Palliative Care WHO 方式がん疼痛治療法 3 段階ラダー 弱い痛みに使う鎮痛薬 非オピオイド 弱い痛みから中くらいの痛みに使う鎮痛薬 コデイントラマドール ± 非オピオイド 中くらいから強い痛みに使う鎮痛薬 モルヒネオキシコドンフェンタニル ± 非オピオイド ± 特殊な痛みに対して用いられる薬剤 ( 抗けいれん薬 抗うつ薬 不整脈薬 ケタミンなど )
WHO 方式がん疼痛治療の鎮痛薬リスト 薬剤群代表薬代替薬 (WHO 1996 から引用 ) 非オピオイド アスピリン 鎮痛薬 アセトアミノフェン ジフルニサル ( ドロビット R 製造中止 ) イブプロフェン ナプロキセン ( ナイキサン R ) インドメタシン ジクロフェナック ( ボルタレン R ) 弱オピオイド コデイン ジヒドロコデイン 鎮痛薬 あへん末 トラマドール ( トラマール R クリスピン R ) 強オピオイド モルヒネ メサドン (2013 年 3 月発売 ) 鎮痛薬 ヒドロモルフォン ( 日本では未使用 ) オキシコドン ( オキシコンチン R, オキ ノーム R オキファスト R ) ブプレノルフィン ( レペタン R ) ペチジン ( 塩酸ペチジン R ) 痛みの包括的評価 ( 痛みの原因の評価 痛みの評価 ) 軽度の痛み 腎機能障害 消化性潰瘍 出血傾向 なし NSAIDs またはアセトアミノフェン 消化性潰瘍の予防薬の投与を検討する 痛みの包括的評価 鎮痛効果が不十分な場合に検討すること オピオイドの開始 痛みが軽度の場合 他のNSAIDSへの変更 アセトアミノフェンとNSAIDsの併用を検討してもよい 原因に応じた対応 がんによる痛み ( 外科治療 化学療法 放射線治療 ) がん治療による痛み がん がん治療と直接関係のない痛み オンコロジーエマージェンシー 特定の病態による痛み あり アセトアミノフェン ( がん緩和ケアに関するマニュアル厚生労働省 日本医師会監修平成 22 年版改変 ) がん疼痛の薬物治療に関するガイドライン 2010 年版 P105 NSAIDs の選択を考える 長期間 安全に継続投与できること NSAIDs 単独での鎮痛は不要 ( モルヒネとの併用で優れた鎮痛効果があればよい ) 坐剤は第一選択ではない ( ジクロフェナク インドメタシンは長期投与で副作用大 ) 頓用指示での開始は不適切 作用時間と投与間隔を考えた選択 生理的刺激 COX-1 常時発現 プロスタグランジン基礎分泌 血小板凝集能 腎血流量維持 胃粘膜保護 COX-1 と COX-2 の働きと NSAIDs の影響 COX-1 阻害 抗凝固作用腎機能障害胃粘膜障害 NSAIDs COX-2 阻害 抗炎症作用 炎症刺激 COX-2 誘導 炎症時プロスタグランジン分泌浮腫痛み発熱 非ステロイド性抗炎症薬の COX 選択性による分類 COX 選択性非ステロイド性抗炎症薬 COX-2 阻害薬セレコキシブ, エトドラク, メロキシカムジクロフェナク, メフェナム酸, ザルトプロフェン, ロキソプロフェンスリンダク, ナブメトン, ピロキシカム, イブプロフェン, ナプロキセンフェノプロフェン, アスピリン, トルメチン, インドメタシン COX-1 阻害薬フルルビプロフェン, オキサプロジン, ケトプロフェン, モフェゾラク 高田朋彦 et al. :NSAIDs の薬理 : 分類と特徴 Pain Clinic Vol.33 No.2, 174-186,2012 Cycloxygenase 阻害と心血管系リスクー systematic review ー 薬物 Summary relative risk セレコキシブ 1.06 ロフェコキシブ 1.35 ( 市場から撤退 ) メロキシカム 1.25 ナプロキセン 0.97 ジクロフェナク 1.40 イブプロフェン 1.07 インドメタシン 1.30 ピロキシカム 1.06 その他のNSAIDs 1.10 McGettigan P. et al. : A systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2. JAMA 296:1633-1644,2006
NSAIDs とアセトアミノフェン NSAIDs とアセトアミノフェン ( 火やナイフなど ) ( 火傷や切り傷など ) 炎症 ( ブラジキニンなど ) ( プロスタグランジンなど ) (Aδ 線維 C 線維 ) 侵害刺激組織障害発痛物質感作作用神経伝導 原因除去発痛物質産生抑制薬 ( ブラジキニン産生抑制薬 ) 拮抗薬 ( ブラジキニン受容体拮抗薬 ) 酸性非ステロイド性抗炎症薬 ( ロキソニン等 NSAIDs) PG 産生抑制薬 ( プレドニン等ステロイド ) 局所麻酔薬 ( リドカイン等 ) NSAIDs ロキソニン ボルタレン ポンタールなどアセトアミノフェンカロナール ピリナジンなど 作用機序 効能 効果解熱鎮痛消炎 消化器潰瘍 出血 腎毒性 副作用 血小板機能 肝毒性 末梢性 COX- 2 活性阻害 ± 中枢性で作用 感情的修飾 ( プロスタグランジン ) ( 痛覚伝導 ) ( 下行性抑制路 ) など 大脳辺縁系 脊髄 脳幹毛様体 視床 大脳皮質 塩基性非ステロイド性抗炎症薬 ( ソランタール等 ) 麻薬性鎮痛薬 ( モルヒネ等 ) 中枢抑制薬 ( 笑気ガス等 ) 解熱鎮痛薬 ( アセトアミノフェン等 ) 13 過量摂取の後に急性腎毒性が生じた事が報告され 更に アセトアミノフェンによる腎障害の機序として理論的に可能性の高いものが提案されている しかし 全米腎臓財団の方針説明書では 適量のアセトアミノフェンを習慣的に長期服用しただけで鎮痛薬による腎障害の原因となる事を示唆する臨床的証拠はほとんどないと指摘している ( 痛みの治療薬その基礎から臨床まで 原著者 Howard S. Smith MD 監修井上哲夫他エルゼビア ジャパン ) より 14 < 製品情報 > 血中濃度 : 中毒域 血漿中濃度推移 (μg/ml) 200 20 16 12 8 4 0 アセトアミノフェン 1 回 5g 以上の服用では何らかの肝障害を来たし 1 回 15g 以上では劇症化する 服用後の血中濃度 4 時間値が 200μg/mL 12 時間値が 50μg/mL のラインを越すと約 60% に高度の肝障害を生じる 別の文献では 摂取 4 時間後の血中濃度が 300μg/mL を越えるとき激しい肝障害を生じる 中毒域と有効域が大きく離れており 安全性が高い 治療上有効な血中濃度 5~20μg/mL 0 2 4 6 8 10 12 15 投与後時間 ( 時間 ) 図 血漿中濃度推移 アセトアミノフェンの血中濃度の測定には診療報酬が適用されます ( アセトアミノフェン精密測定 ) アセトアミノフェンの 1 日投与量 1 回の最大投与量 1 日の最大投与量日本 500mg * 1500mg * 韓国 1000mg 4000mg 米国 975mg 3950mg 英国 1000mg 4000mg *2011 年 1 月 成人における用量は 1 回 300~1000mg 1 日 4000mg まで拡大された 山口重樹他 : ペインクリニック 29(5) 606-613,2008 改変 コデイン がん疼痛治療薬 ( 弱オピオイド ) コデイン末コデイン散コデイン錠 基本薬 モルヒネに代謝されて鎮痛効果を発揮 鎮痛効果はモルヒネの約 1/10 アジア人の約 1~2% が代謝酵素欠損のためコデインの鎮痛効果が期待できない 原末,10 倍散は麻薬 100 倍散は非麻薬 薬剤名 弱オピオイド鎮痛薬 生物学的利用率 (%) Tmax (h) 血漿中半減期 (h) 効果持続時間 (h) コデイン 40(12~84) 1~2 2.5~3.5 4~6 1 コデインの活性比 トラマドール トラマール錠トラマール注 弱いオピオイド μ 受容体親和性とシナプスでのノルアドレナリン セロトニンの再吸収阻害による鎮痛効果 鎮痛効果は経口でモルヒネの 1/5, 注射では 1/10 嘔気 嘔吐は約 20-30% 大量投与での痙攣の報告がある 併用薬注意 トラマドール 75 2 6 4~6 1 トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬 : 武田文和 鈴木勉監訳, 医学書院,pp319,2013
トラマドールの処方と増量の方法 がん性疼痛に対するオピオイドの使用方法 初回投与 レスキュー トラマドール 100mg/ 日分 4 朝 昼 夕 就寝前 トラマドール 25mg = 経口モルヒネ 20mg/ 日 オピオイド導入 トラマドール 200mg 腎機能障害無 腎機能障害有 トラマドール 300mg モルヒネ オキシコドンへの変更を考慮 = 経口モルヒネ 60mg/ 日 経口モルヒネ換算で 60mg/ 日以上が必要なときは強オピオイドへ コデイン 経口可 : モルヒネ オキシコドン経口不可 : モルヒネ注 坐 オキシコドン注 経口可 : オキシコドン経口不可 : フェンタニル注 フェンタニルパッチ ( 先行オピオイド有のとき ) 剤形 強オピオイドの比較 モルヒネフェンタニルオキシコドン 末 錠剤 液剤 徐放製剤 貼付剤 注射剤 ( フェンタニルクエン酸バッカル錠 ) 坐剤 注射剤 徐放錠 速放散剤 注射剤 代謝臓器 肝 肝 (CYP3A4) 肝 ( 主にCYP3A4) 活性代謝物 M6G - ± 腎障害の影響 +++ - ± 嘔気 嘔吐 ++ ± + 便秘 ++ ± ++(+++) 眠気 傾眠 ++ ± + せん妄 ++ ± + 呼吸抑制 + + + 掻痒 ++ - + レスキュー モルヒネ モルヒネ オキノーム オキノーム 的場元弘ほか : ターミナルケア,13(1),11(2003) を一部改変 弱オピオイド鎮痛薬 強オピオイド鎮痛薬 オピオイド鎮痛剤の種類 一般名主な販売名剤形 コデインコデインリン酸塩経口剤 トラマドールトラマール経口剤 注射剤 モルヒネ オキシコドン MS コンチンアンペック塩酸モルヒネ注 オキシコンチンオキノームオキファスト 経口剤 注射剤 坐剤 経口剤 注射剤 フェンタニル デュロテップMT フェントステープ 貼付剤 注射剤 フェンタニル注射液 メサドン メサペイン 経口剤 日本緩和医療学会 ; がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン 2010 年版, 日本緩和医療学会緩和医療ガイドライン作成委員会 ( 編 ), 改変 22 他のオピオイドからのオキファストへの切り替え時の投与量比率 先行オピオイド鎮痛薬 先行薬 : オキファストの1 日投与量 ( 整数比 ) 経口オキシコドン製剤 1 : 0.75 (4:3) 経口モルヒネ製剤 1 : 0.5 (2:1) メサドンの臨床的位置づけ 海外では メサドンは他の強オピオイドと同じ位置づけです ただし 本邦では メサドンの特性により WHO 三段階除痛ラダーの三段階で使用するモルヒネ等とは同じ位置づけではありません WHO 三段階除痛ラダーより一部改変 モルヒネ注射剤 1 : 1.25 (4 : 5) モルヒネ坐薬 1 : 0.8 (5 : 4) 複方オキシコドン注射剤 ( オキシコドン塩酸塩量として ) 1 : 1 フェンタニル注射剤 1 : 62.5 フェンタニル貼付剤 (1 日あたりの放出量から計算 ) 1 : 41.7 オキシコドン注射剤国内臨床試験概要より抜粋 メサペイン錠 5mg/ 同 10mg 適正使用ガイド P16 24
薬効 薬理ーオピオイド受容体ー 主なオピオイド鎮痛剤における各オピオイド受容体への親和性 Ki 値 (μm) オピオイド μ 受容体 δ 受容体 κ 受容体 メサドン 2.9±0.9 358±119 1427±249 モルヒネ 1.7±0.5 104.57±27.18 65.5±22.6 オキシコドン 43.9±7.04 2160±397 5943±671 フェンタニル 0.71±0.27 51.16±12.98 86.0±24.0 Mean ± SE(nM, n = 3) Peckham,E.M. et al; J.Pharmacol.Exp. Ther.,316(3),1195-1201(2006) メサペイン錠 5mg/ 同 10mg 適正使用ガイド P17 25 メサドンの特徴 オピオイドと非オピオイドの性質を有する μ オピオイド受容体アゴニスト作用をもつ 鎮痛効果はモルヒネとほぼ同等 Bioavailability は約 85% 薬物動態の個体間変動が大きい (CYP3A4 及び CYP2B6 の酵素自己誘導能及び誘導率に個体間格差がある (in vitro) 消失半減期 (8~59 時間 ) は鎮痛作用の持続時間 (8~10 時間 ) よりも長い 定常状態に達するのに約 7 日 ( 本剤は 7 日間増量しないこと ) ほとんどが肝臓で代謝され 代謝物は不活性であり腎排泄か糞便中に排泄される 非オピオイドの作用としてはセロトニン ノルアドレナリン再取り込阻害作用 NMDA 受容体拮抗作用を有し神経障害性疼痛に対する有用性が期待 薬物動態の個体間変動が大きい理由 1)CYP 分子種や P 糖蛋白による影響本剤の代謝に係る CYP3A4 及び CYP2B6 等の CYP 分子種が多岐にわたること P 糖蛋白の基質であることが変動要因となる可能性 2) 尿の ph による影響塩基性薬物であるメサドンは 尿がアルカリ化することで再吸収される ( 図 ) 尿 ph 等が変動要因となる可能性 3) 酵素自己誘導による影響 CYP3A4 及び CYP2B6 の自己誘導能及び酵素の誘導率に個体間差が確認されている (in vitro) 尿 phによるメサドンの腎クリアランスの影響 ( 海外 ) n=17 ( 健康成人 5 例とオピオイド中毒患者 12 例 ) 注 ) 測定ポイントは各例により異なる Nilsson,M.I. et al.; Eur.J.Clin.Pharmacol., 22(4), 337-342(1982) メサペイン錠 5mg/ 同 10mg 適正使用ガイド P31 27 メサペイン錠の特性薬物動態 薬物動態の個人差 薬物動態は個人差が大きく 特に切り替え時に過量投与 ( 呼吸抑制等の発現 ) になる可能性があります ( 他のオピオイド鎮痛剤との等鎮痛比は確立しておらず 添付文書の換算表は目安でしかない ) 他のオピオイド鎮痛剤を使用し耐性がある患者では 本剤切り替え後 過量投与になるリスクが高くなります 警告 ( 一部抜粋 ) 3. 本剤の薬物動態は個人差が大きく さらに呼吸抑制は鎮痛効果よりも遅れて発現することがある また 他のオピオイド鎮痛剤に対する耐性を有する患者では 本剤に対する交差耐性が不完全であるため 過量投与となることがある < 用法及び用量に関連する使用上の注意 >( 抜粋 ) 1. 初回投与量 (1) 本剤の薬物動態は個人差が大きく 他のオピオイド鎮痛剤との交差耐性が不完全であるため 本剤と他のオピオイド鎮痛剤の等鎮痛比は確立していない メサペイン錠 5mg/ 同 10mg 適正使用ガイド P28 58 28 メサドンの注意点 重大な副作用 QT 延長 呼吸抑制 他の強オピオイドとの交差耐性が不完全 他の強オピオイドで治療困難な場合にも有効である可能性 ( 特に ) 切り替え時に過量投与となる可能性 個人差の大きい薬物動態 ( 特に ) 切り替え時に過量投与となる可能性 長い消失半減期等 定常状態に達するまでに約 7 日 消失半減期 (8~59 時間 ) は鎮痛作用持続時間 (8~10 時間 ) より長い 確立していない他の強オピオイドとの等鎮痛比 なお メサドンから他の強オピオイド鎮痛薬への変更について 交差耐性の不完全さ 薬物動態の個人差等による 添付文書にはモルヒネからの換算表を目安として記載は換算比が確立していないため 切り替えが必要な場合は経験のある専門家にコンサルトすることが勧められる 29 承認条件及び対応 1. がん性疼痛の治療に精通した医師によってのみ処方 使用されるとともに 本剤のリスク等についても十分に管理 説明できる医師 医療機関 管理薬剤師のいる薬局のもとでのみ用いられ それら薬局においては調剤前に当該医師 医療機関を確認した上で調剤がなされるよう 製造販売にあたって必要な措置を講じること 適正使用に係る情報提供及び流通管理の実施等 2. 国内での治験症例が極めて限られていることから 製造販売後 一定数の症例に係るデータが集積されるまでの間は 全症例を対象とした使用成績調査を実施することにより 本剤使用患者の背景情報を把握するとともに 本剤の安全性及び有効性に関するデータを早期に収集し 本剤の適正使用に必要な措置を講じること 全例調査の実施と得られた情報の提供等 30
各種オピオイド換算式 (mg/ 日 ) ローテーションの種類 換算式 ( 注意事項 ) 1) コデイン内服 モルヒネ内服 コデイン投与量 x1/6 2) トラマドール内服 モルヒネ内服 トラマドール投与量 x1/5 3) ブプレノルフィン坐薬 モルヒネ内服 投与量 x50 4) モルヒネ内服 オキシコドン内服 モルヒネ投与量 x2/3 5) モルヒネ内服 モルヒネ持続静注 モルヒネ投与量 x1/2 持続皮下注 6) モルヒネ内服 モルヒネ直腸内投 モルヒネ投与量 x2/3 与 7) モルヒネ持続静注 オキシコドン持続静注 モルヒネ1 日投与量 x1.25 ( モルヒネ投与中止後に開始 ) 8) オキシコドン内服 オキシコドン持続静注 オキシコドン1 日投与量 x0.75 ( 経口薬の次回投与予定時間に開始 ) 9) モルヒネ内服 フェンタニル持続静注 モルヒネ投与量 1 日量 x1/100 ( 維持量は 0.1~3.9mg/ 日と個人差が大 きいので 0.1~0.3mg/ 日から開始する ) 佐伯茂 : オピオイド ローテーション,Pain Clinic,vol33,s309-318,2012 オピオイドローテーション時の留意点 オピオイドローテーション 投与経路の変更 大量のオピオイドの場合 換算比にはばらつきがある 交差耐性は不完全 その他 症状や臓器障害 消化機能などにも個人差がある どのような換算比を用いようと 大切なのは その後の観察 : 副作用と鎮痛を細やかにモニタリング 必要に応じて投与量の微調節を迅速に行う 患者 家族の希望を確認する 埼玉県立がんセンター緩和ケア科科長余宮きのみ先生 症例 60 歳代男性胃癌 肝転移 右季肋部痛を訴えている さて どうしますか? 臨床疑問 痛みはどうやって評価するの? 最初は何を使うの? オピオイドの始め方は? オピオイドを使っているが 痛がっています 副作用で困っています アセスメント : 痛みはどうやって評価するの? 医師の診断 痛みの診断は 患者の訴え ( 痛みの強さ 経過 ) 理学的診察所見 画像診断 ( 最近のもの ) が重要だが 陽性所見がないこともある 痛みのある部位 所見のある部位 原因を特定する 原疾患の治療 ( 外科的治療 化学療法 放射線療法 ) を考え 判断できない場合は早期にコンサルテーションする
治療 1: 最初は何を使いますか? 痛みの強さに相応した段の薬を定時投与する NSAIDs の場合 鎮痛効果と副作用を考慮した選択 腫瘍熱がある場合はナプロキセン ( 半減期 14 時間 ) が使われることが多い 胃腸障害 腎障害があるときはアセトアミノフェンを投与する 胃潰瘍の予防 プロスタグランジン製剤 ( サイトテック ) H2 ブロッカー プロトンポンプ阻害薬 治療目標とコンサルテーション 1~3 日で効果を判定 : 不十分ならばオピオイド開始 治療 2: オピオイドを開始する オピオイドは定時投与 3 食後 疼痛時 ではなく 時刻を決めて定時的に投与する NSAIDs は中止しないで 併用 オピオイドの選択 : 経口投与可能か 腎障害は? 経口投与が原則 : モルヒネかオキシコドンかコデイン 腎障害ではモルヒネは使用しない 最少量から開始 体格が小さい 高齢者 全身状態が不良な場合は半量 中毒になる 寿命がちじまる という誤解の払拭 オピオイドを開始する レスキュー ドースの指示 疼痛の悪化にそなえて 必ずレスキュー ドースの指示をだす 徐放製剤と同じ種類のオピオイドを選択する 反復条件 反復間隔 1 日最大使用回数を明示する 内服 坐薬 : オピオイド1 日量の1/6 量 (10~20%) を1 時間あけて反復可 1 日 4 回まで 注射 : 持続注射は1 時間量を早送り 呼吸数 10 回 / 分 眠気 (-) なら50% 増量可 30 分あけて反復可 1 日 6 回まで 嘔気 便秘の予防 下剤の投与 制吐剤を併用し 2 週間後に嘔気がなければ中止 治療目標とコンサルテーション - 1~3 日で効果を判定する - 患者が腎障害がある 75 歳以上 認知症がある 精神症状のリスクが高いときはコンサルテーション 3ステップ実践緩和ケア 木澤義之 森田達也 他 青海社 pp.23,2013 治療 3: オピオイドを使っているが 痛がっています 区別すること 安静時痛 (1 日を通してずっと痛い ) か 突出痛 ( 普段の疼痛はないが 1 日に数回強い痛みがある ) か 嘔気 眠気が強い場合はコンサルテーションする オピオイドを使っているが 痛がっています : 安静時痛 オピオイドを使っているが 痛がっています : 動作時痛 STEP1 以下のような医師へのサポート STEP1:NSAIDs NSAIDs を最大投与量まで増量する STEP2 定期オピオイドの増量 : 痛みが軽くなるか眠気 嘔気が生じるまで 上限はない 増量は 30-50% ずつ 1-3 日で評価 定時オピオイドを増量したら レスキュー ドースも増量 STEP3 オピオイドローテーション 鎮痛補助薬 コンサルテーション NSAIDs を最大投与量まで増量 骨転移の場合 動揺性を減らす ( 手術 コルセット ) 定 j 時オピオイドの前に毎回痛くなる ) 場合 定時オピオイドを増量 STEP2 十分量のレスキュー ドースを処方依頼 レスキューの使い方の指導 痛みが強くなってからではなく 痛みの初期に使用する 食事前や入浴前にあらかじめ使用する 痛くなったらすぐ飲めるように薬剤を手元においておく STEP3 定時オピオイドの慎重な増量 眠気をきたさないように
緩和ケアチームにおいて薬剤師がさらに担わなければならないもの 患者や家族の問題点に対して薬学的な視点からアプローチし チームが提供する薬物療法を積極的にサポートすること コンサルティ ( 助言者 ) やチームメンバーに対し 薬剤全般に関する情報提供を行うこと 薬剤部や地域の薬局と連携し 緩和ケアにおける薬学的な介入のレベルアップに努めること 薬物療法に責任をもつ 緩和ケアに携わる医療者の座右の書として推薦します Ⅰ 編薬剤情報 1 消化管系 2 心臓血管系 3 呼吸器系 4 中枢神経系 5 鎮痛薬 6 感染症 7 内分泌系と免疫系 8 尿路系 9 栄養と血液 10 筋 骨格および関節疾患 11 耳 鼻 咽喉 12 皮膚 13 麻酔薬 Ⅱ 編基本知識 14 緩和ケアにおける処方ガイダンス 15 オピオイドの効力換算比 16 オピオイド依存症の患者における手術後の痛みのマネジメント他 緩和医療において態度は知識や技能より優先されるべきである Dr. Robert Twycross Hope needs Goal ご清聴ありがとうございました