症例報告 CAS における前拡張の重要性 バルーン選択を誤った 例の経験から 松下展久 曽我部周 鈴江淳彦 泉 智彦 知 字病院脳神経外科 連絡先 松下展久 知 字病院 0- 知市新本町 丁 1 番 1 号 TEL : 0--1 FAX:0-- E-mail : nobuhisama@gmail.com キーワード tailored CAS 前拡張 拡張 balloon 本論 を 本脳神経 管内治療学会機関誌 JNET Journal of Neuroendovascular Therapy に投稿するにあたり 筆頭著者 共著者によって 国内外の他雑誌に掲載ないし投稿されていないことを誓約致します
要旨 balloon の選択を誤った CAS 症例の経験から CAS における balloon 選択や前拡張 の 的について考察し報告する 症例 1 歳男性 過性 内障で発症し た 灰化を伴ったプラーク量の多い不安定病変 flow reversal 下に Carotid WALLSTENT mm-mm を留置し Jackal.mm-0mm で nominal pressure まで 後拡張した stent 内に plaque protrusion あり Carotid WALLSTENT mm- 1mm を重ねて 技を終えた 術後 に NASCET0% の再狭窄を伴う SAT を認 めた 抗凝固で徐々に改善し保存的に経過をみることができた 症例 歳 性 偶発的に新鮮梗塞を指摘された 灰化を伴ったプラーク 量の多い不整形の 度狭窄病変 flow reversal 下に Sterling mm-0mm で nominal pressure まで前拡張し PRECISE mm-0mm 留置 後拡張 の Aviator 1 mm-0mm が狭窄部を通過せず Gateway.mm-1mm と Jackal.mm-0mm を 1 いてようやく拡張が得られた 1 結語 CAS の成績向上には EPD や stent の選択と同様に balloon 拡張の 的設定と 1 それに応じた balloon の選択が重要である 1
緒 複数の stent embolic protection device(epd) が選択できるようになった現 在 症例ごとの詳細な術前評価によって device を選択する tailored CAS の有効性が 報告されている 1) 当院では術前の CT angiography(cta) や DSA によってアク セスルートや狭窄病変の解剖学的評価 灰化の有無とその程度 狭窄部の通過 しやすさや側副 程度について評価 また black blood MR image(bbmr) を 含む MR によってプラーク性状と病変範囲を評価することによって アプローチル ートと EPD や stent の種類を選択している 原則的には 腿からのアプローチを選 択し EPD は distal protection を選択しているが 狭窄部の通過に難渋することが 予想される病変や不安定プラークでは proximal protection の併 を考慮 stent は プラーク性状と 管形状から closed cell type と open cell type を使い分けている 1 拡張 balloon については対象 管径による選択が必要であるが ほとんど 1 の症例で前拡張では.mm-0mm 後拡張では.mm-0mm を選択しており 1 EPD や stent ほど各病変に応じた種類選択を なっておらず また product ごとの 1 performance の差異は特に留意していなかった 今回 拡張 balloon の選択を誤
ったと考えられる 症例の経験をもとに CAS における balloon 拡張に求められる 役割とそれに応じた balloon 選択の重要性につき考察し報告する 症例提 : 症例 1 歳男性 過性 内障で発症した 精査にて右内頚動脈起始部に狭窄を認め治 療介 を検討することとなった CTA では 灰化を認め BBMR では広範囲に T1 high を認め plaque volume の多い不安定病変であると考えられた (Fig.1) 患者 の強い希望から CAS を計画することにしたが 病変の性状から 技中の遠位塞栓 リスクが いと考えられた そこで proximal protection に filter を併 した flow reversal 法で 技を った 病変の最狭窄部は 1.mm 遠位内頚動脈径は.mm 近位総頸動脈径は.mm で狭窄度は NASCET 0% 病変の さは約 cm 1 であり stent は carotid WALLSTENT mm-mm( ボストン サイエンティフィ 1 ックマサチューセッツ州 ) を いた MOMA ultra Fr( メドトロニックミネソ 1 タ州 ) を総頸動脈から外頚動脈に誘導し flow stasis の状況を確認した後 腿静 1 脈に留置した Fr sheath に接続して flow reversal にした上で Filter Wire EZ( ボス
トン サイエンティフィックマサチューセッツ州 ) を遠位内頚動脈に運び展開 Jackal.mm-0mm( カネカ 阪 ) で約 秒をかけて nominal pressure まで拡 張を なったところ すみやかに拡張が得られた carotid WALLSTENT mm- mm を留置し 続いて Jackal.mm-0mm( カネカ 阪 ) で約 秒かけて nominal pressure まで後拡張を った Flow reversal に加え 的な脱 を数回 なった後に近位遮断を解除して stent 留置状況を確認するために撮影すると stent 内に plaque protrusion と思われる造影 損を認めた (Fig.B) Balloon で の圧着も考慮したが 圧排によってさらに plaque protrusion を悪化させる事を懸 念して 内側にもう 1 枚 carotid WALLSTENT mm-1mm を重ねた stent 重畳 後 時間をおいて撮影を繰り返したが 新たな plaque protrusion はみられずに 技を終えた (Fig.C) 術翌 の DWI では 技による遠位塞栓の所 は られな 1 かった 神経症状の悪化無く経過していたが術後 の CTA で stent 内造影 損 1 あり 直ちに DSA を うと NASCET0% の再狭窄を認め plaque protrusion に起因 1 した subacute thrombosis(sat) であったと考えられた (Fig. D) 狭窄度は 1 かったが可動性なく偏在病変と考えヘパリンによる抗凝固を開始して厳重に経
過観察した 1 週間後に再検すると狭窄は改善しており 追加治療を わず経過 をみた (Fig. E) 症例提 : 症例 歳 性 定期検査で偶発的に新鮮梗塞巣を指摘された その後の精査で左内頚 動脈の 度狭窄あり治療を検討することとなった CTA では 管の外壁に沿った 灰化を認め 内腔部分は珊瑚状の形態で不整であるものの強い 灰化はみられ ず BBMR では T1WI で等 信号でプラーク量も多い事が予想された (Fig.) 齢患者の 位病変であり CAS を計画することにしたが 遠位確保困難が予想さ れ proximal protection に filter を併 した flow reversal 法で 技を なった 病 変の最狭窄部は 状で 遠位内頚動脈径は.mm 近位総頸動脈径は.mm で狭 窄度は NASCET % 病変の さは約 cm で遠位 管に著しい屈曲を認め stent 1 は屈曲病変に対応できる PRECISE mm-0mm( カーディナルヘルスオハイオ 1 州 ) を選択した 症例 1 の経験から拡張による plaque の破綻が危惧され 本症例で 1 は我々が通常 いてきた前拡張.mm よりも さい mm で控えめな拡張を選択し 1 た filter は病変の通過を考え Spider FX mm( メドトロニックミネソタ州 ) を
いた MOMA ultra Fr( メドトロニックミネソタ州 ) を総頸動脈から外頚動脈 に誘導し flow stasis の状態を確認した後 腿静脈に留置した Fr sheath に接続 して flow reversal 下に 0.01 inch chikai( 朝 インテック名古屋 ) で病変を通過 させた しかし spider FX が追従せず 先に Sterling mm-0mm( ボストン サイ エンティフィックマサチューセッツ州 ) で前拡張した 約 秒かけて Nominal pressure まで拡張させたところ balloon は抵抗なく開き直 し この状態で約 0 秒 維持した spider FX は病変を通過することができた Spider FX を展開した後に PRECISE mm-0mm を留置 続けて Aviator mm-0mm を進めようとするも stent 残存狭窄部で抵抗があり通過させることができなかった 頚部圧迫 頸部 回旋も試みたが Aviator は stent 残存狭窄部より先に進まず 状況の把握のため proximal protection を解除して撮影すると内反した stent strut に balloon が 渉し 1 ていたものと考えられた (Figs.B-C) 再度 proximal protection を い flow 1 reversal としてから Gateway.mm-1mm を stent 残存狭窄部に誘導 atm 1 (nominal atm) まで拡張させた後に Aviator を誘導したが まだ通過させること 1 ができなかった spider FX はそのままにし 新たに 0.01 inch chikai black を病変
遠位まで運び これで誘導した Jackal.mm-0mm を atm(nominal atm) ま で拡張させることで病変の拡張を得た (Fig. D) 術翌 の DWI では僅かな点状 信号がみられたのみで 神経学的後遺症を残すこと無く経過した 術後 に CTA で stent 留置状況の確認を なったところ SAT を 唆する造影 損はみられな かった 考察 RCT の結果から症候性病変に対する急性期の CAS は CEA に べ周術期リスクが いとされているが ) ほとんどは周術期の minor stroke と考えられている ) protection の 法が進歩した現在 CEA high risk な症例に対して適切に device 選択 して なった tailored CAS の成績は CEA に劣らないと報告されており ) 特に proximal protection device である MOMA によって従来 CAS が容易でないと考えら 1 れた症例も安全に治療できるようになってきている ) 提 した 症例は と 1 もに病変性状から CAS が容易ではない事が予想されたものの 事前の評価から 1 access は容易で側副 状況から flow reversal での万全な protection を う事がで 1 きると判断 また患者の強い希望も考慮して CAS を施 することとした 症例と
も術中に予期せぬ事態となり遮断解除しての撮影が必要となったが filter を併 していたことで術中 きな遠位塞栓を起こすこと無く 技を終えることができ た 症例 1 では 術 体は問題なく終えたが術後に SAT を合併した SAT に対しては厳 ) ) 重なprotection 下のPTAやステント重畳が有効とされているが 本症例では 不安定な plaque への更なる圧迫を極 避けたく またステントの追加重畳は内腔 を狭める恐れがあると考え 抗凝固薬での厳重な経過観察を選択し 幸いなこと に抗凝固療法で改善を得ることができた 尾崎らは SAT の発症要因について 柔 らかい plaque が破綻し protrusion することで乱流が発 し 栓が形成されるので はないかと推測しているが ) 症例 1 はまさに後拡張の際の plaque rupture に起 因する SAT であったと思われた 後拡張をおこなった際 Barrett らの報告にある 1 ように病変に含まれる 灰化部分の影響で 管が外側に広がらず ) ステントと 1 はさみこむ形で plaque を破綻させてしまったのでないかと思われた そもそも 1 管径 体細めの症例でありより慎重な後拡張を考慮すべきであった
症例 は 灰化の強い病変であったが Tsutsumi らは最狭窄部の 管周における 灰化の占める 度が残存狭窄に関連すると報告しており ) 本症例では 灰 化の占める 度は限局的と考え CAS 可能と判断した むしろ症例 1 の経験から狭窄 部を きく拡張する事によって周囲の 灰化部分と挟み込むことで内包されてい る多量の plaque が押し出されてしまう事を危惧した 前拡張に いた balloon が mm と細径であったためか balloon が速やかに拡張 直 した所 から PRECISE stent の 拡張能で 管内腔が確保されるものと考えてしまった stent delivery には問題なかったが 硬い病変で open-cell stent が内反したため strut が 渉して 後拡張 balloon の誘導に難渋することとなった device の誘導に難渋した本症例で は最も誘導性の優れた Gateway を選択した Gateway で狭窄度を改善させたにも 関わらず Aviator が wire に追従しないため もう 1 本 0.01 inch wire を上げて誘導 1 性を めた Jackal を誘導し後拡張を なった 1 EPD の選択が増え 適切な protection 下に CAS を うことで術中遠位塞栓はかなり 1 少なくなった しかしながら protection を解除した後の plaque protrusion ないし 1 SAT の問題が残っており plaque rupture を回避する戦略が必要となる これまで
我々は前拡張の 的は device を通す事だけと考えていた 余裕をもって.mm を 基本に選択してきたが device delivery のためだけであれば mm 程度の拡張で 分に 的は達成される 多くの成書では elastic recoil の問題や open cell stent の strut の突出の問題から 灰化の強い病変には きめの前拡張が推奨されて いる 灰化病変での前拡張で plaque 破綻を回避するためには balloon のサイズを 下げるのでなく 拡張速度や拡張圧 拡張維持時間などの 夫が必要であった また後拡張では stent を 管壁に密着させることが必要と考えていたが 近年の報 告では後拡張は 栓合併症と関連する事が 唆されており ) plaque の保護を 的に後拡張は控えめで う あるいは後拡張 体を わないことを前提に 前 拡張を きめにしておくという 法もある 1) 前拡張の 的が device を通すた めだけでなくなってくると product ごとの特性の理解した上での 的に合致した 1 balloon 選択が必要となる 主要な 管形成 バルーンの 覧を Table に す 1 Aviator は他の balloon と べ規定圧が いことから硬い病変の拡張に適している 1 が 度狭窄を念頭にした coating が施されていないため狭窄度の い病変での拡 1 張には不向きである 0.01 inch wire で最も誘導性が優れていると考えられるの
は頭蓋内 PTA の Gateway であろう COYOTE( ボストン サイエンティフィッ クマサチューセッツ州 ) も entry profile は gateway と同様 0.01 inch と さく誘導 性に優れている SHIDEN( カネカ 阪 ) も 0.01 inch wire に対応して優れた通 過性を し COYOTE よりも い圧で拡張させることができる より きな径への 拡張が可能な Sterling や Jackal は 0.01 inch wire でも誘導性が優れているが本来の performance は 0.01 inch wire での誘導で得られる two-layered stent によって protection 解除後の遠位塞栓や SAT の問題の解決が期待されるが 1) それまでは拡 張 balloon の選択を 夫する事も plaque 破綻を回避する戦略の 1 つになると思わ れる 対象 管径は勿論のこと device を通過させるためだけの拡張で良いの か 後拡張との関連でより きい拡張を 指すのか また病変の硬さも考慮し どのサイズを いてどの程度の時間と圧をかけて拡張させるのか その際には徐 1 脈 低 圧などのイベントも想定した上で吟味しておくことが CAS の成績向上に 1 重要である 1 結語 1
tailored CAS において拡張 balloon の選択は EPD や stent の選択と同様に重要であ り 的に応じ使い分けるために product ごとの特性を理解しておくことが望まし い 利益相反開 本論 に関して 筆頭著者および共著者全員の開 すべき利益相反状態は存在し ない 1
献 1. Miyachi S, Taki W, Sakai N, et al. Historical perspective of carotid artery stenting in Japan: analysis of,0 cases in The Japanese CAS survey. Acta Neurochir (Wien). 01; 1: 1-1.. Rantner B, Kollerits B, Roubin GS, et al. Early Endarterectomy Carries a Lower Procedural Risk Than Early Stenting in Patients With Symptomatic Stenosis of the Internal Carotid Artery: Results From Randomized Controlled Trials. Stroke. 01; : -1.. Sardar P, Chatterjee S, Aronow HD, et al. Carotid Artery Stenting Versus Endarterectomy for Stroke Prevention: A Meta-Analysis of Clinical Trials. J Am Coll Cardiol. 01; : -. 1. Daisuke Wajima, Taiji Yonezawa, Masashi Kotsugi, et al. Results of 1 Tailored CAS in Patients with High Risk Carotid Stenosis for CEA. Journal of 1 Neuroendovascular Therapy. 01; : 1-1 1
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Fig.1 A. TOF MRA: 度狭窄あり 病変に淡い 信号 ( 印 ) B. CTA: プラーク内に 灰化を伴う病変 ( 太 印 ) C. BBMR( 左 : 状断右 : 平断 ):T1 high の不安定病変 ( 頭 ) 1
Fig. A. 術前 右総頚動脈写側 像 B. stent 留置後 Plaque protrusion による造影 損 ( 印 ) C. stent in stent 後 plaque は圧着されている ( 太 印 ) D. 術 後 NASCET0% の再狭窄を認める ( 頭 ) E. 術 1 ヶ 後 狭窄は改善 1
Fig. A. TOF MRA: 不整な狭窄 ( 印 ) B. CTA: 外壁に 灰化 ( 太 印 ) C. BBMR( 左 : 状断右 : 平断 ): 病変性状は T1WI で等 信号 ( 頭 ) 1
Fig. A. 術前の左総頸動脈写側 像 B. stent 留置後拡張が不 分 ( 印 ) C. 残存狭窄部で stent が内反している ( 頭 ) D. Jackal による後拡張後の撮影 0
Table. 主要な 管形成 バルーンの 覧 1
Table. A list of major angioplasty balloons products maker wire mini max nominal pressure coating Gateway monorail stryker 0.01 coating Coyote ES Boston Scientific 0.01 / coating SHIDEN kaneka 0.01 coating Sterling MR Boston Scientific 0.01 / coating Jackal RX kaneka 0.01 coating Aviator Plus Cordis 0.01 coating
Fig.1 A B C
Fig. A B C D E
Fig. A B C
Fig. A B C D