亀山市助成制度に係る 診療報酬明細書等記載例及び計算事例 ( 未就学児現物給付 ) 平成 30 年 9 月診療以降 平成 30 年 7 月 亀山市生活文化部市民課医療年金グループ

留意事項 () 亀山市助成制度において 現物給付 ( 窓口無料 ) は 以下の条件を満たした場合 対象となります 未就学児 (6 歳になった最初の 3 月 3 まで ) がの対象となる診療を受けた場合 受診した人が 亀山市において ( 子ども 一人親家庭等 または障がい者 ) の受給資格を有し 医療機関等窓口にて亀山市が発行した有効期限内の 受給資格証 を提示した場合 ただし 受診時に亀山市から転出している場合は不可 亀山市内の医療機関等で受診した場合 なお 現物給付の対象となる医療機関等は 医科 歯科 調剤薬局 訪問看護 です 国民健康加入者は 入院時は 限度額適用認定証 を提示した場合 提示がない場合は自己負担額を徴収し 領収証明書を提出してください () 医療との併用レセプトで請求してください (3) 入院時食事療養費標準負担額 ( 住民税非課税世帯で 限度額認定 標準負担額減額認定証を提示した場合 ) は 助成対象です 食事 生活療養 欄の ( 分 ) の 請求 及び 標準負担額 欄に自己負担額を記載します (4) 助成制度では 他の負担制度 ( 育成医療 精神通院医療 養育医療 小児慢性特定疾病医療など ) が優先して適用されます 先に適用した負担制度に自己負担がある場合は 各の 自己負担上限額管理票 に記載した当該負担額がの助成対象となります その場合 第 ( ) に他の負担制度を 第 ( ) にを記載する 3 者併用 になります 適用する他の負担制度が 種類ある場合は は第 3 になり 適要 欄に 3 ( 負担者番号 ) 受 ( 受給資格証番号 ) 実 ( 診療実数 ) を記載し の点数 負担金額 食事療養及び生活療養に係る金額の合計額 標準負担額については 欄及び 食事 生活療養 欄の の項をそれぞれ上下に区分し 上欄に第 を下欄に第 3 ( ) について記載します なお 自己負担額が生じない場合は については記載しません 問い合わせ先 助成制度及び受給資格について 亀山市生活文化部市民課医療年金グループ電話 :0595(84)5005 FAX:0595(8)434 ( 現物給付 ) の請求について 被用者 社会診療報酬支払基金三重支部事業管理課電話 :059(8)995 国民健康 三重県国民健康団体連合会支払調整課電話 :059(53)60

目 次 診療報酬明細書等の請求計算事例 ページ 事例 医療と ( 現物給付 ) の 者併用 ( 未就学児 割 外来 ) 事例 医療と( 現物給付 ) の 者併用 ( 未就学児 割 外来 ) ( の対象とならない医療があった場合 ) 事例 3 医療と(5) 小児慢性と ( 現物給付 ) の3 者併用 ( 未就学児 割 外来 ) ( 医療と が同点数の場合 ) 事例 4 医療と(5) 小児慢性と ( 現物給付 ) の3 者併用 ( 未就学児 割 外来 ) ( 医療と が異点数の場合 ) 事例 5 医療と(5) 小児慢性の 者併用 ( 未就学児 割 外来 ) ( 医療と が同点数の場合 自己負担なし ) 事例 6 医療と(5) 小児慢性と ( 現物給付 ) の3 者併用 ( 未就学児 割 外来 ) ( 医療と が異点数の場合 自己負担なし ) 事例 7 国民健康と福祉医療( 現物給付 ) の 者併用で特記事項 30 区オ の場合 ( 未就学児 割 入院 ) 高額療養費該当 区分オの 限度額適用 標準負担額減額認定証 の提示がある場合 事例 8 被用者と福祉医療( 現物給付 ) の 者併用 ( 未就学児 割 入院 ) 高額療養費該当 限度額適用認定証 の提示がない場合 3 4 5 6 7 8 事例 9 被用者と福祉医療 ( 現物給付 ) の 者併用で特記事項 30 区オ の場合 ( 未就学児 割 入院 ) 9 高額療養費該当 区分オの 限度額適用 標準負担額減額認定証 の提示がある場合 事例 0( 歯科 ) 医療と( 現物給付 ) の 者併用 ( 未就学児 割 外来 ) 事例 ( 歯科 ) 医療と(6) 育成医療と ( 現物給付 ) の3 者併用 ( 未就学児 割 外来 ) ( 医療と が同点数の場合 ) 事例 ( 調剤 ) 医療と( 現物給付 ) の 者併用 ( 未就学児 割 外来 ) 0 事例 3( 調剤 ) 医療と (5) 小児慢性と ( 現物給付 ) の 3 者併用 ( 未就学児 割 外来 ) ( 医療と が同点数の場合 ) 事例 4( 訪問看護 ) 医療と ( 現物給付 ) の 者併用 ( 未就学児 割 外来 ) 3 4 事例 5( 訪問看護 ) 医療と (5) 小児慢性と ( 現物給付 ) の 3 者併用 ( 未就学児 割 外来 ) ( 医療と が同点数の場合 ) 5

事例 医療と ( 現物給付 ) の 者併用 ( 未就学児 割 外来 ) 医療との 者併用になります 診療報酬明細書平成 30 年 9 月分県番 4 医コ 999.999.9 医科 社 国 併 4 六外 氏 名 - 負担者番号 負担者番号 職務上の事由 () () 傷 (3) 病名 8 4 - 負担医 003 療の受給者 番号 負担医療の受給者番号 特記事項 に ( 現物給付 ) の記号 番号費負担者番号及び受給者番号 ( 受給資格証番号 ) を記載します 亀山市の ( 現物給付 ) の負担者番号は 子ども医療は 84003 医療一人親家庭等医療は 8400 機関の所在地及び障がい者医療は 804004 です 名称 () 年月診 () 年月療 (3) 年月開に ( 現物給付 ) に係る診療実数を記載します 始 診療実数 に ( 現物給付 ) に係る点数を記載します 請求,000,000 点 決定点一部負担金額 減額割 ( ) 免除 支払猶予 点点 の 一部負担金額 欄は空欄にします 点点 高額療養費 負担点数点 負担点数点 医療 8,00 = 0,00 ( 総医療費 ) 0.8,00 = 0,00 ( 総医療費 ) 0.

事例 医療と ( 現物給付 ) の 者併用 ( 未就学児 割 外来 ) の対象とならない医療があった場合例 ) 受給資格証の提示がない場合本スポーツ振興センター災害共済による診療 第三者行為による診療など 医療との 者併用になります 診療報酬明細書平成 30 年 9 月分県番 4 医コ 999.999.9 医科 社 国 併 4 六外 負担者番号 氏 - - 負担医 に ( 現物給付 ) の 8 4 003 療の受給者 番号 記号 番号負担者番号及び受給者番号 ( 受給負担医資格証番号 ) を記載します 療の受給者番号 亀山市の ( 現物給付 ) の負担者番号は 特記事項子ども医療は 84003 一人親家庭等医療は 8400 障がい者医療は 804004 です 負担者番号 医療 機関の所 名 在地及び 名称 職務上の事由 () () 年月 () 診 () 年月傷 (3) 療 に (3) 年月 ( 現物給付 ) 病開名に係る診療実数を記載します 始 に ( 現物給付 ) に係る点数を記載します 診療実数 3 請求点 決定点一部負担金額 5,000 3,600 減額割 ( ) 免除 支払猶予 点点 の 一部負担金額 欄は空欄にします 点点 高額療養費 負担点数点 負担点数点 医療 40,00 = 50,00 ( 総医療費 ) 0.8 7,0 = 36,00 ( に係る医療費 ) 0.,80 = 4,00 ( 医療に係る医療費 ) 0.

事例 3 医療と (5) 小児慢性と ( 現物給付 ) の 3 者併用 ( 未就学児 割 外来 ) 医療と が同点数の場合 医療と (5) 小児慢性との 3 者併用になります 診療報酬明細書平成 30 年 9 月分県番 4 医コ 999.999.9 医科 社 国 3 3 併 4 六外 - - 他のが優先ですので に (5) 小児慢性の負担者番号及び受給者番号を記載します 5 4 XXXX ZZZZZZZ 記号 番号 負担者番号 負担者番号 8 4 負担医療の受給者番号 負担医 003 療の受給者 番号 特記事項氏 に ( 現物給付 ) の負担者番号及び医療機関の所受給者番号 ( 受給資格証番号 ) を記載します 名在地及び 亀山市の ( 現物給付 ) の負担者番号は 名称職務上の事由子ども医療は 84003 () () 年月一人親家庭等医療は 8400 () 診 () 年月傷障がい者医療は 804004 です (3) 療 (3) 年月病開名始 に (5) 小児慢性に係る点数を記載し に ( 現物給付 ) に係る点数を記載します に (5) 小児慢性に係る診療実数を にに係る診療実数を記載します 診療実数 3 3 3 請求点 決定点一部負担金額 5,500 5,500 5,500 減額割 ( ) 免除 支払猶予 点点 5,000 の 一部負担金額 欄に (5) 小児慢性の自己負担上限額管理票に基づいた自己負担額を記載します 点点 高額療養費 負担点数点 負担点数点 の 一部負担金額 欄は空欄にします 医療 44,00 = 55,00 ( 総医療費 ) 0.8 (5) 小児慢性 6,00 = 55,00 ( 5) 0.-5,00 (5 患者負担 ) 5,00 = 5,00 (5 患者負担 ) 3

事例 4 医療と (5) 小児慢性と ( 現物給付 ) の 3 者併用 ( 未就学児 割 外来 ) 医療と が異点数の場合 医療と (5) 小児慢性との 3 者併用になります 診療報酬明細書平成 30 年 9 月分県番 4 医コ 999.999.9 医科 社 国 3 3 併 4 六外 負担者番号 氏 - - 他のが優先ですので に負担医 5 4 XXXX 療の受給者 ZZZZZZZ (5) 小児慢性の負担者番号及番号 記号 番号び受給者番号を記載します 負担者番号 8 4 負担医 003 療の受給者 番号 特記事項 医療機関の所 名在地及び に ( 現物給付 ) の負担者番号及び名称職務上の事由受給者番号 ( 受給資格証番号 ) を記載します () 亀山市の ( 現物給付 ) の負担者番号は () 年月 () 診 () 年月傷子ども医療は 84003 (3) 療 (3) 年月病一人親家庭等医療は 8400 開名始障がい者医療は 804004 です に (5) 小児慢性に係る診療実数を にに係る診療実数を記載します 診療実数 3 3 請求点 決定点 5,500 一部負担金額 減額割 ( ) 免除 支払猶予 点点 4,500 5,000 5,500 の 一部負担金額 欄に (5) 小児慢性の自己負担上限額管理票に基づいた窓口負担額を記載します 点点 高額療養費 負担点数点 負担点数点 の 一部負担金額 欄は空欄にします に総点数を記載します 医療 44,00 = 55,00 ( 総医療費 ) 0.8 (5) 小児慢性 4,00 = 45,00 ( 5) 0.-5,00 (5 患者負担 ) 7,00 = (55,00 ( 総医療費 )-45,00 ( 5)) 0.+5,00 (5 患者負担 ) 4

事例 5 医療と (5) 小児慢性の 者併用 ( 未就学児 割 外来 ) 医療と が同点数の場合 ( 自己負担なし ) 他の負担制度における自己負担上限額を超えていて窓口での自己負担が発生しない場合など医療と (5) 小児慢性の 者併用になります 診療報酬明細書平成 30 年 9 月分県番 4 医コ 999.999.9 医科 社 国 併 4 六外 - - 他のが優先ですので に 5 4 XXXX 負担医療の受給者 ZZZZZZZ (5) 小児慢性 の負担者番号番号 記号 番号及び受給者番号を記載します 負担者番号 負担者番号 負担医療の受給者番号 氏 特記事項への請求が無いため 医療 名 の記載は不要です 機関の所在地及び 名称 職務上の事由 () () 年月 () 診 () 年月診傷 (3) に (5) 小児慢性に係る診療実数を療 (3) 年月療病開実名記載します 始 数 3 費 3 請求点 決定点一部負担金額 5,500 減額割 ( ) 免除 支払猶予 点点 5,500 0 の 一部負担金額 欄に (5) 小児慢性の自己負担上限額管理票に基づいた窓口負担額を記載します 自己負担が無い場合は 0 と記載します 点点 高額療養費 負担点数点 負担点数点 への請求が無いため の記載は不要です 医療 44,00 = 55,00 ( 総医療費 ) 0.8 (5) 小児慢性,00 = 55,00 ( 5) 0. 5

事例 6 医療と (5) 小児慢性と ( 現物給付 ) の 3 者併用 ( 未就学児 割 外来 ) 医療と が異点数の場合 ( 自己負担なし ) 医療と (5) 小児慢性との 3 者併用になります 診療報酬明細書平成 30 年 9 月分県番 4 医コ 999.999.9 医科 社 国 3 3 併 4 六外 - - 他のが優先ですので に負担医負担者番号 5 4 XXXX 療の受給者 ZZZZZZZ (5) 小児慢性の負担者番号及番号 記号 番号び受給者番号を記載します 負担医負担者番号 8 4 003 療の受給者 番号 氏 特記事項 に (5) 小児慢性に係る診療実数を にに係る診療実数を記載します 医療機関の所名在地及び に ( 現物給付 ) の負担者番号及び名称職務上の事由受給者番号 ( 受給資格証番号 ) を記載します () 亀山市の ( 現物給付 ) の負担者番号は () 年月 () 診 () 年月診傷子ども医療は 84003 (3) 療 (3) 年月療病一人親家庭等医療は 8400 開実費名始 障がい者医療は 804004 です 数 3 3 請求点 決定点一部負担金額 5,500 減額割 ( ) 免除 支払猶予 点点 4,500 0 5,500 の 一部負担金額 欄に (5) 小児慢性の自己負担上限額管理票に基づいた窓口負担額を記載します 自己負担が無い場合は 0 と記載します 点点 高額療養費 負担点数点 負担点数点 の 一部負担金額 欄は空欄にします に総点数を記載します 医療 44,00 = 55,00 ( 総医療費 ) 0.8 (5) 小児慢性 9,00 = 45,00 ( 5) 0.,00 = (55,00 ( 総医療費 )-45,00 ( 5)) 0. 6

事例 7 国民健康と福祉医療 ( 現物給付 ) の 者併用で特記事項 30 区オ の場合 ( 未就学児 割 入院 ) 高額療養費該当 区分オの 限度額適用 標準負担額減額認定証 の提示あり 国民健康の入院は 限度額適用認定証の提示があった場合のみ 現物給付の対象となります 必ず 特記事項に適用区分を記載してください 診療報酬明細書 ( 医科入院 ) 平成 30 年 9 月分県番 4 医コ 999.999.9 医療との 者併用になります 医科 社 国 併 3 六入 - - に ( 現物給付 ) の 8 4 003 受 負担者番号及び受給者番号 ( 受給記号 番号資格証番号 ) を記載します 受 亀山市の ( 現物給付 ) の 特記事項 欄に 限度額適用負担者番号は 認定証 に表記されている適用特記事項子ども医療は 84003 氏区分を記載します 一人親家庭等医療は 8400 適用区分アは 6 区ア 障がい者医療は 804004 です 名 30 区オ 医療機関の所在地及び イは 7 区イ 名称職務上の事由ウは 8 区ウ () 診 () 年月傷 () エは 9 区エ 療 () 年月病 (3) オは 30 区オ です 開に (3) 年 ( 月現物給付 ) 名始に係る診療実数を記載します 一部負担金額 欄に 限度額適用認定証 に表記されている適用区分により計算した一部負担金額を記載します 診療実数 0 0 請求点 決定点 一部負担金額 50,000 50,000 の 一部負担金額 欄は空欄にします 35,400 に ( 現物給付 ) に係る点数を記載します 回数 60 60 回 基準額 標準負担額 38,400,600 38,400,600 食事療養費は 福祉医療の助成対象であるため には全を記載します 療養等の給付の請求金額 医療 400,00 = 500,00 ( 総医療費 ) 0.8 医療の高額療養費 64,60 = (500,00 ( 総医療費 ) 0.)-35,40 ( 区分オの自己負担限度額 ) 35,40 = 35,40 ( 区分オの自己負担限度額 ) 食事療養費医療 5,80 = 64 60 回 - 60 回,60 = 60 回 7

事例 8 被用者と福祉医療 ( 現物給付 ) の 者併用 ( 未就学児 割 入院 ) 高額療養費該当 限度額適用認定証 の提示なし 診療報酬明細書 ( 医科入院 ) 平成 30 年 9 月分県番 4 医コ 999.999.9 医療との 者併用になります 医科 社 国 併 3 六入 - - に ( 現物給付 ) の 8 4 003 受 記号 番号負担者番号及び受給者番号 ( 受給資格証番号 ) を記載します 受 亀山市の ( 現物給付 ) の 費負担者番号は 特記事項子ども医療は 84003 氏医療 限度額適用認定証 の提示がない一人親家庭等医療は 8400 機関の所名ため 特記事項 欄は空欄です 在地及び障がい者医療は 804004 です 名称 職務上の事由 () 診 () 年月 傷 () 療 () 年月 病 に開 (3) 年 ( 現物給付月 ) に 名始係る診療実数を記載します に ( 現物給付 ) に係る 点数を記載します 診療実数 0 0 請求点 決定点 一部負担金額 50,000 回数回基準額標準負担額 50,000 60 38,400 7,600 の 一部負担金額 欄は空欄にします 0 0 0 食事療養費は 福祉医療の助成対象外であるため には全て 0 を記載します 限度額適用認定証 の提示がない場合 高額療養費は 適用区分ウで計算します ( 国民健康加入者は 限 度額適用認定証 の提示が必要です ) 医療 400,00 = 500,00 ( 総医療費 ) 0.8 医療の高額療養費 7,57 = (500,00 ( 総医療費 ) 0.)-8,43 ( 区分ウの自己負担限度額 ) 8,43 = 80,0 +(500,00-67,00 ) %( 区分ウの自己負担限度額 ) 食事療養費医療 0,80 = 64 60 回 -46 60 回 7,60 = 46 60 回 8

事例 9 被用者と福祉医療 ( 現物給付 ) の 者併用で特記事項 30 区オ の場合 ( 未就学児 割 入院 ) 高額療養費該当 区分オの 限度額適用 標準負担額減額認定証 の提示あり 被用者の場合は 限度額適用認定証 の提示の有無にかかわらず 高額療養費は区分ウで計算します 診療報酬明細書 ( 医科入院 ) 医療との 者併用になります 平成 30 年 9 月分県番 4 医コ 999.999.9 医科 社 国 併 3 六入 - - に ( 現物給付 ) の 8 4 00 受 負担者番号及び受給者番号 ( 受給記号 番号資格証番号 ) を記載します 受 津市の ( 現物給付 ) の 特記事項 欄に 限度額適用費負担者番号は 認定証 に表記されている適用特記事項子ども医療は 8400 氏区分を記載します 一人親家庭等医療は 8400 適用区分アは 6 区ア 障がい者医療は 804003 です 医療機関の所在地及び名称 名 30 区オイは 7 区イ 職務上の事由ウは 8 区ウ () 診 () 年月保傷 () エは 9 区エ 療 () 年月診険療病 (3) オは 30 区オ です 開に (3) 年 ( 月現物給付 ) 実費名始に係る診療実数を記載します 数費 一部負担金額 欄に 適用区分ウで計算した一部負担金額を記載します 請求点 決定点 一部負担金額 回数回基準額 0 0 標準負担額 50,000 8,430 60 38,400,600 の 一部負 50,000 担金額 欄は空欄 にします 60 38,400,600 に ( 現物給付 ) に係る点数を記載します 食事療養費標準負担額は 福祉医療の助成対象であるため には全て記載します 療養等の給付の請求金額 被用者の場合は 限度額適用認定証 の提示の有無に かかわらず 高額療養費は適用区分ウで一律に計算します 医療 400,00 = 500,00 ( 総医療費 ) 0.8 医療の高額療養費 7,57 = (500,00 ( 総医療費 ) 0.)-8,43 ( 区分ウの自己負担限度額 ) 8,43 = 8,43 ( 区分ウの自己負担限度額 ) 食事療養費医療 5,80 = 64 60 回 - 60 回,60 = 60 回 9

事例 0 医療と ( 現物給付 ) の 者併用 ( 未就学児 割 外来 ) 歯科 診療報酬明細書 ( 歯科 ) 平成 30 年 9 月分 都道府県番号 4 医療機関コート 999.999.9 医療との 者併用になります 3 社 国 3 後期 単独 本外 併 4 六外歯科 4 退職 3 3 併 6 家外 8 高外一 0 高外 7 者番号 給付割合 0 9 8 7 ( ) 負担者番号 負担 8 4 00 3 医療の受 給者番号 被者証 被者手帳等の記号 番号 特記事項届出氏 ( 現物給付 ) の負担者番号及び受給補管 歯援診 外来環名者番号 ( 受給資格証番号 ) を記載します 歯技工 明細 特イ術職務上の事由 亀山市の 職務上 下船後 3 月以内 ( 現物給付 3 通勤災害 ) の負担者番号は 子ども医療は 84003 一人親家庭等医療は 8400 障がい者医療は 804004 です 傷病名部位 GTR 医管 在歯管う蝕無痛 特連 手術歯根 医療機関の所 ( ) 内に ( 現物給付 ) に係る診療実数在地及び名を記載します 称 診断開始診療実数 転帰 年月 ( ) 治ゆ死亡中止 摘 要 分点数 欄に ( 現物給付 ) に係る点数を記載します 患者負担額 ( ) 欄は空欄にします 分点数 請求決定 患者負担額 ( ) 高額療養費,000 点 点 合計 決定 一部負担金額,000 減額割 ( ) 免除 支払猶予 点 点 医療 8,00 = 0,00 ( 総医療費 ) 0.8,00 = 0,00 ( 総医療費 ) 0. 0

事例 医療と (6) 育成医療と ( 現物給付 ) の 3 者併用 ( 未就学児 割 外来 ) 医療と が同点数の場合 歯科 診療報酬明細書 ( 歯科 ) 平成 30 年 9 月分 医療と (6) 育成医療との3 者併用になります 都道府医療機関コート 県番号 3 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一 4 999.999.9 併 4 六外歯科 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 負担者番号 負担 6 4 XXX X 医療の受 ZZZ ZZZ Z 給者番号 者番号 給付割合 0 9 8 7 ( ) 他のが優先ですので 被者証 被者 (6) 育成医療の負担者番号手帳等の記号 番号及び受給者番号を記載します 特記事項届出氏補管 歯援診 外来環 摘要 欄に第 として ( 現物給付 ) の負 GTR 医管 在歯管名う蝕無痛 特連 手術歯根担者番号 受給者番号 ( 受給資格証番号 ) 診療実歯技工 明細 特イ術職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害数 分点数を記載します 傷 亀山市の ( 現物給付 ) の負担者番号は 病子ども医療は 84003 名部一人親家庭等医療は 8400 位障がい者医療は 804004 です 医療機関の所在地及び名称 ( ) 内に (6) 育成医療に係る診療実数を記載します 診断開始 年月 診療実数 ( ) 転帰治ゆ死亡中止 摘 要 負担者番号 :84003 負担者受給者番号 : 診療実数 : 分点数 :5,000 点 分点数 患者負担額 ( ) 高額療養費 請求 5,000 点 決定 点 5,000 合計 決定 5,000 一部負担減額割 ( ) 金額免除 支払猶予 点 点 分点数 欄に (6) 育成医療に係る点数を記載します 患者負担額 ( ) 欄に (6) 育成医療の自己負担上限額管理票に基づいた自己負担額を記載します 医療 40,00 = 50,00 ( 総医療費 ) 0.8 (6) 育成医療 5,00 = 50,00 ( 6) 0.-5,00 (6 患者負担 ) 5,00 = 5,00 (6 患者負担 )

事例 医療と ( 現物給付 ) の 者併用 ( 未就学児 割 外来 ) 調剤 医療との 者併用になります 調剤報酬明細書平成 30 年 9 月分県番 4 薬コ 999.999.9 4 調剤 社 国 併 4 六外 負担者番号 氏 名 職務上の事由 医療機関 - - 8 4 003 負担医 に ( 現物給付 ) の療の受給者 番号 記号 番号負担者番号及び受給者番号 ( 受給負担医資格証番号 ) を記載します 療の受給者 亀山市の ( 現物給付 ) の番号 負担者番号は 特記事項 子ども医療は 84003 一人親家庭等医療は 8400 障がい者医療は 804004 です 負担者番号 薬局の所在地及び名称 保 6 険 7 3 8 に ( 現物給付医 ) に係る処方箋の受付回数を記載します 氏名 4 9 5 0 受付回数 回 回 回 摘要,000,000 に ( 現物給付 ) に係る点数を記載します 請求点 決定点 一部負担金額基本料点時間外点薬学管理料 点 点 高額療養費 負担金額 負担金額 の 一部負担金額 欄は空欄にします 医療 8,00 = 0,00 ( 総医療費 ) 0.8,00 = 0,00 ( 総医療費 ) 0.

事例 3 医療と (5) 小児慢性と ( 現物給付 ) の 3 者併用 ( 未就学児 割 外来 ) 医療と が同点数の場合 調剤 調剤報酬明細書平成 30 年 9 月分県番 4 薬コ 999.999.9 5 4 8 4 点 点 6 7 3 8 4 9 5 0 4 調剤 社 3 3 併 - - 他のが優先ですので に (5) 小児慢性の 負担者番号及び受給者番号を記載します 負担者番号 負担者番号 XXXX 負担医療の受給者番号 ZZZZZZZ 負担医 003 療の受給者 番号 特記事項氏 に ( 現物給付 ) の負担者番号及び薬受給者番号 ( 受給資格証番号 ) を記載します 局の所名在地及 亀山市の ( 現物給付 ) の負担者番号は び名称職務上の事由子ども医療は 84003 医一人親家庭等医療は 8400 療障がい者医療は 804004 です 医機氏関名 記号 番号 に (5) 小児慢性に係る点数を記載し に ( 現物給付 ) に係る点数を記載します 摘要 5,000,840 受付回数 3 4 六外 回 3 回 3 回 高額療養費 負担金額 負担金額 請求点 決定点 一部負担金額基本料点時間外点薬学管理料 5,000 5,000 医療と (5) 小児慢性との 3 者併用になります に (5) 小児慢性に係る処方箋の受付回数を にに係る受付回数を記載します の 一部負担金額 欄に (5) 小児慢性の自己負担上限額管理票に基づいた自己負担額を記載します の 一部負担額 欄は空欄にします 医療 40,00 = 50,00 ( 総医療費 ) 0.8 (5) 小児慢性 7,6 = 50,00 ( 5) 0.-,84 (5 患者負担 ),84 =,84 (5 患者負担 ) 3

事例 4 医療と ( 現物給付 ) の 者併用 ( 未就学児 割 外来 ) 訪問看護 医療との 者併用になります 訪問看護療養費明細書平成 30 年 9 月分県番 4 訪コ 999.999.9 6 訪問 社 国 併 4 六外 - - 負担者番号 負担者番号 氏 名 訪問した住所職務上の事由 8 4 負担医 003 療の受給者 番号 負担医療の受給者番号 特記事項 に ( 現物給付 ) の記号 番号負担者番号及び受給者番号 ( 受給資格証番号 ) を記載します 亀山市の ( 現物給付 ) の負担者番号は 子ども医療は 84003 訪問看護一人親家庭等医療は 8400 ステーションの障がい者医療は 804004 です 所在地及び名称 主たる傷病名 心身の状態 基準告示第 の に規定する疾病等の有無 該当する疾病等 主治医の属する医療機関の名称 に主治医の氏名 ( 現物給付 ) に係る指定 訪問看護を行った実数を記載します 訪問開始年月訪問終了年月時刻訪問終了の状況時刻死亡の状況場所 実数 4 費 4 費 に ( 現物給付 ) に係る金額を記載します 費 00,000 費 請 求 00,000 決定負担金額 高額療養費 減額割 ( ) 免除 支払い猶予 負担金額備考 負担金額 の 負担金額 欄は空欄にします 医療 80,00 = 00,00 ( 総医療費 ) 0.8 0,00 = 00,00 ( 総医療費 ) 0. 4

事例 5 医療と (5) 小児慢性と ( 現物給付 ) の 3 者併用 ( 未就学児 割 外来 ) 医療と が同点数の場合 訪問看護 訪問看護療養費明細書平成 30 年 9 月分県番 4 訪コ 999.999.9 6 訪問 社 国 3 3 併 4 六外 - - 他のが優先ですので に (5) 小児慢性の 負担者番号及び受給者番号を記載します 負担者番号 負担者番号 氏 名 訪問した住所職務上の事由 5 4 8 4 XXXX 負担医療の受給者番号 ZZZZZZZ 負担医 003 療の受給者 番号 特記事項 医療と (5) 小児慢性との 3 者併用になります 記号 番号 に ( 現物給付 ) の負担者番号及び受給者番号 ( 受給資格証番号 ) を記載します 亀山市の ( 現物給付 ) の負担者番号は 訪問看護子ども医療は 84003 ステー一人親家庭等医療は 8400 ションの障がい者医療は 804004 です 所在地及び名称 主たる傷病名 心身の状態 主治医の属する医療機関の名称 に (5) 小児慢性に係る指定訪問看護を行った実数を 主治医の氏名基準告示第 のに規定する疾病等の有無 にに係る実数を記載します 訪問開始年月該当する疾病等訪問終了年月時刻 に (5) 小児慢性に係る金額を記載し に ( 現物給付 ) に係る金額を記載します 訪問終了の状況 死亡の状況 時刻 場所 実数 4 費 4 費 4 請 求 00,000 費 00,000 費 00,000 決定負担金額 高額療養費減額割 ( ) 免除 の 負担金額 欄に (5) 小支払い猶予児慢性の自己負担上限額管理票に 負担金額備考基づいた自己負担額を記載します 5,000 負担金額 の 負担金額 欄は空欄にします 医療 80,00 = 00,00 ( 総医療費 ) 0.8 (5) 小児慢性 5,00 = 00,00 ( 5) 0.-5,00 (5 患者負担 ) 5,00 = 5,00 (5 患者負担 ) 5