詳しい情報や最新のお知らせについては 健康保険組合ホームページをご覧ください 三洋電機連合健康保険組合 http://www.kenpo.gr.jp/sanyo/
健康保険のしくみ 健康保険の目的 職場に働く人々が病気やけがなどの思いがけない出費に備えて ふだんからその収入に応じて保険料を出し合い これに事業主も負担し合って お互いに助け合おうというのが健康保険の目的です 私たちは就職すると 法律によって健康保険に加入して被保険者となり 保険給付を受ける権利と保険料を負担する義務が生じます 健康保険組合のしごと 2
健康保険組合とは 民間企業で働く人の健康保険には 全国健康保険協会が運営する 全国健康保険協会管掌健康保険 ( 協会けんぽ ) と 健康保険組合が運営する 組合管掌健康保険 の 2 つがあります 当組合は 昭和 28 年 4 月 1 日に三洋電機健康保険組合として設立され 昭和 47 年 11 月 1 日にサンヨー連合健康保険組合と合併し 現在の三洋電機連合健康保険組合となりました 運営方法は事業主と被保険者の中から選ばれた組合会議員と さらにその中から選ばれた理事によって民主的に行われています 健康保険組合のしごとには おもに保険給付と保健事業の二つがあります 保険給付とは 被保険者や被扶養者の病気 けが 出産 死亡などのとき 医療費を負担したり いろいろな給付金を支給することです 保健事業とは 被保険者と被扶養者の健康づくりのための事業です 保健意識の向上 PR 病気の予防 スポーツのすすめなどを行っています 特定健診 特定保健指導の実施 40 歳以上 75 歳未満の被保険者 被扶養者に対し メタボリックシンドロームに重点を置いた特定健康診査の実施と健診結果に基づく特定保健指導の実施が医療保険者の義務となっております また 実施結果に関するデータ管理も義務づけられています 3
標準報酬と保険料 標準報酬と標準賞与 健康保険の保険料は 被保険者の収入に応じて決められます その際 収入額を計算しやすい単位で区分したものが標準報酬で 標準報酬月額は 58,000 円から 1,210,000 円までの 47 等級に分けられています 賞与 ( ボーナス ) については標準賞与という標準となる額を定めます 標準賞与額は賞与の 1,000 円未満の端数を切り捨てた額です なお 標準賞与額は年度の累計で 540 万円が上限です 保険料 一般保険料 介護保険料 調整保険料は 標準報酬月額および標準賞与額に保険料率を乗じて決められます 一般保険料は保険給付等を行うために徴収される保険料ですが 平成 20 年 4 月からは 健康保険を運営するための基本保険料と後期高齢者支援金 前期高齢者納付金等にあてる 4 ための特定保険料に区分されています 健康保険組合の場合 一般保険料率は 30/1000 120/1000 の範囲内で 組合の財政状況に応じて決めることになっています また 事業主と被保険者の負担割合も 組合の実情に応じて決めることができます 介護保険料は 介護保険にかかる保険料で 医療保険に加入する 40 歳以上 65 歳未満の被保険者および被扶養者 ( ともに介護保険の第 2 号被保険者 ) の介護保険料は 一般保険料と一括して徴収されます 被扶養者については 被保険者の保険料に含まれますので 負担はありません 65 歳以上の人の保険料は 5 頁を参照してください 調整保険料は 高額な医療費の共同負担や財政窮迫組合の助成に使われます 従来の育児休業期間の保険料免除に加え平成 26 年 4 月から 産前産後休業期間中も申し出により 被保険者および事業主の保険料が免除されます
介護保険制度 介護保険は 加齢に伴って体の機能が衰え日常生活に支障が生じた人に 介護サービスを提供する社会保険制度です 介護保険の運営 介護保険に加入する人 保険料 第 1 号被保険者 (65 歳以上の人 ) の保険料 各市町村 特別区 ( 東京 23 区 ) が 地域の実情に即した運営を行います 健康保険組合は保険料の徴収に協力しています 40 歳以上の人が介護保険に加入します このうち 65 歳以上の人を第 1 号被保険者 40 歳以上 65 歳未満で医療保険に加入している人を第 2 号被保険者といいます 健康保険の被扶養者も介護保険では被保険者です 介護保険の保険料は 第 1 号被保険者と第 2 号被保険者で算定方法や徴収方法が異なります 所得に応じた段階別の定額制で 各市区町村が条例で設定します 保険料は全額自己負担で 原則として年金から天引きされます 標準報酬月額および標準賞与額に介護保険料率を第 2 号被保険者乗じて決められ 一般保険料と同様に 毎月の給 (40 歳以上 65 歳未満の人 ) 料および賞与から徴収されます 保険料の負担割の保険料合は事業主と原則折半負担ですが 組合の実情により自主的に決めることができます 介護保険のサービスを受けるには まず 要介護認定 の申請を行い 介護が必要 と判定されることが必要です なお第 2 号被保険者の人は 政令で定める特定疾病により介護が必要になった場合に限り 介護保険のサービスを受けられます 介護サービスを利用した場合には サービス費用の 1 割 ( 施設サービスの場合には 1 割の自己負担のほかに食費 居住費は全額 ) を自己負担することになります 要介護認定の手続き 受けられるサービスの内容など 詳しいことは各市区町村にお問い合わせください 5
給付の請求手続き一覧 療養費 療養費支給申請書 に 領収書の原本および明細等を添えて提出 なお コルセット ギプス あんま はり きゅう マッサージなどの費用を申請するときは 医師の同意書または意見書を添付 傷病手当金 傷病手当金 傷病手当金付加金請求書 に 事業主の休業および報酬支払いの有無に関する証明と 医師の 労務不能 という意見を申請書に記入してもらい提出 出産手当金 出産手当金 出産手当金付加金請求書 に 事業主の休業および報酬支払いの有無に関する証明と 医師または助産師の証明を受けて提出 出産育児一時金家族出産育児一時金 出産育児一時金請求書 に 医師または助産師もしくは市区町村に出産したことの証明を受けて合意文書 領収書 分娩費用明細書を添付の上 提出または直接支払制度を利用すれば 窓口での支払いが軽減されます 8
埋葬料 ( 費 ) 埋葬料 ( 費 ) 請求書 に 死亡したことを証明する書類 ( 死亡診断書または埋 火 葬許可証の写し ) をつけて提出 なお 埋葬費の請求の場合は 死亡証明のほかに埋葬にかかった 費用の領収書の原本と続柄を確認できる戸籍謄本 ( 住民票 ) の写しを添付 家族埋葬料 埋葬料 ( 費 ) 請求書 に 事業主の証明を受けて提出 出産育児一時金 家族出産育児一時金 出産費用に出産育児一時金 家族出産育児一時金を直接充てることができるよう 原則として 健康保険組合から直接医療機関等に出産育児一時金 家族出産育児一時金を支払うしくみ 直接支払制度 が利用できます その場合 下記の場合を除き 被保険者による健康保険組合への請求手続きは不要となります なお 出産費用が法定支給額を超える場合は 超えた額が退院時に被保険者に請求されます 次の場合のみ 出産費用が一時金の支給額より少ない場合手続きが必要です 直接支払制度を利用しない場合手続き 出産育児一時金請求書 に医師 助産師または市区町村長の証明を受けて 添付書類とともに提出 添付書類は費用内訳の明細書 直接支払制度についての意思確認書類等 産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産した場合は その証明印のある領収書のコピー 9
給付が制限されるとき 健康保険制度の健全な運営のため 次のようなときには保険給付が受けられなかったり 給付の一部が制限されることがあります 1. 2. 3. 4. 5. 故意に事故を起こしたとき けんか よっぱらいなどで事故を起こしたとき 正当な理由もないのに医師の指示に従わなかったとき 詐欺 その他不正に保険給付を受けたり 受けようとしたとき 健康保険組合が指示する質問や診断などを拒んだとき 交通事故にあったとき 自動車事故にあったときなど 本来その治療費は加害者が支払うべきものですが 加害者に支払い能力がないときなどは 第三者行為による傷病届 などを当組合に提出すれば 当組合が必要な治療費を一時的に立て替えて支払います この場合 当組合が後日 加害者に対して立て替えした医療費を請求することになります 示談するときは 必ず事前に当組合にご連絡ください 10
資格喪失後の継続給付 退職前に 継続して 1 年間以上被保険者だった人は それまで受けていた傷病手当金や退職後一定期間内の出産 死亡に対して保険料を納めなくても保険給付が受けられます ( ただし 付加給付はありません ) 給付の種類 傷病手当金 出産手当金出産育児一時金 埋葬料 ( 費 ) 給付の内容 傷病手当金を受けていた人が支給期間中に退職した場合 その病気やけがの療養のため引きつづき働けないときは 傷病手当金の支給が始まった日から 1 年 6 カ月間の範囲内で引きつづき受けられます 資格喪失後の傷病手当金受給者が老齢退職年金給付を受給している場合は 傷病手当金は支給されません ただし 年金等の額が傷病手当金の額を下回るときは その差額が支給されます 退職するときに出産手当金を受けている場合は 出産手当金を引き続き受けられます また 資格喪失後 6 ヵ月以内に出産したときは 出産育児一時金を受けられます ( 出産手当金は廃止 ) 被扶養者については支給されません 1 資格喪失後 3 ヵ月以内 (1 年間以上の被保険者期間は必要なし ) 2 傷病手当金 出産手当金の継続受給中か 受けなくなってから 3 ヵ月以内に死亡したとき 埋葬料 ( 費 ) が支給されます 被扶養者の死亡については支給されません 11
退職したとき 退職後の保険制度には 次のようなものがあります 1 任意継続被保険者制度 2 特例退職被保険者制度 3 他の健康保険 ( 協会けんぽ 国民健康保険など ) の被保険者 4 家族などが加入している健康保険の被扶養者 75 歳になると後期高齢者医療制度の被保険者となるため資格を失います 任意継続被保険者制度退職の日まで2カ月以上被保険者だった人は 退職したあと2 年間は 引き続き任意継続被保険者として保険給付を受けることができます なお 保険料は全額自己負担となります また 40 歳以上 65 歳未満の人は介護保険料も全額自己負担となります 任意継続被保険者となることを希望する人は 資格喪失後 20 日以内に 任意継続被保険者資格取得申請書 を当組合に提出し 保険料を納付してください 保険料は 本人の退職時の標準報酬月額と当組合の平均標準報酬月額 ( 前年 9 月 30 日現在 ) のどちらか低い月額に保険料率を乗じた額になります 特例退職被保険者制度 厚生年金保険の老齢年金の受給権者または受給者で 退職の日まで20 年以上または40 歳以降 10 年以上当組合の被保険者だった人は 後期高齢者医療制度の適用を受けることになる日まで 特例退職被保険者として保険給付を受けることができます なお 保険料は全額自己負担となります また 65 歳未満の人は 介護保険料も全額自己負担となります 手続期間は年金証書を受理した翌日から起算して3カ月以内であり 資格取得日は当組合が申請書を受理した日です なお 平成 25 年 4 月より昭和 28 年 4 月 2 日生まれの男性から 原則 老齢厚生年金の支給開始年齢が61 歳以降となることに伴い 60 歳定年退職直後には特例退職被保険者制度に加入することができません ただし 老齢厚生年金を60 歳に繰り上げて受給をされる場合 また昭和 33 年 4 月 1 日生まれまでの女性の場合は 退職後 20 日以内に当組合に必要書類を提出いただくことにより 定年退職直後 ( 退職日の翌日 ) から加入できるよう運用しています 保険料は 当組合の平均標準報酬月額 ( 前年の9 月 30 日現在 ) と前年の平均標準賞与額の12 分の1を合計した額の2 分の1の額に対する標準報酬月額に保険料率を乗じた額です ( 平成 28 年 3 月 31 日をもって廃止予定 ) 12
個人情報の取り扱いについて 当組合では 個人情報を利用目的の範囲のみで使用し 事前の同意を得た場合を除き 第三者に提供いたしません ただし 以下の場合は 同意がなくても提供することがあります 法令に基づく場合 人の生命 身体または財産の保護のために必要がある場合であって 本人の同意を得ることが困難なとき 公衆衛生の向上または児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって 本人の同意を得ることが困難なとき 国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって 本人の同意を得ることにより 当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき 14
三洋健保のホームページ http://www.kenpo.gr.jp/sanyo/ このホームページには 健康保険のしくみや各種手続き方法 当組合が実施する各種保健事業や健康情報などをわかりやすく掲載しています 職場はもちろん ご家庭からもいつでもアクセスできますので ぜひご活用ください たとえばこんな情報が 保険料について 入社 退社時の手続き 病気やケガをしたとき 健康診断等のご案内 各種保健事業のご案内 健康管理室について 契約保養所のご案内 各種届出 申請用紙の出力 運動等の健康情報 15
問い合わせ先一覧 内容電話番号 保険料 保険証 06-6994-3576 退職後の健康保険 06-6994-8039( 任継 ) 06-6994-4698( 特退 ) 給付金 06-6994-3754 交通事故等第三者行為関係 医 療 費 通 知 関 係 健 康 管 理 事 業 ( 健康診断補助金 ) 06-6994-3581 06-6994-8294 契 約 保 養 所 利 用 保 健 薬 斡 旋 06-6994-3582 ホームページ 06-6994-3684 平成 27 年 4 月発行三洋電機連合健康保険組合 570-0087 大阪府守口市梅町 1 番 13 号 16