基準範囲の考え方 ph 7.35~ mmHg pco2 mmhg po2 mmhg HCO3 mmol/l BE mmol/l 35~45 85~105 60> 呼吸不全 21~28-2~+3 so2(%) 95~99% 静脈 pco2=45mmhg po2=40mmhg 動脈 pco

データの見方 考え方 血液ガス 佐賀大学病院検査部池田弘典

基準範囲の考え方 ph 7.35~7.45 150mmHg pco2 mmhg po2 mmhg HCO3 mmol/l BE mmol/l 35~45 85~105 60> 呼吸不全 21~28-2~+3 so2(%) 95~99% 静脈 pco2=45mmhg po2=40mmhg 動脈 pco2=40mmhg po2=100mmhg COHb 0.0~1.5 ( 喫煙 6.0%)

CO2 をまず最初に見ろ 1 基準範囲 : 約 40mmHg 2 肺胞肝機能の指標 肺機能 呼吸つまり患者は呼吸をしていたか? pco2が大幅増加 しばらく呼吸停止 pco2とbeが異常 かなり呼吸が停止 pco2が低下したら 過換気状態 pco2=0.863+ 産生量肺胞喚起能 3 役割 :ph 調整 ph=6.1+. 腎機能肺機能

その次に O2 をみろ 肺での酸素摂取状態を反映するが 組織での酸素不足 ( 乳酸増加 ) の原因を切り分けて推測せよ 酸素取り込み状態を反映 po2 呼吸不全 (po2<60) の有無を判定 A-aDO2 肺胞気と動脈血の酸素分圧差 酸素の不均一 シャント 肺気腫 COPD の判定 酸素の運搬能力 so2,o2hb COHb 酸素運搬に必要な血圧 Hb 濃度 酸素親和性 組織での酸素の需要 供給ハ ランス Lac 運動 炎症 発熱 肺血症で組織は酸欠

呼吸不全 (po2<60) を A-aDO2 で切り分ける AaDO2 とは肺胞気と動脈血の酸度分圧差 = 肺胞酸素濃度 - 動脈血酸素濃度 = 肺に酸素が充分にいきわたっているか? Ⅰ 型呼吸不全 ( 酸素化障害 ) pco2<45 AaDO2 拡大 呼吸不全 po2<60 Ⅱ 型呼吸不全 ( 換気障害 ) pco2>45 = 吸入気 O2-カ ス交換 O2- 動脈 O2 =150-. -po2=10mmhg 未満 大きい場合は 肺気腫 肺繊維 シャント シャント 酸素不均一 AaDO2 変化なし胸郭以上中枢機能低下 AaDO2 拡大肺気腫 COPD

ついでに BE と COHb を忘れずにみろ 1 BE( ベースエクセス ):-3~+3mmol/l HCO3もBEも代謝性の異常を見る指標であるが HCO3は呼吸性でも代謝性でも代償性でも変化する しかし BEの変化は代謝性変化と判断できるので便利 pco2とbeが両方異常ならば代償性の変化 2 COHb( 平均 1% 喫煙者 6% 重度喫煙 15%) COHbはCO 中毒で発生し 酸素より200 倍の親和性がある そのため酸素とHbの結合を妨げる

最後に ph をみて考えろ 1 基準値 :7.35~7.45 2 酸とアルカリのバランスの評価 このバランスが崩れると生命が危ない 3 調節因子 ph=6.1+. 腎機能肺機能 4 pco2 による調節 10mmHg 上昇で ph0.08 低下

代謝性異常はアニオンギャップで切り分けろ AG=Na + -Cl - -HCO3 - =12±2 AG, 代謝性アシト ーシス AG, 代謝性アルカローシス アルコールケトン体 ( 糖尿病性ケトアシト ーシス ) リン酸 ( 腎不全 尿毒症 ) 乳酸 ( 乳酸アシト ーシス ) サリチル酸 ( アスヒ リン中毒 ) AG 正常, 代謝性アシト ーシス 下痢 (HCO3 の喪失 ) を Cl が増えて補う AG 低下 低アルフ ミン 多発性骨髄腫 (IgG) Na を含む抗生剤の大量投与高 Na 血症 AG 正常, 代謝性アルカローシス 嘔吐による Cl 喪失を HCO3 が補うためアルカローシス

酸塩基平衡の考え方 1 ph の確認アシドーシスかアルカローシス? 2 ph 変化の理由は? 1. pco2 の異常なら呼吸性 CO2 は酸性だから呼吸性アルカローシス <38~ 正常 ~42< 呼吸性アシドーシス 2. HCO3 BE の異常なら代謝性代謝性アシドーシス <-3~ 正常 ~+3< 代謝性アルカローシス 3 急性か慢性か代償性なのか? 呼吸性の場合 pco2 10mmHg 上昇で ph 0.08 下がる ( 酸性に移行 ) ただし数日後 腎臓による代償作用で ph が反対に動く 代謝性の場合 anion gap の有無を確認 AG>12mEq/l で anion gap アシドーシス 代償性の場合 pco2<35 で BE>+3 もしくは pco2>45 で BE<-3 であれば代償性変化

症例 1 75 歳 男性 10 年前より肺気腫を指摘 5 年前から労咳 喀痰 呼吸困難を訴え始め 最近呼吸困難と下肢浮腫により緊急入院 1pH の確認 アシドーシス ph 7.332 pco2 89.2mmHg po2 52.0mmHg HCO3 41.0mmol/L so2 89.2% 2 呼吸性か代謝性? 呼吸性 3 急性 慢性 代償性? pco2の差異は40-89.2=49.2 理論 ph=7.4-. 0.08 =7.4-0.39=7.01と推測代償作用 ( 慢性的 ) あり 3 結論 Ⅱ 型呼吸不全 (AaDO2 正常 ) 慢性呼吸性アシドーシス

症例 2 ph 7.256 pco2 56.6 mmhg po2 270 mmhg HCO3 24.3 mmol/l ABE -2.9 SBE -1.9 Na 136 mmol/l K 4.0 mmol/l Cl 100 mmol/l AG 15.7 mmol/l 術前検査では呼吸器系に異常がなかった オペ中に血液ガスを測定したところ以下の結果が得られた 患者の状態は? 1pH の確認 2 呼吸性か代謝性? 3 急性 慢性 代償性? pco2の差異は40-56.6=16.6 理論 ph=7.4-. 0.08 =7.4-0.13=7.27と推測代償作用 ( 慢性的 ) 少ない 3 結論 アシドーシス 呼吸性 不十分な人工換気による急性呼吸性アシドーシス

症例 3 ph 7.262 pco2 43.0 mmhg po2 302.6 mmhg HCO3 18.7 mmol/l ABE -7.3 SBE -7.1 Na 133 mmol/l K 2.7 mmol/l Cl 100 mmol/l AG 14.3 mmol/l 術前検査では呼吸器系に異常がなかった オペ中に血液ガスを測定したところ以下の結果が得られた 患者の状態は? 1pH の確認 2 呼吸性か代謝性? アシドーシス 代謝性 3 急性 慢性 代償性? pco2の差異は40-43=3.0 理論 ph=7.4-. 0.08 =7.4-0.02=7.38と推測代償作用 ( 慢性的 ) あり AG=133-100-18.7=14.3>12 3 結論慢性代謝性アシドーシス ( 原因は腎不全 )

症例 4 80 歳 男性 肺気腫を患って治療中 急性増悪にて緊急入院 肺活量は正常 フローホ リュームは軽度閉塞ハ ターン 患者の状態は? ph 7.39 pco2 38.6 mmhg po2 73.0 mmhg HCO3 22.6 mmol/l SBE -1.4 so2 94.6% cto2 15.6 ml/dl cthb 12.1 g/dl 1pH 確認 2 呼吸性か代謝性 正常 呼吸性 3 問題点 AaDO2=150-48-73=29( 増加 ) ただし 年齢とpCO2の関係 pco2( 基準範囲 ) は加齢で低下 =100-(0.3 年齢 )=100-24=76 結論 po2は 年齢からくる低下軽度閉塞性肺疾患 (COPD)

症例 5 ph 7.617 pco2 31.3 mmhg po2 309 mmhg HCO3 32.2 mmol/l ABE 10.2 SBE 9.7 Na 139 mmol/l K 3.6 mmol/l Cl 95 mmol/l AG 11.8 mmol/l 術前検査では呼吸器系に異常がなかった 十二指腸狭窄により長期頻回の嘔吐が続いていた オペ中に以下の結果が得られた 患者の状態は? 1pH の確認 2 呼吸性か代謝性? アルカローシス 代謝性 ( 混合性 ) 3 急性 慢性 代償性? pco2の差異は40-31.3=8.7 理論 ph=7.4+. 0.08 =7.4+0.07=7.47と推測代償作用 ( 慢性的 ) あり AG=139-95-32.2=11.8( 正常 ) 3 結論嘔吐による胃液喪失による慢性代謝性アルカローシス

症例 6 ph 7.422 pco2 32.1 mmhg po2 57 mmhg HCO3 20.2 mmol/l ABE -2.5 so2 90.7% cto2 16.47 ml/dl 23 歳 女性 両肩関節痛 皮膚の硬化 呼吸困難 X 線で肺の透過度低下 斑状陰影あり 患者の状態は? 1pH 確認 正常 2 呼吸性か代謝性どちらかといえば呼吸性 po2が低く呼吸不全 3 問題点 AaDO2=150-.. >10 4 結論 Ⅰ 型呼吸不全 ( 酸素化障害 ) 肺の線維化でガス交換機能低下 (Ⅱ 型からⅠ 型への進行?)

症例 7 ph 7.52 18 歳 女性 自殺目的で都市ガス吸入 患者の状態は? 1pH 確認 アルカローシス pco2 24.2 mmhg po2 83.6 mmhg HCO3 19.1 mmol/l ABE -1.2 so2 97.5 cthb 12.1 g/dl COHb 7.1 g/dl 2 呼吸性か代謝性 3 問題点 COHbが多く CO 中毒だが見かけの酸素飽和度 97%? 適正なHb 飽和度 =... =41% 4 結論 急性呼吸性 Hb の 59% は CO と結合 そのための過換気症による呼吸性アルカローシス ( 袋をつけると逆効果 )

症例 8 ph 7.252 pco2 10.6 mmhg po2 121 mmhg HCO3 4.5 mmol/l BE -21.8 Na 117 K 5.1 mmol/l Cl 78 mmol/l GLU 1146 mg/dl AG 34.5 mmol/l 9 歳 女児 抗 GAD 抗体陽性 患者の状態は? 1pH の確認 アシドーシス 2 呼吸性か代謝性? 代謝性 ( 混合性 ) 3 急性 慢性 代償性? pco2の差異は40-10.6=29.4 理論 ph=7.4+. 0.08 =7.4+0.24=7.64と推測代償作用 ( 慢性的 ) が大きい AG=117-78-4.5=34.5( 増加 ) 体内に陽イオンが増加 3 結論糖尿病による代謝性ケトアシト ーシス

呼吸系アシト ーシス 代謝系アシト ーシス 原因 呼吸不全による CO2 蓄積 原因 不揮発性酸の産生や HCO3 の喪失 切り分け Ⅰ 型呼吸不全 ( 酸素化障害 ) pco2<45,o2<60,aado2 シャント 酸素不均一 Ⅱ 型呼吸不全 ( 換気障害 ) pco2>45,o2<60 AaDO2 変化なし 呼吸中枢機能低下 AaDO2 拡大 肺気腫,COPD 腎による代償作用で HCO3 上昇で ph 腎機能低下を伴うと重症化 呼吸系アルカローシス 切り分け AG 正常 高 Cl 型 : 下痢 (HCO3 の喪失 ) AG 上昇 : アルコールケトン体 ( 糖尿病性ケトアシト ーシス ) リン酸 ( 腎不全 尿毒症 ) 乳酸 ( 乳酸アシト ーシス ) サリチル酸 ( アスヒ リン中毒 ) AG 低下 : 低 ALB や IgG 骨髄腫や高 Ca 血症その他 : 細胞障害や腎機能低下で高 K 血症に CO 中毒でも代謝性アシト ーシス 代謝系アルカローシス 原因激しい呼吸のためにおこる原因酸喪失や HCO3 の蓄積 切り分け 過換気や代謝系アシト ーシスの代償 発熱亢進 CO 中毒による過換気で呼吸性アルカローシス 切り分け AG 正常 : 嘔吐による Cl 喪失を HCO3 が補うためアルカローシス AG 上昇 :Na を含む抗生剤の大量投与 高 Na 血症その他 : アルト ステロン症 利尿薬 脱水