平成 26 年 8 月 1 日 ( 金 ) 東京慈恵会医科大学付属病院放射線部松田敏治 1
頸動脈の解剖 超音波でわかるもの検査で気を付ける事 治療と超音波画像 症例 2
右側左側(側側JV CT と同等の表示 甲状腺 腹部 US と同等の表示 脳神経超音波学会や早期動脈硬化研究会などが推奨 頭側心臓CCA 中枢)ICA CCA ECA ECA CCA ICA 尾側末梢3
鎖骨から下顎骨の間で可能な限り描出する 総頸動脈 内頚動脈 外頸動脈 椎骨動脈 鎖骨下動脈 腋窩動脈 内 外頚動脈が高位で分岐している事もあり 描出しづらい時は 短軸で評価 or コンベックスを使用します 4
短軸で総頸動脈を中枢側から末梢側まで確認 蛇行や内 外頸動脈の走行を確認 アプロ - チ角度を変えて描出し 死角をなくす 長軸で各頸動脈を描出し IMC 評価を行う 5
真上からあてた場合 横からあてた場合 少なくても 2 方向から描出する ビ - ムに対して垂直方向の血管壁に関しての評価を正確にするため 6
ほぼ真上から 右横から 左画像は ほぼ真上からのアプロ - チ 部分の接線方向の描出が不十分になりやすい 右画像は 患者右横からアプロ - チプラ - ク全体がよく描出できている 死角をなくしましょう! 側面のプラ - ク描出が不十分 7
ICA ECA 内頚動脈 外側 / 深部方向に分岐する 外頸動脈 内側 / 表層方向に分岐する JV ICA ECA ( アプローチ方向によっては画面への表示のされ方は違います ) 分岐部を支点にして 左右に振ることで描出仕分ける 右頸動脈 8
PSV:EDV 差 ( 大 ) PI 高い BIF. 分岐後より分枝する動脈あり ECA ICA 右頸動脈 PSV:EDV 差 ( 小 ) PI 低い 9
内頚動脈 上画面は内頚動脈 下画面は外頸動脈 分岐後に分枝が出ているのが分かる 外頚動脈 10
総頸動脈長軸を描出する 患者の背側方向へとプロ - ブをスライドさせる 頚椎椎体が描出される 続いて横突起が描出される 各横突起の間を貫いている 椎骨動脈を描出させる 右側 11
左総頸動脈を描出 左外側方向にスライド 横突起の間にみえる管腔が椎骨動脈 12
短軸で描出できるという概念を忘れがちに 狭窄や内腔の評価 面積狭窄率も計測できる 13
Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ 鎖骨下動脈 最初に現れる横突起は第? 椎体 病変の位置を明記するためにも第何椎体間に存在するのか? 重要と思います 14
形態診断 プラ - クの性状 狭窄率 機能診断 流速の評価 血流方向の評価 15
形態診断 プラ - クの性状 狭窄率 大きさ 数 エコ - 輝度 均一性表面形態 可動性の有無 機能診断 流速の評価 血流方向の評価 16
形態診断 プラ - クの性状 狭窄率 ECST NASET 面積比術式の適応の判定 機能診断 流速の評価 血流方向の評価 17
形態診断 プラ - クの性状 狭窄率 血流速度の上昇下降 波形変化 PI 値 RI 値の変化 機能診断 流速の評価 血流方向の評価 18
形態診断 プラ - クの性状 狭窄率 血流方向の異常 乱流ジェット流の存在 機能診断 流速の評価 血流方向の評価 19
B モード カラ - ドプラ 波形解析 血管の形態を 2 次元 / リアルタイムで表示 血管走行の把握病変部位の形状 / 性状の評価 20
短軸像真円 : 血管に垂直楕円 : 血管に斜入 ( プラ - クの厚みも変わってくる ) 21
短軸像真円 : 血管に垂直楕円 : 血管に斜入 ( 面積狭窄率も変わってくる ) 22
長軸像血管壁 (IMT) が一直線に明瞭 : 血管に水平血管壁 (IMT) が一部分不明瞭 : 血管に傾斜 フ ラ - ク IMT の厚さが不明確になる 23
Y pixel 1pixel=0.1mm 以下にしたい! 深度 3cm より浅く 深度 6cm 1pixel=0.2mm X pixel 深度 3cm 1pixel=0.075mm 拡大しましょう! 24
B モード カラ - ドプラ 波形解析 血流情報をカラ - で表示 血管走行 / 血流方向の把握異常血流の検出 25
PRF:3.3KHZ カラ - ケ イン :16.5 PRF:3.3KHZ カラ - ケ イン :30.0 血管内腔よりもはみ出している 26
PRF:3.3KHZ カラ - ケ イン :16.5 PRF:0.7KHZ カラ - ケ イン :16.5 折り返し現象が起きている 27
B モード カラ - ドプラ 波形解析 単位時間当たりの血管内速度分布 流速値の表示波形より末梢 / 中枢の病変示唆 28
血流方向 遅い速い遅い 血管中心部の血流速度は速い 血管壁に近い程 血流速度は遅くなる FFT 波形は 単位時間当たりの血管内速度分布を表している 29
幅を小さくして血管中央にすると 早い速度成分のみが捉えられる サンフ リンク ホ リュ - ムは血管径に幅を合わせる 幅を大きくしすぎると 血管壁からのモーションアーチファクトや併走する静脈信号を捉えてしまう 30
ウォ - ルフィルタ - を高くしすぎると 波形内の低流速部分が消失する 31
ドプラアングルを可変していくと 流速値が変化していきます 32
40 55 70 0.817m/s 0.908m/s 1.272m/s 45 60 75 0.852m/s 0.979m/s 1.379m/s 50 65 80 0.853m/s 1.131m/s 2.033m/s 33
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均一 不均一 高エコ - 等エコ - 低エコ - 潰瘍形成 35
平滑表面の連続性が保たれ凹凸を伴わない病変 (smooth) 粗雑表面が不整であるが凹凸が軽度で ほぼ均一な病変 (rough) 不規則表面の凹凸が大きく不規則な病変 (irregular) 潰瘍プラ - ク表面の明らかな陥凹を形成する病変 (ulcer) 36
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内科的治療 ( 狭窄率 50% 以下 ) 禁煙 運動 食事療法 高脂血症 高血圧 糖尿病に対する投薬と抗血小板薬を投与して進行を予防する 外科的治療狭窄率 70% 以上で 脳梗塞の症状を認める場合に適応 無症候性でも 60% 以上狭窄している場合 39
治療前 治療後 40
治療前 治療後 41
最高流速値 :2.6m/sec 流速値の上昇 2.6m/sec 流速波形の変化 ( 鈍化 ) 42
ECST :81.6% NASCET:68.8% C A B ECST C A C 100% 過大評価されやすい NASCET B A B 100% 末梢血管径に対する評価 面積比 :90.2% 収縮期最高流速 2m/sec 以上で NASCET 70% 以上 43
治療前 治療後 44
治療前 治療後 プラ - クの部分はステント外側に存在している為 石灰化病変の影響は残る 45
ステント内狭窄が起こる事もある 経過観察として US が用いられる 46
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内頚動脈起始部に 一部石灰化を伴うプラークによる狭窄が見られる ジェット流領域に対応して流速値は上昇している (3.1m/sec) 48
最高流速値 :2.8m/sec 石灰化病変の音響陰影で内腔評価できない 流速値の上昇から狭窄を示唆 49
カラードプラのジェット流表示から狭窄を示唆 50
カラ - ドプラで血流信号を認めない 抹消側の血管径が細くなっている 51
内頚動脈起始部に 深い陥凹部を伴うプラークを認める 52
内頚動脈起始部に 約 10mm 大の動脈瘤を認める 53
血流方向から動脈瘤内の乱流が示唆される 54
コイルがはみ出てこないようにステントを挿入 ステントの網目の間から動脈瘤内へとコイルを詰めていく 位置合わせステントコイル 55
内頚動脈瘤内のコイル 動脈瘤内部への血流は見られない コイルが高エコー像で描出されている 56
拍動に合わせて 振り子のように揺れるプラークが見られる 57
拍動に合わせて! 58
Mobile plaque 線維性皮膜が非常に薄く 一部に血流の流入を伴う事もある Floating plaque 棍棒状や有茎性のプラ - クが振り子様の可動性 ( 振動 ) を示すもの いづれにしても 剥離を引き起こさないように プロ - ブの圧迫操作に注意! 可動性の状態を M モ - ドや 2 分割表示などでわかりやすく表現する 59
スクリ - ニングによる動脈硬化の早期発見に重要な位置を占める プラ - ク性状評価により 脳梗塞などのイベント発症リスクの評価は重要 狭窄率や流速値は治療適応と密接な関わり CEA 後やステント内腔の評価は 術後評価として簡便で継時的変化の観察に適している 60
ご清聴ありがとうございました 61