Jpn PsyckosomMed 50 923 930,2010 働 特集 : 暢医学と消化器症状 機能性食道疾患診療の実際 判田正典 * 抄録 : 機能性食道疾患の主症状は胸やけ, 胸痛, 嚥下障害であり, 食道運動障害, 胃食道逆流症 (GERD ), 食道由来の非心臓件胸痛 (NCCP ) がその主体をなすが, 互いにオーバーラップしている, 診断としてまず上部消化管の器質的疾患や代謝性疾患, 虚血 [ 生心疾患を除外したうえで, 食道造影や食道内圧検査, 食道 24 時間 ph モニタリング, 食道知覚検査が必要である. 機能 生食道疾患においても Romc 皿基準の分類は実際の臨床では使用しにくい面が多く, ディスペプシアを食道を含む上部消化管の機能性疾患の総括的な症状名として広義にとらえたほうが臨床的にも, 心身医学的にも有用と思われる. 機能性消化管疾患の治療は多くが経験的なものであるが, 心 理桂会的因了の関与, 疾病行動, 消化器症状の憶味を考慮して取り組むことが望まれる. Key words : 食道運動障害, 胃食道逆流症 (GERD ), 非心臓件胸痛 (NCCP ), びまん性食道痙攣 (DES ), ディスペプシア はじめに 心身症とは 身体疾患の中で, その発症や経 pepsia) と呼ばれていたものは, 1994 年の Rome I 基準より胃食道逆流症 (gastroesophagea ユ reflux disease : GERD ) の範疇に入るもの とし 過に心理社会的因子が密接に関与し, 器質的な いし機能的障害が認められる病態をいう ( 日本 心身医学会,1991 年 ) と定義されてい るが, 消 化器, 特に消化管の機能は情動的な因子によっ て影響を受けやすく, 消化器疾患患者の診療に おいては心身医学的な配慮が重要である 1 ). 現 在機能性消化管疾患 ( 機能性消化管障害 )(func tiona1gastrointestinaldisorders:fgid ) の症状 別分類は 2006 年に発表された Rome III 基準が使用されつつあるが 2 ) こ, の分類に従って消化 管の心身症を論じるのは少し無理があると思わ れる. 1988 年の米国消化器病学会の定義では, 機能性ディスペプシア (functional dyspepsia) の 中で, 逆流型ディスペプシア (re 且 ux likedys 一 e 太刀洗病院心療内科 ( 連絡先 : 判田正典, 838 0823 福岡県朝倉郡筑前町山隈 842 1) て, 胃 十二指腸の項目からも食道の項目から も除外された 3)4).1999 年に発表された Rome II 基準では反芻症候群 (rumination syndrome ) は 食道の項目にあったのが, Rome III 基準では 胃 十二指腸の項目に移項されている蜘. Rome 皿基準では, 食道の項 1 は機能性胸やけ (functionalheartburn), 食道由来の機能性胸痛 (functionalchest pain of presumed esophageal origin ), 機能性嚥下困難 (functional dysphagia), 球症状 (glohus) の 4 項目であるが (Table 1), 実際の臨床ではこの分類は使用しにくい面が多 い 食道の運動と知覚過敏 上部消化管内視鏡検査で嚥下障害や胸痛の原 因になりうる明らかな器質的疾患が見出されな い時には, 食道運動障害 (esophageal motility dis 一 Vo1.50 No.10.2010 心身医 923
Table 1 機能性食道疾患の分類 (Rome 皿基準 ) Functional esophageal disoredrs ( 機能性食道疾患 ) Al functi nal heartburn 磯能性月匈やけ ) 醜.functional chest pain of presumed esophageal origin ( 食道由来の機能性胸痛 ) A3,functiona1 dysphagia ( 機會旨性嚥下困難 ) A4,globus ( 球症状 ) Table 2 一次性食道運動障害 Primary esophageal moti 正 itydisorders Achalasia( アカラシア ) Spasticdisorders diffuseesophageal spasm ( びまん性食道痙攣 ) nutcracker esophagus ( ナットクラッカ ft 道 ) HypertensiveLES Ineffective esophageal motility disorder(iem ) orders ) の存在を疑い, 食道造影や専門医による 食道内圧検査を勧めるべきである 6). 嚥下障害 や非心臓性胸痛 (non cardiac chest pain : NCCP ) の原因となりうる一次性食道運動障害 (primary esophageal motility disorders ) として, アカラシア (achalasia ), びまん性食道痙攣 (dif fuse esophageal spasm :DES ), ナットクラッ カー食道 (nutcracker esophagus ) などがある (Tab 豆 e 2). 食道運動を観察するのは, 食道造影が first choice であるが, さらに詳細に食道各部の蠕動 運動 ( または非蠕動運動 ),LES (low esophageal sphincter : 下部食道括約筋 ) 弛緩, LES 圧を測 定するには食道内圧検査が必要である. また胃 酸の逆流を継時的に測定するために食道 24 時 間 ph モニタリングが行われている. 食道知覚 の検査として, Bernstein( 食道酸灌流 ) 検査と エドロフォニウム検査がある. 最近 GERD の中 でも, 内視鏡的に食道粘膜に異常を認めない もかかわらず, 胸やけ症状が出現する非びらん 性胃食道逆流症 ( non erosive refiux disease : NERD ) が注目されている. 三輪らは ph 1 の塩 酸を食道内に 10 分間ゆっくり注入する Bern stein 検査を行い, 食道粘膜の酸に対する感受性 を調べた結果,NERD 患者は逆流性食道炎患者 や健常者に比べて症状発現までの時間が有意に 924 に 早く, おり, NERD が低ドしてい 酸刺激による症状が有意に強く出現して 患者では酸に対する食道知覚閾値 ることを示した. 食道粘膜上皮の タイトジャンクションの障害からバリア機能不 金となり, 酸が粘膜内に存在する酸感受性を刺 激し, 胸やけを感じると想定されている側. し かし GERD 症状を有する患者の 1/3 は強力な 胃酸分泌抑制剤であるプロトンポンプ阻害剤 (proton pump inhibitor : PPI ) でも一吩に症状は 改善せず, 心埋社会的因子の関与の報告もみら れる 9)10). エドロフォニウムはコリンエステ ラーゼ阻害作用をもつ が, 迅速に代謝されるた め, 食道由来の NCCP の誘発検査として安全で 最良な方法であるが 11 >12), 食道のみならず上部 消化管の酸によらない知覚過敏性をみるのにも 有用であると思われる 13). dyspepsia と食道疾患 前述のように機能性ディスペプシアは Rome 基準では dyspepsia を胃 十二指腸内で発する 消化不良 不快感の症状とい う意味合いから か, 従来から胃 十指腸の項目に入っている. Rome II 基準で分類された dysm tility likedys pepsia ( 運動不全型ディスペプシァ ), Ulcer dyspepsia( 潰瘍症状型ディスペ like プシア ) がそれ ぞれ Rome m 基準では postprandialdistresssyn drome ( 食後愁訴症候群 ), epigastic pain syn drolne( 心窩部痛症候群 に変わったようだが, dyspepsia を distress( または discomfort) と pain の 2 つの症候群に分類し直している. 心身医学 的には dyspepsia を, 食道を含む上部消化管に おける逆流症状 (reflux ) も含む不快感 ( 愁訴 ) と痛みとの 2 つに広義にとらえたほうが実用的 鞠 1,50No.10.20101 心身医
Psychosocial factors Fig.1 機能性食道疾患の病態モデル であると考え, 筆者らは Rome 皿基準が発表さ れる前の 1999 年に, 機能性ディ スペプシアに おける dyspepsia 症状を, 上腹部痛, NCCP 主たる症状群を pain dyspepsia 群, 嘔気, 嘔吐, 胸やけ症状が卞たる痛みのない症状群を pain lessdyspepsia 群と名づけて 2 つ が に分類し, それ ぞれの食道運動機能異常, 食道知覚過敏および 心理的分析を行い は pain dyspepsia 群の 群の, 発表した 14). その調査結果 25 %, painless dyspepsia 15.4 % に食道運動機能異常を認め,pain dyspepsia 群の 53 % が食道性胸痛誘発テストに 用いるエドロフォニウム陽性であり,painless dyspepsia 群が pain dyspepsia 群よりうつ傾向に あった. 機能性食道疾患の病態モデル 機能性食道疾患の if. 症状は胸やけ hea エ tburn, 胸痛 chest pain, 嚥下障害 dysphagia であり, 食道由来の NCCP,GERD, 食道運動障害 (esopha. gea1 m tility disorders) がその主体をなすと考え られるが, 互いにオーバーラッ プしている. 球 症状 (globus) は のどに玉のようなものがっ かえた 感覚であり, ヒステリー球と呼ばれた こともあるように巾年の女性が医療機関を訪れ ることが多いが, はっきりした原因は不明で, 心理的に知覚過敏の要素が多い る 15)16). 以上より消化器症状と消化管の と考えられ 感受性 (susceptibility ), 運動 (motility ) を含む生理学 的因子 (physiological factors), 心理社会的因子 (psychosocial factors ) との関連から機能性食道 疾患の病態モデルを考えてみた (Fig.1). 消化器 心身症の面からは, 特に症状 (symptoms ) の長 期化, 重症化に伴う疾病行動 目し, 診療を進めていく必要がある. 機能性食道疾患の診療の実際 (behaviors) に注 初期診断が治療の大きい部分を占める. まず 内視鏡検査を含めた消化器検査により, 疾患がない 器質的 ことを確認し, 患者にていねいに説 明し, 安心感を与えることが肝要である. 食道 造影や食道内圧検査, 食道知覚検査から, ヒ部 消化管の運動機能障害および粘膜知覚異常が主 に症状発現に関与していると考えられている が, 治療者は患者に説明する時にこれらの病態 生理についての知識が必要である. 実際の機能 性食道疾患の治療例を 2 ケース提示し, る. 解説す Vol.50 No.10.20101 心身医 925
療約 2 カ月後の食道造影, 食道内圧検査では正 常化しており, 他覚的にも改善が確認された 17). 一 DES :DES の診断には主に胸痛, 嚥ド障害の 症状と食道体部の非蠕動性収縮を認めるが, 食 道の器質的疾患が除外され, 下による食道体部の同期性収縮 な蠕動を認めることが必要で 食道内圧検査で嚥 間欠的な正常 ある.DES の明ら かな原因, 効果的治療は確立されていない 13). 治療としてはまず亜硝酸薬やカルシウム拮抗薬 が使用されることが多いが, 評価は一定してい Fig.2 びまん性食道痙攣 (DES > 1, 症例 1 患者 : 74 歳, 女性. 主訴 : 嚥下困難, 前胸部痛. 現病歴 :70 歳時に嚥下困難と嘔吐が出現した.74 歳時に症状増悪し, 多くの医療機関を受診したが異常を指摘されなかった, 精査 治療目的で入院. 入院時検査 : 安静時, 負荷心電図で虚血性変化を認めず, 上部消化管内視鏡検査でも異常なかったが, 食道造影で食道全体にスパスム ( 非蠕動性収縮 ) を認め (Fig.2), 食道内圧検査では水嚥下により高振幅で持続時閊の長い同期性収縮波を認め, びまん性食道痙攣 (DES ) と診断. 心理社会的背景 : 夫が喉頭がんの手術後, 一時的に声が出なくなり, 患者に対して急に暴力をふるうことが増えたことなど, 夫の看病 介護で心労が重なり, 患者自身もがんではないのかと胸痛からくる死への恐怖もみられ, 心理テストからもうつ病と考えられた. 診断 : # 1.DES. # 2. うつ病. 治 ; 療経過検査結果を説明し, 病態を保証後, 抗うつ薬 clomipram 三 ne 25 mg を約 1 カ月点滴静注し, 胸痛の緩和に対し適宜亜硝酸薬カルシ, ウム拮抗薬を投与しながら, 支持的面接を繰り返した. 自覚症状, 不安症状も徐々に改善し治 926 ない. 筆者ら 17 )19 は自律訓練法 (AT ) により, 前胸部痛, 嚥下困難などの自覚症状の改善とと もに, 食道内圧検査で同期性収縮の減少を確認 しえた DES の 1 症例を経験した.Clouse ら 20 ) は食道運動機能異常患者に抗うつ 薬 trazodone が有効であったが, 症状の改善はみたものの, 食道内圧検査では治療前後で変化がなく, 食道 運動機能に直接の影響は認めなかっ た. 筆者ら 21) も心理的ス たと報告し トレスが強い背景があ り, うっ病などの併存した DES で,trazodone, clomipramine が有効であった治療例を報告した が, 同期性収縮が改善していないにもかかわら ず, 症状が改善している症例も少なくなく, 食 道内圧検査での改善は 40 % であっ た. 高齢者の 嚥下状態をみる食道造影 ( 嚥下造影 ) では, 特 に消化器症状を認めないにもかかわらず胃から の逆蠕動と思われるようなスパスムがみられる ことがまれではなく, 注意が必要である. 2. 症例 2 患者 ; 54 歳女性, 主訴 : 胸痛, 嚥下困難. 現病歴 : 40 歳頃より, 軽度の胸痛を自覚し, 46 歳頃より胸痛, 胸部圧迫感などが強くなり, 精神科を含めて多数の医療機関を受診し, 数回 の心臓カテーテル検査も受けたが明らかな異常 は認めなかっ た. 夜間の強い胸痛発作出現時の 心電図では異常はなかったが, 亜硝酸薬で一時 的には胸痛は軽減しており, 異型狭心症 ( 冠れ Vol.50 No.10.2 101 心身医
PH 食道 F 驪羅霧 = :i 轟 s s lw rrr H = T 一ア. 胃瓢購覇順四 卩 mol 齟 1 :. 西画 コ 凶食 35 m _ 圏一 _ 凵 卩道 :..1 _ 齟 蟲 i 内 m 鸚, 謡一コ 45crr 難 ボルター _ ニィ 溺 隔 h ( 點 帆脚 隷 蹴 脳一舟 t 旧 : r t 鯉臨鯲論衰纛臨泌 {. 1 1 : : ; 還 1! 鏤崋疎 壽遜幽覊 c 幽 a3t5q ;fi1 了一 2 u 幣黌鰭 i 鞴輔鱒嬲. 1 出丗置.,1 鎧鎧錨出置 Fig.3 夜間の胸痛出現時の食道 胃内 ph, びホルター心電図 食道内圧およ ん縮性狭心症 ) の疑いは残った. 胸痛が頻回に出現するようになり, 精査 治療凵的で入院. 食道造影では食道に器質的異常スパスムは, 認めなかった, 入院時検査 : 安静時, 負荷心電図ともに虚血 治療経過 : 検査結果を患者にわかりやすく説 明し, 胸痛の症状は心臓からではなく, 食道の 運動 知覚異常からくるものであることを理解 してもらった. この病態の説明による保証によ一り, 時は死の恐怖をもったほどの胸痛への不 性変化を認めず, 上部消化管内視鏡検査でも異 安が軽減した. 亜硝酸薬のみでは一時的な症状 常なかった. 食道内圧検査では, 明らかな同期 性収縮はみられなかったが, エドロフォニウム 検査では夜問に感じる胸痛と同じような胸痛が 誘発された.24 時間食道内圧 ph モニ タリング およびホルター心電図の同時測定を行い, 夜間 の胸痛出現時には, 心電図トの虚血性変化や胃 酸の食道への逆流は認めなかったが, 高振幅の 持続性収縮波が観察された (Fig.3) 心理社会的背景 : 息子が 1 歳の時に夫が心臓 発作で死亡. 息子, 実母と 20 年近く 3 人で暮 らしていたが, 息子が就職し, 高齢の母親の入院後は, 高齢者施設に勤めながら 人暮らしを していた. 心理テストでは神経症, うつ傾向が みられた. 診断 : # 1. 胃食道逆流を伴わない の NCCP. # 2. パニック障害. Vol.50 No.1Q.2010 i 心身医 食道出来 の軽減はみられるものの自覚症状は持続したため, clomipramine, 抗不安薬 alprazolam を開始した. 薬物療法に加え, リラックス目的の自律 訓練法 (AT ), 行動パターンの修正などの支持的 心理療法を行うことにより, 胸痛症状およびパニック発作も徐々に軽減していった 22). NCCP : 狭心症様胸痛を起こす NCCP の約半数が食道由来の胸痛と考えられている. さらに食道由来の胸痛の Ii では GERD, 食道運動障 害, 食道知覚過敏の割合が大体 40%, 20%, 40% であるとの報告がある 23 )24 ). ただ非心臓性と考えられても, 細小血管性アンギナ ( 皿 icrovascu 1arangina ) は通常の心臓カテーテル検査では見 逃しやすく, 食道運動障害においてカルシウム拮抗薬が効果的なことからも, 食道においても食道壁の微小血管の攣縮や虚血が関与している 927
重症度 Seve ity: 一覊鑼 一 一 一 一 靉 爨 1 一一 一 灘 精神科へのコンサルト Fig.4 機能性消化管疾患 (FGID ) の治療アルゴリズム ( 文献 32 より一部改変引用 ) SSRI : selective ser toninreuptake inhibitorsnri : serotonin norepinephrine reuptake inhibitor とも考えられる 25 )26 ).NCCP においても精神疾 患の併存も含め心理社会的因子がかかわること も多く, 精神薬理学的治療が試みられる 27 ) 29). 消化器心身症と思われる機能性消化管疾患の診療 内科的対症療法は上部消化管では胃酸の逆流 が胸やけ, 胸痛などの症状にかかわっている可 能性からまず PPI 投与が検討され, 症例 2 のよ うに, 胃酸が関与しないと考えられる非心臓性 ( 食道性 ) 胸痛に対しては亜硝酸薬, カルシウ ム拮抗薬がまず試みられる. しかし上部であれ, ド部であれ, 消化器心身症と考えられるような Fig.4 に示すような治療アルゴリズムが推奨される 32).GERD やアカラシア以外の食道運動障害の重症 難治例に, 内視鏡的治療, 外科的治療が最終的な治療として試みられているが, まだ一般的なコンセンサスが得られた段階には至っていない. おわりに Functional dyspepsia の訳語は機能性胃腸症でなく, 機能性ディスペプシアに統一したほうがいい. メタボリックシンードロムが国内で通用される言葉になっているように, ディスペプシアの言葉をもっと広めることが, 機能性消化管 機能性消化管疾患はオーバーラッ プすることが 疾患, 消化器心身症に対する世間の綛識をより 多く, 消化管運動改善薬や漢方薬などに加えられる精神薬理学的治療および心身医学的治療は消化管の部位別に大きく異なるものでなく, 多くは経験的なものである 3u )31 >. 現在各消化管疾患のガイドラインが試みられているが, 機能性 深めるのではないかと考える. また下部食道からトニ指腸までは自律神経支配もほぼ等しいことからみても, ディスペプシアを前述したように食道を含む上部の機能性消化管疾患の総括的な症状名として広義にとらえたほうが実際の臨 消化管疾患に関してはもっ とシンプルでわかり 床面でも, 心身医学的にも有用と思われる. やすい標準的治療の指針が望ましい. ゆえに 機能性消化管疾患の Rome 分類はたびたび改 928 Vol.50 No.10.20101 心身医
Japanese Soclety Society of Psychosomatic Psychosomatlc Medlclne Medicine 定されている. 主に欧米における臨床研究デー タのエビデンスを踏まえての改定と思われる が, 分類内容は非常に流動的であり, 改定のた びにふりまわされている印象をもつ臨床家は日 本国内でも少なくない 方も洋の東西で微妙な相違があり,. 消化器症状の受けとめ めアジアでの実証研究を踏まえたうえで, 臨床に有用なカテゴリー分類がほしい 日本をはじ より ものであ る. 現在, 脳生理機能検査, 遺伝子研究などが 進み, 機能性消化管疾患の細部の病態が解明さ れつっあるが, 症状の原因をうまく説明できな いことは依然多い. 治療法に関しても多くは有 効性を認めた経験的治療の研究報告の域を出ていないというのが現実である. 治療者は検査結果を患者にフィードバックする時には考えられる病態の説明と保証に努めながら, 検査結果と症状がパラレルに相関しないことがあることを心に留めて, 患者自身に対峙し, 消化器症状の 意味を一今度考えて診療に取り組むことが望 まれる. 文献 1) 中川哲也 : 序論 : 消化器心身医学の歩み. 消心身医 4 : 1 6, 1997 2)Dross 皿 an DA,CorazziariE,Delvaux M,ct al : Rome 皿 :The F cdonal Gastrointestinal Dis erders,3rd edition.degnon Associates, Mdean, 2006 3)Colin JonesDG,Bloom B,Bode 皿 ar G,et al ; Managemen 亡 of dyspepsia: report of a working pa ty.lancet 1 :576 579,1988 エ 4)Drossman DA,RichterJE, lhlleynj,et a1 : The FunctionalGastrointestinal Disorders:Diagno sis,pathophysiology and Treatment.Little Brown, Boston, 1994 5)Dr,ssman DA,Corazziari E,Talley NJ, et al : Rome 皿 :The FunctionalGastrointestinal Dis orders : Diagnosis,Pathophysiologyand T ピeat ment :AMultinational Consensus.Degnon Associates,Mclean,2000 6) 草野元康, 前田正毅, 下山康之, 他 : 食道運動 機能とアカラシ ア関連疾患. 日消誌 100 : 1095 1ユ05,2003 7)Miwa H,Minoo T,Hojo M,et al :Oesophageal hypersensitivity jn Japanesepatients with non erosive gastro oesophageal re 且 ux diseases.ali 一 mentphauaacol Ther 20 (Suppl 1) : 112 117, 2004 8) 大島忠之, 三輪洋人 : 非びらん性胃食道逆流症 (NERD ) の病態と治療. 日消誌 106 :327 334,2009 9)Johnston BT, Lewis SA, CollinsJSA, et al : Acid perception in gastro oesophageal re 且 ux disease is dependent on psychosocialfactors.scand / G α stroenterol 30 :1 5,1995 10)BradleyLA,RichterJE,PulliamTJ,et a1 二 The relationship between stress and sympto1 皿 s of gastroesophageal reflux :The influenceof psy chological factors.am Gastroenterol88 :11 19, 1993 11) RichterJE,Hackshaw Ba)Wu WC,et al : Edro phonium :auseful provocative testforesophag eal chest pain.ann IntemaMed lo3 ; 14 21, 1985 12) Dalton CB,Hewson EG,CastellDO, et al : Edrophoni : provocativetest in noncardlac chest pain : Evaluation of testingtechniques. Dig D 万 s Sci 35 : 1445 1451,1990 13)TsutsuiS,Mine K, Handa M, et a1 :Edro phonium provocative testing forthe evaluation of uppe 9astrointestinal hypersensitlvity in patientswith nonulcer 51 二 1302 1306,2006 dyspepsia. 9 忽 1)is Sci 14 )Handa M, Mine K,Yamamoto H,et al Esophag : eal motility and psychiatricfactorsin functional dyspepsiapatients with or without Sci 44 :2094 2098, 1999 pain.di9 Pis 15)ClouseRE, RichterJE,Heading RC,et al : Func tional esophageal disorders.gut 45 31 : 36, 1999 16)GalmicheJP,Clouse RE, BalintA, et al :F c tional esophageal disorders.gastroenterol 130 1459 : 1465,2006 17) 判田正典, 美根和典, 村岡 衛, 他 : びまん性 食道痙攣 (DES ) における心身医学的治療の有 効性の検討. 心身医 35 : 581 586, 1996 18)Gr (ibelc,borovickaj,schwitzerw,et ul : Dif fuse esophageal spasm.am ノ Gastroenterol lo3 :450 457, 200 串 19) 岡 孝利, 判円正典, 美根和典, 他 : びまん性 食道痙攣症における自律訓練法 ( 標準練習 ) の迷走神経活動抑制効果. 自律神経 29 :466 471,1992 20 )ClouseRE, Lust 皿 an PJ, Eckert TC, et a1 :Low dose trazodone for sy 皿 ptomatic patients with esophageal contraction abnormalities : adouble blind,piacebo controlled tria1.gastroenterol 92 :1027 1036,1987 21)Handa M,Mine K,Y 丑 mamoto H,et al :Allti depressanttreatment c f patientswith diffuse esophageal spasm : apsychosomatic approach. CtinGastroenterol28 : 228 232,1999 Vol.50 No.10.20101 心身医 929
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