Microsoft Word - *Xpert Flu検討 患者用説明書 修正.docx

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同意説明文書(見本)

1. はじめに ステージティーエスワンこの文書は Stage Ⅲ 治癒切除胃癌症例における TS-1 術後補助化学療法の予後 予測因子および副作用発現の危険因子についての探索的研究 (JACCRO GC-07AR) という臨床研究について説明したものです この文書と私の説明のな かで わかりにくいと

する 研究実施施設の環境 ( プライバシーの保護状態 ) について記載する < 実施方法 > どのような手順で研究を実施するのかを具体的に記載する アンケート等を用いる場合は 事前にそれらに要する時間を測定し 調査による患者への負担の度合いがわかるように記載する 調査手順で担当が複数名いる場合には

血液 尿を用いたライソゾーム病のスクリーニング検査法の検討 に関する説明書 一般財団法人脳神経疾患研究所先端医療研究センター 所属長衞藤義勝 この説明書は 血液 尿を用いたライソゾーム病のスクリーニング検査法の検討 の内容について説明したものです この研究についてご理解 ご賛同いただける場合は, 被

6. 研究が終わった後 血液を他の研究に使わせてください 詳しくは ページへ 病には未解決の部分がまだ多く残っています 今後のさらなる研究のため ご協力をお願いいたします ( 必要に応じて ) バンク事業へのご協力をお願いします 遺伝子を扱う研究を推進するため 多くの人の遺伝子の情報を集めて研究に使

臨床研究に参加される研究対象者の方へ 皮膚症状を呈する膠原病における炎症性サイトカインの病態への関与について に関する研究の説明 これは臨床研究への参加についての説明文書です 本臨床研究についてわかりやすく説明しますので 内容を十分ご理解されたうえで 参加するかどうか患者さんご自身の意思でお決め下さ

Microsoft Word - JONIE-TR 患者説明書.docx

目次 1. はじめに ( 臨床研究とは ) 今回の研究について 目的 方法 対象となる患者さん 研究方法 スケジュール 研究参加期間 研究参加予定人数.

はじめに この冊子は 社会医療法人孝仁会北海道大野記念病院において行われているかいちょうろうへいさそう 回腸瘻閉鎖創の手術部位感染に対する予防的局所陰圧閉鎖療法の有効性評価 という臨床研究について説明したものです 担当医師からこの研究についての説明をお聞きになり 研究の内容を十分にご理解いただいた上

Microsoft Word - B 同意説明文書 杏林EBV 三橋先生に提出用.docx

研究課題名 臨床研究実施計画書 研究責任者 : 独立行政法人地域医療推進機構群馬中央病院 群馬県前橋市紅雲町 1 丁目 7 番 13 号 Tel: ( 内線 )Fax: 臨床研究期間 : 年月 ~ 年月 作成日 : 年月日 ( 第 版

臨床研究許可申請書の提出に際しての留意事項

4. 結果はお返ししない予定です [ 結果を開示しない場合 ] 今すぐに診療に役立てることができないため結果をお返ししない予定です ご理解く ださいますようお願いいたします 詳しくは ページへ ( 必要に応じて )5. 親権者の承諾のもと 未成年者の参加をお願いしています 詳しくは ページへ 6.

目次 1. はじめに 1 2. 研究課題の倫理審査について 2 3. プライバシーの保護について 2 4. 提供試料の解析 / 分析等について 3 5. 研究課題と成果等の公表について 3 6. 追加の採血について 3 7. 過去の研究に提供した試料等の保管について 4 8. 試料 診療情報の提供先

料 情報の提供に関する記録 を作成する方法 ( 作成する時期 記録の媒体 作成する研究者等の氏名 別に作成する書類による代用の有無等 ) 及び保管する方法 ( 場所 第 12 の1⑴の解説 5に規定する提供元の機関における義務 8 個人情報等の取扱い ( 匿名化する場合にはその方法等を含む ) 9

(目的)

課題名

患者さんへ

再発小児 B 前駆細胞性急性リンパ性白血病におけるキメラ遺伝子の探索 ( この研究は 小児白血病リンパ腫研究グループ (JPLSG)ALL-B12 治療研究の付随研究として行われます ) 研究機関名及び研究責任者氏名 この研究が行われる研究機関と研究責任者は次に示す通りです 研究代表者眞田昌国立病院

12_モニタリングの実施に関する手順書 

標準業務手順 目次

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同意説明書ひな型

北里大学病院モニタリング 監査 調査の受け入れ標準業務手順 ( 製造販売後臨床試験 ) 第 1 条 ( 目的 ) 本手順書は 北里大学病院において製造販売後臨床試験 ( 以下 試験とする ) 依頼者 ( 試験依頼者が業務を委託した者を含む 以下同じ ) が実施する直接閲覧を伴うモニタリング ( 以下

臨床研究実施計画書

Microsoft Word _ソリリス点滴静注300mg 同意説明文書 aHUS-ICF-1712.docx

ただし 対象となることを希望されないご連絡が 2016 年 5 月 31 日以降にな った場合には 研究に使用される可能性があることをご了承ください 研究期間 研究を行う期間は医学部長承認日より 2019 年 3 月 31 日までです 研究に用いる試料 情報の項目群馬大学医学部附属病院産科婦人科で行

1. この臨床研究は患者さんの治療のためではなく 新たな診断の確立のために行われます 尿路感染症の重症度を診断する際には CRP やプロカルシトニンなどの炎症マーカーが使用されておりますが これらのマーカーは 炎症が起きてから血中に出てくるまで時間がかかったり 炎症が良くなっても血液中からなかなか消

埼玉医科大学倫理委員会

6. 研究対象者として選定された理由 当科を受診された各種慢性肝疾患の方が研究対象者に含まれます 7. 研究対象者に生じる利益 負担および予想されるリスクノベルジン錠の国内臨床試験に置ける安全性評価対象例 74 例中 23 例 (31.1%) に副作用が認められ 主な自覚症状では悪心 4 例 (5.

山形県立中央病院治験審査委員会業務手順書

研究計画書 1. 研究の名称 便中ヒトヘモグロビン分析装置 HM-JACKarc マイナーチェンジ機の性能評価 2. 研究組織について 研究責任者 : 研究実施者 : 奈良豊 ( 埼玉医科大学総合医療センター中央検査部臨床検査技師係長 ) 島田崇史 ( 埼玉医科大学総合医療センター中央検査部臨床検査

群馬大学人を対象とする医学系研究倫理審査委員会 _ 情報公開 通知文書 人を対象とする医学系研究についての 情報公開文書 研究課題名 : がんサバイバーの出産の実際調査 はじめに近年 がん治療の進歩によりがん治療後に長期間生存できる いわゆる若年のがんサバイバーが増加しています これらのがんサバイバ

臨床試験の実施計画書作成の手引き

9 中止基準 ( 研究対象者の中止 研究全体の中止について ) 10 研究対象者への研究実施後の医療提供に関する対応 通常の診療を超える医療行為 を伴う研究を実施した場合 研究実施後において 研究対象者が研究の結果より得られた利用可能な最善の予防 診断及び治療が受けられるように努めること 11 研究

診療情報を利用した臨床研究について 虎の門病院肝臓内科では 以下の臨床研究を実施しております この研究は 通常の診療で得られた記録をまとめるものです この案内をお読みになり ご自身がこの研究の対象者にあたると思われる方の中で ご質問がある場合 またはこの研究に 自分の診療情報を使ってほしくない とお

患者さんへの説明書

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手順書03

2. 研究の目的及び意義について目的 : 手根管症候群の臨床的な重症度と腱鞘滑膜に発現する炎症性のサイトカインやAGEsの関連を検討する事です 意義 : 手根管症候群の重症度と周囲組織の炎症の相関が明らかになれば 抗炎症作用を持つ薬剤が手根管症候群の治療に有用となる理由がより明らかとなると考えられま

症例報告書の記入における注意点 1 必須ではない項目 データ 斜線を引くこと 未取得 / 未測定の項目 2 血圧平均値 小数点以下は切り捨てとする 3 治験薬服薬状況 前回来院 今回来院までの服薬状況を記載する服薬無しの場合は 1 日投与量を 0 錠 とし 0 錠となった日付を特定すること < 演習

宮城県立がんセンター受託研究業務手順書

Microsoft Word - HP用 同意書・説明書 130121

臨床研究の概要および研究計画

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後天性血友病アンケート(Homepage用)

しかしながら ERCP 関連手技は 通常観察の上部消化管内視鏡 ( いわゆる胃カメラ ) と異なり 長時間の治療時間を伴う場合も多く 処置中の苦痛度を増強させる要因となりえます そこで 通常 ERCP 関連手技を行う際には 鎮静麻酔薬によって眠った状態になっていただき 処置中の苦痛度を軽減しておりま

説明文書

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目 次 1. はじめに 2. 臨床研究とは 3. 研究の目的 意義 4. 研究の対象と方法 5. 研究への自由意志参加 同意取消しの自由 6. 研究責任者 組織 7. 研究の場所 期間 8. 研究試料と情報の取り扱い 9. 研究結果の扱い 10. 研究資金源 11. 利益相反 12. 研究参加者の負

治験審査委員会手順書 平成 27 年 10 月 1 日 医療法人新光会

医師主導治験取扱要覧

(個人情報は他人には決して漏らしません)

岩手医科大学医学部及び附属病院における人を対象とする医学系研究に係るモニタリング及び監査の実施に関する標準業務手順書 岩手医科大学医学部及び附属病院における 人を対象とする医学系研究に係る モニタリング及び監査の実施に関する標準業務手順書 岩手医科大学 第 1.0 版平成 29 年 10 月 1 日

倫理委員会審査手順書

日本医科大学付属第二病院治験標準業務手順書

査を実施し 必要に応じ適切な措置を講ずること (2) 本品の警告 効能 効果 性能 用法 用量及び使用方法は以下のとお りであるので 特段の留意をお願いすること なお その他の使用上の注意については 添付文書を参照されたいこと 警告 1 本品投与後に重篤な有害事象の発現が認められていること 及び本品

別紙

治 験 実 施 標 準 業 務 手 順 書

臨床研究に関する研修会1

や反応速度が異なりますので その特徴を理解した上でキットの選択が必要です 3. 検査は医師 検査技師 看護師の誰でも実施可能ですが いずれも技術的に熟練した者が行う必要があります それにより精度も上がり 被験者の苦痛も軽減されることになります 以上のように検査を行うとき どのキットで どんな方法で安

「 タイトル 」実施要領(案)

1. 研究の名称 : 芽球性形質細胞様樹状細胞腫瘍の分子病理学的研究 2. 研究組織 : 研究責任者 : 埼玉医科大学総合医療センター病理部 准教授 百瀬修二 研究実施者 : 埼玉医科大学総合医療センター病理部 教授 田丸淳一 埼玉医科大学総合医療センター血液内科 助教 田中佑加 基盤施設研究責任者

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説明書

スライド 1

蘇生をしない指示(DNR)に関する指針

B型肝炎ウイルスのキャリアで免疫抑制・化学療法を受ける患者さんへ

Microsoft Word - 5. 説明文書_脳内出血_ docx

2)HBV の予防 (1)HBV ワクチンプログラム HBV のワクチンの接種歴がなく抗体価が低い職員は アレルギー等の接種するうえでの問題がない場合は HB ワクチンを接種することが推奨される HB ワクチンは 1 クールで 3 回 ( 初回 1 か月後 6 か月後 ) 接種する必要があり 病院の

第 4 章治験責任医師の業務 目次 1. 目的と適用範囲 1 2. 治験責任医師の要件 1 3. 治験実施計画書の遵守に関する合意 1 4. 同意説明文書の作成 1 5. 治験分担医師及び治験協力者のリストの作成 2 6. 治験の実施依頼 ( 新規 変更 継続 ) 3 7. 治験の実施等の了承 3

東京医科歯科大学医歯学研究支援センター illumina Genome Analyzer IIx 利用基準 平成 23 年 10 月 1 日医歯学研究支援センター長制定 ( 趣旨 ) 第 1 条次世代型シークエンサーはヒトを含むあらゆる生物種の全ゲノム配列の決定 全エキソンの変異解析 トランスクリプ

別紙 1 新型インフルエンザ (1) 定義新型インフルエンザウイルスの感染による感染症である (2) 臨床的特徴咳 鼻汁又は咽頭痛等の気道の炎症に伴う症状に加えて 高熱 (38 以上 ) 熱感 全身倦怠感などがみられる また 消化器症状 ( 下痢 嘔吐 ) を伴うこともある なお 国際的連携のもとに

倫理審査電子申請システム

申請等の手引き

個人情報の取り扱いについて 公益財団法人岩手県予防医学協会 個人情報保護管理責任者常務理事 公益財団法人岩手県予防医学協会 ( 以下 協会 という ) は 健康診断等で取得した個人情報 を協会の個人情報保護基本規程に従って適正に管理し 以下のとおりお取り扱いさせていただき ますので 個人情報の提供

Microsoft Word - ①_川之江信用金庫_方針.doc

平成29年度 第1回 臨床研究に関する研修会

治療を受けられる患者様へのご説明 自家樹状細胞がんワクチン複合療法 ( ハイパー DC 療法 ) について 仙台画像検診クリニック 宮城県仙台市青葉区五橋 TEL: この説明文書は 自家樹状細胞がんワクチン複合療法 ( ハイパー DC 療法 ) ( 以下 ハイパ

研究報告書レイアウト例(当該年度が最終年度ではない研究班の場合)

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疫 学 研 究 許 可 申 請 書

1. 人を対象とする医学系研究の実施に係る手順書 第 1 章目的と適用範囲 ( 目的と適用範囲 ) 第 1 条本規程は ヘルシンキ宣言の倫理的原則に則り 人を対象とする医学系研究に関する倫理指針 ( 平成 26 年文部科学省 厚生労働省告示第 3 号 ; 以下 倫理指針 という ) 及び関連する最新

臨床試験(治験)実施の手続き

る として 平成 20 年 12 月に公表された 規制改革推進のための第 3 次答申 において 医療機器開発の円滑化の観点から 薬事法の適用範囲の明確化を図るためのガイドラインを作成すべきであると提言したところである 今般 薬事法の適用に関する判断の透明性 予見可能性の向上を図るため 臨床研究におい

横須賀市医師会事務局小田切行 FAX 中学生に対するピロリ菌検診と除菌治療に関する調査研究 申込書 申込み生徒 フリガナ氏名 E 生年月日年月日 中学校 2 年組 保護者氏名 住所 連絡先 TEL この調査研究に参加を希望しますので 同意書を送付ください 申込書を FAX

説明文書作成上の留意点

検体採取 患者の検査前準備 検体採取のタイミング 記号 添加物 ( キャップ色等 ) 採取材料 採取量 測定材料 P EDTA-2Na( 薄紫 ) 血液 7 ml RNA 検体ラベル ( 単項目オーダー時 ) ホンハ ンテスト 注 外 N60 氷 MINテイリョウ. 採取容器について 0

「 タイトル 」実施要領(案)

別紙様式第1

未承認薬 適応外薬の要望に対する企業見解 ( 別添様式 ) 1. 要望内容に関連する事項 会社名要望された医薬品要望内容 CSL ベーリング株式会社要望番号 Ⅱ-175 成分名 (10%) 人免疫グロブリン G ( 一般名 ) プリビジェン (Privigen) 販売名 未承認薬 適応 外薬の分類

はじめに 平成 21(2009) 年 5 月 1 日に倫理委員会 薬物治験審査委員会の皆様に利益相反マネジメントの実施を依頼してより 7 年が経ちました この間 国などによる各種倫理指針の改訂をはじめ 日本医学会や日本学術会議などによるガイドラインの発行など 利益相反マネジメントを取り巻く状況は 日

Microsoft Word - 03 大腸がんパス(H30.6更新).doc

医療に対するわたしの希望 思いが自分でうまく伝えられなくなった時に医療が必要になった場合 以下のことを希望 します お名前日付年月日 変更 更新日 1. わたしの医療について 以下の情報を参照してください かかりつけ医療機関 1 名称 : 担当医 : 電話番号 : かかりつけ医療機関 2 名称 :

針刺し切創発生時の対応

平成28年度 第1回 臨床研究に関する研修会

3 医療安全管理委員会病院長のもと 国府台病院における医療事故防止対策 発生した医療事故について速やかに適切な対応を図るための審議は 医療安全管理委員会において行うものとする リスクの把握 分析 改善 評価にあたっては 個人ではなく システムの問題としてとらえ 医療安全管理委員会を中心として 国府台

2017 年 8 月 9 日放送 結核診療における QFT-3G と T-SPOT 日本赤十字社長崎原爆諫早病院副院長福島喜代康はじめに 2015 年の本邦の新登録結核患者は 18,820 人で 前年より 1,335 人減少しました 新登録結核患者数も人口 10 万対 14.4 と減少傾向にあります

イルスが存在しており このウイルスの存在を確認することが診断につながります ウ イルス性発疹症 についての詳細は他稿を参照していただき 今回は 局所感染疾患 と 腫瘍性疾患 のウイルス感染検査と読み方について解説します 皮膚病変におけるウイルス感染検査 ( 図 2, 表 ) 表 皮膚病変におけるウイ

【押印あり】日本医学会宛

Transcription:

患者さんへ 自主臨床研究 全自動遺伝子解析装置におけるインフルエンザ試薬の性 能評価 についてのご説明 札幌医科大学附属病院 作成年月日 :2019 年 1 月 25 日 第 3 版 1

1. はじめに 臨床研究により新しい治療法を確立することは大学病院の使命であり 患者さんのご協力により成し遂げることができるものです 今回参加をお願いする臨床研究は 自主臨床研究 と呼ばれるもので 実際の診療に携わる医師が医学的必要性 重要性に鑑みて 立案 計画して行うものです 製薬会社などが行う新薬の安全性 有効性を得るための臨床試験 いわゆる 治験 ではありません この研究については 当院の臨床研究審査委員会の審議に基づく病院長の許可を得ています この研究の説明を実施研究者から受けて下さい あなたの自由な意思で この研究に参加するかどうかを決めて下さい この研究に同意頂けない場合 また参加途中でやめたいと思われた場合でも気まずくなるなどの不利益を受けることはありません この研究の目的や方法についての説明を十分お聞きになり 理解した上で参加についてご検討下さい 参加しても良いと判断された場合には この説明文書の最後にあります同意文書に署名し 写しの保管をお願いいたします 内容についてわからないこと 聞きたい事がありましたら担当医師に遠慮なくお聞き下さい 2

2. 病気についてインフルエンザウイルス ( 以下 Flu) は感染力が非常に強いため早期診断は 2 次感染防止や不要な抗菌薬投与を防ぎ さらに適切な治療を実施するうえで重要です Fluの検出には 現在 イムノクロマト法 ( 抗原抗体反応を利用した迅速検査法 ) を原理とするFlu 抗原キットが多くの施設で利用されています しかし Flu 抗原キットは 操作が簡便かつ迅速性に優れている反面 感度についてはRT-PCR 法 ( 遺伝子検査法 ) と比べ劣ることが報告されています そこで 近年 これらの問題点を克服するため新たに全自動で遺伝子解析が可能である Xpert Xpress Flu/RSV( エキスパートエキスプレスフル / アールエスブイ ) Cepheid, Sunnyvale, CA( セフィエドサニーベールシーエー ) cobas Liat Influenza A/B & RSV( コバスリアットインフルエンザエー / ビーアンドアールエスブイ )Roche Diagnostics, Tokyo, Japan( ロシュダイアグノスティックストーキョージャパン ) が開発されました 3. 研究の目的 Flu 検出における Flu 抗原キットおよび Xpert Xpress Flu/RSV, cobas Liat Influenza A/B & RSV の性能評価を行い Flu の検出において新たな検査法が有用か否かを検討することです 4. 研究の方法本院で インフルエンザウイルス感染疑いの患者さんのうち 本研究に参加同意を得られた方を被験者とします あなたが同意された場合 通常のインフルエンザウイルス検査用として採取する鼻腔粘液の他に 別に綿棒にて1 本鼻腔粘液を採取させていただきます ( 問診 ) 1) 生年月日 性別 年齢 2) 発熱症状が出現してから受診までの時間 3) 受診から発熱症状消失までの期間 3

( 身体所見 ) 身長 体重 ( 検査所見 ) 1)Flu 抗原キット 2) 全自動遺伝子解析装置 3) リアルタイム RT-PCR 法 ( 目標予定症例数 ) 300 症例 5. この研究の予定参加期間 この研究では病院長承認日より 2021 年 3 月 31 日まで登録を行います 6. この研究の研究予定期間 病院長承認日より 2021 年 8 月 31 日まで行います 7. あなたにもたらされる利益と不利益についてこの研究に参加することで対象者は 確立される新たな知見が 未来の患者さんの利益となる または恩恵となるかも知れません しかし 個人情報の流出 プライバシーの侵害などの不利益が生じる可能性があります 私たちは そのような問題が発生しないように努めます 8. 健康被害について今回の研究で行われるインフルエンザ抗原 核酸検査は 日常臨床で行われている外来検査手技であり危険性を伴う確率は極めて低いものです ごくまれに 鼻腔の違和感が施行後発生することもありますが ごく一時的なものであり検査により耳鼻咽喉科的な専門的治療を必要とした例はきわめて少ない状況です しかし 十分に注意しながら実施いたします 万が一 何らかの有害事象が発現した場合には 担当医師等は直ちに必要かつ適切な処置を行い 患者さんの十分な安全性確保に努めます また 試験の継続 中止に関わらず 担当医師等は安 4

全を確認するまで可能な限り臨床検査等の追跡調査を実施します なお 本研究 のテーマである細菌検査での検体採取で有害事象が発生することはありません 9. 個人情報の保護についてあなたの個人情報は 札幌医科大学の 個人情報保護に関するガイドライン に従って守られます この研究結果は 個人名が特定できない形で集計され 今回の研究の目的のみに使用されます また調査結果は 医学雑誌などに公表されることがありますが あなたの名前などの個人情報は一切分からないようにいたしますので 個人情報は守られます 札幌医科大学附属病院臨床研究審査委員会の委員が調査のために個人情報に触れる可能性がありますが 法律上の守秘義務があり その職を辞した後も同様であるため個人情報は守られます 10. 研究計画書等の開示について あなたが希望される場合 この研究の研究計画の内容を見ることができます 11. 費用についてこの臨床試験における通常臨床と同様の方法で行う検査 治療については すべて通常の健康保険の範囲内で行われます 検査費用 ( 血液検査 画像診断 気管支鏡検査など ) も 普段の診療と同様に通常の保険診療と同じ負担となります 12. 健康被害が発生した場合の補償についてこの臨床試験はこれまでの報告に基づいて計画され慎重に行われますが もし 試験期間中や期間後になんらかの健康被害が生じた場合には担当医が適切な診療と治療を行い 通常の健康保険と同じ負担となります その他の金銭的等の補償はありません 13. 研究資金および利益相反 本研究に際し 開示すべき利益相反関係にある企業はありません 5

14. 同意撤回の場合のデータの取扱いについてこの研究への参加に同意した場合でも あなたが不利益を受けることなく いつでも同意を撤回することができ その場合 研究は中止いたします またそれまでのデータの破棄を希望される時は実施研究者に申し出てください あなたの研究結果は破棄いたします ただし 同意を取り消した時すでに研究結果が論文などで公表されていた場合などのように 調査結果などを廃棄することができない場合があります その他 わからないことがあれば外来担当医師に何でも質問してください 研究責任者連絡先 ( 平日 夜間 休日 ) 感染制御 臨床検査医学講座教授髙橋聡 連絡先 平日日中感染制御 臨床検査医学講座電話 011-611-2111( 内線 36400) 夜間 休日附属病院検査部電話 011-611-2111( 内線 36360) 15. 付記この研究の実施に際しては 当院の臨床研究審査委員会において この研究が科学的及び倫理的に妥当であることや 当院において行うことが適当であるが審議を受け承認を得ております 臨床研究審査委員会がどのように運営されているかを示した手順書 委員名簿および会議の記録の概要については公開されていますので 次にお問い合わせください 名称 : 札幌医科大学附属病院臨床研究審査委員会設置者 : 札幌医科大学附属病院長所在地 : 札幌市中央区南 1 条西 16 丁目お問い合わせ先 : 札幌医科大学事務局研究支援課臨床研究係電話 :011-611-2111 ( 内線 31460 31470) 6