平 成 25 年 6 月 10 日 491 第 3 章 感 染 性 角 膜 炎 の 治 療 感 染 性 角 膜 炎 における 薬 物 治 療 には, 眼 科 において 保 険 適 用 のない 薬 剤 を 用 いる 場 合 もあるが, 臨 床 的 には 有 用 性 が 認 められるため, 患 者 に 十 分 な 説 明 を 行 うととも に, 症 状 に 注 意 しながら 可 能 な 薬 剤 を 使 用 する. Ⅰ 細 菌 性 角 膜 炎. 治 療 方 針 細 菌 性 角 膜 炎 の 治 療 は, 起 炎 菌 に 有 効 な 抗 菌 薬 を 選 択 して 使 用 することが 必 須 であり,そのためには 早 急 かつ 確 実 に 起 炎 菌 を 同 定 しなければならない.しかし, 実 際 には 菌 を 同 定 できないことも 少 なくない.さまざまな 情 報 を 総 合 して 起 炎 菌 を 推 測 し, 抗 菌 薬 に 対 する 反 応 をみ ながら, 治 療 を 進 めていく( 図 40). ) 起 炎 菌 を 同 定 できるまで,あるいは 同 定 できない とき 病 巣 部 から 採 取 した 擦 過 物 などの 塗 抹 検 鏡 および 培 養 検 査 により 細 菌 を 検 出 し, 薬 剤 感 受 性 を 考 慮 した 治 療 を 開 始 できれば,ほとんどの 症 例 で 感 染 所 見 は 軽 快 し, 治 癒 に 至 る.しかし, 検 査 結 果 を 待 つ 間 にも 角 膜 炎 は 急 速 に 進 行 し,また 培 養 しても 菌 を 検 出 できないことがある. このため, 菌 を 同 定 する 前 から 治 療 を 開 始 する. 起 炎 菌 を 同 定 できるまで,あるいは 同 定 できないとき には, 患 者 背 景, 発 症 誘 因 および 角 膜 所 見 に 基 づいて 起 炎 菌 を 推 測 し, 治 療 計 画 を 立 てる( 表 6). 初 期 治 療 薬 と しては, 軽 症 では 1 剤, 重 症 ではフルオロキノロン 系, セフェム 系,アミノグリコシド 系 から 2 剤 の 抗 菌 点 眼 薬 を 組 み 合 わせる. 例 えば 緑 膿 菌 などのグラム 陰 性 桿 菌 を 疑 う 場 合 はフルオロキノロン 系 +アミノグリコシド 系, 黄 色 ブドウ 球 菌 や 肺 炎 球 菌 を 疑 う 場 合 はフルオロキノロ ン 系 +セフェム 系 を 選 択 するなどである. 実 際 の 点 眼 の 選 択 にあたっては 表 7 を 参 照 する. 徹 底 した 治 療 と 迅 速 な 対 応 をするために, 重 症 例 は 入 院 加 療 が 望 ましい. 細 菌 性 か 真 菌 性 かが 不 明 な 場 合 には, 所 見 が 中 等 度 ま でであればまず 細 菌 性 角 膜 炎 の 治 療 を 行 い, 反 応 しない 場 合 には 真 菌 性 角 膜 炎 の 治 療 を 考 慮 する. 重 症 感 染 症 あ るいは 真 菌 感 染 の 合 併 が 強 く 疑 われる 場 合 には, 抗 真 菌 薬 の 局 所 投 与 と 細 菌 性 角 膜 炎 の 治 療 を 並 行 して 行 う. ) 起 炎 菌 を 検 出 した 場 合 培 養 検 査 で 細 菌 を 検 出 した 場 合 にはどこから 菌 を 検 出 したか, 塗 抹 検 鏡 と 培 養 検 査 の 結 果 が 同 じか, 角 膜 所 見 と 整 合 性 があるかなどを 考 慮 する. 例 えば, 病 巣 部 擦 過 物 の 塗 抹 検 鏡 でグラム 陽 性 球 菌 を 認 め, 培 養 検 査 で 黄 色 ブドウ 球 菌 を 検 出 すれば, 黄 色 ブ ドウ 球 菌 が 起 炎 菌 である 可 能 性 がきわめて 高 い. 一 方, 眼 脂 培 養 でのみ 検 出 した 菌 は, 角 膜 病 巣 の 起 炎 菌 である 可 能 性 とともに 皮 膚 あるいは 眼 瞼, 結 膜 の 常 在 菌 を 検 出 している 可 能 性 もある(p. 502 の 図 45 外 眼 部 常 在 菌 を 参 照 ). 患 者 背 景, 発 症 誘 因 および 角 膜 所 見 からあらか じめ 推 測 した 細 菌 であれば, 眼 脂 培 養 による 検 出 菌 で あっても 起 炎 菌 と 考 えて 治 療 を 進 めていく. 検 出 された 菌 が 起 炎 菌 と 考 えられる 場 合 には, 薬 剤 感 受 性 結 果 を 確 認 する. 原 則 的 には 感 受 性 のある 薬 剤 を 第 一 選 択 とするが, 初 期 治 療 で 十 分 効 果 が 認 められている 図 40 細 菌 性 角 膜 炎 の 治 療 手 順.
492 日 眼 会 誌 117 巻 6 号 表 6 起 炎 菌 の 推 測 に 有 用 な 情 報 角 膜 所 見 ( 各 原 因 菌 に 特 徴 的 な 所 見 の 有 無 ) 患 者 背 景 ( 易 感 染 性 患 者 かどうか) 局 所 要 因 ( 局 所 免 疫 不 全 の 有 無 ) ( 角 膜 上 皮 障 害 の 有 無 ) 発 症 誘 因 感 染 巣 の 形, 深 さ, 数 角 膜 融 解 の 程 度 など 年 齢 全 身 疾 患 ( 糖 尿 病 など) 涙 囊 炎, 眼 瞼 異 常, 結 膜 疾 患 発 症 までの 局 所 使 用 薬 角 膜 疾 患 外 傷 手 術 ( 角 膜 移 植, 屈 折 矯 正 手 術 など) コンタクトレンズ 装 用 表 7 角 膜 感 染 症 の 主 な 起 炎 菌 と 薬 剤 選 択 b-ラクタム 系 フルオロキノロン 系 アミノグリコシド 系 マクロライド 系 テトラサイクリン 系 ブドウ 球 菌 群 レンサ 球 菌 群 緑 膿 菌 : 第 一 選 択 薬,: 有 効,: 菌 株 により 有 効, : 無 効. 注 ) 第 四 世 代 フルオロキノロン 系 は 緑 膿 菌 に 対 して 効 果 が 弱 くなっている. ブドウ 糖 非 発 酵 菌 群 腸 内 細 菌 群 場 合 は 投 薬 をそのまま 継 続 することもある. ) 多 剤 耐 性 菌 近 年 では 細 菌 性 角 膜 炎 において, 抗 菌 薬 のほとんどに 感 受 性 を 示 さない 多 剤 耐 性 菌 を 検 出 する 頻 度 が 増 えてい る. 検 出 される 耐 性 菌 としては,メチシリン 耐 性 黄 色 ブ ドウ 球 菌 (MRSA)が 最 も 多 く,そのほかにはメチシリン 耐 性 表 皮 ブドウ 球 菌 (methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis:mrse),ペニシリン 耐 性 肺 炎 球 菌, 多 剤 耐 性 緑 膿 菌 などがある.しかし, 点 眼 薬 中 の 薬 剤 は 高 濃 度 であるため, 耐 性 と 示 されていても, 既 に 使 用 してお り 効 果 が 認 められていればそのまま 継 続 して 差 し 支 えな い.また, 最 小 発 育 阻 止 濃 度 (minimum inhibitory concentration:mic)の 低 い 薬 剤 があればその 薬 剤 の 局 所 投 与 を 試 みてよい. 医 療 用 医 薬 品 で 軽 快 しない 場 合 には, 以 下 に 記 述 する 自 家 調 整 薬 を 使 用 する. ) 抗 菌 薬 以 外 の 治 療 ブドウ 球 菌, 特 に MRSA,MRSE による 感 染 性 角 膜 炎 は 日 和 見 感 染 として 生 ずることが 多 く, 局 所 免 疫 の 低 下 や 角 膜 上 皮 障 害 が 誘 因 となる. 副 腎 皮 質 ステロイド 薬 (ステロイド) 投 与 眼 では 局 所 ステロイドを 減 量 あるいは 中 止 し, 角 膜 炎 の 発 症 に 関 係 する 基 礎 疾 患 があればその 治 療 も 並 行 して 行 う. 緩 んだ 縫 合 糸,コンタクトレンズ など 生 体 材 料 が 誘 因 となることもあり, 誘 因 となった 状 況 を 可 能 な 限 り 除 去 して 治 療 を 進 める. また, 前 房 炎 症 の 強 い 症 例 では, 瞳 孔 管 理 のため 硫 酸 アトロピン 点 眼 や 散 瞳 薬 点 眼 を 使 用 する.. 薬 物 療 法 ) 医 療 用 医 薬 品 点 眼 薬 あるいは 眼 軟 膏 として 処 方 できる 抗 菌 薬 を 表 8 に 示 す. フルオロキノロン 系 は 抗 菌 スペクトルが 広 いが,レン サ 球 菌 にはやや 弱 い.ただし,いわゆる 第 四 世 代 のフル オロキノロン 系 はレンサ 球 菌 への 効 果 が 強 くなっている. 反 面, 緑 膿 菌 に 対 する 効 果 は 弱 くなっている.b-ラクタ ム 系 はレンサ 球 菌 にはよく 効 くが 緑 膿 菌 には 効 果 が 乏 し く, 逆 にアミノグリコシド 系 は, 緑 膿 菌 に 有 効 であるが レンサ 球 菌 には 無 効 である.バンコマイシン 眼 軟 膏 は, MRSA,MRSE が 起 炎 菌 と 診 断 された 感 染 症 に 保 険 適 用 がある. 耐 性 菌 の 発 現 を 防 ぐため,これを 遵 守 する 必 要 がある. ) 自 家 調 整 薬 眼 科 用 の 医 療 用 医 薬 品 に 感 受 性 がなく, 注 射 用 薬 剤 で 感 受 性 の 高 い 薬 剤 がある 場 合 には, 注 射 用 薬 剤 を 生 理 食 塩 水 で 希 釈 することによって,0.5 1% 水 溶 液 を 調 整 し て 局 所 投 与 を 行 う. 眼 軟 膏 の 形 で 自 家 調 整 することも 可 能 である.ただし, 自 家 調 整 薬 は 点 眼 毒 性 が 不 明 であ り, 調 整 ( 雑 菌 混 入 の 可 能 性 )や 保 存 管 理 ( 溶 解 後 の 保 存 方 法 や 安 定 性 )にも 問 題 が 生 じ 得 るため, 安 易 な 使 用 を 避 ける.. 投 与 方 法 細 菌 性 角 膜 炎 の 治 療 は 局 所 投 与 が 治 療 の 主 体 であり, 全 身 投 与 は 補 助 的 に 行 う.
平 成 25 年 6 月 10 日 第 3 章 感 染 性 角 膜 炎 の 治 療 493 表 8 抗 菌 点 眼 薬 と 眼 軟 膏 薬 剤 名 商 品 名 セフェム 系 アミノグリコシド 系 マクロライド 系 クロラムフェニコール 系 フルオロキノロン 系 ポリペプチド 系 グリコペプチド 系 セフメノキシム ゲンタマイシン トブラマイシン ジベカシン フラジオマイシン エリスロマイシン クロラムフェニコール オフロキサシン ノルフロキサシン ロメフロキサシン レボフロキサシン トスフロキサシン ガチフロキサシン * モキシフロキサシン * コリスチン バンコマイシン ベストロン 点 眼 用 0.5% リフタマイシン 点 眼 液 0.3% トブラシン 点 眼 液 0.3% パニマイシン 点 眼 液 0.3% 点 眼 点 鼻 用 リンデロン A 液,ネオメドロール EE 軟 膏 に 含 有 エコリシン 点 眼 液,エコリシン 眼 軟 膏 オフサロン 点 眼 液 タリビッド 点 眼 液 0.3%,タリビッド 眼 軟 膏 0.3% ノフロ 点 眼 液 0.3%,バクシダール 点 眼 液 0.3% ロメフロン 点 眼 液 0.3% クラビット 点 眼 液 0.5%,クラビット 点 眼 液 1.5% トスフロ 点 眼 液 0.3%,オゼックス 点 眼 液 0.3% ガチフロ 点 眼 液 0.3% ベガモックス 点 眼 液 0.5% エコリシン 点 眼 液,オフサロン 点 眼 液 に 含 有 バンコマイシン 眼 軟 膏 1% 注 ) バンコマイシン 眼 軟 膏 1% は MRSA あるいは MRSE が 起 炎 菌 と 診 断 された 感 染 症 に 保 険 適 用 がある. * : 第 四 世 代 フルオロキノロン 系. ) 局 所 投 与 ⅰ) 点 眼 薬 1 回 1 2 滴 を 点 眼 する. 投 与 回 数 については, 重 症 度 と 薬 剤 の postantibiotic effect(pae)( 後 述 )を 考 慮 する. 重 症 例 あるいは 刺 激 による 流 涙 が 顕 著 な 場 合 には,30 分 1 時 間 ごとの 点 眼 を 行 う. 涙 点 プラグ 挿 入 など 涙 点 が 閉 鎖 している 症 例 では, 薬 剤 が 眼 表 面 に 高 濃 度 で 貯 留 するため, 点 眼 の 効 果 を 得 やすい 反 面, 薬 剤 毒 性 を 生 ず るリスクが 高 まる. PAE とは, 抗 菌 薬 が 有 効 濃 度 で 一 定 時 間 以 上 細 菌 に 接 触 したあとで, 薬 剤 が 有 効 濃 度 以 下 になっても 細 菌 増 殖 がある 一 定 時 間 抑 制 される 現 象 をいう.PAE は 作 用 する 微 生 物 と 薬 剤 によって 異 なるが, 一 般 的 には 核 酸 合 成 阻 害 薬 (フルオロキノロン 系 )と 蛋 白 質 合 成 阻 害 薬 (ア ミノグリコシド 系,テトラサイクリン 系 など)で 認 めら れる.しかし, 実 際 の 点 眼 薬 の 短 い 接 触 時 間 で 得 られる 菌 増 殖 抑 制 効 果 については,アミノグリコシド 系 が 最 も 良 好 であり, 次 いでフルオロキノロン 系 である.ただし, フルオロキノロン 系 についてはグラム 陽 性 菌 に 関 してそ の 効 果 が 弱 い 19).これらの 薬 剤 は 2 3 時 間 ごとの 投 与 で 治 療 効 果 が 期 待 できると 考 えられる.セフメノキシム, エリスロマイシン,クロラムフェニコールの 点 眼 薬 接 触 後 の 菌 増 殖 抑 制 効 果 は 低 く, 頻 回 点 眼 の 必 要 性 が 示 唆 さ れる. ⅱ) 眼 軟 膏 流 涙 が 強 い 場 合 や 小 児 などで 投 薬 時 に 泣 く 場 合 などで は, 眼 軟 膏 を 主 体 に 治 療 を 進 める. 重 症 例 では 頻 回 点 眼 に 加 えて, 就 寝 前 に 眼 軟 膏 を 使 用 する. ⅲ) 結 膜 下 注 射 重 症 感 染 症, 点 眼 のコンプライアンスが 悪 いときなど に 行 うが, 点 眼 薬 による 治 療 が 有 効 である 場 合 には 特 に 必 要 としない. ) 全 身 投 与 ⅰ) 点 滴 起 炎 菌 が 不 明 で 感 染 所 見 が 重 篤 な 場 合 には, 抗 菌 スペ クトルの 広 いセフェム 系 の 点 滴 を 開 始 する. 起 炎 菌 が 判 明 すれば, 薬 剤 感 受 性 試 験 結 果 に 基 づき 有 効 な 抗 菌 薬 を 点 滴 投 与 する. ⅱ) 内 服 細 菌 性 角 膜 炎 の 治 療 において, 内 服 により 局 所 の 抗 菌 薬 濃 度 を 十 分 に 高 めることは 難 しい. 治 癒 後 の 再 燃 予 防 のため,あるいは 何 らかの 理 由 で 点 滴 や 静 脈 注 射 の 困 難 な 症 例 において, 局 所 投 与 に 加 えて 併 用 する.ただし, 細 菌 性 眼 瞼 炎 の 合 併 を 伴 う 場 合 には,セフェム 系 やテト ラサイクリン 系 の 内 服 が 有 用 である.. 副 作 用 頻 回 点 眼 は 副 作 用 の 発 生 率 を 高 める. 具 体 的 には,ア レルギー 性 皮 膚 炎 やアレルギー 性 眼 瞼 結 膜 炎, 薬 剤 毒 性 による 角 結 膜 の 上 皮 障 害 に 注 意 する. 特 にアミノグリコ シド 系 は 角 膜 上 皮 障 害 を 生 じやすい. 抗 菌 薬 の 全 身 投 与 では, 投 与 開 始 前 に 肝 腎 機 能 を 評 価 し, 投 与 中 も 定 期 的 に 血 液 検 査 を 行 う.. 治 療 効 果 が 乏 しいとき ) 治 療 方 針 の 見 直 し 初 診 時 所 見 と 患 者 背 景, 治 療 開 始 からの 経 過 を 見 直 し, 起 炎 菌 を 改 めて 推 測 する.その 際,それまでの 抗 菌 薬 で どの 細 菌 を 抑 制 し,あるいは 抑 制 できていないかを 考 察
494 する( 図 40).また, 細 菌 ではなく 真 菌 による 感 染 の 可 能 性 も 考 慮 する. ) 混 合 感 染 難 治 性 である 場 合,あるいは 順 調 に 治 癒 に 向 かってい る 経 過 中 に 急 な 増 悪 を 認 めた 場 合 には, 混 合 感 染 の 可 能 性 を 考 慮 する. 例 えば, 外 傷 による 感 染 性 角 膜 炎 は, 時 に 細 菌 と 真 菌 の 混 合 感 染 を 生 じる.MRSA 角 膜 炎 は 日 和 見 感 染 として 発 症 し,カンジダによる 真 菌 性 角 膜 炎 を 併 発 することが ある.また,まれではあるが 細 菌 性 角 膜 炎 の 治 療 経 過 中 に 角 膜 ヘルペスを 併 発 することがあり, 特 にアトピー 性 皮 膚 炎 患 者 では 注 意 が 必 要 である. ) 患 者 のコンプライアンス 感 染 性 角 膜 炎 の 治 療 は 頻 回 点 眼 が 必 要 であるが, 患 者 のコンプライアンスが 悪 いために 軽 快 しないことがある. 治 らないときには 治 療 方 針 のチェックに 加 えて, 処 方 ど おりに 正 しく 点 眼 しているかどうかをチェックする..そ の 他 ) 消 炎 のための 治 療 細 菌 性 角 膜 炎 の 治 療 でステロイドを 使 用 することの 可 否 については, 意 見 が 分 かれるところである. 細 菌 性 角 膜 炎 の 治 療 経 過 において, 慎 重 にステロイドを 使 用 する と 瘢 痕 形 成 を 抑 制 することができると 考 えられている. 正 確 な 所 見 を 把 握 できる 場 合,あるいは 起 炎 菌 と 薬 剤 感 受 性 が 判 明 しており, 順 調 に 快 方 に 向 かっているときに はステロイドを 使 用 してもよい.ただし, 少 量 のステロ イドを 内 服 投 与 するか( 具 体 的 には,プレドニゾロンを 10 mg/ / 日 程 度 ), 低 濃 度 ステロイドの 局 所 使 用 にとどめ る. 硫 酸 アトロピンを 点 眼 すると 消 炎 に 有 用 である. 非 ステロイド 性 抗 炎 症 薬 や 角 膜 保 護 薬 はあまり 有 用 ではな い. ) 角 膜 穿 孔 に 至 った 場 合 重 篤 な 細 菌 性 角 膜 炎 で 角 膜 穿 孔 を 生 じた 場 合 には, 内 服 による 眼 圧 下 降 を 図 り, 安 静 を 保 って 感 染 症 治 療 を 続 行 する.やむを 得 ない 場 合 は 治 療 的 角 膜 移 植 を 行 うが, 可 能 であれば 感 染 が 鎮 静 化 した 後 に, 必 要 に 応 じて 角 膜 移 植 を 考 慮 する. Ⅱ 真 菌 性 角 膜 炎. 薬 物 治 療 眼 科 領 域 で 使 用 される 抗 真 菌 薬 には,ポリエン 系,ア ゾール 系,キャンディン 系,ピリミジン 系 の 4 つがある. これらのうち, 眼 局 所 用 の 医 療 用 医 薬 品 として 存 在 する のは,ポリエン 系 のピマリシン( 点 眼 液 眼 軟 膏 )のみで あり,ほかはすべて 自 家 調 整 の 形 で 臨 床 に 用 いられる. これらの 薬 剤 は, 作 用 機 序, 抗 真 菌 スペクトル, 副 作 用 などが 異 なるため, 起 炎 菌 に 応 じて 使 い 分 ける 必 要 があ る.また, 疾 患 の 重 篤 性 から, 投 与 可 能 な 薬 剤 を 総 動 員 することが 望 ましく, 全 身 状 態 と 薬 剤 の 副 作 用 に 注 意 し 日 眼 会 誌 117 巻 6 号 ながら, 複 数 の 薬 剤 を 複 数 のルート( 点 眼, 結 膜 下 注 射, 全 身 投 与 )で 使 用 するのが 基 本 的 な 戦 略 である. 本 症 が 疑 われた 場 合 には, 入 院 下 に 集 中 的 な 医 療 を 行 うことが 推 奨 される. ) 抗 真 菌 薬 の 系 統 ⅰ) ポリエン 系 真 菌 細 胞 膜 を 直 接 障 害 して 殺 真 菌 的 効 果 を 発 揮 する. ピマリシンのほか,アムホテリシン B が 含 まれる. 副 作 用 が 強 いために 投 与 法 は 局 所 に 限 られるが,フザリウム 属 に 対 する 第 一 選 択 薬 である.1% ピマリシン 眼 軟 膏 あ るいは 5% 点 眼 薬 の1 日 6 8 回 ( 眼 軟 膏 製 剤 の 方 が 眼 刺 激 は 少 ない),あるいはアムホテリシン B 0.05 0.2% 液 を1 時 間 間 隔 で 使 用 する. ⅱ) アゾール 系 真 菌 細 胞 膜 の 主 要 成 分 であるエルゴステロールの 合 成 を 阻 害 し, 静 真 菌 的 効 果 を 発 揮 する. 薬 剤 の 選 択 性 が 高 いため, 全 身 投 与, 大 量 投 与 が 可 能 であり, 臨 床 的 に 使 いやすい. 一 般 にアゾール 系 はカンジダ 属 にきわめて 有 効 であり,ミコナゾールやイトラコナゾールはフザリウ ム 属 以 外 の 糸 状 菌 にも 効 果 を 示 す.さらにボリコナゾー ルはフザリウム 属 にも 効 果 が 期 待 できる. 点 眼 として 使 用 する 場 合 には,フルコナゾール 0.2% 液,ミコナゾール 0.1% 液,ボリコナゾール 1% 液 を1 時 間 ごとに 行 う.フルコナゾール 0.2% 液 やミコナゾー ル0.1% 液 の 結 膜 下 注 射 は 重 症 例 に 対 して 有 用 で,1 日 2 回 まで 可 能 である.ボリコナゾールは,フザリウム 属 を 含 めてこれまで 抗 真 菌 薬 に 抵 抗 性 であった 真 菌 に 対 す る 有 効 性 を 示 す 報 告 があり, 高 い 濃 度 で 点 眼 できる 利 点 があるが,その 分, 副 作 用 にも 注 意 が 必 要 である. 全 身 投 与 として,1 イトラコナゾール 1 回 50 100 mg を1 日 1 回 経 口 投 与,2 ボリコナゾール 初 日 6 mg/kg,2/ 日 目 以 降 3 4 mg/kg/ を1 日 2 回 点 滴 静 注,または 初 日 300( 上 限 400)mg,2 日 目 以 降 150 または 200( 上 限 300) mg を1 日 2 回 内 服,3 フルコナゾール(あるいはホス フルコナゾール)1 回 200 400 mg を1 日 1 回 点 滴 静 注 または 内 服,4 ミコナゾール 1 回 200 400 mg を1 日 2 3 回 点 滴 静 注,などを 併 用 する. ⅲ) キャンディン 系 真 菌 の 細 胞 壁 の 主 要 成 分 である b-グルカンの 合 成 を 選 択 的 に 阻 害 し, 殺 真 菌 効 果 を 発 揮 する. 点 眼 の 場 合 には 0.1 0.25% ミカファンギンナトリウム 液 を1 時 間 ごと に 使 用 するが, 細 胞 毒 性 が 低 いため, 結 膜 下 注 射 や 全 身 投 与 も 可 能 である.カンジダ 属 をはじめ,フザリウム 属 を 除 く 糸 状 菌 にも 広 く 効 果 を 示 すが, 分 子 量 が 大 きいた めに 大 量 投 与 が 必 要 であり, 点 眼 液 の 角 膜 移 行 が 悪 いと いう 難 点 がある. ⅳ) ピリミジン 系 フルシトシンがこれに 含 まれる. 真 菌 の DNA 合 成 を 抑 制 することにより 抗 真 菌 効 果 を 発 揮 するが, 耐 性 化 し
平 成 25 年 6 月 10 日 第 3 章 感 染 性 角 膜 炎 の 治 療 495 やすいほか, 内 服 でしか 投 与 できないため, 最 近 では 使 用 されることは 少 ない. ) 菌 種 による 投 与 戦 略 酵 母 菌 (カンジダ 属 ),フザリウム 属,フザリウム 属 以 外 の 糸 状 菌 に 分 けて 考 えるのが 実 践 的 である. ⅰ) 酵 母 菌 の 場 合 アゾール 系 の 単 独 または 複 数 薬 の 併 用,あるいはア ゾール 系 とキャンディン 系 の 併 用 などが 勧 められる.フ ルコナゾールの 場 合 には, 耐 性 株 の 増 加 に 注 意 する 必 要 がある. ⅱ) 糸 状 菌 の 場 合 フザリウム 属 を 含 む 糸 状 菌 にはポリエン 系 が 第 一 選 択 である.フザリウム 属 の 分 離 頻 度 の 高 さを 考 慮 すれば, 副 作 用 の 発 生 に 留 意 しながらも, 当 初 から 点 眼 製 剤 とし て 存 在 するピマリシンを 加 えた 処 方 を 考 慮 すべきである. 自 家 調 整 が 必 要 であるが,ボリコナゾールも 効 果 が 期 待 できる. フザリウム 属 以 外 の 糸 状 菌 については,アゾール 系 の ミコナゾールおよびミカファンギンナトリウムの 点 眼 に イトラコナゾール 内 服 を 加 えた 処 方 で 対 応 できる 場 合 も ある. ) 薬 剤 の 副 作 用 とその 対 策 全 身 的 には, 悪 心 嘔 吐 などの 消 化 器 症 状 ( 特 にミコ ナゾールで 高 率 ), 肝 腎 機 能 障 害 や 血 管 炎 があり,ボ リコナゾールでは 一 過 性 の 羞 明 色 視 症 色 覚 異 常 視 力 障 害 がある. 眼 局 所 では, 頻 回 点 眼 に 伴 う 角 膜 上 皮 障 害, 濾 胞 性 結 膜 炎, 眼 瞼 炎 などがある. 肝 腎 機 能 障 害 については, 週 1 2 回 の 頻 度 で 血 液 検 査 を 行 い, 異 常 をチェックする. 点 滴 に 伴 う 血 管 炎 が みられた 場 合 には,1 日 あたりの 点 滴 静 注 の 回 数 を 減 ら すか, 内 服 へ 切 り 替 える. 角 膜 上 皮 障 害 が 出 現 したとき には, 点 眼 回 数 を 減 らすか 希 釈 して 用 いるなどの 工 夫 を 行 う.ピマリシン 点 眼 で 眼 刺 激 症 状 充 血 角 膜 上 皮 障 害 などの 副 作 用 がみられた 場 合 には,ピマリシン 眼 軟 膏 や 他 の 抗 真 菌 薬 への 変 更 も 考 慮 する.. 病 巣 掻 爬 真 菌 の 種 類 によって 薬 物 療 法 の 効 果 は 異 なるため, 治 療 効 果 を 増 強 させるために 病 巣 掻 爬 を 積 極 的 に 併 用 すべ きである. 病 巣 掻 爬 には, 病 巣 部 の 菌 量 を 物 理 的 に 減 少 させ, 点 眼 薬 の 組 織 移 行 を 高 める 効 果 がある.ただし, 角 膜 の 菲 薄 化 がある 場 合 は 穿 孔 する 危 険 もあるので 慎 重 に 試 みるべきである.アルテルナリア 属 のような 表 層 型 の 真 菌 では, 病 巣 掻 爬 の 延 長 としての 表 層 角 膜 切 除 も 有 効 である.. 治 療 効 果 の 判 断 比 較 的 進 行 が 緩 徐 で 薬 剤 に 対 する 反 応 が 鈍 いほか, 点 眼 薬 の 副 作 用 によって 角 膜 所 見 が 修 飾 されることもある ため, 治 療 効 果 の 判 断 に 迷 うケースは 少 なくない.そこ で, 改 善 というよりも,むしろ 悪 化 なし であれば 治 療 効 果 があると 考 え, 焦 らずにじっくりと 効 果 を 判 断 すべきである. 上 皮 欠 損 面 積 の 消 長, 病 巣 ( 膿 瘍 )の 大 き さ, 前 房 蓄 膿 や 角 膜 浮 腫 などの 炎 症 反 応 の 程 度 に 着 目 し て, 少 なくとも 1 週 間 は 同 じ 治 療 を 継 続 し,その 時 点 で 別 の 薬 剤 の 追 加 や 変 更 を 検 討 する.もしも 原 因 真 菌 が 分 離 同 定 された 場 合 には, 可 能 ならば 薬 剤 感 受 性 試 験 を 施 行 し, 処 方 を 見 直 すことも 一 つの 方 法 である. Ⅲ アカントアメーバ 角 膜 炎. 治 療 方 針 アカントアメーバに 特 異 的 に 効 果 のある 薬 剤 が 開 発 さ れていない 現 在, 本 症 の 治 療 は 大 変 困 難 である. したがって 治 療 には, 少 しでも 効 果 があると 考 えられ る 方 法 を 組 み 合 わせて 行 うのが 現 実 的 であるが, 診 断 が 確 定 していない 症 例 では, 薬 剤 の 副 作 用 の 問 題 などで, 長 期 投 与 を 続 けることが 困 難 な 場 合 も 多 い. 治 療 を 成 功 させるためには, 診 断 を 確 定 させることが 何 よりも 重 要 である. 以 下 に, 効 果 があるとされる 病 巣 掻 爬, 局 所 治 療, 全 身 治 療 について 述 べる. ) 病 巣 掻 爬 ( 角 膜 掻 爬 ) アカントアメーバに 対 して, 現 時 点 で 最 も 効 果 がある 治 療 法 は 角 膜 病 巣 部 の 掻 爬 である.これはアカントア メーバ 角 膜 炎 のどの 時 期 でも 効 果 がある. 特 に 初 期 にお いては,アカントアメーバが 角 膜 上 皮 内 で 増 殖 している と 考 えられるため, 理 想 的 な 方 法 でもある. 角 膜 上 皮 は いくら 除 去 してもすぐに 再 生 され, 実 質 には 混 濁 を 残 さ ない.しかし, 躊 躇 していると 実 質 内 に 寄 生 を 始 め, 除 去 するのが 困 難 となり,たとえ 治 癒 してもかなりの 混 濁 を 残 すこととなる. 掻 爬 のメリットを 列 挙 する. 1 掻 爬 されたものを 検 鏡 することで 診 断 ができる. 2 直 接 アカントアメーバを 除 去 することで 治 療 効 果 がある. 3 角 膜 表 面 の 老 廃 物 を 除 去 し 薬 剤 の 浸 透 をよくする. 4 継 続 的 に 掻 爬 物 内 のアカントアメーバを 観 察 する ことで, 治 療 効 果 の 判 定 ができる. 実 際 には 開 瞼 器 をかけ, 表 面 麻 酔 を 行 い, 顕 微 鏡 で 観 察 しながら 行 う. 初 期 では 中 央 部 を 中 心 に 角 膜 上 皮 全 層 を 掻 爬 する.アカントアメーバが 寄 生 している 場 合 には, 一 見 健 常 にみえる 角 膜 上 皮 も 軽 く 擦 過 するだけで 簡 単 に 剝 がれるので,そのような 上 皮 はすべて 除 去 する.それ 以 降 の 完 成 期 に 至 るまでの 病 期 では 残 っている 上 皮 や 融 解 した 実 質 などを 含 めて, 病 巣 部 の 1 2 周 り 大 きく 掻 爬 するように 心 掛 ける. 掻 爬 は, 上 皮 の 再 生 具 合 などを みながら 週 に2 3 回 行 い, 角 膜 病 変 の 治 り 具 合 なども 考 慮 して 回 数 を 加 減 していく. ) 局 所 投 与 角 膜 掻 爬 の 次 に 効 果 があるのは 点 眼 薬 による 治 療 であ る. 初 期 のアカントアメーバ 角 膜 炎 で 点 眼 薬 治 療 のみで 治 癒 した 症 例 の 報 告 もある.アカントアメーバに 特 異 的
496 日 眼 会 誌 117 巻 6 号 表 9 アカントアメーバに 点 眼 で 効 果 があるとされている 薬 剤 薬 剤 系 統 濃 度 刺 激 入 手 備 考 フルコナゾール トリアゾール 系 抗 真 菌 薬 0.2% ( ) 点 滴 静 注 用 をそのまま 使 用 ミコナゾール イミダゾール 系 抗 真 菌 薬 0.05 0.1% (+) 点 滴 静 注 用 を 希 釈 して 使 用 ピマリシン ポリエン 系 抗 真 菌 薬 点 眼 5% 軟 膏 1% (++) 唯 一 の 眼 科 用 製 剤 プロパミディン イセティオネイト (propamidine isethionate) 抗 原 虫 薬 0.1% (+) イギリスでブロレン として 市 販 されているものを 個 人 輸 入 する グルコン 酸 クロルヘキシジン ビグアナイド 系 消 毒 薬 0.02 0.05% ( ) マスキン,ステリクロン W 液 などの 市 販 品 を 使 用 ポリヘキサメチレン ビグアナイド (PHMB:polyhexamethylene biguanide) ビグアナイド 系 消 毒 薬 0.02% (+) プールの 消 毒 薬 を 使 用 なものはなく, 他 の 病 原 体 に 対 して 発 売 されているもの を 使 用 している. 現 在 入 手 可 能 で, 効 果 があるとされて いる 点 眼 薬 を 表 9 に 示 す.これらの 中 から 2 3 種 類 を 組 み 合 わせて 点 眼 するが,その 際 には 副 作 用 が 少 なく, 使 用 経 験 のあるものを 選 ぶとよい. 具 体 例 を 挙 げると, フルコナゾール,ミコナゾール,グルコン 酸 クロルヘキ シジン,プロパミディン イセティオネイト(ブロレ ン )の 中 から 病 状 により 2 3 種 類 を 選 択 して, 当 初 は 30 分 間 隔 で 順 次 点 眼 する.この 投 与 間 隔 は 病 状 が 改 善 するに 従 って 延 ばしていく. 改 善 がみられ 点 眼 を 中 止 す るときには, 副 作 用 が 強 いものから 中 止 する. ) 全 身 投 与 フルコナゾール,イトラコナゾール,ミカファンギン ナトリウム,フルシトシンなどの 抗 真 菌 薬 は 効 果 がある とされているが, 全 身 投 与 では 副 作 用 が 最 も 問 題 とな る.しかも 全 身 投 与 でどの 程 度 の 効 果 があるのかはっき りしない 点 もあるため, 副 作 用 が 強 ければ 中 止 する.. 三 者 併 用 療 法 ( 病 巣 掻 爬, 点 眼 薬, 全 身 投 与 ) 上 述 した 3 種 類 の 治 療 法 を 組 み 合 わせたものが 三 者 併 用 療 法 で, 現 時 点 ではアカントアメーバ 角 膜 炎 に 対 して 最 も 効 果 がある.アカントアメーバ 角 膜 炎 と 確 定 診 断 さ れた 場 合, 当 初 は 週 2 3 回 の 病 巣 掻 爬 を 行 い,グルコ ン 酸 クロルヘキシジン,ミコナゾール(あるいはプロパ ミディン イセティオネイト),フルコナゾールを 起 き てから 寝 るまで 30 分 ごとに 点 眼 する.さらにイトラコ ナゾールを 150 200 mg(3 4 錠 ),1 日 1 回 朝 食 後 30 分 で 内 服 させる.これを 行 いながら 病 状 をみて 掻 爬 回 数, 点 眼 薬 の 種 類 と 回 数, 内 服 量 の 加 減 を 行 う.. 上 皮 型 Ⅳ 角 膜 ヘルペス アシクロビル(ゾビラックス ) 眼 軟 膏 (5 回 / 日 )の 投 与 が 原 則 である. 混 合 感 染 予 防 の 目 的 で 抗 菌 点 眼 薬 を 併 用 してもよい. 投 与 期 間 は 最 長 3 週 間 を 原 則 とし, 上 皮 型 の 再 発 防 止 を 目 的 とした 継 続 投 与 は 行 うべきではない.. 実 質 型 ) 治 療 の 原 則 1 ステロイド 点 眼 により 免 疫 反 応 を 抑 制 する. 2 アシクロビル 眼 軟 膏 の 併 用 が 必 要 である.アシク ロビル 眼 軟 膏 を 使 用 せずステロイド 点 眼 のみで 対 処 すると 当 初 は 軽 快 するが, 再 発 再 燃 が 生 じや すく, 経 過 中 に 上 皮 型 を 発 症 することもある. 3 薬 物 療 法 に 反 応 しない 強 い 瘢 痕 性 の 角 膜 混 濁 が 残 っ た 場 合 は, 角 膜 移 植 術 の 適 応 となる. ) 具 体 的 な 実 質 型 治 療 のポイント 1 重 症 例 ではリン 酸 ベタメタゾンナトリウムなどの 強 いステロイド 点 眼 から, 軽 症 例 では 0.1% フル オロメトロンなどの 弱 いステロイド 点 眼 から 始 め る. 2 ステロイド 点 眼 は 状 態 をみながら 月 単 位 でゆっく りと 減 らしていく. 3 重 症 の 場 合 ( 角 膜 ぶどう 膜 炎 や 壊 死 性 角 膜 炎 など) や 上 皮 欠 損 を 伴 っている 場 合 は 内 服 を 使 用 する 場 合 がある. 4 必 ずアシクロビル 眼 軟 膏 を 併 用 する(5 回 投 与 する 必 要 はなく, 回 数 はステロイド 点 眼 の 使 用 回 数 と 同 じかあるいはそれより 少 ない 回 数 でよい). 上 皮 型 と 異 なり,アシクロビル 眼 軟 膏 の 使 用 がどうし ても 長 期 化 するが,これはステロイド 漸 減 療 法 を 行 う 限 り 致 し 方 ない. 5 ステロイドの 結 膜 下 注 射 は, 効 果 は 強 いが 再 発 再 燃 しやすいので 極 力 避 ける. 6 前 房 炎 症 の 強 い 症 例 では, 瞳 孔 管 理 として 散 瞳 薬 を 用 いる.. 内 皮 型 その 病 態 については 一 定 の 見 解 を 得 られていないが, 内 皮 型 は 実 質 型 に 準 じて 治 療 すると 考 えておくとよい.. 副 作 用 ) 種 類 1 下 方 中 心 の 点 状 表 層 角 膜 症 (28.6%) 20). 2 下 方 の 結 膜 上 皮 欠 損.
平 成 25 年 6 月 10 日 第 3 章 感 染 性 角 膜 炎 の 治 療 497 表 10 眼 部 帯 状 疱 疹 に 対 する 抗 ウイルス 薬 の 全 身 投 与 重 症 アシクロビル 点 滴 静 注 5mg/kg/ / / 回,1 日 3 回,8 時 間 ごとに 1 時 間 以 上 かけて7 日 間 中 等 症 バラシクロビル 塩 酸 塩 ファムシクロビル 内 服 内 服 1,000 mg/ / 回,1 日 3 回,7 日 間 500 mg/ / 回,1 日 3 回,7 日 間 3 眼 瞼 結 膜 炎. ) 対 策 1 軽 度 の 場 合 :そのまま,あるいは 減 量 ( 回 数 減 少 ) して 継 続 可 能. 2 重 度 の 場 合 :バラシクロビル 塩 酸 塩 内 服 (1,000 mg, 分 2)への 変 更 (ただし 保 険 適 用 は 単 純 疱 疹 に はあるが, 角 膜 ヘルペスにはないことに 留 意 が 必 要 ). 3 アシクロビルが 効 かない 場 合 は, 角 膜 を 専 門 とす る 医 師 に 紹 介 することが 推 奨 される. Ⅴ 眼 部 帯 状 疱 疹. 治 療 方 針 発 症 早 期 からの 抗 ウイルス 薬 の 全 身 投 与 と, 眼 合 併 症 の 種 類 と 重 症 度 に 応 じた 適 切 なステロイド 点 眼 が 有 用 で ある.また, 前 房 炎 症 の 強 い 症 例 では, 瞳 孔 管 理 として 散 瞳 薬 を 用 いる. 現 在, 本 邦 で 水 痘 帯 状 疱 疹 ウイルス(VZV)に 対 して 処 方 可 能 な 抗 ウイルス 作 用 を 有 する 薬 剤 はアシクロビルと ペンシクロビルであるが, 単 純 ヘルペスウイルス(HSV) に 比 べ VZV に 対 する 抗 ウイルス 効 果 は 低 い.アシクロ ビルは 眼 軟 膏 で 投 与 した 場 合, 角 膜 から 前 房 内 への 移 行 は 速 やかであるが, 角 膜 炎 のみならず 眼 局 所 に 多 彩 な 病 変 を 呈 する 眼 部 帯 状 疱 疹 は 全 身 投 与 の 方 が 十 分 な 薬 剤 の 移 行 が 期 待 できる.また VZV に 対 する 抗 ウイルス 効 果 を 期 待 した 場 合, 高 い 血 中 濃 度 を 得 るためには, 点 滴 静 注 による 全 身 投 与 が 最 も 確 実 である. 経 口 投 与 として は, 消 化 管 からの 吸 収 率 が 改 善 されたアシクロビルやペ ンシクロビルのプロドラッグであるバラシクロビル 塩 酸 塩 やファムシクロビルが 用 いられている.. 抗 ウイルス 薬 の 全 身 投 与 発 症 早 期 から 重 症 度 に 応 じた 点 滴, 内 服 による 全 身 投 与 を 行 う. 投 与 法 は, 皮 疹 の 範 囲 や 部 位 ( 鼻 尖 を 含 むか 否 か)などの 重 症 度, 宿 主 の 免 疫 抑 制 状 態 ( 高 齢 者, 基 礎 疾 患 )に 応 じて 選 択 する. 重 症 例 ではアシクロビルの 点 滴 静 注 を 行 い, 中 等 症 に はバラシクロビル 塩 酸 塩 の 内 服 21),またはファムシクロ ビルの 内 服 22) を 選 択 する( 表 10). 十 分 に 抗 ウイルス 作 用 を 発 揮 させるためには, 用 法 用 量 を 確 実 に 守 る. 三 叉 神 経 第 1 枝 領 域 の VZV は, 全 身 の 神 経 支 配 領 域 に 比 べ 範 囲 は 狭 いが, 眼 合 併 症 を 伴 う 危 険 があることから, 重 症 例 に 準 じた 治 療 を 選 択 することが 望 ましい 23).. 抗 ウイルス 薬 全 身 投 与 の 注 意 点 アシクロビルやペンシクロビルは,ウイルス 由 来 の thymidine kinase(tk)によりリン 酸 化 されて 抗 ウイルス 効 果 を 発 揮 するため, 正 常 細 胞 に 対 する 毒 性 が 低 く, 全 身 に 対 する 安 全 性 は 高 い.しかし,いずれの 薬 剤 も 腎 排 泄 型 の 薬 剤 であるため, 腎 機 能 低 下 症 例 ( 腎 不 全 患 者, 高 齢 者 など)では 血 清 クレアチニン 値 をもとに 腎 機 能 を 評 価 し,クレアチニン クリアランスや egfr( 推 算 腎 糸 球 体 濾 過 値 )などに 基 づいて 適 切 に 減 量 投 与 すること が, 精 神 神 経 症 状 や 急 性 腎 不 全 などの 副 作 用 を 回 避 する ために 必 要 である.. 眼 局 所 の 治 療 眼 周 囲 の 皮 疹 以 外 に 眼 所 見 を 認 めない 場 合 で, 既 にア シクロビルの 全 身 投 与 が 行 われていれば, 抗 ウイルス 薬 による 積 極 的 な 眼 科 的 治 療 は 必 ずしも 必 要 ではない. 鼻 尖, 鼻 背 に 皮 疹 を 伴 っている 場 合, 皮 疹 が 睫 毛 の 内 側 お よび 角 膜 上 皮 に 接 する 場 合 には,アシクロビル 眼 軟 膏 を 併 用 する. 偽 樹 枝 状 角 膜 炎 にはアシクロビル 眼 軟 膏 を 用 い, 上 皮 性 病 変 が 消 失 すれば 投 与 を 中 止 する. 角 膜 実 質 炎 には, 重 症 度 に 応 じたステロイド 点 眼 を 用 いる.HSV による 角 膜 実 質 炎 に 比 べ, 高 濃 度 のステロイド 点 眼 が 必 要 にな る 場 合 が 多 い. 偽 樹 枝 状 角 膜 炎 の 病 巣 部 の 上 皮 細 胞 には ウイルス 抗 原 が 発 現 しているが, 角 膜 実 質 炎 や 併 発 して いる 虹 彩 炎, 強 膜 炎 の 治 療 のためにステロイド 点 眼 を 用 いても, 上 皮 性 病 変 が 増 悪 することはない.また,ステ ロイド 点 眼 による 治 療 を 十 分 に 行 わなければ, 角 膜 瘢 痕, 虹 彩 後 癒 着, 続 発 緑 内 障 といった 重 篤 な 後 遺 症 を 残 す 場 合 もある.したがって, 眼 部 帯 状 疱 疹 の 角 膜 合 併 症 に は, 上 皮 性 病 変 を 伴 っていてもステロイド 点 眼 を 適 切 に 用 いて 速 やかな 消 炎 を 図 ることが 重 要 である.まれに 皮 疹 が 消 失 後, 時 間 を 経 てから 角 膜 炎 の 再 燃 がみられる 場 合 があるが, 短 期 間 のステロイド 点 眼 による 治 療 で 症 状 は 軽 快 する. Ⅵ 外 科 的 治 療. 感 染 性 角 膜 炎 に 対 する 外 科 的 治 療 感 染 性 角 膜 炎 の 原 因 としては,ヘルペス, 細 菌, 真 菌, アカントアメーバなどがある. 原 因 によってそれぞれ 病 態 が 異 なり 治 療 薬 に 対 する 反 応 性 も 異 なるため, 外 科 的 治 療 の 方 法, 時 期 はそれぞれ 異 なる. 通 常, 薬 物 治 療 と 組 み 合 わせて 行 う 病 巣 掻 爬 も 外 科 的 治 療 として 重 要 であ るが, 本 格 的 な 外 科 的 治 療 の 方 法 としては 表 層 角 膜 切 除,
498 治 療 的 角 膜 移 植 などがある.また, 原 因 のいかんにかか わらず 角 膜 炎 が 鎮 静 化 した 後 には 光 学 的 な 角 膜 移 植 ( 深 層 角 膜 移 植, 全 層 角 膜 移 植 )が 行 われる.. 表 層 角 膜 切 除 治 療 に 反 応 の 悪 い 真 菌 性 角 膜 炎 やアカントアメーバ 角 膜 炎 の 場 合 で, 病 巣 掻 爬 で 治 療 効 果 が 不 確 実 の 場 合, 病 巣 部 を 病 原 体 ごと 除 去 してしまう 目 的 で 表 層 角 膜 切 除 を 行 うことがある.. 治 療 的 角 膜 移 植 表 層 角 膜 切 除 では 除 去 できないほど 病 変 が 深 部 に 到 達 し, 薬 物 への 反 応 が 悪 い 場 合 は 治 療 的 角 膜 移 植 を 行 う. 日 眼 会 誌 117 巻 6 号 重 症 の 真 菌 性 角 膜 炎 で 行 われることが 多 い.このときの 注 意 点 は 膿 瘍 部 とその 周 囲 の hyphate ulcer を 十 分 に 含 むように 病 巣 を 切 除 することである. 感 染 巣 ぎりぎりで トレパンによる 切 除 を 行 うと 断 端 部 から 病 変 が 再 発 する ことがある. 治 療 的 角 膜 移 植 は, 冷 凍 保 存 された 角 膜 を 使 用 して 行 い, 病 変 が 鎮 静 化 したら 二 次 的 に 新 鮮 角 膜 で 再 移 植 する 方 法 と, 新 鮮 角 膜 が 使 用 できる 環 境 であれば 最 初 から 新 鮮 角 膜 で 行 う 方 法 がある. 新 鮮 角 膜 で 行 う 場 合 は, 術 後 に 感 染 が 再 燃 していないことを 確 認 後,ステロイド 点 眼 を 使 用 して 炎 症 を 抑 える 必 要 がある.