川 崎 医 学 会 誌 37(4):185-194,2011 185 膝 蓋 腱 を 用 いた 前 十 字 靭 帯 再 建 の 検 討 と 文 献 的 考 察 中 村 恭 啓 川 崎 医 科 大 学 附 属 川 崎 病 院 スポーツ 外 傷 整 形 外 科 学, 700-8505 岡 山 市 北 区 中 山 下 2-1-80 抄 録 2002 年 1 月 から2010 年 11 月 の 間 に 当 科 で 膝 蓋 腱 を 用 いた 前 十 字 靭 帯 (ACL) 再 建 を 受 けた 1038 例 中 6か 月 以 上 経 過 観 察 ができた866 例 ( 経 過 観 察 率 83.9%)の 手 術 成 績 を 検 討 した. 手 術 は 膝 蓋 腱 を bone to tendon to bone graft(btb)として 用 いた. 術 後 は10 週 でジョギングを 開 始 し, 6か 月 での 直 線 全 力 疾 走 と1 年 後 の 競 技 スポーツ 完 全 復 帰 を 目 標 としたリハビリテーション プロ グラムを 進 めた. 受 傷 時 年 齢 は9~74 歳 で 平 均 24.7 歳 であった. 性 別 は 女 性 439 例 (50.7%), 男 性 427 例 (49.3%)であった. 術 後 全 可 動 域 が544 例 (62.7%)に 得 られた. 術 後 平 均 観 察 期 間 は449.2 日 で, 視 覚 的 アナログ 尺 度 (VAS)で 得 られた 自 覚 的 復 帰 度 合 いが8 以 上 は538 例 61.9%であった. 術 後 の MRI で ACL の 連 続 性 が 観 察 されたのは793 例 (98.5%)であった. 術 後 775 例 (89.5%)に 再 鏡 視 を 施 行 し,ACL は629 例 (81.2%)に 良 好 な 滑 膜 被 覆 が 観 察 され, 内 側 半 月 板 は657 例 (84.8%), 外 側 半 月 板 は666 例 (85.9%)が 明 らかな 変 性 などの 悪 化 を 認 めなかった. 施 行 まで の 期 間 が2 週 未 満 と2 週 以 上 で 比 較 したが, 関 節 可 動 域 (ROM),VAS による 自 覚 的 復 帰 度 合 い, MRI 所 見, 再 鏡 視 所 見 とも 有 意 差 を 認 めなかった. 手 術 施 行 時 年 齢 が40 歳 未 満 と40 歳 以 上 で 比 較 し た 結 果 は5 以 上 の 伸 展 制 限 か10 以 上 の 屈 曲 制 限 を 認 めた 症 例 数 と VAS による 自 覚 的 復 帰 度 合 い が5~7の 症 例 数 が 有 意 に40 歳 以 上 で 多 かったが,MRI 所 見, 再 鏡 視 所 見 では 有 意 差 は 認 めなかった. が2 週 未 満 でも 術 前 後 のリハビリテーションなどの 患 者 教 育 を 徹 底 することで 術 後 成 績 を 向 上 することができた. 手 術 施 行 時 年 齢 が40 歳 以 上 でも 再 建 術 を 施 行 するこ とにより, 関 節 軟 骨 のけば 立 ちや 半 月 板 の 擦 り 切 れなどの 変 性 進 行 を 防 ぐことができた. ( 平 成 23 年 8 月 25 日 受 理 ) キーワード: 膝, 前 十 字 靱 帯, 再 建 術, 膝 蓋 腱 緒 言 膝 関 節 捻 挫 の 後 に 膝 が 腫 脹 し,それが 関 節 血 症 で あ っ た 場 合 に60~80%が 前 十 字 靭 帯 (Anterior Cruciate Ligament; ACL) 損 傷 とされ ている.スポーツ 外 傷 で 多 いとされる ACL 損 傷 後 には 膝 関 節 の 亜 脱 臼 発 作 や 疼 痛 発 作 を 高 率 に 認 める. 損 傷 を 放 置 した 場 合,スポーツ 活 動 に 支 障 をきたすばかりでなく, 半 月 板 や 関 節 軟 骨 の 障 害 を 併 発 して 膝 関 節 機 能 の 低 下,さら には 長 期 的 に 外 傷 性 膝 関 節 症 をきたす,とされ ている 1). 幅 のある ACL を1 本 あるいは 複 数 本 の 腱 にて 再 建 するには 限 界 があり, 過 去 には Hey Groves 2) の 手 術 に 始 まり 多 数 の 治 療 方 法 が 開 発 3) され,その 成 果 が 報 告 されてきた. 再 建 方 法 としては 大 別 して 関 節 内 再 建 と 関 節 外 再 建 がある 3) が, 最 近 では 前 者 が 主 流 である.ACL 再 建 手 技 としては, 膝 蓋 腱 法 (bone to tendon to bone graft, 以 下 BTB 法 )による 再 建 が 先 に 報 別 刷 請 求 先 中 村 恭 啓 700-8505 岡 山 市 北 区 中 山 下 2-1-80 川 崎 医 科 大 学 附 属 川 崎 病 院 スポーツ 外 傷 整 形 外 科 学 電 話 :086(225)2111 ファックス:086(224)6555 Eメール:y.nakamura@med.kawasaki-m.ac.jp
186 川 崎 医 学 会 誌 告 されたが, 術 後 合 併 症 としての 膝 前 部 痛 の 問 題 4) が 報 告 されるようになった.その 解 決 策 と して 後 から 半 腱 様 筋 薄 筋 腱 法 (semitendinosus and gracilis tendons, 以 下 STG 法 )が 開 発 された. しかし, 移 植 腱 と 母 床 間 に 骨 性 の 癒 合 が 得 ら れ, 抜 釘 により 異 物 が 体 内 に 残 らない,などの 利 点 から 当 科 では 一 貫 して BTB 法 による 再 建 を 行 ってきた.さらに, 一 般 的 に 手 術 成 績 が 劣 るといわれている 手 術 時 年 齢 が40 歳 以 上 の 症 例 1) や, 可 動 域 制 限 を 招 きやすいとされる 受 傷 後 2 週 間 以 内 の 症 例 5,6) に 対 しても 積 極 的 に 再 建 術 を 施 行 してきた. これまでわれわれは, 手 術 前 からリハビリ テーション 進 行 表 ( 図 1)を 基 に 患 者 教 育 およ び 後 療 法 を 徹 底 することにより, 手 術 時 年 齢 が 40 歳 以 上 でも 手 術 成 績 は 劣 らない,また 受 傷 か ら 再 建 術 が2 週 間 未 満 でも 術 後 成 績 は 劣 らないという 仮 説 を 立 てて 治 療 にあ たってきた. 本 研 究 の 目 的 は 当 科 での 再 建 術 施 行 症 例 を 検 証 し,BTB 法 の 優 秀 性 とその 問 題 点 を 検 討 することである. れ 以 外 の52 例 は 無 血 野 の 比 較 的 範 囲 の 狭 い 縦 断 裂 あるいは, 後 角 部 分 の 横 断 裂 であったので 放 置 7-9) とした. 外 側 半 月 板 断 裂 は648 例 (74.8%) に 合 併 を 見,そのうち11 例 は 再 建 時 に 縫 合,26 例 は 切 除 をおこなった. 残 り611 例 は 後 節 横 断 裂 で 放 置 とした. 施 行 までの 日 数 は4~7,715 日 で, 平 均 247.9 日 であった. 受 傷 から14 日 未 満 で 手 術 を 受 けたのは106 例 (12.2%), 受 傷 か ら30 日 未 満 で 手 術 を 受 けたのは335 例 (38.7%) であった. 術 後 合 併 症 としては1 例 に 疼 痛 を 伴 い, 感 染 症 を 疑 わせる 混 濁 した 関 節 内 貯 留 液 の 排 出 が3 回 観 察 されたが, 術 後 2 週 で 腰 椎 麻 酔 下 に 生 食 5,000ml で 洗 浄 し,そのまま 鎮 静 した. 深 部 静 脈 塞 栓 症 は 認 めなかった. 最 終 観 察 段 階 時 に 消 炎 鎮 痛 剤 の 服 薬 などの 治 療 を 要 する 前 膝 部 痛 を 訴 えた 症 例 はなかった. 尚, 当 研 究 は 川 崎 医 科 大 学 附 属 川 崎 病 院 の ホームページにインフォームドコンセントを 得 るためのメッセージを 掲 示 し, 川 崎 医 科 大 学 倫 理 審 査 委 員 会 の 承 認 を 得 た. 対 象 2002 年 1 月 から2010 年 11 月 までの9 年 11か 月 に 当 科 で ACL 再 建 を 受 けた1,038 例 中 6か 月 以 上 経 過 観 察 ができた866 例 ( 経 過 観 察 率 83.9%). 受 傷 時 年 齢 は9~74 歳 で 平 均 24.7 歳 で あった.39 歳 以 下 は766 例 (88.5%),40 歳 以 上 は100 例 (11.5%)であった. 受 傷 時 のスポー ツ 種 目 はトップ5がバスケットボール179 例, バレーボール148 例,サッカー113 例, 柔 道 57 例, ハンドボール47 例 であった. 性 別 は 女 性 439 例 (50.7%), 男 性 427 例 (49.3%) であった. 受 傷 側 は 右 408 例 (47.1%), 左 458 例 (52.9%)であった. 合 併 損 傷 とその 対 策 としては 内 側 側 副 靭 帯 断 裂 が29 例 に 観 察 され,うち5 例 は ACL 再 建 時 に 修 復 術 を 施 行 した. 内 側 半 月 板 断 裂 は249 例 (28.8%)に 観 察 され,うち114 例 は ACL 再 建 時 に 縫 合 した. 可 動 域 制 限 があり, 無 血 野 バケ ツ 柄 状 縦 断 裂 を 呈 していた83 例 は 切 除 した.そ 当 科 における ACL 損 傷 に 対 する 治 療 プロト コール 術 前 MRI などの 画 像 検 査 や 術 前 関 節 鏡 検 査 などから 決 定 された 治 療 方 針 を 患 者 に 説 明 した 上 で, 術 前 からしっかりと 関 節 可 動 域 (Range Of Motion;ROM) 訓 練 や 下 肢 筋 力 増 強 訓 練 を 行 いながら, 術 後 リハビリテーション 進 行 表 ( 図 1)を 説 明, 指 導 した. 手 術 は ACL の 解 剖 学 的 付 着 部 分 に 穿 った 骨 孔 から BTB を 導 き, スクリュー 固 定 した. 術 後 は2~4 日 間, 膝 約 45 屈 曲 でのギプス 固 定 の 後,ギプスシャーレ とし,ROM 訓 練 を 開 始 した. 術 後 4~6 日 で Don Joy 社 (Vista, CA) 製 ACL 用 硬 性 装 具 を 装 着 し, 積 極 的 に ROM 訓 練 と 筋 力 強 化 訓 練 を 行 った. 荷 重 については 可 及 的 すみやかに 全 荷 重 とした 10). 装 具 は 術 後 6 週 間 完 全 装 着 とし, その 後 は2 週 間 外 出 時 のみの 装 着 とした 後, 装 着 解 除 とした. 術 後 10 週 でジョギング 開 始 し 観 察 下 に 走 行 速 度 を 上 げて, 術 後 6か 月 での 直 線
中 村 : 膝 蓋 腱 を 用 いた 前 十 字 靭 帯 再 建 の 検 討 と 文 献 的 考 察 187 図 1 患 者 さん 手 渡 し 用 膝 前 十 字 靭 帯 再 建 術 後 リハビリテーション 進 行 表 全 力 疾 走 を 目 標 とした. 途 中, 自 覚 症 状 や 筋 力 出 力 状 況 を 把 握 しながら, 約 1 年 で 元 の 競 技 レ ベル 復 帰 を 目 標 とした.また, 術 後 評 価 の 一 環 として 同 意 が 得 られた 症 例 には 抜 釘 と 同 時 に 関 節 鏡 を 施 行, 再 建 靱 帯 の 状 態 や 半 月 板 の 状 態 を 術 前 と 比 較 し 記 録 した. 方 法 診 療 録 から 外 来 診 察 時 の 記 載 内 容 をデータ ベース 化 し, 以 下 の 項 目 について 調 査 した.ま た 各 項 目 について, 施 行 までの 期 間 を2 週 未 満 と2 週 以 上, 手 術 時 年 齢 を40 歳 未 満 と40 歳 以 上 で 比 較 検 討 をおこなった. 統 計 学 的 処 理 については 統 計 処 理 ソフト 猫 一 11) を 用 い,χ 二 乗 検 定 を 行 った 6). ROM 最 終 診 察 時 に 健 側 と 比 較 して 伸 展 制 限 が5 未 満 かつ 屈 曲 制 限 が10 未 満 のものと,5 以 上 の 伸 展 制 限 或 いは10 以 上 の 屈 曲 制 限 を 残 し たものに 分 けて 比 較 した. 視 覚 的 アナログ 尺 度 (Visual Analogue Scale;VAS) 患 者 の 回 復, 復 帰 度 合 いは VAS(10 段 階 評 価 ) を 採 用 して, 患 者 自 身 の 自 己 評 価 とした. 評 価 の 目 安 は,0が 競 技 種 目 から 引 退 あるいは 種 目 変 更 したもの,5が ADL で 困 らない 程 度,6 が 軽 度 の 運 動 が 可 能 で,10を 元 の 競 技 レベルに 7, 完 全 に 復 帰 した 状 態 として, 自 覚 的 復 帰 感 覚 10) を 術 後 6か 月 経 過 以 降 の 診 察 時 に1から10ま での Scale で 機 能 訓 練 士 あるいはスポーツ プ ログラマーが 聴 取 した.VAS で5~7と VAS で8~10に 分 けて 比 較 した. MRI 所 見 ACL の 走 行 に 沿 った T2プロトン 強 調 矢 状 断 像 で 再 建 靱 帯 内 部 に 低 信 号 領 域 の 連 続 性 がある ものとないものに 分 けて 比 較 した.
188 川 崎 医 学 会 誌 再 鏡 視 所 見 再 建 ACL については 滑 膜 の 被 覆 状 態 が 良 好 なものと,それ 以 外 のものに 分 けた. 半 月 板 については 術 前 の 鏡 視 時 の 状 態 と 殆 ど 変 化 のな いものと, 変 性 が 進 行 したものに 分 けて 比 較 し た. 結 果 ROM が2 週 未 満 と 2 週 以 上 の 比 較 ( 表 1)に 関 して 統 計 学 的 に 有 意 差 を 認 めなかった. 手 術 時 年 齢 については40 歳 以 上 において( 表 2) 伸 展 制 限 5 以 上 か 屈 曲 制 限 10 以 上 の 症 例 が 有 意 に 多 かった(p < 0.05). 表 1 可 動 域 制 限 の 有 無 を 施 行 までの 期 間 で 比 較 伸 展 制 限 5 未 満 か つ 屈 曲 制 限 10 未 満 伸 展 制 限 5 以 上 か 屈 曲 制 限 10 以 上 2 週 未 満 97 例 11 例 2 週 以 上 701 例 57 例 表 2 可 動 域 制 限 の 有 無 を 手 術 施 行 時 年 齢 で 比 較 手 術 施 行 時 年 齢 伸 展 制 限 5 未 満 か 伸 展 制 限 5 以 上 か つ 屈 曲 制 限 10 未 満 屈 曲 制 限 10 以 上 40 歳 未 満 712 例 51 例 40 歳 以 上 81 例 16 例 VAS が2 週 未 満 と 2 週 以 上 の 比 較 ( 表 3)に 関 しては 統 計 学 的 に 有 意 差 を 認 めなかった.また,VAS が0の 症 例 は2 週 未 満 が0 例,2 週 以 上 が26 例 であった. 手 術 時 年 齢 については40 歳 以 上 において( 表 4) VASが5~7である 症 例 が 有 意 に 高 かった(p <0.05).また,VAS が0の 症 例 は40 歳 未 満 が 22 例,40 歳 以 上 が4 例 であった. 表 4 自 覚 的 復 帰 度 合 を VAS で5~7と8~10に 分 け て, 手 術 施 行 時 年 齢 で 比 較 手 術 施 行 時 年 齢 VAS 5~7 VAS 8~10 40 歳 未 満 243 例 495 例 40 歳 以 上 57 例 37 例 MRI 上 の ACL の 連 続 性 が2 週 未 満 と 2 週 以 上 の 比 較 ( 表 5)に 関 しては 統 計 学 的 に 有 意 差 を 認 めなかった. 手 術 時 年 齢 についても 40 歳 未 満 と40 歳 以 上 において( 表 6) 統 計 学 的 に 有 意 差 を 認 めなかった. 表 5 MRI 上 の ACL の 連 続 性 の 有 無 を 受 傷 から 再 建 術 で 比 較 連 続 性 あり 連 続 性 なし 2 週 未 満 96 例 1 例 2 週 以 上 696 例 12 例 表 6 MRI 上 の ACL の 連 続 性 の 有 無 を 手 術 施 行 時 年 齢 で 比 較 手 術 施 行 時 年 齢 連 続 性 あり 連 続 性 なし 40 歳 未 満 700 例 10 例 40 歳 以 上 88 例 3 例 再 鏡 視 の 結 果 ACL の 滑 膜 被 覆 状 態, 内 側 半 月 板 及 び 外 側 半 月 板 の 術 前 後 の 状 態 変 化 については, 何 れも が2 週 未 満 と2 週 以 上 の 比 較 ( 表 7,9,11)に 関 しては 統 計 学 的 に 有 意 差 を 認 めなかった. 手 術 時 年 齢 につ いても40 歳 未 満 と40 歳 以 上 において( 表 8, 10,12) 統 計 学 的 に 有 意 差 を 認 めなかった. 表 7 鏡 視 上 の ACL の 滑 膜 被 覆 状 態 を 受 傷 から 再 建 術 で 比 較 ACL の 滑 膜 被 覆 状 態 良 好 ACL の 滑 膜 被 覆 状 態 不 良 2 週 未 満 81 例 18 例 2 週 以 上 547 例 127 例 表 3 自 覚 的 復 帰 度 合 を VAS で5~7と8~10に 分 けて, で 比 較 VAS 5~7 VAS 8~10 2 週 未 満 37 例 70 例 2 週 以 上 264 例 465 例 表 8 鏡 視 上 の ACL の 滑 膜 被 覆 状 態 を 手 術 施 行 時 年 齢 で 比 較 手 術 施 行 時 年 齢 ACL の 滑 膜 被 覆 ACL の 滑 膜 被 覆 状 態 良 好 状 態 不 良 40 歳 未 満 550 例 132 例 40 歳 以 上 75 例 12 例
中 村 : 膝 蓋 腱 を 用 いた 前 十 字 靭 帯 再 建 の 検 討 と 文 献 的 考 察 189 表 9 鏡 視 上 の 内 側 半 月 板 の 状 態 を 施 行 までの 期 間 で 比 較 内 側 半 月 板 の 状 態 に 変 化 なし 内 側 半 月 板 の 変 性 が 進 行 2 週 未 満 91 例 9 例 2 週 以 上 566 例 108 例 表 10 比 較 鏡 視 上 の 内 側 半 月 板 の 状 態 を 手 術 施 行 時 年 齢 で 手 術 施 行 時 年 齢 内 側 半 月 板 の 状 態 に 内 側 半 月 板 の 変 性 が 変 化 なし 進 行 40 歳 未 満 582 例 102 例 40 歳 以 上 72 例 15 例 表 11 鏡 視 上 の 外 側 半 月 板 の 状 態 を 施 行 までの 期 間 で 比 較 外 側 半 月 板 の 状 態 に 変 化 なし 外 側 半 月 板 の 変 性 が 進 行 2 週 未 満 92 例 8 例 2 週 以 上 574 例 100 例 表 12 比 較 鏡 視 上 の 内 側 半 月 板 の 状 態 を 手 術 施 行 時 年 齢 で 手 術 施 行 時 年 齢 外 側 半 月 板 の 状 態 に 外 側 半 月 板 の 変 性 が 変 化 なし 進 行 40 歳 未 満 588 例 95 例 40 歳 以 上 74 例 13 例 考 察 ACL 断 裂 の 診 断 は 今 や,MRI にて90% 以 上 の 確 率 で 可 能 とされており 12),MRI が 広 く 普 及 している 我 が 国 ではさほど 困 難 ではなくなっ た. 治 療 は 大 別 して 保 存 療 法, 修 復 術, 再 建 術 がある.いずれを 選 択 するかは, 患 者 が 置 かれ ている 環 境,スポーツ 種 目 とその 競 技 レベル, 試 合 予 定 などに 左 右 されることが 多 い. 保 存 療 法 については, 手 術 を 施 行 しないことが 却 って 患 者 に 軽 症 感 を 与 え, 結 果 的 に 放 置 となること もあり, 関 節 軟 骨 損 傷 を 伴 った 例 では 予 後 不 良 との 指 摘 13) もあることから 相 当 の 注 意 を 要 す る. 修 復 術 については, 一 次 修 復 術 と 保 存 療 法 との 間 に 有 意 差 はなかったとするものや 14) 補 強 修 復 術 は 一 次 修 復 術 よりも, 一 次 修 復 術 は 保 存 療 法 より 有 意 によい 結 果 であった 14,15) などとす る 報 告 が 散 見 されるが, 再 建 術 の 成 績 を 上 回 る 報 告 はなく, 治 療 法 としては 主 流 ではない. 現 在 では ACL 損 傷 に 対 する 治 療 法 としては 移 植 腱 を 用 いた 靭 帯 再 建 術 がもっとも 安 定 した 成 績 が 得 られ, 広 く 行 われている. 再 建 術 の 際 の 移 植 材 料 としては 半 月 板 や 腸 脛 靭 帯 (iliotibial band, 以 下 ITB) が 使 用 されていた 時 期 3) もあっ た. 再 建 材 料 としての 半 月 板 の 犠 牲 は 変 形 性 膝 関 節 症 を 進 行 させるためにすぐに 廃 れた.ITB についても 採 取 部 分 の 手 術 侵 襲 が 大 きくなると いう 欠 点 があり, 文 献 的 にも 中 長 期 的 に 膝 不 安 定 性 の 再 発 の 危 険 性 が 指 摘 16-18) された.そ の 後 ITB は 次 第 に 選 択 されなくなり 強 度 に 優 れた BTB や STG に 移 行 19) した.また, 人 工 靭 帯 は 文 献 的 にもその 有 用 性 が 疑 問 視 され 20-22) ており 使 用 されなくなってきている.ACL 再 建 材 料 としては,BTB 法 のほうが 先 に 報 告 さ れた. 術 後 患 者 のコホート 研 究 により, 合 併 症 としての 膝 前 部 痛 4) や 膝 蓋 大 腿 関 節 症 の 問 題 23) が 報 告 されるようになった.その 解 決 策 とし て STG 法 が 開 発 された 経 緯 がある.BTB 法 と STG 法 の 比 較 では, 前 方 引 き 出 し 19,24-27), 回 旋 不 安 定 性 19,25,26), 伸 展 筋 力 19,25,27), 屈 曲 筋 力 27,28), 復 帰 8,26,29,), 患 者 満 足 度 27), 長 期 不 安 定 性 19) において 差 がないとする 報 告 もあれば, 前 方 引 き 出 し 8,26,27,30), 回 旋 不 安 定 性 27,30), 患 者 満 足 度 29), 長 期 不 安 定 性 27) において BTB が 優 るとする 報 告 ものもある.いずれを 選 択 するか は 術 者 の 手 術 手 技 や 経 験 によるところが 大 きい. 当 科 では, 再 建 材 料 と 母 床 とが 骨 性 に 癒 合 す ることの 利 点, 抜 釘 により 人 工 腱 など 異 物 を 体 内 に 残 さない,などを 長 所 と 考 え,BTB によ る 再 建 を 実 践 してきた.また 手 術 前 からリハビ リテーション 進 行 表 を 基 に 患 者 教 育 および 後 療 法 を 徹 底 することにより, 一 般 的 に 手 術 成 績 が 劣 るといわれている 手 術 時 年 齢 が40 歳 以 上 の 症 例 1) や, 可 動 域 制 限 を 招 きやすいとされる 受 傷 後 2 週 間 以 内 の 症 例 5,6) に 対 しても 積 極 的 に 再 建 術 を 施 行 してきた.その 術 後 成 績 は 手 術 施 行 時 年 齢 が40 歳 以 上 においても 変 形 性 膝 関 節 症 変 化 を 進 行 させることなく, 全 体 で VAS にて7 割 以 上 が85.4%,8 割 以 上 が61.9%,10 割 復 帰 が23.7%と 満 足 の 得 られる 31) 結 果 となった. 手 術 手 技 的 には 現 在, 鏡 視 下 再 建 術 が 主 流 である が, 当 科 では 関 節 鏡 を 併 用 して 広 い 視 野 を 得 つ
190 川 崎 医 学 会 誌 つ 関 節 内 洗 浄 が 少 ない 生 理 食 塩 水 で 速 やかに 行 える 関 節 最 少 切 開 法 でおこなっている. 文 献 上 は 関 節 切 開 法 と 鏡 視 下 法 との 間 に 明 らかな 有 意 差 は 認 めないとするもの 32-34) が 存 在 するが, 今 後 は 検 討 の 余 地 があると 考 えている. 今 後 は 再 建 靱 帯 の 組 織 学 的 な 経 時 的 変 化 35) に 基 づいた, 約 6か 月 での 競 技 復 帰 を 目 標 とする 加 速 度 的 リハビリテーションメニュー36) の 導 入 を 検 討 している. 一 般 的 に, 受 傷 時 のダメージ が 膝 全 体 の 炎 症 として 残 存 しており, 手 術 操 作 が 更 なる 炎 症 を 加 えるという 考 察 から 術 後 可 動 域 制 限 が 残 りやすいとされる 受 傷 後 2 週 以 内 に 5,6,36) 再 建 術 施 行 症 例, 或 いは 変 形 性 膝 関 節 症 性 変 化 が 始 まる 目 安 とされる40 歳 以 上 に 再 建 術 1) 施 行 症 例 の 手 術 成 績 は 劣 ると 言 われている. しかし 今 回 の 調 査 において, 受 傷 後 2 週 未 満 に 再 建 術 を 施 行 した 症 例 については 治 療 の 必 要 性 を 短 期 間 に 理 解 し, 目 標 とする 試 合 や 完 全 復 帰 に 向 けてより 早 い 治 療 に 取 り 組 もうとする 高 い 意 欲 があり, 再 建 術 までの 膝 くずれの 回 数 を 減 らすことにより 半 月 板 の 状 態 をより 良 い 状 態 に 保 ったまま 7) 再 建 術 を 受 けることは 術 前 状 態 が むしろ 良 好 と 言 える.このことが2 週 未 満 に 再 建 術 を 施 行 した 症 例 中, 可 動 域 制 限 を 残 した 症 例 数 は 受 傷 後 2 週 以 降 に 再 建 術 を 施 行 して 可 動 域 制 限 を 残 した 症 例 数 と 比 較 して 有 意 差 がな く,その 他 自 覚 的 復 帰 度 合 い,MRI 所 見 や 再 鏡 視 所 見 についても 両 者 に 有 意 差 を 認 めなかっ た 重 大 要 因 と 考 えられる.また 引 退 或 いは 競 技 種 目 の 変 更 を 余 儀 なくされた 症 例 は 皆 無 であっ たことなどから 手 術 前 のリハビリテーションや 術 後 経 過 表 の 指 導 などの 患 者 教 育 を 徹 底 するこ とにより, 再 建 術 を 敢 えて 遅 らせる 必 要 はない ものと 考 える.また, 手 術 施 行 時 年 齢 が40 歳 以 37- 上 の 症 例 については, 成 績 良 好 とする 報 告 39) もあり, 今 回 の 結 果 からは 手 術 施 行 時 年 齢 が 40 歳 未 満 の 症 例 に 比 べて 術 後 ROM の 制 限, 復 帰 レベルの 低 下 が 有 意 であるものの,MRI お よび 再 鏡 視 所 見 において 再 建 靱 帯 の 状 態 に 有 意 差 のないことや, 再 鏡 視 所 見 で 半 月 板 の 変 性 に 有 意 差 を 認 めなかったことなどからすると, 変 形 性 関 節 症 の 進 行 を 防 ぐ 意 味 で 再 建 術 は 十 分 意 義 のある 治 療 法 40-42) と 考 えられる. 再 建 方 法 の 工 夫 としては 従 来, 多 重 折 りも 含 めて 一 束 再 建 術 が 主 流 であったが,ACL の 解 剖 学 的 構 造 に 基 づいた 二 重 束 再 建 術 が 増 加 して きている.これまでの 一 束 再 建 術 の 弱 点 と 言 わ れていた 回 旋 不 安 定 性 をさらに 改 善 できる 可 能 性 があり,その 優 位 性 と 問 題 点 が 明 らかにされ つつある 43-45).また 将 来 的 には,いずれの 再 建 材 料 を 選 択 するにせよ, 組 織 銀 行 体 制 が 整 い, 移 植 医 療 が 進 展 すると, 新 鮮 凍 結 同 種 腱 の 使 用 の 可 能 性 がある 46,47). 現 在, 人 工 関 節 分 野 で 取 り 入 れられつつある コンピューター 支 援 システム 48) も 今 後 ACL 再 建 に 導 入 される 可 能 性 があり, 最 近 のトピック スの1つである.ポイントはその 精 度 と 再 現 性 の 高 さでありこれまで 術 者 の 経 験 と 感 覚 に 頼 っ ていた 領 域 へのチャレンジである.すでにいく つかのシステムが 臨 床 で 使 用 されている. 今 後 は 社 会 的 注 目 度 も 増 加 するものと 思 われるが, 未 だ 成 熟 途 上 の 分 野 であり,コンピューターテ クノロジーの 進 化 に 伴 いさらなる 発 展 が 期 待 さ れる 1). 結 語 1. 2002 年 1 月 から2010 年 11 月 の 間 に 当 科 で 1,038 例 の ACL 再 建 術 を 経 験 し,うち 半 年 以 上 の 観 察 が 可 能 であった866 例 の 手 術 成 績 を を2 週 未 満 と2 週 以 上,および 手 術 時 年 齢 を40 歳 未 満 と40 歳 以 上 に 分 けて 文 献 的 考 察 を 含 め て 報 告 した. 2. 手 術 成 績 は 自 覚 的 復 帰 度 合 いが VAS にて 7 割 以 上 が85.4%,8 割 以 上 が61.9%,10 割 復 帰 が23.7%と 満 足 の 得 られる 結 果 と なった. 3. 術 前 リハビリテーションや 術 後 経 過 表 指 導 などの 患 者 教 育 をより 徹 底 することによ り, 受 傷 後 2 週 間 未 満 と2 週 以 降 に 施 行 さ れた 再 建 術 の 成 績 は ROM,MRI 所 見, 再 鏡 視 所 見 のいずれにおいても 有 意 差 はな
中 村 : 膝 蓋 腱 を 用 いた 前 十 字 靭 帯 再 建 の 検 討 と 文 献 的 考 察 191 く, 再 建 術 施 行 を2 週 以 降 に 敢 えて 遅 らせ る 必 要 はないものと 考 えられた. 4. 40 歳 以 上 の 症 例 に 施 行 された 再 建 術 の 成 績 は40 歳 未 満 の 症 例 に 施 行 された 再 建 術 に 比 べ, 可 動 域 と 術 後 の 復 帰 レベルに 低 下 をみ とめたが, 再 鏡 視 での 半 月 板 の 外 見 上 の 悪 化 は 少 なく, 変 形 性 膝 関 節 症 の 進 行 を 防 ぐ ために 有 意 義 な 治 療 法 と 考 えられた. 謝 辞 本 研 究 を 遂 行 するにあたり, 御 指 導 と 御 高 覧 をたま わりました 川 崎 医 科 大 学 脊 椎 災 害 整 形 外 科 学 教 室 の 長 谷 川 徹 教 授 に 深 甚 なる 謝 意 を 表 します. 引 用 文 献 1) 日 本 整 形 外 科 学 会 診 療 ガイドライン 委 員 会 ACL 損 傷 ガイドライン 策 定 委 員 会 : 前 十 字 靭 帯 (ACL) 損 傷 診 療 ガイドライン. 東 京. 南 江 堂.2006. 2) Hey Groves EW:Operation for the repair of the crucial ligaments. Lancet 3: 674-675, 1917 3) Jensen JE, Slocum DB, Larson RL, James SL, Singer KM: Reconstruction procedures for anterior cruciate ligament insufficiency: a computer analysis of clinical results. Am J Sports Med 11: 240-248, 1983 4) Sachs RA, Daniel DM, Garfein RF: Patellofemoral problems after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 17: 760-765, 1989 5) Harner CD, Irrgang JJ, Paul J, Dearwater S, Fu FH : Loss of motion after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 20: 499-506, 1992 6) Mohtadi NG, Webster-Bogaert S, Fowler PJ: Limitation of motion following anterior cruciate ligament reconstruction. A case-control study. Am J Sports Med 19: 620-624, 1991 7) Eriksson K, Anderberg P, Hamberg P, Lofgren AC, Bredenberg M, Westman I, Wredmark T: A comparison of quadruple semitendinosus and patellar tendon grafts in reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg 83-B: 348-354, 2001 8) Wu WH, Hackett T, Richmond JC: Effects of meniscal and articular surface status on knee stability, function, and symptoms after anterior cruciate ligament reconstruction: a long-term prospective study. Am J Sports Med 30: 845-850, 2002 9) Talley MC, Grana WA: Treatment of partial meniscal tears identified during anterior cruciate ligament reconstruction with limited synovial abrasion. Arthroscopy 16: 6-10, 2000 10) Kvist J: Rehabilitation following anterior cruciate ligament injury: current recommendations for sports participation. Sports Med 34: 269-280, 2004 11) 小 椋 將 弘 : Excel で 簡 単 統 計 Excel 2007 対 応 版. 東 京. 講 談 社 2009 12) Fischer SP, Fox JM, Del Pizzo W, Friedman MJ, Snyder SJ, Ferkel RD: Accuracy of diagnoses from magnetic resonance imaging of the knee. A multi-center analysis of one thousand and fourteen patients. J Bone Joint Surg Am 73: 2-10, 1991 13) Drongowski RA, Coran AG, Wojtys EM: Predictive value of meniscal and chondral injuries in conservatively treated anterior cruciate ligament injuries. Arthroscopy 10: 97-102, 1994 14) Zysk SP, Refior HJ: Operative or conservative treatment of the acutely torn anterior cruciate ligament in middleaged patients. A follow-up study of 133 patients between the ages of 40 and 59 years. Arch Orthop Trauma Surg 120: 59-64, 2000 15) Andersson C, Odensten M, Gillquist J: Knee function after surgical or nonsurgical treatment of acute rupture of the anterior cruciate ligament: a randomized study with a long-term follow-up period. Clin Orthop Relat Res 264: 255-263, 1991 16) Reid JS, Hanks GA, Kalenak A, Kottmeier S, Aronoff V: The Ellison iliotibial-band transfer for a torn anterior cruciate ligament of the knee. Long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am 74: 1392-1402, 1992 17) Dempsey SM, Treagonnig RJ: Nine-year follow-up results of two methods of MacIntosh anterior cruciate ligament reconstructions Clin Orthop Relat Res 294: 216-222, 1993 18) Jorgensen U, Bak K, Ekstrand J, Scavenius M: Reconstruction of the anterior cruciate ligament with the iliotibial band autograft in patients with chronic knee instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 9: 137-145, 2001 19) Otero AL, Hutcheson L: A comparison of the doubled semitendinosus/ gracilis and central third of the patellar tendon autografts in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 9: 143-148, 1993 20) Schroven IT, Geens S, Beckers L, Lagrange W, Fabry
192 川 崎 医 学 会 誌 G: Experience with the Leeds-Keio artificial ligament for anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2: 214-218, 1994 21) Barrett GR, Line LL, Jr., Shelton WR, Manning JO, Phelps R: The Dacron ligament prosthesis in anterior cruciate ligament reconstruction. A four-year review. Am J Sports Med 21: 367-373, 1993 22) Fukubayashi T, Ikeda K: Follow-up study of Gore-Tex artificial ligament-special emphasis on tunnel osteolysis. J Long Term Eff Med Implants 10: 267-277, 2000 23) Jarvela T, Paakkala T, Kannus P, Jarvinen M: The incidence of patellofemoral osteoarthritis and associated findings 7 years after anterior cruciate ligament reconstruction with a bone-patellar tendon-bone autograft. Am J Sports Med 29: 18-24, 2001 24) Ejerhed L, Kartus J, Sernert N, Kohler K, Karlsson J: Patellar Tendon or Semitendinosus Tendon Autografts for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction?: A Prospective Randomized Study with a Two-Year Followup. Am J Sports Med 31: 19-25, 2003 25) Aune AK, Holm I, Risberg MA, Jensen HK, Steen H: Four-strand hamstring tendon autograft compared with patellar tendon-bone autograft for anterior cruciate ligament reconstruction. A randomized study with twoyear follow-up. Am J Sports Med 29: 722-728, 2001 26) Muneta T, Sekiya I, Ogiuchi T, Yagishita K, Yamamoto H, Shinomiya K: Effects of aggressive early rehabilitation on the outcome of anterior cruciate ligament reconstruction with multi-strand semitendinosus tendon. Int Orthop 22: 352-356, 1998 27) Beynnon BD, Johnson RJ, Fleming BC, Kannus P, Kaplan M, Samani J, Renströmp: Anterior cruciate ligament replacement: comparison of bone-patellar tendon-bone grafts with two-strand hamstring grafts. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg 84-A: 1503-1513, 2002 28) Carter TR, Edinger S: Isokinetic evaluation of anterior cruciate ligament reconstruction: hamstring versus patellar tendon. Arthroscopy 15: 169-172, 1999 29) Freedman KB, D'Amato MJ, Nedeff DD, Kaz A, Bach BR Jr: Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a metaanalysis comparing patellar tendon and hamstring tendon autografts. Am J Sports Med 31: 2-11, 2003 30) Barrett GR, Noojin FK, Hartzog CW, Nash CR: Reconstruction of the anterior cruciate ligament in females: A comparison of hamstring versus patellar tendon autograft. Arthroscopy 18: 46-54, 2002 31) Smith FW, Rosenlund EA, Aune AK, MacLean JA, Hillis SW: Subjective functional assessments and the return to competitive sport after anterior cruciate ligament reconstruction. Br J Sports Med 38: 279-284, 2004 32) Cameron SE, Wilson W, St Pierre P: A prospective, randomized comparison of open vs arthroscopically assisted ACL reconstruction. Orthopedics 18: 249-252, 1995 33) Raab DJ, Fischer DA, Smith JP, Markman AW, Steubs JA: Comparison of arthroscopic and open reconstruction of the anterior cruciate ligament. Early results Am J Sports Med 21: 680-683; discussion 3-4, 1993 34) Shelbourne KD, Rettig AC, Hardin G, Williams RI: Miniarthrotomy versus arthroscopic-assisted anterior cruciate ligament reconstruction with autogenous patellar tendon graft. Arthroscopy 9: 72-75, 1993 35) Falconiero RP, DiStefano VJ, Cook TM: Revascularization and ligamentization of autogenous anterior cruciate ligament grafts in humans. Arthroscopy 14: 197-205, 1998 36) Shelbourne KD, Wilckens JH, Mollabashy A, DeCarlo M: Arthrofibrosis in acute anterior cruciate ligament reconstruction. The effect of timing of reconstruction and rehabilitation. Am J Sports Med 19: 332-336, 1991 37) Ciccotti MG, Lombardo SJ, Nonweiler B, Pink M: Nonoperative treatment of ruptures of the anterior cruciate ligament in middle-aged patients. Results after long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am 76: 1315-1321, 1994 38) Kuechle DK, Pearson SE, Beach WR, Pawlowski DF, Whipple TL, Caspari Dagger RB, Meyers JF: Allograft anterior cruciate ligament reconstruction in patients over 40 years of age. Arthroscopy 18: 845-853, 2002 39) Novak PJ, Bach BR Jr, Hager CA: Clinical and functional outcome of anterior cruciate ligament reconstruction in the recreational athlete over the age of 35. Am J Knee Surg 9: 111-116, 1996 40) Roos H, Adalberth T, Dahlberg L, Lohmander LS: Osteoarthritis of the knee after injury to the anterior cruciate ligament or meniscus: the influence of time and age. Osteoarthritis Cartilage 3: 261-267, 1995 41) Viola R, Vianello R: Intra-articular ACL reconstruction in the over-40-year-old patient. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 7: 25-28, 1999
中 村 : 膝 蓋 腱 を 用 いた 前 十 字 靭 帯 再 建 の 検 討 と 文 献 的 考 察 193 42) Heier KA, Mack DR, Moseley JB, Paine R, Bocell JR: An analysis of anterior cruciate ligament reconstruction in middle-aged patients. Am J Sports Med 25: 527-532, 1997 43) Muneta T, Sekiya I, Yagishita K, Ogiuchi T, Yamamoto H, Shinomiya K: Two-bundle reconstruction of the anterior cruciate ligament using semitendinosus tendon with endobuttons: operative technique and preliminary results. Arthroscopy 15: 618-624, 1999 44) 安 田 和 則 : 解 剖 学 的 2 重 束 前 十 字 靭 帯 再 建 術 に 関 する 現 在 のコンセンサスと 争 点. 整 外 スポーツ 会 誌 28:125-133,2008 45) 鈴 木 朱 美 : 膝 屈 筋 腱 を 用 いた 解 剖 学 的 2 重 束 前 十 字 靭 帯 再 建 術 において 術 前 に 採 取 腱 の 予 測 は 可 能 か. 整 外 スポーツ 会 誌 31:89-92,2011 46) Peterson RK, Shelton WR, Bomboy AL: Allograft versus autograft patellar tendon anterior cruciate ligament reconstruction: A 5-year follow-up. Arthroscopy 17: 9-13, 2001 47) Shino K, Inoue M, Horibe S, Hamada M, Ono K: Reconstruction of the anterior cruciate ligament using allogeneic tendon. Long-term follow up. Am J Sports Med 18: 457-465, 1990 48) Musahl V, Burkart A, Debski RE, Van Scyoc A, Fu FH, Woo SL: Anterior cruciate ligament tunnel placement: Comparison of insertion site anatomy with the guidelines of a computer-assisted surgical system. Arthroscopy 19: 154-160, 2003 Clinical evaluation of bone- patellar tendon- bone grafts for anterior cruciate ligament injury. Yasuhiro NAKAMURA Department of Sports Medicine & Traumatic Orthopedic Surgery, Kawasaki Hospital, Kawasaki Medical School ABSTRACT One thousand and thirty-eight cases of ACL rupture were treated between January 2002 and November 2010. Eight hundred sixty-six cases (83.9%) were observed for at least six months. All cases were reconstructed with a BTB graft from the patella. Much effort was made to return the patient to a competitive sports activity level within one year. The age at suffering from the initial injury ranged from 9 to 74 years old with a mean of 24.7 years old. There were 493 female (50.7% ) and 427 male (49.3% ) cases. The injured side was right in 408 cases and left in 458 cases. The mean postoperative observation period was 449.2 days. The number of patients who felt 80% or more certain that they could return to competitive sports activities was 538 (61.9%). From the MRI findings, continuity of the reconstructed graft was observed in 793 cases (98.5%). Arthroscopy after reconstruction was performed in 775 cases (89.5%). The reconstructed ACL was observed to be covered with an adequate synovium in 629 cases (81.2%). The medial meniscus and lateral meniscus showed no changes in 657 cases (84.8%) and 666 cases (85.9%) respectively. Reconstructions performed less than two weeks after injury showed no significant differences in terms of ROM, arthroscopic findings, or the number of patients who could return to competitive sports activities. Statistically significantly more patients who underwent their reconstruction at an age over forty experienced a loss motion of five degree in extension or ten degree in flexion
194 川 崎 医 学 会 誌 and resumed a lower level of sports activities. Patients who underwent the reconstruction could return to exercises for muscle strengthening and ROMs within 2 weeks. Patients over forty years old who underwent their reconstruction could prevent their menisci from fraying, tearing, or undergoing osteoarthritic changes. key words (Accepted on August 25, 2011) Key words:knee, Anterior cruciate ligament, Reconstruction, Bone-patellar tendon- bone graft Corresponding author Yasuhiro Nakamura Department of Sports Medicine & Traumatic Orthopedic Surgery, Kawasaki Hospital, Kawasaki Medical School 2-1- 80 Nakasange, Kita-ku, Okayama, 700-8505, JAPAN. Phone : 81 86 225 2111 Fax : 81 86 224 6555 E-mail : y.nakamura@med.kawasaki-m.ac.jp