竹 内 和 義 2011 年 10 月 秋 田
臨 床 症 状 / 診 断 手 順 / 治 療 法 異 なる 腹 痛 など 客 観 的 臨 床 症 状 が 不 明 確 術 後 膵 炎 膵 臓 の 取 り 扱 い ハイライズシンドローム, 交 通 事 故 臨 床 的 鑑 別 は 不 可 能 急 性 膵 炎 と 慢 性 膵 炎 の 急 性 期 は 同 じ 慢 性 膵 炎 関 連 する3 臓 器 炎 に 注 目
酵 素 前 駆 体 活 性 化 の 部 位 チモーゲン PSTI:トリプシンイ ンヒビター 正 常 な 酵 素 前 駆 体 の 十 二 指 腸 への 放 出 とエンテロキナーゼによる 活 性 化 J.C.Wittemore Compendiumu Oct, 2005
急 性 膵 炎 発 症 メカニズム 酵 素 前 駆 物 質 の 活 性 化 炎 症 性 メディアイター 産 生 虚 血 SIRS: 全 身 性 炎 症 反 応 症 候 群 多 臓 器 不 全 損 傷 炎 症 虚 血 壊 死 アポトーシス 神 経 原 性 刺 激 膵 臓 の 炎 症 による 局 所 および 全 身 性 続 発 症 J.C.Wittemore Compendiumu Oct, 2005
膵 炎 の 原 因 ( 関 連 因 子 ) 栄 養 食 事 性 ( 犬 のみ) 高 脂 肪 食 肥 満 薬 物 有 機 リン( 猫 ) Lアスパラギナーゼ 臭 化 カリウム( 犬 ) アンチモン 類 ( 犬 ) その 他 多 数 感 染 性 因 子 トキソプラズマ 吸 虫 猫 カリシウイルス( 強 毒 ) FIP パルボ ヘルペス 内 分 泌 性 ( 犬 のみ) 副 腎 皮 質 機 能 亢 進 症 甲 状 腺 機 能 低 下 症 糖 尿 病
膵 炎 の 原 因 (2) 品 種 好 発 性 犬 M.シュナウザー テリア 猫? 在 来 短 毛 種 シャム 猫 その 他 の 因 子 高 脂 血 症 胆 汁 逆 流 猫 の 胆 管 肝 炎 併 発 十 二 指 腸 内 容 物 逆 流 猫 :IBDの 併 発 胆 管 膵 管 閉 塞 高 Ca 血 症 虚 血 外 傷 膵 外 傷
上 腹 部 不 鮮 明 化 上 腹 部 マス 腹 腔 内 臓 器 の 変 位 小 腸 の 拡 張 ( 液 体 orガス) 肝 腫 大
感 度 :11%から 67% 習 熟 度 により 差 が 激 しい
急 性 壊 死 性 膵 炎 : 壊 死 性 病 変 優 性 急 性 化 膿 性 膵 炎 : 化 膿 性 病 変 優 性 ( 好 中 球 主 体 ) 病 理 組 織 学 的 所 見 : 線 維 化, 腺 房 萎 縮 慢 性 活 動 性 膵 炎 : 線 維 化 と 壊 死 病 変 が 共 存 膵 臓 の 結 節 性 過 形 成 膵 臓 腫 瘍 膵 偽 嚢 胞 膵 膿 瘍 膵 萎 縮
70 60 50 40 30 20 60 慢 性 急 性 慢 性 急 性 10 0 15.7 % 9.6
等 が 主 病 変 病 理 組 織 学 的 診 断 が 唯 一 の 診 断 方 法 生 前 に, 臨 床 的 にCPとANPを 鑑 別 診 断 することは 難 しい ANPとCPは 異 なる 病 理 発 生 または 相 互 関 連 性?
急 性 壊 死 性 膵 炎 急 性 化 膿 性 膵 炎 健 康 慢 性 膵 炎 膵 結 節 性 過 形 成 膵 腫 瘍 膵 機 能 不 全 糖 尿 病 膵 外 分 泌 不 全
臨 床 症 状 臨 床 症 状 1 食 欲 不 振 70% 2 元 気 消 失 52% 3 嘔 吐 39% 4 体 重 減 少 22% 5 下 痢 まれ 身 体 検 査 所 見 1 脱 水 51% 2 可 視 粘 膜 蒼 白 30% 3 黄 疸 24% 呼 吸 促 迫 呼 吸 困 難 低 体 温 発 熱 頻 拍 腹 痛 触 診 可 能 マス
胆 管 肝 炎 の 猫 1. 83%がIBDを 併 発 2. 50%が 膵 炎 を 併 発 3. 39%がIBDと 膵 炎 を 併 発 腎 炎 を 併 発 する 場 合 あり 実 験 的 には 証 明 されていない( 推 論 の 域 ) 品 種 好 発 性 なし 性 差 なし 年 齢 胆 管 肝 炎 : 中 齢 から 高 齢 に 多 い IBDと 膵 炎 は 年 齢 傾 向 なし 他 の 研 究 組 織 学 的 に 膵 炎 と 証 明 中 64%に 胆 管 肝 炎 併 発
胆 管 膵 管 胆 管 膵 管 犬 の 十 二 指 腸 猫 の 十 二 指 腸
十 二 指 腸 から 胆 管 への 上 向 性 感 染 が 主 因 細 菌 抗 原 への 免 疫 反 応 持 続 的 炎 症 反 応 多 くの 場 合 原 因 不 明 原 因 不 明 ただし 食 物 抗 原, 細 菌 抗 原 への 過 剰 免 疫 反 応 が 考 えられる
特 に 急 性 胆 管 肝 炎 は 細 菌 感 染 を 伴 う 胆 管 の 炎 症 は 細 菌 感 染 が 主 因 消 化 管 粘 膜 に 炎 症 性 細 胞 が 浸 潤 正 常 なGI 免 疫 機 構 に 異 常 な 抗 原 刺 激 正 常 な 抗 原 に 対 する 過 剰 免 疫 反 応 膵 管 と 総 胆 管 の 共 有 食 事 / 高 脂 血 症 との 関 連 性 は 証 明 されていない
1. CBC 2. 血 液 化 学 3. 尿 検 査 軽 度 or 非 特 異 的 変 化 犬 の 重 度 膵 炎 血 小 板 減 少 症 :59% 好 中 球 増 加 と 左 方 移 動 :55% 貧 血 :29% 猫 の 重 度 膵 炎 貧 血 :26% 血 液 濃 縮 :13% 白 血 球 増 多 症 :30% 白 血 球 減 少 症 :15%
合 併 症 の 炎 症 性 疾 患 脂 肪 肝 を 反 映 嘔 吐 下 痢 による 腎 前 性 まれに 腎 炎 併 発 一 過 性 orストレス 性? 22 例 中 5 例 の 報 告
膵 炎 を 検 出 する 能 力 中 等 度 ~ 重 度 100% 軽 度 54% 膵 特 異 性 リパーゼ fpli :Pancreatic Lipase Immunoreactivity 全 体 で67% 膵 炎 を 否 定 する 能 力 健 康 猫 100% 非 膵 炎 有 病 猫 67% 全 体 で92%
TLI:トリプシン 様 免 疫 反 応 検 査 Trypsin Like Immunoreactivity 膵 外 分 泌 腺 の 総 量 膵 外 分 泌 機 能 低 下 症 の 診 断 に 最 適 膵 炎 の 診 断 低 い 感 度 そこそこの 特 異 性 膵 炎 の 診 断 TLIからPLIに 感 度 の 比 較 Forman et,.al 2004 ftli 33% fpli 100% 超 音 波 22 35% 人 のCT 75 90% 猫 のCT 20%
ftli fpli H: 健 康 猫 N: 非 膵 炎 病 的 猫 M: 軽 度 膵 炎 M S: 中 重 度 膵 炎
十 二 指 腸 腺 癌 の 症 例
集 中 治 療 が 必 要 炎 症 性 疾 患 (IBD/ 胆 管 肝 炎 ) 食 物 不 耐 性 /アレルギー 寄 生 虫 /トリコモナス ヘリコバクター
補 助 療 法 - 血 漿 10ml/kg
積 極 的 な 脱 水 の 補 正 組 織, 膵 臓 の 循 環 の 保 持 軽 度 脱 水 皮 下 補 液 可 乳 酸 リンゲル 0.9% 生 食 カリウムの 補 正 ( 低 カリウム) その 他 の 電 解 質, 酸 塩 基 平 衡
モルヒネ( 即 効 性 )の 用 量, 用 法 0.1 0.4 mg/kg IM, SC q3 6 hr トランキライザーの 併 用 が 望 ましい (Hendrix & Hansen 2000) - Acepromazine 0.05 0.2mg/kg SC, IM 0.1 0.3 mg/kg IM, SC (Grubb 2007) 0.02 0.1 mg/kg IV q8hr 0.2 0.5 mg/kg IM, SC q3 4 hr 0.2 0.5 mg/kg PO q6 8h ブトルファノール 0.2 0.4mg/kg SC q6hr (Hansen 2007)
稀 に 呼 吸 抑 制 モルヒネの30 倍 の 作 用 猫 は 口 腔 粘 膜 内 投 与 可 能 (IMに 相 当 ) CNF 圧 上 昇 の 可 能 性 ( 頭 部 外 傷 などは 禁 忌 ) LD50 243mg/kg ラット
1. 1. 0.005 0.02 mg/kg IM, IV or SC q6 12h (Hendrix and Hansen 2000) 2. 2. 0.01 0.015 mg/kg IM, IV (may also be given orally) (Mathews 1999) 3. 3. 0.005 0.03 mg/kg IV, IM, SC, epidural (Boothe 1999) 1. 1. 0.005 0.01 mg/kg IM, IV or SC q6 12h (Hendrix and Hansen 2000) 2. 2. 0.01 0.015 mg/kg IM, IV (may also be given orally) (Mathews 1999) 3. 3. 0.01 0.03 mg/kg IM, IV, SC q6 8h; 0.01 0.03 mg/kg PO q6 12h (Hansen 2003a)
中 枢 性 抑 制 と 併 用 すると CNS 抑 制 呼 吸 抑 制. 2. 1 6 mg/kg IM or SC q1 3 h (Hendrix and Hansen 2000)
体 重 <5kg& 猫 用 量 パッチサイズ 25 mcg/hr or 12.5 mcg/hr フェンタニル 含 有 量 2.5 mg 1.25 mg 犬 5 10kg 25 mcg/hr 2.5 mg 10 20kg 50 mcg/hr 5 mg 20 30kg 75 mcg/hr 7.5 mg >30kg 100 mcg/hr 10 mg
脱 水 状 態 の 動 物 腎 血 管 の 収 縮. 虚 血 嘔 吐, 下 痢 要 注 意 疼 痛, 腹 痛 緩 和 効 果 を 認 め 推 奨 してる 研 究 者 あり
嘔 吐 症 状 のある 場 合 のみ 長 期 消 化 管 絨 毛 萎 縮, 脂 肪 肝! 12-24 時 間 絶 食 少 量 の 水 ( 氷 )から 開 始 低 脂 肪 食 猫 はアミノ 酸 が 膵 液 分 泌 の 引 き 金 蛋 白 含 有 量 (30 45%) 経 十 二 指 腸 ( 経 食 道, 胃 瘻 ) 膵 臓 への 細 菌 流 入 抑 制 全 身 性 炎 症 反 応 の 抑 制 効 果 2-4 日 以 上 の 絶 食, 絶 水 が 必 要 な 場 合
空 腸 チューブ
セロトニン 拮 抗 剤 0.1 1mg/kg PO, IV q12 24 (Armstrong 2007) 非 常 に 効 果 的 ドパミンD2,α2アドレナリン 拮 抗 剤 0.2 0.4mg/kg SC, IM q8hr NK1レセプター 拮 抗 剤 米 国 犬 のみ 認 可 猫 効 能 外 使 用 1mg/kg PO sid
中 枢 NK1レセプ ター 拮 抗 剤 マロピタント (Cerenia) サブスタンスP
ドパミンD2 受 容 体 遮 断 薬 0.2 0.5mg/kg q8hr PO 0.01 0.02 mg/kg/hr CRI 猫 の 制 吐 剤 としては 効 果 悪 い? 作 用 持 続 時 間 短 い Hall & Washbau 2000
ヒスタミンおよびブラジキニン 誘 発 性 毛 細 血 管 透 過 性 亢 進 が 膵 臓 の 出 血 性 壊 死 を 増 強 H1ブロッカー 塩 酸 ジフェンヒドラミン 2mg/kg 1 日 2 回 IM( 血 管 浮 腫, 蕁 麻 疹 ) 2 4mg/kg PO q8hr ( 膵 炎 の 補 助 療 法, (Sheck 2005) H2ブロッカー ラニチジン(ザンタック) 1 2mg/kg PO, IV, SC q12hr(sellon 2007) ファモチジン(ガスター) 0.5 1mg/kg PO, SID BID (Zoran 2006)
つまり 膵 酵 素 の 腹 腔 内 漏 出 を 示 唆 膵 炎 膵 液 の 膵 周 囲 の 脂 肪 組 織 を 溶 解 脂 肪 溶 解 トリグリセリド 産 生 TGと 血 中 イオン 化 Caが 結 合 イオン 化 Caの 減 少 50 150mg/kg IV /12 24hrかけて 60 90mg/kg/day CRI ( 輸 液 剤 に 混 じて)
実 験 的 猫 の 膵 炎 (5mcg/kg/min) 膵 臓 の 血 流 を 改 善 毛 細 血 管 透 過 性 を 抑 制 同 時 に( 効 果 の 多 様 性 ) 腎 血 流 & 尿 産 生 を 促 進 心 臓 に 陽 性 変 力 作 用
急 性 膵 炎 は 無 菌 的 に 発 症 するが, 壊 死 および 炎 症 は 細 菌 の 移 動 増 殖 を 引 き 起 こしやすい E.Coli 等 の 大 腸 菌 系 細 菌 が 主 これまで 考 えられていたより 膵 炎 は 細 菌 の 増 殖 が 起 こりやすい 50mg/kg IM q8hr (widdisonら 1994) エンロフロキサシン アンピシリン 膵 臓 への 浸 透 性 高 い
5g/20ml 25%(3 726 円 ), 12.5g/50ml( 田 辺 ) 重 度 の 低 アルブミン 血 症 ( <2.0 g/dl) 重 度 浮 腫, SIRS/ 敗 血 症 血 管 透 過 性 亢 進 投 与 初 期 ボーラス 投 与 2ml/kg (1 時 間 かけて) その 後 0.3 ml/kg/hr 目 標 値 (アルブミン)に 達 するまで 犬 および 猫 の 適 用 症 PLE, PSSを 含 む 肝 疾 患, 肝 リピ 肝 不 全, GDV, 敗 血 症 性 腹 膜 炎 膵 炎, 蛋 白 漏 出 性 腎 炎
コロイド 浸 透 圧 を 効 果 的 に 上 昇 毛 細 血 管 の 透 過 性 を 軽 減 高 浸 透 圧 により 間 質 の 水 分 を 減 少 循 環 血 液 量 を 増 加 末 梢 の 浮 腫 を 改 善
重 大 な 問 題 なし 最 初 の 投 与 から1 週 間 以 上 経 過 再 投 与 しない 方 が 良 い
症 例 情 報 日 本 猫 12 歳 齢 去 勢 雄 3 種 混 合 ワクチン 接 種 済 み 完 全 室 飼 育, 多 頭 飼 育 環 境 身 体 検 査 体 重 3.92 kg 体 温 38.7 呼 吸 : 正 常 脱 水 10% 可 視 粘 膜 軽 度 黄 染
現 病 歴 3 日 間 食 欲 不 振 後 本 日 嘔 吐 頻 回 飼 育 環 境 屋 内, 多 頭 飼 育 主 訴 本 日 胃 液 を 頻 回 嘔 吐 3 日 前 の 糞 便 は 正 常 尿 意 正 常 大 量 の 尿 をした?
RBC (x10 6 /μl) 721 500-11000 WBC (/μl) 9,200 5500-19500 PCV (%) 32.5 26-46 Band-N 368 0-300 Hb (g/dl) 12.5 8-15 Seg-N 8,004 2500-12500 MCV (fl) 45.1 37-49 Lym 460 1500-7000 MCHC (%) 38.5 32-35 Mon 368 0-850 Plat (x10 3 /μl) 十 分 Eos 0 100-1500 Bas 0 0-200 有 棘 RBC, 破 砕 RBC, 多 染 性 RBC 好 中 球 中 毒 性 変 化 リング 状 核 左 方 移 動
TP 8.1 6.0-8.2 g/dl BUN 53.4 17-33 mg/dl Alb 3.2 2.5-3.9 g/dl Cre 1.8 0.8-1.8 mg/dl Glob 4.9 g/dl UN/Cr 29.6 ALT 115 22-84 U/l AST 112 18-51 U/l Ca 9.7 8.8-11,9 mg/dl ALP 49 38-165 U/l P 5.4 2.6-6.0 mg/dl TBil 3.8 0.1-0.4 mg/dl Na 144 147-156 meq/l TCho 218 89-176 mg/dl K 3.9 3.4-4.6 meq/l TG 292 17-104 mg/dl Cl 113 107-120 meq/l Glu 290 71-148 mg/dl Amy >3000 200-1900 U/l GGT 5 1-10 U/l Lip 716 0-700 U/l NH3 254 0-60 μg/dl
fpli: 52.0 μg/l (2.0-6.8) FIV (-), FeLV (-)
PX 頻 回 の 嘔 吐 水 性 粘 血 便 (#3 病 日 ) 脱 水 10% CBC 好 中 球 左 方 移 動 中 毒 性 変 化 ストレスパターン Chemistry AST:112, ALP:49 Tbil:3.8 Tcho:218, TG:292 Glu:290:NH3:254 Amy:>3,000?Lip:716
胆 管 肝 炎 膵 炎? IBD? fpli=idexx ラボラトリーズ 採 血 7 月 9 日 検 体 受 付 7 月 11 日 検 査 報 告 日 7 月 19 日 (FAX) 52.0 ug/l (2.0-6.8)
#1 病 日 輸 液 脱 水 補 正 H2ブロッカー 制 吐, ラニチジン 2.5mg/kg SC レギュラーインスリン 高 血 糖 ( 一 過 性 )0.1 U/kg IV (1 回 で290 211mg/dl) 腹 痛 制 吐 ブトルファノール 0.5mg/kg IV 蛋 白 分 解 酵 素 阻 害? FOY ( 8mg/kg/day IV inf ) 抗 生 物 質 ピペラシリン 20mg/kg IV,エンロフロキサシン 5mg/kg DIC 予 防 低 分 子 ヘパリン(フラグミン) 100IU/kg/day IVinf
第 3 病 日 水 様 粘 血 便 嘔 吐 (-) 絶 食 (3 日 目 ) メトロニタ ソ ール,スルファサラシ ン,フ ロハ イオティクス 開 始 第 4 病 日 赤 色 水 様 便 嘔 吐 (-)のため 食 事 開 始 したが 食 べない 第 6 病 日 食 欲 少 し 出 る
検 査 基 準 7/9 7/11 7/12 7/16 7/21 BUN 10-30 53.1 18.7 23.3 27.7 Tbil 0.0-0.5 3.8 4.0 1.4 0.6 0.4 TP 5.5-8.3 8.1 5.0 6.5 6.8 Alb 2.3-3.8 3.2 2.1 2.7 2.8 Amy <2500 >3000 1748 2413 Lip <700 716 1129 311 PLI 2.0-6.8 52.0 13.3 K 3.4-5.8 3.9 3.8 3.1 3.8 3.9 初 診 退 院 再 診
症 例 日 本 猫 7 歳 8カ 月 齢 日 本 猫 去 勢 オス 体 重 6.7kg
主 訴 4 日 前 から 食 欲 廃 絶 泡 状 物 嘔 吐 頻 回 尿 便 ( 正 常 ) 除 草 剤 散 布 歴! バスタ グルホシネート 有 機 リン 身 体 検 査 可 視 粘 膜 軽 度 黄 染 脱 水 5% 心 音 呼 吸 音 正 常 神 経 症 状 - 瞳 孔 正 常 CRT <2Sec
WBC 8,600 /ul Band 86 Seg 5,332 Lym 2,580 Mon 258 Eos 344 Bas 0 RBC 11,61 x10 4 /ul Hb 18.7 PCV 55.5 MCV 47.7 MCH 16.1 MCHC 33.7
5 月 8 日 5 月 10 日 5 月 14 日 5 月 16 日 5 月 18 日 BUN 18.2 Creat 1.1 Tbil 1.4 1.1 0.8 0.5 0.5 GOT 1076 528 188 170 621 GPT >2000 1807 606 465 980 ALP 218 226 231 GGT 5 5 4 NH3 31 31 22 TP 8.6 7.3 6.8 6.9 Alb 3.3 3.3 2.8 2.7 2.8 Glu 125 85 Tcho 105 110 TG 95 54 41 CK 680 628 127 Ca 9.3 P Na 153 156 159 159 156 K 3.9 3.7 4.1 3.7 3.9 Cl 119 118 117 117 114 SpecfPL 13.1(<3.6)
1 2 3 4 5 6 7 輸 液 ABPC メタカム 複 合 ビタミン 肝 保 護 剤 ペリアクチン ザンタック フラジール キドミン App なし 少 量 少 量 完 食 完 食 完 食 完 食