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食 道 癌 1 従 来 は 手 術 や 内 視 鏡 切 除 の 適 応 外 の 症 例 を 対 象 に 放 射 線 治 療 が 行 われてきたが, 近 年 では 表 在 癌, 局 所 進 行 癌 両 者 で 放 射 線 治 療 ( 特 に 化 学 放 射 線 療 法 )が 治 療 選 択 肢 の 一 つとなることが 増 えて いる 補 助 療 法 としての 放 射 線 治 療 は, 海 外 のメタアナリシスにて 術 前 化 学 放 射 線 療 法 が 予 後 を 改 善 することが 示 されてはいるが 1),わが 国 においては 術 後 照 射 と 併 せてその 有 効 性 が 広 く 認 識 され るには 至 っておらず, 明 らかな 術 後 遺 残 に 対 して 用 いられることが 多 い 最 適 な 治 療 は 癌 の 進 行 度, 全 身 状 態, 合 併 症, 年 齢 などにより 大 きく 異 なっており, 症 例 ごとに 適 切 な 治 療 法 を 選 択 することが 大 切 である 現 時 点 で 病 期 毎 に 選 択 されるべき 治 療 法 を 表 1に 示 す は 第 一 選 択 として 広 く 受 け 入 れられている 治 療 法, は 代 替 治 療 として 考 慮 されてもよい 治 療, は 他 の 治 療 が 困 難 な 場 合 に 選 択 される 治 療,または 一 般 的 ではないが 選 択 の 余 地 がある 治 療 である IA 期 で 内 視 鏡 切 除 不 適 例 に 対 して 化 学 放 射 線 療 法 が 標 準 治 療 の 一 つとして 認 識 されつつ あり, 近 い 将 来 になる 可 能 性 もある また, 内 視 鏡 切 除 で 粘 膜 下 層 浸 潤 のあることがわかった 場 合, 手 術 に 代 えて 化 学 放 射 線 療 法 を 行 う 機 会 も 増 加 している 2 1 CT を 用 いた 治 療 計 画 が 普 及 してきている 下 部 食 道 の 病 変 では 呼 吸 性 移 動 を 加 味 した 治 療 計 画 が 必 要 であるが,CT を 用 いた 治 療 計 画 では 呼 吸 のどの 位 相 で 撮 像 されたものかわからない 場 合 が 多 く, 可 能 であれば 4 次 元 CT を 用 いた 治 療 計 画 を 行 うか,X 線 シミュレータにて 呼 吸 性 移 動 を 確 1 病 期 UICC 7 th ed IA IB-IIIC 内 視 鏡 切 除 手 術 化 学 放 射 線 放 射 線 粘 膜 粘 膜 下 層 切 除 可 能 切 除 不 能 化 学 療 法 支 持 療 法 IV : 第 一 選 択 として 広 く 受 け 入 れられている 治 療 法, : 代 替 治 療 として 考 慮 されてもよい 治 療, : 他 の 治 療 が 困 難 な 場 合 に 選 択 される 治 療,または 一 般 的 ではないが 選 択 の 余 地 がある 治 療 148

認 することが 望 ましい GTV: 腫 瘍 の 上 下 縁 の 決 定 は CT,X 線 いずれが 優 位 かについては 結 論 が 出 ていないが, 両 者 を 総 合 して 疑 わしい 部 分 は GTV とするべきである 表 在 癌 で CT や X 線 透 視 で 病 変 を 描 出 でき ない 場 合 には, 内 視 鏡 的 に 病 変 の 近 位, 遠 位 端 に 金 属 クリッピングを 行 う 色 素 散 布 は 必 須 であり 多 発 病 変 に 注 意 する 必 要 がある クリップはしばらくすると 脱 落 することも 多 く, 照 射 野 変 更 に 備 えてクリップ 装 着 後 すぐ 治 療 計 画 を 行 うか X 線 写 真 ( 治 療 体 位 で)を 撮 って おくようにする リンパ 節 転 移 は 画 像, 触 診 所 見 を 総 合 して 判 断 する 転 移 を 画 像 のみで 正 確 に 評 価 するの は 困 難 であるが, 短 径 5 mm 以 上 のリンパ 節 は GTV とみなし 治 療 すべきとの 報 告 もある 2) これ 以 下 のサイズであっても 総 合 的 にみて 転 移 が 疑 われる 場 合 には GTV とする 場 合 もある ( 特 に #106) 食 道 癌 での FDG-PET による 転 移 リンパ 節 検 出 の 感 度 および 特 異 度 は 必 ずし も 高 くなく,PET 所 見 のみで 転 移 リンパ 節 を 判 定 し, 治 療 計 画 を 行 うのは 適 切 ではない 3) 一 方,PET-CT を 用 いた 治 療 計 画 では CT 単 独 での 治 療 計 画 よりも 原 発 巣 の 範 囲 を 正 確 に 把 握 できるとの 報 告 もある 4) CTV1: 予 防 的 リンパ 節 領 域 照 射 の 適 応, 臨 床 的 意 義 に 関 しては, 明 確 なコンセンサスは 得 られて おらず, 転 移 リスクに 応 じて 適 宜 設 定 されることが 多 い T1a の 場 合 にはほとんどリンパ 節 転 移 を 認 めず, 予 防 的 照 射 域 は 不 要 であるが,T1b 以 上 ではリンパ 節 転 移 が 急 増 するため, 原 発 巣 の 部 位 や 全 身 状 態 に 応 じて 適 宜 予 防 域 が 設 定 されることが 多 い CT を 用 いた 治 療 計 画 でのリンパ 節 領 域 の 範 囲 に 際 しては, 食 道 癌 取 扱 い 規 約 第 10 版 の CT アトラスが 参 考 に なる 5) 病 理 学 的 な 検 討 により, 原 発 巣 からの 微 視 的 な 浸 潤 範 囲 は 10±10 mm 程 度,30 mm の マージンで 94%の 微 視 的 浸 潤 がカバーされる 6) 原 発 巣 については GTV 全 周 に 食 道 に 沿 っ て 頭 尾 側 方 向 に 2 4 cm を 加 えたものとする 転 移 リンパ 節 についてはリンパ 節 の GTV と 同 一 とする 所 属 リンパ 節 に 対 する 予 防 照 射 領 域 を 設 定 する 場 合 の 原 発 巣 の 局 在 別 の CTV に 含 まれる リンパ 節 領 域 の 例 を 表 2に 示 すが, 特 に 胸 部 中 部 食 道 癌 (Mt)の 予 防 域 に 関 しては, 一 定 のコンセンサスはない PTV1: 画 像 誘 導 放 射 線 治 療 のデータからの 算 出 では, 左 右 13 mm, 頭 尾 14 mm, 前 後 5 mm の マージンが 必 要 との 報 告 もあるが,マージンの 取 り 過 ぎは 心 肺 の 線 量 増 加 をきたすため 7), 実 際 には CTV1 にそれぞれ 呼 吸 性 移 動, 患 者 固 定 再 現 性 の 誤 差 などを 見 込 んで 適 切 なマー ジン( 左 右 背 腹 方 向 0.5 1 cm 程 度, 頭 尾 側 方 向 1 2 cm 程 度 )を 加 えたものを PTV1 とす ることが 現 実 的 である 胸 部 下 部, 腹 部 食 道 などは 呼 吸 性 移 動 が 大 きいため, 可 能 であれば 4 次 元 CT で 治 療 計 画 を 実 施 するか, 治 療 計 画 後 に X 線 シミュレータで 確 認 することが 望 ま しい 下 部 食 道 の 動 きに 関 しては 前 後, 左 右 0.8 cm, 頭 尾 1.8 cm の ITV 設 定 で 95%の 確 率 で 食 道 をカバーできるという 報 告 がある 8) CTV2:CTV1 に 対 する 40 46 Gy 照 射 後 の CTV2 は, 原 発 巣 については 食 道 全 周 に 頭 尾 側 方 向 に 2 cm 程 度, 側 方 向 0.5 cm 程 度 のマージンを 加 えたものとする 転 移 リンパ 節 についてはリ 149

2 N1 N2 CTV 原 発 部 位 食 道 癌 取 扱 い 規 約 第 10 版 N1 食 道 癌 取 扱 い 規 約 第 10 版 N2 CTV に 含 める リンパ 節 ( 例 ) Ce-Ut Mt 101( 頸 部 食 道 傍 ),105( 胸 104( 鎖 骨 上 ),106 tbl( 気 管 気 管 支 左 ),107 部 上 部 食 道 傍 ),106 rec( 反 ( 気 管 分 岐 部 ),108( 胸 部 中 部 食 道 傍 ),109 回 神 経 周 囲 ) ( 主 気 管 支 下 ) 106 rec( 反 回 神 経 周 囲 ), 101( 頸 部 食 道 傍 ),105( 胸 部 上 部 食 道 傍 ), 108( 胸 部 中 部 食 道 傍 ) 106tbL( 気 管 気 管 支 左 ),107( 気 管 分 岐 部 ), 109( 主 気 管 支 下 ),110( 胸 部 下 部 食 道 傍,1 ( 右 噴 門 ),2( 左 噴 門 ),3( 小 彎 ),7( 左 胃 動 脈 幹 ) 101,104,105, 106,107 101,104,105, 106,107,108, 110,1,2 110( 胸 部 下 部 食 道 傍 ),1 ( 右 噴 門 ),2( 左 噴 門 ) 106 rec( 反 回 神 経 周 囲 ),107( 気 管 分 岐 部 ), 108( 胸 部 中 部 食 道 傍 ),109( 主 気 管 支 下 ), 111( 横 隔 上 ),112( 後 縦 隔 ),3( 小 彎 ),7( 左 胃 動 脈 幹 ),20( 食 道 裂 孔 部 ) 105,106,107, 108,110,1,2, 3,7,9( 腹 腔 動 脈 周 囲 ) Lt-Ae long-t 1 原 発 巣 は 胸 部 上 部 から 一 部 頸 部 に 及 ぶ( 濃 い 青 が 局 所 GTV) 鎖 骨 上, 縦 隔, 傍 食 道 リンパ 節 転 移 を 伴 っており( 黄 色 がリン パ 節 GTV),long-T と 呼 ばれる 照 射 野 やや 濃 い 青 がリンパ 節 領 域 を 含 んだ CTV, 水 色 部 分 が PTV ンパ 節 の GTV と 同 一 とする PTV2:CTV2 にそれぞれ 呼 吸 性 移 動, 患 者 固 定 再 現 性 の 誤 差 などを 見 込 んで 適 切 なマージン( 左 右 背 腹 方 向 0.5 1 cm 程 度, 頭 尾 側 方 向 1 2 cm 程 度 )を 加 えたものを PTV2 とする : 肺, 心 臓, 脊 髄 をリスク 臓 器 として 設 定 する 脊 髄 の 最 大 線 量 は 44 46 Gy 以 下, 肺 のV 20(20 Gy 以 上 照 射 される 肺 体 積 の 両 側 肺 体 積 に 対 する 比 率 )はなるべく 30 35%を 超 えないことが 求 められる 化 学 放 射 線 療 法 における 心 臓 の 耐 容 線 量 は 十 分 解 明 されていない が, 放 射 線 単 独 の 通 常 分 割 法 で 全 心 臓 に 40 Gy,あるいは 1/3 心 臓 に 60 Gy 照 射 されると, 症 状 のある 心 外 膜 炎 が 5 年 間 で 5% 起 こる(TD5/5)とされている( 巻 末 の 付 表 1) 化 学 放 射 線 療 法 ではこれ 以 上 の 頻 度 で 発 生 すると 考 えられ, 心 臓 への 照 射 線 量 と 照 射 体 積 をなる べく 小 さくすることが 重 要 である 2 ビーム 設 定 例 を 図 1に 示 す 前 後 対 向 2 門 照 射 で PTV1 を 照 射 後, 脊 髄 をはずして PTV2 を 斜 め 対 向 2 門 で 照 射 する 場 合 が 多 い また, 晩 期 の 心 合 併 症 を 減 ずるため, 比 較 的 限 局 した CTV に 150

対 して, 治 療 開 始 時 から 多 門 原 体 照 射 法 で 照 射 する 方 法 も 行 われている 線 源 は 6 10 MVのX 線 を 用 いる 3 欧 米 では 50.4 Gy と 64.8 Gy を 比 較 したランダム 化 比 較 試 験 の 結 果 から 9),50.4 Gy が 標 準 的 放 射 線 量 とされている 一 方 で 国 内 での 放 射 線 治 療 成 績 の 報 告 は 欧 米 より 優 れているものが 多 いこと, 未 だに 局 所 制 御 が 満 足 できる 現 状 ではないことから, 放 射 線 単 独 では 60 70 Gy/30 35 回 /6 7 週, 化 学 放 射 線 療 法 では 60 Gy/30 回 /6 週 程 度 を 用 いる 場 合 が 多 い 放 射 線 治 療 単 独 では, 治 療 期 間 の 延 長 は 局 所 制 御 率 の 低 下 を 招 くため, 休 止 期 間 を 設 けないことが 推 奨 される 10) 4 :ランダム 化 比 較 試 験 に 基 づくメタアナリシスにより, 根 治 的 な 食 道 癌 の 治 療 では, 放 射 線 単 独 治 療 よりも 化 学 放 射 線 療 法 が 有 効 であることが 確 立 されている 11) 一 方 で 高 齢 や 合 併 症 のため 高 リスクな 症 例 に 対 しては, 放 射 線 単 独 治 療 を 用 いる 場 合 も 多 い 併 用 化 学 療 法 は, シスプラチン+5-FU が 標 準 であるが, 実 際 の 治 療 内 容 は 施 設 毎 に 異 なっており, 統 一 され たものはない なお, 少 量 持 続 投 与 の 5-FU+シスプラチンを 用 いた 化 学 放 射 線 療 法 はさま ざまなスケジュールを 用 いた 報 告 がみられるが, 治 療 成 績 および 合 併 症 に 関 して 通 常 の 短 期 投 与 法 と 比 較 して 優 れているとの 報 告 はなく 12), 少 量 持 続 化 学 放 射 線 療 法 は, 推 奨 される 十 分 な 根 拠 はない : 表 在 癌 の 治 療 では 可 能 な 場 合 には 内 視 鏡 切 除 が 標 準 的 に 用 いられる 一 方, 切 除 後 に 粘 膜 下 層 (SM)より 深 い 深 達 度 が 確 認 された 場 合,リンパ 節 再 発 を 予 防 するため, 追 加 治 療 として 切 除 と 3 領 域 郭 清 が 行 われることが 多 かった しかし, 内 視 鏡 切 除 後 に 化 学 放 射 線 療 法 を 用 いることで, 追 加 手 術 を 行 った 場 合 に 匹 敵 する 治 療 成 績 が 報 告 されている 13) 3 食 道 癌 の 治 療 成 績 としては, 日 本 放 射 線 腫 瘍 学 研 究 機 構 (JROSG)が 2008 年 に 集 計 した 全 国 9 施 設 合 計 653 例 の 集 計 結 果 が, 日 本 を 代 表 するものと 思 われる I 期 には 放 射 線 単 独 治 療 も 含 まれ ているが,II 期 以 上 の 症 例 は 化 学 放 射 線 療 法 に 限 って 集 計 した 病 期 分 類 は 後 ろ 向 き 研 究 のため UICC 第 6 版 のものである 化 学 放 射 線 療 法 が 一 般 的 となった 1999 2003 年 に 治 療 され,50 Gy 以 上 照 射 された 症 例 の 治 療 成 績 は 施 設 毎 に 差 はあるものの,5 年 生 存 率 の 中 央 値 と 範 囲 は,I 期 56% (48 83%), 切 除 可 能 の II-III 期 29%(12 52%), 切 除 不 能 の T4 または M1 lymph で 19%(0 31%)となっていた 14) 4 : 放 射 性 皮 膚 炎, 放 射 性 食 道 炎, 放 射 線 肺 臓 炎 が 代 表 的 である 食 道 炎 はほぼ 必 発 であるが, 深 在 性 真 菌 症 の 可 能 性 も 常 に 考 慮 しておく 放 射 線 肺 臓 炎 も, 時 に 重 篤 になるが, 感 染 症 や 癌 性 リンパ 管 炎 との 鑑 別 に 留 意 が 必 要 である : 食 道 穿 孔, 出 血 は T4 症 例 を 中 心 に 数 %に 発 生 する 15) 近 年 治 療 成 績 の 改 善 に 伴 い, 広 い 照 射 野 を 用 いた 場 合 には, 高 率 に 心, 肺 の 重 篤 な 晩 期 合 併 症 が 発 生 することがわ かってきている 16) 甲 状 腺 が 照 射 野 に 含 まれている 場 合 には, 甲 状 腺 機 能 低 下 を 発 症 する 場 合 もあり 17), 経 過 観 察 の 際 に 注 意 すべきである 照 射 前 にステントを 併 用 すると 高 率 に 重 篤 151

な 合 併 症 が 発 生 するとする 報 告 があり, 根 治 照 射 前 のステント 挿 入 は 避 けるべきである 18) * 付 記 食 道 癌 の 放 射 線 治 療 計 画 に 際 しては, 日 本 食 道 学 会 編 の 食 道 癌 診 断 治 療 ガイドラインが 2012 年 に 改 訂 されており 19) 本 ガイドラインでも 食 道 癌 診 断 治 療 ガイドラインとの 整 合 性 を 考 慮 した 記 載 を 行 っている 1)Fiorica F, Di Bona D, Schepis F, et al. Preoperative chemoradiotherapy for oesophageal cancer:a systematic review and meta-analysis. Gut 53:925-930, 2004. 2)Mizowaki T, Nishimura Y, Shimada Y, et al. Optimal size criteria of malignant lymph nodes in the treatment planning of radiotherapy for esophageal cancer:evaluation by computed tomography and magnetic resonance imaging. Int J Radiat Oncol Biol Phys 36:1091-1098, 1996. 3)van Westreenen HL, Westerterp M, Bossuyt PM, et al. Systematic review of the staging performance of 18Ffluorodeoxyglucose positron emission tomography in esophageal cancer. J Clin Oncol 22:3805-3812, 2004. 4)Leong T, Everitt C, Yuen K, et al. A prospective study to evaluate the impact of FDG-PET on CT-based radiotherapy treatment planning for oesophageal cancer. Radiother Oncol 78:254-261, 2006. 5) 日 本 食 道 学 会 編 : 臨 床 病 理 食 道 癌 取 り 扱 い 規 約 第 10 版, 東 京, 金 原 出 版,2008. 6)Gao XS, Qiao X, Wu F, et al. Pathological analysis of clinical target volume margin for radiotherapy in patients with esophageal and gastroesophageal junction carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 67:389-396, 2007. 7)Han C, Schiffner DC, Schultheiss TE, et al. Residual setup errors and dose variations with less-than-daily image guided patient setup in external beam radiotherapy for esophageal cancer. Radiother Oncol 102(2):309-314, 2012. 8)Yaremko BP, Guerrero TM, McAleer MF, et al. Determination of respiratory motion for distal esophagus cancer using four-dimensional computed tomography. Int J Radiat Oncol Biol Phys 70:145-153, 2008. 9)Minsky BD, Pajak TF, Ginsberg RJ, et al. INT 0123(Radiation Therapy Oncology Group 94-05)phase III trial of combined-modality therapy for esophageal cancer:high-dose versus standard-dose radiation therapy. J Clin Oncol 20:1167-1174, 2002. 10)Nishimura Y, Ono K, Tsutsui K, et al. Esophageal cancer treated with radiotherapy:impact of total treatment time and fractionation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 30:1099-1105, 1994. 11)Wong R, Malthaner R. Combined chemotherapy and radiotherapy(without surgery)compared with radiotherapy alone in localized carcinoma of the esophagus(cochrane Review). In:The Cochrane Library, 4, 2001. Oxford:Update Software. 12)Nishimura Y, Mitsumori M, Hiraoka M, et al. A randomized phase II study of cisplatin/5-fu concurrent chemoradiotherapy for esophageal cancer:short-term infusion versus protracted infusion chemotherapy (KROSG0101/JROSG021)Radiother Oncol 92:260-265, 2009. 13)Shimizu Y, Kato M, Yamamoto J, et al. EMR combined with chemoradiotherapy:a novel treatment for superficial esophageal squamous-cell carcinoma. Gastrointest Endosc 59:199-204, 2004. 14)Nishimura Y, Koike R, Ogawa K, et al. Clinical practice and outcome of radiotherapy for esophageal cancer between 1999 and 2003:the Japanese Radiation Oncology Study Group(JROSG)Survey. Int J Clin Oncol 17:48-54, 2012. 15)Nemoto K, Takai Y, Ogawa Y, et al. Fatal hemorrhage in irradiated esophageal cancer patients. Acta Oncologica 37:259-262, 1998. 16)Ishikura S, Nihei K, Ohtsu A, et al. Long-term toxicity after definitive chemoradiotherapy for squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus. J Clin Oncol 21:2697-2702, 2003. 17)Kawaguchi G, Abe E, Sasamoto R, et al. Elevation of serum carcinoembryonic antigen level in a patient with hypothyroidism after radiation therapy for cervicalesophageal cancer. Int J Clin Oncol 15:104-108, 2010. 18)Nishimura Y, Nagata K, Katano S, et al. Severe complications in advanced esophageal cancer treated with radiotherapy after intubation of esophageal stents:a questionnaire survey of the Japanese Society for Esophageal Diseases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 56:1327-1332, 2003. 19) 日 本 食 道 学 会 編 : 食 道 癌 診 断 治 療 ガイドライン 2012 年 版, 第 3 版, 東 京, 金 原 出 版,2012. 152

直 腸 癌 1 直 腸 癌 治 療 の 第 一 選 択 は 手 術 である 直 腸 癌 における 放 射 線 治 療 の 役 割 は,1 切 除 可 能 例 での 術 前 あるいは 術 後 の 補 助 療 法 としての 役 割 ( 縮 小 手 術,および 再 発 率 の 低 減 ),2 切 除 不 能 および 局 所 再 発 例 において, 術 前 照 射 により 切 除 を 可 能 にする 役 割,3 同 症 例 において 切 除 可 能 となら ないまでも, 除 痛 や 延 命 を 目 的 とする 役 割 ( 緩 和 的 治 療 ) 等 が 挙 げられる 術 前 照 射 により 局 所 制 御 率 が 向 上 することはメタアナリシスによって 確 認 されている 1,2) 術 前 放 射 線 療 法 に 化 学 療 法 を 3,4) 併 用 することの 有 用 性 については,ランダム 化 比 較 試 験 (RCT)の 結 果, 生 存 率, 括 約 筋 温 存 率 は 両 群 で 差 はなかったが, 術 前 化 学 放 射 線 療 法 群 で, 急 性 期 有 害 事 象 の 頻 度 が 有 意 に 高 いものの, 局 所 制 御 率,pCR(pathological complete response) 割 合 は 有 意 に 高 かった 一 方, 術 後 照 射 も メタアナリシスで 局 所 制 御 率 が 向 上 することが 示 されているが 2), 生 存 率 への 寄 与 は 少 なく, 化 学 療 法 を 併 用 することにより, 有 意 に 生 存 率 が 改 善 する 5) 術 前 化 学 放 射 線 療 法 と 術 後 化 学 放 射 線 療 法 を 比 較 検 討 した RCT の 結 果 6) では, 生 存 率 は 両 群 で 差 がなかったが, 術 前 照 射 群 で 局 所 再 発 率 が 有 意 に 低 く,Grade 3, 4 の 急 性 期 および 晩 期 有 害 事 象 の 頻 度 は 有 意 に 低 かった さらに 登 録 時 に 腹 会 陰 式 直 腸 切 断 術 が 必 要 と 判 断 された 症 例 のうち, 括 約 筋 温 存 が 可 能 になった 割 合 は 術 前 照 射 群 で 有 意 に 高 かったと 報 告 されている よって 現 在 では, 手 術 の 補 助 療 法 としては, 術 前 化 学 放 射 線 療 法 が 標 準 である 日 本 では, 側 方 リンパ 節 郭 清 を 積 極 的 に 行 うことが 多 く, 局 所 再 発 率 が 低 いた め, 補 助 放 射 線 療 法 を 行 わない 傾 向 にあるが, 一 方, 側 方 リンパ 節 郭 清 例 では 排 尿 障 害, 性 機 能 低 下 など 自 律 神 経 障 害 の 問 題 もあり, 自 律 神 経 の 温 存 に 関 して 術 前 照 射 の 有 用 性 を 指 摘 する 報 告 もあ る 7) T3-4N0 ないし N1-2 に 対 して 術 前 照 射 が 原 則 として 適 応 となり, 症 例 により 術 後 の 補 助 化 学 放 射 線 療 法 も 行 われる 場 合 がある 切 除 不 能 例 もしくは 術 後 の 局 所 再 発 例 に 対 して, 術 前 または 根 治 的 に 化 学 放 射 線 療 法 を 行 うことが 多 いが, 近 年 では 重 粒 子 線 治 療 の 良 好 な 治 療 成 績 が 報 告 されてい る 8) 手 術 の 際 に 外 科 的 剥 離 断 端 が 陽 性 か 近 接 する 場 合 に 術 中 照 射 等 を 加 えることもある また 再 発 癌 の 疼 痛 などに 対 して 症 状 緩 和 目 的 にも 用 いられる 2 1 GTV: 根 治 術 後 の 照 射 の 場 合 存 在 しないが,それ 以 外 の 場 合 は 残 存 腫 瘍 ( 術 後 照 射 の 場 合 )もし くは 原 発 巣 + 腫 大 したリンパ 節 である 隣 接 臓 器 への 浸 潤 が 疑 われる 場 合 にはその 部 分 も GTV に 含 める CTV:GTV 周 囲 に 0.5 1 cm 程 度 のマージンをとり, 原 発 巣 GTV に 対 しては 頭 尾 側 に 2 3 cm 程 度 マージンをとる 所 属 リンパ 節 領 域 として,T3 までは 直 腸 間 膜 ( 直 腸 傍 リンパ 節 含 む), 内 腸 骨 リンパ 節 領 域 ( 閉 鎖 リンパ 節 含 む), 仙 骨 前 リンパ 節 領 域 とし, 腹 側 の 臓 器 ( 膀 胱, 前 立 腺, 子 宮, 腟 ) に 浸 潤 する T4 ではさらに 外 腸 骨 リンパ 節 領 域 を 含 めることを 考 慮 する RTOG から 所 属 リ ンパ 節 領 域 の 輪 郭 の 囲 みに 関 する 報 告 がある 9) 仙 骨 に 浸 潤 が 疑 われる 場 合 には 仙 骨 全 体 を 153

含 める PTV: 臓 器 移 動 やセットアップエラーを 考 慮 して CTV に 1 cm 程 度 のマージンを 加 えた 範 囲 とす る : 小 腸, 膀 胱, 会 陰 部, 大 腿 骨 頭 特 に 小 腸 は 放 射 線 感 受 性 が 高 いため, 小 腸 への 線 量 は 通 常 線 量 分 割 法 で 45 50 Gy 程 度 に 抑 えることと, 照 射 体 積 から 可 能 な 限 り 小 腸 の 体 積 を 減 らす 必 要 がある 2 3 次 元 放 射 線 治 療 計 画 が 原 則 である 正 確 な 病 巣 の 進 展 範 囲 の 把 握 のために, 下 部 消 化 管 内 視 鏡, 注 腸 造 影,CT,MRI を 参 考 とする 原 発 巣 や 直 腸 間 膜 の 描 出 には MRI が 有 用 である 術 後 照 射 の 場 合, 腫 瘍 床 もしくは 腫 瘍 残 存 部 をマークするクリップが 放 射 線 治 療 計 画 上 役 に 立 つ 図 1に 代 表 的 な 照 射 野 を 示 す 3 側 方 からの 照 射 では 10 MV 以 上 の X 線 を 使 用 する 照 射 体 位 は 治 療 体 積 内 の 腸 管 の 体 積 を 減 少 させるため, 腹 臥 位 が 望 ましい また 固 定 は 必 須 ではないが,ベリーボードを 使 用 し, 治 療 体 積 内 の 腸 管 の 体 積 を 減 少 させることが 望 ましい 治 療 法 はウェッジフィルタを 用 いた 両 側 方 および 後 方 からの 3 門 照 射 もしくは 前 後 および 両 側 方 からの 4 門 照 射 にて 行 う 図 2に 3 門 照 射 の 線 量 分 布 図 を 示 す 小 腸 膀 胱 の 有 害 事 象 の 発 生 を 回 避 する 観 点 からは 前 後 対 向 2 門 照 射 は 使 用 すべきでは ない 総 線 量 が 45 Gy を 超 える 場 合,Shrinking-field technique を 使 用 するのがよい 腹 会 陰 式 直 腸 切 断 術 後 時, 会 陰 部 の 照 射 のみを 電 子 線 で 行 う 方 法 は, 骨 盤 部 の 照 射 野 とオーバーラップするこ とがあり 推 奨 できない また, 人 工 肛 門 のある 症 例 では 前 後 方 向 のビームから 人 工 肛 門 を 可 能 な 限 りはずすようにする 現 時 点 では 術 前 化 学 放 射 線 療 法 における IMRT の 有 用 性 は 認 められていな い 10) 8) 局 所 再 発 例 に 対 し,X 線 による 外 部 照 射 以 外 の 照 射 法 として, 重 粒 子 線 治 療 や 小 線 源 治 療 ( 高 線 量 率 組 織 内 照 射 ) 11) がある 1 T3N1 GTVp: 原 発 巣,GTVn: 転 移 リンパ 節,CTVs: 所 属 リンパ 節 領 域 154

2 3 4 術 前 照 射 の 場 合 40 50 Gy/20 28 回 /4 5.5 週, 術 後 照 射 の 場 合 も 50 Gy/25 28 回 /5 5.5 週 が 標 準 的 な 線 量 分 割 である 肉 眼 的 病 変 の 残 存 や 局 所 再 発 の 場 合 には 50 Gy の 時 点 で 極 力 腸 管 を 照 射 体 積 からはずし,60 Gy 程 度 まで 追 加 する 一 方,ヨーロッパでは 放 射 線 単 独 で 25 Gy/5 回 /1 週 の 術 前 短 期 照 射 も 行 われている 12) この 線 量 分 割 では 1 回 線 量 が 大 きいため 多 門 照 射 での 照 射 が 必 要 で,また 化 学 療 法 の 併 用 は 行 われていな い 肛 門 機 能, 腸 管 障 害 等 今 後 の 晩 期 障 害 を 含 めた 長 期 的 な 経 過 観 察 が 必 要 である 5 術 前 照 射, 術 後 照 射 とも, 化 学 療 法 との 同 時 併 用 が 標 準 的 である 併 用 する 化 学 療 法 は 5-FU が 標 準 的 である 外 科 的 剥 離 断 端 が 陽 性 か 近 い 場 合 には 同 部 位 に 術 中 照 射 が 追 加 されることがある 使 用 される 電 子 線 のエネルギーは, 腫 瘍 の 厚 さに 依 存 するが,おおむね 9 15 MeV で,ピーク 線 量 が, 断 端 が 顕 微 鏡 的 に 陽 性 の 場 合 が 15 Gy 程 度, 肉 眼 的 に 陽 性 の 場 合 が 20 Gy 程 度 投 与 される いずれの 場 合 も 神 経, 尿 管 を 照 射 範 囲 からはずすことが 必 要 である また, 局 所 再 発 例 には 外 部 照 射 に 温 熱 療 法 の 併 用 が 有 効 なこともある 3 T3-4N0 ないし N1-2 に 対 する 術 前 化 学 放 射 線 療 法 では,pCR が 10 35% 3,4,7,13-16),5 年 局 所 再 発 率 が 6 9%,5 年 生 存 率 が 65 75%であり 3,4,7), 術 後 化 学 放 射 線 療 法 の 5 年 局 所 再 発 率 は 13% である 7) 局 所 再 発 に 対 する 重 粒 子 線 治 療 では,3 年 局 所 制 御 率 が 92%,3 年,5 年 生 存 割 合 が 71%,39%である 8) 45 Gy 以 上 の 照 射 での 症 状 緩 和 率 は, 疼 痛 89 93%, 出 血 79 100%, 神 経 性 症 状 52%である 17,18) 4 : 悪 心, 下 痢, 膀 胱 炎, 肛 門 痛, 皮 膚 炎, 会 陰 部 皮 膚 炎 ( 下 部 直 腸 癌 で 会 陰 部 が 治 療 体 積 に 含 まれた 場 合 ) 等 があるが, 可 逆 的 である 術 後 の 合 併 症 として, 腸 閉 塞, 吻 合 部 155

離 開 等 がある : 頻 便, 瘻 孔 形 成, 腸 閉 塞, 潰 瘍 形 成, 頻 尿 等 がある また, 近 年 のベバシズマブ 等 血 管 新 生 を 阻 害 する 分 子 標 的 薬 剤 を 用 いた 化 学 療 法 後 の 放 射 線 治 療 や 同 時 併 用 では, 有 害 反 応 が 増 強 する 可 能 性 があることに 留 意 が 必 要 である 19) 1)Camma C, Giunta M, Fiorica F, et al. Preoperative radiotherapy for resectable rectal cancer. A meta-analysis. JAMA 284:1008-1015, 2000. 2)Colorectal Cancer Collaborative Group. Adjuvant radiotherapy for rectal cancer:a systematic overview of 8,507 patients from 22 randomised trials. Lancet 358:1291-1304, 2001. 3)Bosset JF, Collette L, Calais G, et al;eortc Radiotherapy Group Trial 22921. Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer. N Engl J Med 355:1114-1123, 2006. 4)Gérard JP, Conroy T, Bonnetain F, et al. Preoperative radiotherapy with or without concurrent fluorouracil and leucovorin in T3-4 rectal cancers:results of FFCD 9203. J Clin Oncol 24:4620-4625, 2006. 5)Krook JE, Moertel CG, Gunderson LL, et al. Effective surgical adjuvant therapy for high-risk rectal carcinoma. N Engl J Med 324:709-715, 1991. 6)Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al. German Rectal Cancer Study Group. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 351:1731-1740, 2004. 7)Nagawa H, Muto T, Sunouchi K, et al. Randomized, controlled trial of lateral node dissection vs. nerve-preserving resection in patients with rectal cancer after preoperative radiotherapy. Dis Colon Rectum 44:1274-1280, 2001. 8)Okada T, Kamada T, Tsujii H, et al. Carbon ion radiotherapy:clinical experiences at National Institute of Radiological Science(NIRS). J Radiat Res 51:355-364, 2010. 9)Myerson RJ, Garofalo MC, El Naqa I, et al. Elective clinical target volumes for conformal therapy in anorectal cancer:a radiation therapy oncology group consensus panel contouring atlas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 74:824-830, 2009. 10)Garofalo M, Noughan J, Hong T, et al. RTOG0822:A phase II study of preoperative chemoradiotherapy utilizing IMRT in combination with capecitabine and oxaliplatin for patients with locally advanced rectal cancer. ASTRO 53rd:S3-4(#6), 2011. 11)Kuehne J, Kleisli T, Biernacki P, et al. Use of high-dose-rate brachytherapy in the management of locally recurrent rectal cancer. Dis Colon Rectum 46:895-899, 2003. 12)Peeters KC, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al. The TME trial after a median follow-up of 6 years:increased local control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma. Ann Surg 246: 693-701, 2007. 13)Wong SJ, Winter K, Meropol NJ, et al. Radiation Therapy Oncology Group 0247:A randomized phase II study of neoadjuvant capecitabine and irinotecan or capecitabine and oxaliplatin with concurrent radiotherapy for patients with locally advanced rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 82(4):1367-1375, 2012. 14)Gerard JP, Azria D, Gourgou-Bourgade S, et al. Comparison of two neoadjuvant chemoradiotherapy regimens for locally advanced rectal cancer:results of the phase III trial ACCORD 12/0405-Prodige 2. J Clin Oncol 28:1638-1644, 2010. 15)Aschele C, Cionini L, Lonardi S, et al. Primary tumor response to Chemoradiation with or without oxaliplatin in locally advanced rectal cancer:pathologic results of the STAR-01 randomized phase III trial. J Clin Oncol 29:2773-2780. 2011. 16)Sato T, Ozawa H, Hatate K, et al. A phase II trial of neoadjuvant preoperative chemoradiotherapy with S-1 plus irinotecan and radiation in patients with locally advanced rectal cancer:clinical feasibility and response rate. Int J Radiat Biol Phys 79:677-683, 2011. 17)Wong CS, Cummings BJ, Brierley JD, et al. Treatment of locally recurrent rectal carcinoma-results and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 40:427-435, 1998. 18)Lingareddy V, Ahmad NR, Mohiuddin M, et al. Palliative reirradiation for recurrent rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 38:785-790, 1997. 19)Niyazi M, Maihoefer C, Krause M, et al. Radiotherapy and new drugs-new side effects? Radiat Oncol 6: 177, 2011. 156

肛 門 癌 1 肛 門 癌 の 60 80%は 扁 平 上 皮 癌 であり, 比 較 的 放 射 線 に 対 し 感 受 性 が 良 好 である 現 在 までに 根 治 切 除 と 放 射 線 治 療 単 独 もしくは 化 学 放 射 線 療 法 とは 直 接 比 較 されていないが, 少 なくとも 化 学 放 射 線 療 法 により 根 治 切 除 と 同 等 の 局 所 制 御 率 が 得 られ,なおかつ 大 部 分 の 症 例 にて 肛 門 括 約 筋 が 温 存 できるため, 化 学 放 射 線 療 法 のもつ 意 義 は 大 きい 現 在, 肛 門 扁 平 上 皮 癌 には 化 学 放 射 線 療 法 を 第 一 選 択 とし, 再 発 例 には 救 済 手 術 を 行 うことが 欧 米 では 標 準 治 療 となっている 1-3) 日 本 にお いても 初 期 治 療 に 化 学 放 射 線 療 法 が 施 行 される 施 設 が 増 えている 局 所 進 行 肛 門 扁 平 上 皮 癌 を 対 象 に, 欧 米 で 行 われた 3 つのランダム 化 比 較 試 験 において 1-3), 5-FU とマイトマイシン C(MMC) 同 時 併 用 化 学 放 射 線 療 法 により, 放 射 線 治 療 単 独 あるいは 5-FU 併 用 化 学 放 射 線 療 法 に 比 較 して, 局 所 制 御 率, 肛 門 温 存 率, 原 病 生 存 率,あるいは 無 病 生 存 率 が 有 意 に 向 上 し, 一 方 晩 期 合 併 症 の 発 生 率 は 差 がなかった その 後 行 われた 5-FU と MMC の 併 用 と 5-FU とシスプラチンの 併 用 を 比 較 した 2 つのランダム 化 比 較 試 験 においても,5-FU とシス プラチン 併 用 化 学 放 射 線 療 法 の 優 位 性 は 確 認 されなかった 4,5) 以 上 より, 遠 隔 転 移 のない 肛 門 扁 平 上 皮 癌 に 対 する 標 準 治 療 は 5-FU と MMC 併 用 化 学 放 射 線 療 法 である 6) ただし,2 cm 以 下 でリンパ 節 転 移 や 遠 隔 転 移 のない 腫 瘍 (T1N0M0)は 放 射 線 治 療 単 独 も 可 能 である 腺 癌 に 関 しては, 発 生 学 的 に 同 じ 下 部 直 腸 癌 に 準 じた 治 療 方 針 がとられることも あるが, 扁 平 上 皮 癌 と 同 様 な 化 学 放 射 線 療 法 を 行 って 良 好 な 成 績 を 挙 げている 報 告 もある 7) 肛 門 腺 癌 に 関 しては 未 だ 十 分 なコンセンサスがない 2 1 GTV: 表 在 性 で 肛 門 管 の 遠 位 部 にあり, 長 径 2 cm 以 下 で 高 分 化 な 腫 瘍 は 原 発 巣 のみを GTV とす る それ 以 外 では 原 発 巣 および 腫 大 したリンパ 節 を GTV とする CTV:GTV 周 囲 に 1 cm 程 度 のマージンをつけ CTV を 設 定 する 原 発 巣 の 頭 尾 側 方 向 に 関 しては 肛 門 管 のすべての 範 囲 を CTV に 含 むようにする また 手 術 標 本 の 観 察 結 果 より 約 3 6 割 の 症 例 が 骨 盤 リンパ 節 転 移 を, 約 15 20%の 症 例 が 鼠 径 リンパ 節 転 移 をそれぞれ 有 してい るため 8), 骨 盤 リンパ 節 ( 内 腸 骨 リンパ 節, 外 腸 骨 リンパ 節, 直 腸 周 囲 リンパ 節 および 仙 骨 前 リンパ 節 )と 鼠 径 リンパ 節 を CTV に 含 むことが 推 奨 される( 図 1) また 直 腸 癌 と 同 様 に RTOG の 輪 郭 の 囲 みに 関 するアトラス 9) がある 照 射 体 積 が 大 きいことと, 扁 平 上 皮 癌 の 化 学 放 射 線 療 法 に 対 する 感 受 性 が 高 いことから, 通 常 36 Gy 程 度 (30 40 Gy)で 原 発 巣 と 腫 大 したリンパ 節 (GTV)に 1 cm 程 度 のマージ ンをつける 形 で CTV を 縮 小 する PTV:CTV にセットアップエラーと 呼 吸 性 移 動 を 加 味 して 1 cm 程 度 のマージンをつけて PTV を 設 定 する : 肛 門 癌 のリスク 臓 器 としては, 小 腸 ( 消 化 管 ), 膀 胱, 大 腿 骨 頭, 会 陰 部 皮 膚 が 挙 げ られる また 化 学 療 法 も 併 用 するため, 骨 盤 骨 の 骨 髄 も 関 連 する 特 に 小 腸 は 放 射 線 感 受 性 157

1 紫 :GTV, 橙 :CTV, 黄 :PTV a. 正 面 像 b. 側 面 像 a. 前 後 方 向 の 照 射 野 b. 後 前 方 向 の 照 射 野 2 股 関 節 大 腿 骨 頸 部 の 線 量 を 低 減 させる 目 的 で, 後 前 方 向 からの 照 射 野 で 同 部 を 遮 蔽 するため, 照 射 野 幅 が 狭 くなる が 高 いため, 小 腸 への 線 量 は 通 常 線 量 分 割 法 で 45 50 Gy 程 度 に 抑 えることと, 照 射 体 積 か ら 可 能 な 限 り 小 腸 の 体 積 を 減 らす 必 要 がある 2 側 方 からの 照 射 では 10 MV 以 上 の X 線 を 使 用 する 前 後 からの 照 射 では 6 MV の X 線 を 使 用 す ることもある 鼠 径 部 の 照 射 も 行 うので, 前 後 対 向 2 門 による 全 骨 盤 照 射 にて 照 射 する 図 2に 代 表 的 な 照 射 野 を 示 す ただし 鼠 径 部 の 照 射 は 股 関 節 大 腿 骨 頸 部 を 含 むため, 同 部 を 前 方 からの 照 射 時 のみ 照 射 し, 後 方 からの 照 射 時 は 遮 蔽 して, 不 足 分 を 電 子 線 で 補 うか, 遮 蔽 せずに 途 中 から 158

電 子 線 に 変 更 するなどして, 股 関 節 大 腿 骨 頸 部 の 線 量 を 低 減 させる 電 子 線 のエネルギーは 適 切 なものを 用 いる もしくは 鼠 径 部 を 最 初 から 電 子 線 で 照 射 し, 骨 盤 内 後 方 臓 器 を 3 門 もしくは 4 門 (ボックス)で 照 射 する 方 法 もある 治 療 の 終 盤 に 腫 瘍 残 存 部 位 のみに 限 局 させる 際 には, 小 腸 が 可 及 的 に 照 射 されないように, 多 門 照 射 や 肛 門 部 への 電 子 線 照 射 を 行 う 肛 門 癌 の 標 的 体 積 は 広 く 骨 盤 内 に 存 在 し,CTV が 凹 型 でその 内 部 に 消 化 管 や 膀 胱 などが 含 まれ るため, 最 近 では 肛 門 癌 の 治 療 に 強 度 変 調 放 射 線 治 療 (IMRT)が 用 いられるようになってきてい る 通 常 7 9 門 程 度 の 門 数 で 治 療 する CTV の 性 質 上, 二 段 階 法 か 同 時 ブースト 法 のいずれかで 照 射 する 放 射 線 治 療 に IMRT を 用 いて 5-FU と MMC と 併 用 し, 通 常 照 射 法 を 用 いた 先 行 試 験 と 比 較 して 局 所 制 御 率 を 低 下 させずに, 消 化 管 と 皮 膚 の 有 害 事 象 の 低 減 が 認 められたとの 報 告 があ る 10) 3 照 射 範 囲 が 広 く,また 抗 がん 薬 を 同 時 併 用 することから,1 回 線 量 は 1.8 Gy が 望 ましい 全 骨 盤 照 射 領 域 へは 36 39.6 Gy/20 22 回 /4 4.5 週 程 度 の 照 射 を 行 う その 後, 原 発 巣 と 腫 大 したリン パ 節 のみに 縮 小 し, 総 線 量 54 59.4 Gy 程 度 まで 追 加 する 化 学 療 法 が 併 用 されるため, 肛 門 の 晩 期 有 害 事 象 を 考 慮 に 入 れると 総 線 量 60 Gy 程 度 に 留 めることが 推 奨 される 一 般 に 肛 門 癌 の 腫 瘍 縮 小 には 時 間 がかかるとされる 11) 一 方, 放 射 線 単 独 治 療 の 場 合 には, 予 防 照 射 領 域 には 45 Gy/25 回 /5 週 程 度,GTV 領 域 には 60 Gy ないし 70 Gy 程 度 照 射 する 4 化 学 療 法 として 5-FU および MMC を 同 時 併 用 する また, 根 治 的 化 学 放 射 線 療 法 後 に 残 存 が 明 らかな 場 合 には 切 除 を 検 討 する 3 化 学 放 射 線 療 法 での 局 所 制 御 率 は 70 80%,5 年 生 存 率 は 65 80% 程 度 である 肛 門 温 存 率 は 50 90%である 2006 年 に 行 われた 肛 門 癌 の( 化 学 ) 放 射 線 療 法 の 全 国 集 計 の 結 果 12) では, 根 治 的 治 療 された 64 例 (47 例 に 化 学 療 法 併 用 )において,5 年 生 存 率 が 78%,5 年 無 再 発 生 存 率 が 60%,5 年 肛 門 温 存 生 存 率 が 70%とわが 国 でも 諸 外 国 と 同 等 の 成 績 が 得 られている 4 : 皮 膚 炎, 粘 膜 炎, 食 思 不 振 と, 抗 がん 薬 を 併 用 することによる 白 血 球 減 少 症 等 が 挙 げられ,Grade 3 以 上 の 有 害 事 象 の 割 合 は 約 50%に 認 められる 抗 がん 薬 を 併 用 している ため,ときに 致 命 的 になる 可 能 性 もある : 便 失 禁, 腸 管 狭 窄, 慢 性 下 痢, 骨 盤 痛, 瘻 孔 形 成, 膀 胱 障 害 等 が 挙 げられる RTOG-EORTC 晩 期 合 併 症 Grade 3 以 上 の 頻 度 は 3 18% 程 度 である 腸 管 の 治 療 体 積 を 減 らすこと,および 会 陰 部 皮 膚 の 過 線 量 を 避 けることが 必 要 である 1)Epidermoid anal cancer:results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil, and mitomycin. UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. UK Co-ordinating Committee on Cancer Research. Lancet 348:1049-1054, 1996. 2)Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F, et al. Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to ra- 159

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原 発 性 肝 細 胞 癌 1 肝 細 胞 癌 の 治 療 方 法 は 切 除, 肝 移 植, 肝 動 脈 化 学 塞 栓 療 法 (transcatheter arterial chemoembolization;tace), 経 皮 的 エタノール 注 入 療 法 (percutaneous ethanol injection therapy;peit), ラジオ 波 熱 凝 固 療 法 (radiofrequency ablation;rfa), 放 射 線 治 療, 動 注 化 学 療 法 等 からなる 放 射 線 治 療 は, 国 際 的 な 肝 癌 治 療 のアルゴリズムにおいて, 切 除 不 能 肝 癌 への 局 所 療 法 の 一 つとし て,また 肝 移 植 までの 橋 渡 し 治 療 として 位 置 付 けられている 1) 外 科 治 療, 内 科 治 療 それぞれに 適 応 と 限 界 があり, 他 の 標 準 療 法 により 制 御 困 難 な 場 合, 集 学 的 治 療 の 一 つとして 放 射 線 療 法 の 適 応 がある これまでの 通 常 の 照 射 法 では, 肝 細 胞 癌 に 対 して 高 線 量 照 射 することは 困 難 であった ただし, TACE 単 独 と TACE+ 放 射 線 治 療 を 比 較 した 後 向 き 研 究 では, 放 射 線 治 療 を 加 えることにより 生 存 期 間 の 延 長 が 報 告 されている 2) 近 年, 定 位 放 射 線 治 療 や 粒 子 線 治 療 を 用 いて 高 線 量 照 射 が 可 能 となり, 放 射 線 治 療 単 独 であっても, 肝 機 能 を 温 存 しつつ 高 い 局 所 制 御 率 が 報 告 されるようになっ た 3-11) RFA の 適 応 は 3 cm までとされているが,わが 国 では 原 発 病 巣 が 5 cm 以 下 の 原 発 性 肝 癌 に 対 して 定 位 放 射 線 治 療 の 保 険 適 応 が 認 められている 5 cm を 超 える 腫 瘍 や 区 域 性 に 照 射 すべき 例 では, 残 肝 機 能 の 低 下 を 最 小 限 に 抑 えるため, 粒 子 線 治 療 を 検 討 する また, 進 行 期 の 肝 細 胞 癌 においては, 放 射 線 治 療 は 門 脈 腫 瘍 栓 の 治 療 として 有 用 である 12,13) 多 発 結 節 や,びまん 性 浸 潤 病 変 に 対 する 全 肝 照 射 は 耐 容 線 量 が 低 いため 根 治 性 はなく, 適 応 はない 2 1 GTV: 造 影 CT MRI 画 像 等 で 描 出 される 肝 実 質 内 腫 瘍 および 脈 管 内 腫 瘍 栓 CTV:3 cm 以 下 の 肝 細 胞 癌 の 切 除 切 片 解 析 では, 娘 結 節 の 約 80%は GTV から 10 mm 以 内 に 認 め られたと 報 告 されている 14) 脈 管 侵 襲 例 に 照 射 する 場 合 は, 脈 管 の 走 行 に 沿 った 腫 瘍 進 展 を 考 慮 する しかし 低 肝 機 能 例 では 照 射 体 積 が 大 きくなると 肝 不 全 のリスクが 増 えるため 注 意 が 必 要 であり, 臨 床 では CTV=GTV とすることもある N0 症 例 では 領 域 リンパ 節 への 予 防 照 射 は 通 常 行 われない PTV: 呼 吸 性 移 動 等 の 体 内 マージン(internal margin)を 加 味 した ITV に,さらに 各 施 設 の 照 射 システムに 応 じて 5 10 mm 程 度 のセットアップマージンを 加 えて PTV とする : 周 囲 正 常 肝, 消 化 管, 脊 髄, 肺, 腎 などがリスク 臓 器 である 肝 硬 変 が 背 景 にある 例 が 多 く, 可 能 な 限 り 正 常 肝 の 照 射 体 積 を 減 らす 工 夫 を 行 う 放 射 線 性 肝 障 害 (radiation-induced liver disease;rild)は 特 に Child-Pugh class B 相 当 の 低 肝 機 能 症 例 の 照 射 後, 亜 急 性 期 以 降 に 生 じることがあり, 時 に 致 死 的 となる 定 位 放 射 線 治 療 において,RILD の 発 症 を 5% 以 下 に 抑 えるための 線 量 制 約 として,GTV を 除 いた 正 常 肝 線 量 の 平 均 (mean normal liver dose)を,3 分 割 照 射 では 13 Gy 未 満,6 分 割 照 射 では 18 Gy 未 満 とすること, 肝 機 能 不 良 の Child-Pugh B 症 例 に 対 する 4 6 分 割 照 射 では 6 Gy 未 満 とすることが 推 奨 されている 15) ( 巻 末 の 付 表 2) また 線 量 と 肝 体 積 との 関 係 では, 161

a. 線 量 分 布 b.bev 1 6 cm Vp3 a:200 MeV の 陽 子 線 を 後 方 右 斜 め 後 方 の 2 門 で 照 射 したときの 線 量 分 布 b: 後 方 からのビームの beam s eye view(bev). 総 線 量 72.6 GyE/22 回 /5 週 を 照 射 し,2 年 3 ヵ 月 生 存 中 である 3 5 分 割 照 射 において 15 Gy 以 下 の 肝 体 積 を 700 ml 以 上 に 保 つことを 推 奨 している 15) 陽 子 線 治 療 においては, 照 射 後 の 肝 機 能 低 下 は 非 照 射 肝 の 体 積 と 相 関 する 16) と 報 告 されてい る 2 3 次 元 治 療 計 画 を 行 い, 周 囲 正 常 肝 消 化 管 腎 などのリスク 臓 器 の 線 量 分 布 や 線 量 体 積 ヒスト グラム(dose-volume histogram;dvh)を 評 価 する 左 葉 外 側 区 の 腫 瘍 に 対 して 照 射 する 際 は, 食 事 の 影 響 が 大 きいため, 治 療 計 画 CT 撮 影 や 照 射 は 空 腹 時 が 望 ましい X 線 透 視 による 呼 吸 性 移 動 の 確 認 や, 体 幹 部 用 の 固 定 具 を 作 成 し, 呼 吸 性 移 動 対 策 として 呼 吸 抑 制 装 置 や 呼 吸 同 期 システム を 用 いて 治 療 計 画 用 CT を 撮 影 することは 安 全 性 の 向 上 に 寄 与 する 4 次 元 CT を 撮 影 すると 任 意 の 位 相 の 画 像 のみを 抽 出 して 画 像 の 再 構 成 が 可 能 である 肝 内 に 金 属 マーカを 刺 入 して 治 療 計 画 に 用 いると, 照 射 時 の 位 置 確 認 が 容 易 となる 3 症 例 ごとに 最 適 なエネルギーや 照 射 門 数,ビーム 方 向, 線 量 配 分 の 設 定 を 行 い, 周 囲 正 常 肝 組 織 や 他 のリスク 臓 器 ( 食 道, 胃, 十 二 指 腸, 小 腸, 大 腸, 腎 臓, 脊 髄, 肺 等 )の 線 量 軽 減 に 注 意 する 治 療 期 間 中 は 定 期 的 に 肝 機 能 体 重 腹 囲 を 確 認 し, 腹 水 貯 留 とその 量 の 増 減 に 留 意 する 図 1 に 門 脈 腫 瘍 栓 を 伴 った 腫 瘍 径 の 大 きな 肝 細 胞 癌 に 対 する 陽 子 線 治 療 例 を 示 す 4 X 線 を 用 いた 通 常 分 割 照 射 では, 消 化 管 の 耐 容 線 量 の 範 囲 内 での 治 療 が 行 われることが 多 く,1 回 2 Gy の 連 日 照 射 で 総 線 量 は 50 Gy 程 度 が 用 いられる 体 幹 部 定 位 照 射 では 1 回 線 量 を 増 加 する ことが 可 能 で,さまざまな 線 量 分 割 の 報 告 がみられる( 表 1) 陽 子 線 治 療 では, 総 線 量 66 GyE/10 回 /2 週 ( 末 梢 の 腫 瘍 ),72. 6GyE/22 回 /5 週 ( 肝 門 部 の 腫 瘍 ),74 GyE/37 回 /8 週 ( 消 化 管 162

1 著 者 部 位 数 腫 瘍 size 肝 機 能 (Child-Pugh class) 線 量 分 割 観 察 期 間 中 央 値 局 所 制 御 率 生 存 率 Mendez Romero 3) 11 A or B 37.5 Gy/3 回 (<4 cm) 25 Gy/5 回 or 30 Gy/3 回 ( 4 cm) 12.9 カ 月 75%(1 年 ) 75%(1 年 ) 40%(2 年 ) Andolino 4) 60 A 36 例 B 24 例 44 Gy/3 回 40 Gy/5 回 27 カ 月 90%(2 年 ) 67%(2 年 ) Tse 5) 31 中 央 値 173 ml A 36 Gy/6 回 17.6 カ 月 65%(1 年 ) 48%(1 年 ) 2 著 者 症 例 数 腫 瘍 size 肝 機 能 (Child-Pugh class) 線 量 分 割 観 察 期 間 中 央 値 局 所 制 御 率 生 存 率 陽 子 線 Chiba 6) 162 3.8 cm(1.5 14.5 cm) Kawashima 7) 30 4.5cm(2.5 8.2 cm) A 82 例 (50.6%) 79.2 GyE/16 回 31.7 カ 月 86.9%(5 年 )23.5%(5 年 ) B 62 例 (38.3%)(55.0 92.4 単 発 肝 機 C 10 例 (6.2%) GyE/10 24 回 ) 能 良 好 群 53.5%(5 年 ) A 20 例 (66.7%) 76.0 GyE/20 回 31.0 ヵ 月 96%(1 年 ) 66%(2 年 ) B 10 例 (33.3%) Sugahara 13) 門 脈 腫 瘍 栓 炭 素 線 35 6 cm(2.5 13 cm) A 28 例 (80.0%) 72.6 GyE/22 回 21.0 カ 月 91%(2 年 ) 48%(2 年 ) B 7 例 (20.0%) Kato 8) 24 5.0cm(2.5 8.2 cm) A 16 例 (66.7%) B 8 例 (33.3%) 49.5 79.5 GyE/15 回 71 カ 月 92%(1 年 ) 50%(3 年 ) 81%(5 年 ) 25%(5 年 ) に 近 接 する 腫 瘍 ) 等 の 線 量 分 割 が 報 告 されている 9) 炭 素 線 治 療 では, 総 線 量 49.5 79.5 GyE/15 回 /4 週 で 安 全 性, 有 効 性 が 確 認 された 後, 徐 々に 短 期 化 (12 回,8 回,4 回 )が 図 られ, 最 近 では 45GyE/2 回 /2 日 の 報 告 がある 5 TACE に 加 えて 放 射 線 治 療 を 併 用 することによって 予 後 が 改 善 するとの 報 告 がある 2) 動 注 化 学 療 法 や 分 子 標 的 薬 であるソラフェニブを 放 射 線 治 療 に 併 用 する 意 義 は 不 明 である 3 50 Gy/25 回 /5 週 程 度 の 通 常 分 割 照 射 では 奏 功 率 は 6 7 割 程 度 と 報 告 されている 17) 門 脈 腫 瘍 栓 に 対 する 放 射 線 治 療 の 奏 効 例 では, 有 意 に 予 後 の 改 善 が 報 告 されている 12) 放 射 線 単 独 治 療 として の 定 位 放 射 線 照 射 や 粒 子 線 治 療 の 報 告 では,80 90%の 局 所 制 御 率 が 報 告 されている( 表 1, 163

2) 3-8,13) 陽 子 線 治 療 と 炭 素 線 治 療 で, 明 らかな 局 所 制 御 率 の 差 は 報 告 されていない 11) 照 射 後 に 腫 瘍 縮 小 効 果 が 現 れるには 数 カ 月 かかるが,AFP や PIVKAⅡ 等 の 腫 瘍 マーカ 値 の 減 少 が 先 行 することも 多 い 4 : 血 液 毒 性, 消 化 管 出 血 は 肝 硬 変 症 例 で 現 れやすい 肝 表 に 近 い 腫 瘍 では 皮 膚 炎 に 留 意 する 胃 十 二 指 腸 等 の 上 部 消 化 管 に 腫 瘍 が 近 接 した 症 例 では 照 射 期 間 中 の H 2 ブロッ カーまたはプロトンポンプ 阻 害 薬 の 投 与 を 考 慮 する RILD は 特 に Child-Pugh class B 相 当 の 低 肝 機 能 症 例 の 照 射 後, 亜 急 性 期 以 降 に 生 じることがあり, 時 に 致 死 的 となるので 注 意 が 必 要 である : 消 化 管 潰 瘍 閉 塞 や 胆 管 狭 窄 に 伴 う 胆 汁 うっ 帯 性 胆 管 炎 が 稀 に 生 じる 1)Thomas MB, Jaffe D, Choti MM, et al. Hepatocellular carcinoma:consensus recommendations of the National Cancer Institute Clinical Trials Planning Meeting. J Clin Oncol 28:3994-4005, 2010. 2)Zeng ZC, Tang ZY, Fan J, et al. A comparison of chemoenbolization combination with and without radiotherapy for unresectable hepatocellular carcinoma. Cancer J 10:307-316, 2004. 3)Méndez Romero A, Wunderink W, Hussain SM, et al. Stereotactic body radiation therapy for primary and metastatic liver tumors:a single institution phase i-ii study. Acta Oncol 45:831-837, 2006. 4)Andolino DL, Johnson CS, Maluccio M, et al. Stereotactic body radiotherapy for primary hepatocellular carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 81(4):e447-453, 2011. 5)Tse RV, Hawkins M, Lockwood G, et al. Phase I study of individualized stereotactic body radiotherapy for hepatocellular carcinoma and intrahepatic cholangiocarcinoma. J Clin Oncol 26:657-664, 2008. 6)Chiba T, Tokuuye K, Matsuzaki Y, et al. Proton beam therapy for hepatocellular carcinoma:a retrospective review of 162 patients. Clin Cancer Res 11:3799-3805, 2005. 7)Kawashima M, Furuse J, Nishio T, et al. Phase Ⅱ study of radiotherapy employing proton beam for hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol 23:1839-1846, 2005. 8)Kato H, Tsujii H, Miyamoto T, et al. Results of the first prospective study of carbon ion radiotherapy for hepatocellular carcinoma with liver cirrhosis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 59:1468-1476, 2004. 9)Mizumoto M, Okumura T, Hashimoto T, et al. Proton beam therapy for hepatocellular carcinoma:a comparison of three treatment protocols. Int J Radiat Oncol Biol Phys 81:1039-1045, 2011. 10)Nakayama H, Sugahara S, Tokita M, et al. Proton beam therapy for hepatocellular carcinoma:the University of Tsukuba experience. Cancer 115:5499-5506, 2009. 11)Komatsu S, Fukumoto T, Demizu Y, et al. Clinical results and risk factors of proton and carbon ion therapy for hepatocellular carcinoma. Cancer 117:4890-4904, 2011. 12)Huang YJ, Hsu HC, Wang CY, et al. The treatment responces in cases of radiation therapy to portal vein thrombosis in advanced hepatocellular carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 73:1155-1163, 2009. 13)Sugahara S, Nakayama H, Fukuda K, et al. Proton-beam therapy for hepatocellular carcinoma associated with portal vein tumor thrombosis. Strahlenther Onkol 185:782-788, 2009. 14)Okusaka T, Okada S, Ueno H, et al. Satellite lesions in patients with small hepatocellular carcinoma with reference to clinicopathologic features. Cancer 95:1931-1937, 2002. 15)Pan CC, Kavanagh, BD, Dawson LA, et al. Radiation-associated liver injury. Int J Radiat Oncol Biol Phys 76(3 Suppl):S94-100, 2010. 16)Mizumoto M, Okumura T, Hashimoto T, et al. Evaluation of liver function after proton beam therapy for hepatocellular carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 82(3):e529-535, 2012. 17)Park HC, Seong J, Han KH, et al. Dose-response relationship in local radiotherapy for hepatocellular carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 54:150-155, 2002. 164

胆 道 癌 1 胆 道 癌 は 肝 内 胆 管 癌, 肝 門 部 胆 管 癌, 胆 嚢 癌, 上 中 下 部 胆 管 癌 に 分 類 される 手 術 が 唯 一 の 根 治 的 治 療 とされているが, 実 際 には 手 術 不 能 例 も 多 い これまでのところ, 胆 道 癌 に 対 して 大 規 模 なランダム 化 比 較 試 験 は 行 われておらず, 放 射 線 療 法 の 意 義 は 十 分 に 確 立 されているとはいえな い エビデンスが 高 いとはいえないが, 観 察 研 究 のメタアナリシスにおいて 肝 外 胆 管 癌 の 術 後 照 射 により 予 後 が 改 善 することが 示 されている 1) 欧 米 では, 胆 嚢 癌, 肝 外 胆 管 癌 の 切 除 不 能 例 はもちろん, 切 除 可 能 例 であっても 切 除 断 端 陽 性 例 やリンパ 節 転 移 を 有 する 症 例 に 関 しては, 治 療 法 の 一 つとして( 術 後 ) 化 学 放 射 線 療 法 が 挙 げられ ている 2) また, 除 痛 減 黄 ステント 開 存 期 間 延 長 を 目 的 とした 対 症 療 法 としての 放 射 線 治 療 を 施 行 する 場 合 も 多 い 2 1 肝 細 胞 癌 に 準 じるが,CTV の 作 成 の 際 は, 胆 管 系 への 浸 潤 を 考 慮 する 肝 内 胆 管 癌 の 切 除 切 片 解 析 では GTV に CTV として 5 8 mm のマージンを 加 えることが 推 奨 されている 3) GTV:CT,MRI, 胆 道 鏡,ERCP,PTC 等 の 所 見 をもとに 決 定 する 特 にステント 挿 入 前 の 画 像 所 見 が 重 要 である CTV:GTV( 術 後 の 場 合 は 腫 瘍 床 )に 10 15 mm 程 度, 胆 道 に 沿 って 進 展 する 傾 向 があるので, 頭 尾 方 向 には 20 25 mm 程 度 のマージンを 加 えて CTV とする N0 症 例 では 領 域 リンパ 節 への 予 防 照 射 は 通 常 行 われない 術 後 断 端 陽 性 の 場 合, 同 部 を CTV に 含 める リンパ 節 転 移 陽 性 例 では, 通 常 陽 性 部 位 を CTV に 含 めるが, 広 範 な 転 移 が 認 められた 場 合 は, 有 害 事 象 を 考 慮 して CTV に 含 めるべきか 検 討 する PTV: 呼 吸 性 移 動 等 の 体 内 マージン(internal margin)を 加 味 した ITV に,さらに 各 施 設 の 照 射 システムに 応 じて 5 10 mm 程 度 のセットアップマージンを 加 えて PTV とする : 周 囲 正 常 肝, 消 化 管, 脊 髄, 肺, 腎 等 がリスク 臓 器 である 2 3 次 元 治 療 計 画 を 行 い, 周 囲 正 常 肝 消 化 管 腎 等 のリスク 臓 器 の 線 量 体 積 ヒストグラムを 評 価 する 3 胆 道 は 体 幹 深 部 に 位 置 するため 一 般 に 10 MV 以 上 の X 線 による 照 射 を 推 奨 する 症 例 ごとに 最 適 な 照 射 門 数,ビーム 方 向, 線 量 配 分 の 設 定 を 行 い, 周 囲 正 常 肝 組 織 や 他 のリスク 臓 器 ( 食 道, 胃, 十 二 指 腸, 小 腸, 大 腸, 腎 臓, 脊 髄, 肺 等 )の 線 量 軽 減 に 最 大 限 注 意 する 図 1に 胆 管 癌 に 対 す る 3 門 照 射 例 を 示 す 胆 管 癌 の 場 合 は, 外 部 照 射 のブースト 照 射 として 腔 内 照 射 を 行 う 場 合 もある 165

a. 線 量 分 布 図 b.beam s eye view 上 : 前 方 ビーム, 下 : 側 方 ビーム 1 10MV X 3 総 線 量 50 Gy/25 回 4 通 常 分 割 照 射 では 総 線 量 は 50 Gy 程 度 (40 60 Gy)が 用 いられるが, 消 化 管 や 脊 髄 などの 周 囲 正 常 組 織 の 耐 容 線 量 に 規 定 される ブースト 照 射 として 腔 内 照 射 を 用 いる 際 の 線 量 分 割 にも 定 まっ たものはない 5 外 部 照 射 や 腔 内 照 射 に 5-FU の 全 身 投 与 を 併 用 した 報 告 で 予 後 の 改 善 が 示 唆 されたが,その 意 義 は 確 立 されておらず,また 推 奨 される 化 学 療 法 のレジメンの 設 定 には 至 っていない 3 肝 内 胆 管 癌 および 肝 外 胆 管 癌 を 対 象 とした 大 規 模 な 疫 学 調 査 で, 術 後 放 射 線 療 法 の 有 用 性 が 示 さ れた 生 存 期 間 中 央 値 は, 肝 内 胆 管 癌 では 手 術 単 独 群 で 6 カ 月, 術 後 照 射 群 で 11 カ 月, 肝 外 胆 管 癌 では 手 術 単 独 群 で 9 カ 月, 術 後 照 射 群 で 16 カ 月 と 報 告 されている 4,5) 胆 嚢 癌 では, 疫 学 調 査 に おいて, 原 発 巣 T2 以 上, 術 後 リンパ 節 転 移 陽 性 例 について 術 後 放 射 線 療 法 の 有 用 性 が 示 され, 生 存 率 の 向 上 が 示 されている 6,7) 胆 管 癌 に 対 する 腔 内 照 射 は, 外 部 照 射 との 併 用 において 有 用 性 を 示 唆 する 報 告 がある 8) 4 : 胃 十 二 指 腸 等 の 上 部 消 化 管 に 腫 瘍 が 近 接 した 症 例 では 照 射 期 間 中 の H 2 ブロッ カーまたはプロトンポンプ 阻 害 薬 の 投 与 を 考 慮 する 166

: 消 化 管 の 潰 瘍, 狭 窄 閉 塞 や, 胆 管 狭 窄 に 伴 う 胆 汁 うっ 帯 性 胆 管 炎 が 稀 に 生 じる 1)Bonet Beltrán M, Allal AS, Gich I, et al. Is adjuvant radiotherapy needed after curative resection of extrahepatic biliary tract cancers? A systematic with a meta-analysis of observational studies. Cancer Treat Rev 38 (2):111-119, 2012. 2)National comprehensive cancer network NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Hepatobiliary Cancers. 2012. 3)Bi AH, Zeng ZC, Ji Y, et al. Impact factors for microinvasion in intrahepatic cholangiocarcinoma:a possible system for defining clinical target volume. Int J Radiat Oncol Biol Phys 78:1427-1436, 2010. 4)Shinohara ET, Mitra N, Guo M, et al. Radiation therapy is associated with improved survival in the adjuvant and definitive treatment of intrahepatic cholangiocarcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 72:1495-1501, 2008. 5)Shinohara ET, Mitra N, Guo M, et al. Radiation therapy is associated with improved survival in adjuvant and palliative treatment of extrahepatic cholangiocarcinomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 74:1191-1198, 2009. 6)Wang SJ, Fuller CD, Kim JS, et al. Prediction model for estimating the survival benefit of adjuvant radiotherapy for gallbladder cancer. J Clin Oncol 26:2112-2117, 2008. 7)Mojica P,Smith D,Ellenhorn J. Adjuvant radiation therapy is associated with improved survival for gallbladder carcinoma with regional metastatic disease. J Surg Oncol 96:8-13, 2007. 8)Shinohara ET, Guo M, Mitra N, et al. Brachytherapy in the treatment of cholangiocarcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 78:772-728, 2010. 167

膵 癌 1 膵 癌 は 難 治 がんの 代 表 で, 切 除 可 能 例 は 高 々 20% 前 後 で,その 5 年 生 存 率 は 20% 程 度 である およそ 半 数 は 遠 隔 転 移 例 で 長 期 予 後 は 望 み 難 い 残 り 30 40%の 切 除 不 能 局 所 進 行 例 が 化 学 放 射 線 療 法 の 適 応 となる 手 術 の 補 助 療 法 としての 照 射 や, 癌 疼 痛 に 対 する 緩 和 的 照 射 も 行 われる 1 表 1に 局 所 進 行 膵 癌 に 対 する 主 なランダム 化 比 較 試 験 をまとめる 1-8) 切 除 不 能 局 所 進 行 例 に 対 して 放 射 線 治 療 に 化 学 療 法 を 加 える 意 義 は 複 数 の 報 告 で 証 明 されたが 1,2), 化 学 療 法 に 放 射 線 治 療 を 加 える 意 義 は 一 定 した 見 解 がない 3,4) これらの 研 究 によって 5-FU 併 用 化 学 放 射 線 療 法 が 標 準 治 療 の 一 つとなったが 9),エビデンスに 古 いものが 多 い 3 次 元 治 療 計 画 や 新 規 抗 がん 薬 が 使 われる 現 在 では,ゲムシタビン(GEM) 単 独 療 法 や GEM 併 用 化 学 放 射 線 療 法,S-1 単 独 治 療 や S-1 併 用 化 学 放 射 線 療 法 も 行 われており,5-FU 併 用 化 学 放 射 線 療 法 や, 多 剤 併 用 化 学 療 法 との 優 劣 は 定 まっ ていない 10) 2 術 後 補 助 療 法 では 5-FU の 有 用 性 がメタアナリシスで 示 されている 11) GEM も 手 術 単 独 とのラ ンダム 化 比 較 試 験 で 無 再 発 生 存 期 間 あるいは 生 存 率 を 延 長 することが 示 され 12-14), 術 後 化 学 療 法 は 切 除 可 能 膵 癌 に 対 する 標 準 治 療 となっている 表 2に 代 表 的 な 術 後 化 学 放 射 線 療 法 の 結 果 をまと めた 15-18) 2 報 のメタアナリシスでは 5-FU 併 用 術 後 化 学 放 射 線 療 法 の 有 用 性 は 証 明 されていな い 11,19) 術 前 化 学 放 射 線 療 法 はランダム 化 比 較 試 験 はない 以 上 より, 術 前 あるいは 術 後 化 学 放 射 線 療 法 を 推 奨 する 根 拠 はない ただし, 理 論 的 に 術 後 残 存 病 変 ( 切 除 断 端 陽 性 等 )があれば 術 後 放 射 線 療 法 は 有 用 と 考 えられ,NCCN の 膵 癌 治 療 ガイドライ ン 2012 年 版 でも 治 療 の 選 択 肢 に 45 54 Gy の 5-FU 併 用 術 後 化 学 放 射 線 療 法 が 提 示 されている 9) 3 遠 隔 転 移 例 でも, 癌 疼 痛 等 の 腫 瘍 随 伴 症 状 に 対 して 放 射 線 療 法 の 適 応 がある 除 痛 の 手 段 として は 腹 腔 神 経 叢 ブロックなどもあるが,( 化 学 ) 放 射 線 療 法 には 抗 腫 瘍 効 果 があるため, 癌 疼 痛 の 原 因 療 法 となり, 除 痛 効 果 は GEM 単 独 の 23.8%に 比 べて 20), 化 学 放 射 線 療 法 では 39 84%であっ た 7,8,21) 2 1 GTV: 画 像 的 に 確 認 できる 原 発 巣 と 腫 大 リンパ 節 とする リンパ 節 は 短 径 1 cm 以 上 や PET 陽 性 の ものを 陽 性 とみなす CTV: 膵 癌 はリンパ 管 浸 潤 や 神 経 周 囲 浸 潤 の 頻 度 が 高 く, 傍 大 動 脈 節 ( 腹 腔 動 脈 管 上 腸 間 膜 動 脈 根 部 のレベル)や 腹 腔 神 経 叢, 肝 門 部 リンパ 節 も CTV に 含 む 限 局 照 射 野 で 化 学 放 射 線 療 法 を 行 っても, 照 射 野 外 リンパ 節 再 発 はみられなかったという 報 告 があり 21,22),GEM や S-1 など 新 規 の 化 学 療 法 を 同 時 併 用 する 場 合 には, 有 害 事 象 を 考 慮 して 予 防 的 リンパ 節 領 域 を 省 略 することが 多 い 予 防 的 リンパ 節 領 域 を 省 略 する 場 合,CTV は GTV に 5 10 mm 168

1 化 学 放 射 線 療 法 放 射 線 療 法 P value Moerter 1) (1969) 生 存 期 間 中 央 値 N=32 3,500-4,000 rads+5-fu 10.4 カ 月 N=32 3,500-4,000 rads( 週 6 回 ) 6.3 カ 月 <0.05 GITSG 2) (1981) N=169 40 60 Gy * +5-FU 5-FU 40.3 42.2 週 N=25 60 Gy * 22.9 週 <0.01 化 学 放 射 線 療 法 化 学 療 法 ECOG 3) (1985) n=47 40 Gy * +5-FU 5-FU 8.3 カ 月 N=44 5-FU 5-FU 8.2 カ 月 n.s. GITSG 4) (1988) N=22 54 Gy+5-FU SMF 42 週 N=21 SMF SMF 32 週 0.02 FFCD/SFRO 5) (2008) N=59 5-FU+CDDP+60 Gy GEM 8.6 カ 月 N=60 GEM GEM 13 カ 月 0.03 ECOG-4201 6) (2011) N=34 GEM+50.4 Gy GEM 11.1 カ 月 N=37 GEM GEM 9.2 カ 月 0.04 放 射 線 +GEM 放 射 線 +5-FU Li 7) (2003) N=18 GEM+RT(50.4 61.2 Gy) GEM 14.5 カ 月 N=16 5-FU+RT(50.4 61.2 Gy) GEM 6.7 カ 月 0.027 化 学 放 射 線 療 法 Best supportive care Shinchi 8) (2002) N=16 50.4(25.2 60)Gy+5-FU 13.2 カ 月 N=15 ( ) 6.4 カ 月 0.0009 * 20 Gy/10 回 2 3 コース(2 週 程 度 の 休 止 を 入 れる),CDDP:cisplatin,5-FU:5-fluorouracil,GEM:gemcitabine,MMC:mitomycin C,SMF:streptozotocin+mitomycin C+5-FU,n.s.: 有 意 差 なし, : 維 持 化 学 療 法 ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group EORTC:European Organization for Research and Treatment of Cancer ESPAC:European Study Group for Pancreatic Cancer GITSG:Gastrointestinal Tumor Study Group NCCN:National Comprehensive Cancer Network FFCD/SFRO:Fédération Francophone de Cancérologie Digestive(FFCD)and the Société Francophone de Radiothérapie Oncologique(SFRO) CONKO:Charité Onkologie 程 度 のマージンをつける( 図 1) 癌 疼 痛 を 伴 う 場 合 は 腹 腔 神 経 叢 浸 潤 を 考 慮 して CTV を 設 定 する 術 後 放 射 線 療 法 に GTV はなく, 術 前 の CT 所 見 を 参 考 に CTV を 決 定 する RTOG が 術 後 照 射 時 の 輪 郭 描 記 の 一 例 を 提 示 している 23) 169

2 化 学 放 射 線 療 法 あり な し P value GITSG 15) (1985) 生 存 期 間 中 央 値 (2 年 生 存 率 ) R0 N=21 RT 40 Gy * +5-FU 20 カ 月 (42%) N=22 11 カ 月 (15%) 0.03 EORTC 16) (1999) R0+R1 膵 頭 癌 N=60 RT 40 Gy+5-FU 17.1 カ 月 (34%) N=54 12.6 カ 月 (26%) 0.099 ESPAC 17) (2004) R0+R1 N=145:73 名 の RT 40 Gy+5-FU と 72 名 の RT 40 Gy+5-FU CT 15.9 カ 月 (29%) N=144:75 名 の CT と 69 名 補 助 療 法 なし 17.9 カ 月 (41%) 0.053 化 学 放 射 線 療 法 +GEM 化 学 放 射 線 療 法 +5-FU RTOG 9704 18) (2008) (3 年 生 存 率 ) R0+R1 膵 頭 癌 N=187 CRT 50.4 Gy GEM 20.6 カ 月 (31%) N=201 CRT 50.4 Gy 5-FU 16.9 カ 月 (22%) 0.09 * 20 Gy/10 回 2 3 コース(2 週 程 度 の 休 止 を 入 れる),CT: 化 学 療 法 5-FU+leukovorin,CRT:5-FU 併 用 化 学 放 射 線 療 法, : 維 持 化 学 療 法 PTV:CTV にセットアップマージンと 内 部 移 動 ( 呼 吸 性 移 動 や 腸 管 運 動 などに 伴 う)を 合 わせて マージンを 設 定 するが, 膵 ( 特 に 尾 部 )は 呼 吸 性 移 動 が 大 きく, 食 事 の 影 響 に 留 意 する 症 例 ごとのマージン 設 定 が 必 要 である : 脊 髄, 胃 十 二 指 腸 ( 病 変 の 位 置 によって 他 小 腸 大 腸 ), 肝 臓, 腎 臓 などがリスク 臓 器 である 脊 髄 最 大 線 量 は 45 Gy 以 下 に 抑 える 腎 臓 の 耐 容 線 量 は 20 Gy 程 度 なので 片 側 の 腎 臓 体 積 の 50%を 20 Gy 未 満, 対 側 腎 臓 も 20 Gy 以 上 照 射 される 体 積 は 30% 未 満 に 抑 え る 10) 肝 臓 の 平 均 線 量 30 Gy 未 満, 胃, 十 二 指 腸 は 最 大 線 量 55 Gy 以 下 で 30% 体 積 に 45 55 Gy まで 等 さまざまな 基 準 がある 9) 2 CT 画 像 を 用 いた 3 次 元 治 療 計 画 を 原 則 とする X 線 シミュレータ,4 次 元 CT などが 臓 器 移 動 の 把 握 に 有 用 である 治 療 期 間 中 も CT 画 像 で 複 数 回 の 位 置 確 認 が 望 ましい 3 10 MV 以 上 の 高 エネルギーの X 線 による 多 門 照 射 を 推 奨 する( 図 1) 4 わが 国 では 通 常 分 割 照 射 で 総 線 量 は 50 Gy 程 度,1 回 線 量 は 1.8 2.0 Gy が 頻 用 される 欧 米 では 50.4 54 Gy/28 30 回 /5.5 6 週 の 報 告 が 多 い 5 切 除 不 能 局 所 進 行 例 あるいは 切 除 例 に 対 する 開 腹 下 での 照 射 として, 術 中 照 射 が 行 われる 局 所 制 御 率 や 除 痛 効 果 は 向 上 するとの 報 告 はあるが 24), 予 後 延 長 効 果 は,ランダム 化 比 較 試 験 でも 証 明 できなかった 25) 術 中 照 射 単 独 よりも 外 部 照 射 併 用 が 好 ましく, 腫 瘍 の 深 さに 合 わせて 10 20 MeV の 電 子 線 を, 切 除 例 では 20 25 Gy, 非 切 除 例 では 25 30 Gy 照 射 する 報 告 が 多 い 170

a b c d e f 1 ct4n1m0 GEM 同 時 併 用 で, 予 防 的 リンパ 節 領 域 を 省 いた 4 門 照 射 50 Gy/25 回 照 射 例 a d) 赤 :GTV, 薄 黄 :CTV, 白 :PTV の 輪 郭 図 e) 線 量 分 布 図 ( 橙 :95% 等 線 量 曲 線 ) f) 照 射 野 DRR 6 フッ 化 ピリジミン 系 抗 がん 薬 同 時 併 用 放 射 線 療 法 が 標 準 治 療 の 一 つであり, 放 射 線 増 感 作 用 を 有 する 薬 剤 を 中 心 として GEM や S-1 などの 併 用 が 行 われている 併 用 により 局 所 効 果 増 強 とともに 遠 隔 転 移 の 抑 制 効 果 が 期 待 できるが, 放 射 線 治 療 との 併 用 時 期 では, 照 射 後 の 補 助 化 学 療 法 の 重 要 性 を 示 唆 する 報 告 もある 26) 3 切 除 不 能 局 所 進 行 例 の best supportive care では 生 存 期 間 中 央 値 は 6 カ 月 程 度 1,8) 化 学 放 射 線 171

療 法 については,8 15 カ 月 との 報 告 がある( 表 1,2) 5-FU 併 用 化 学 放 射 線 療 法 で 生 存 期 間 中 央 値 10 カ 月 程 度 33),GEM 併 用 化 学 放 射 線 療 法 で 11 16 カ 月 6,7,22,27),S-1 併 用 化 学 放 射 線 療 法 で 13 17 カ 月 28,29),さらに 化 学 療 法 を 先 行 させて 遠 隔 転 移 例 を 省 いた 症 例 群 での 化 学 放 射 線 療 法 で は 16 17 カ 月 の 生 存 期 間 中 央 値 が 報 告 されている 30) 術 後 化 学 放 射 線 療 法 については, 生 存 期 間 中 央 値 は 16 25 カ 月,2 年 生 存 率 は 29 42%である ( 表 2) 15-18) 4 : 食 欲 低 下, 吐 気, 嘔 吐 等 の 上 部 消 化 管 症 状, 皮 膚 炎, 血 液 毒 性 等 がある 化 学 放 射 線 療 法 では 上 部 消 化 管 症 状 が 高 頻 度 で,しばしば Grade 3 以 上 の 消 化 器 症 状 や 骨 髄 抑 制 を きたし, 時 に 致 死 的 となることもあるので 注 意 を 要 する 1,6) GEM 併 用 化 学 放 射 線 療 法 では 嘔 気 嘔 吐 疲 労 倦 怠 感 (Grade 3 以 上 57%), 血 液 毒 性 ( 白 血 球 減 少 52%), 肝 機 能 障 害 (ALT 上 昇 10%)が 高 頻 度 との 報 告 がある 31) 消 化 管 潰 瘍 出 血 狭 窄 は 数 % 20%と 報 告 されている 1,6,7,22,27,31) : 胃 十 二 指 腸 の 潰 瘍 出 血 穿 孔 狭 窄, 胆 管 炎, 肝 機 能 障 害 などが 生 じることが ある 1)Moertel CG, Childs DS Jr, Reitemeier RJ, et al. Combined 5-fluorouracil and supervoltage radiation therapy of locally unresectable gastrointestinal cancer. Lancet 2:865-867, 1969. 2)Moertel CG, Frytak S, Hahn RG, et al. Therapy of locally unresectable pancreatic carcinoma:a randomized comparison of high dose(6000 rads)radiation alone, moderate dose radiation(4000 rads + 5-fluorouracil), and high dose radiation + 5- fluorouracil:the Gastrointestinal Tumor Study Group. Cancer 48:1705-1710, 1981. 3)Klaassen DJ, MacIntyre JM, Catton GE, et al. Treatment of locally unresectable cancer of the stomach and pancreas:a randomized comparison of 5-fluorouracil alone with radiation plus concurrent and maintenance 5-fluorouracil--an Eastern Cooperative Oncology Group study. J Clin Oncol 3:373-378, 1985. 4)Treatment of locally unresectable carcinoma of the pancreas:comparison of combined-modality therapy (chemotherapy plus radiotherapy)to chemotherapy alone. Gastrointestinal Tumor Study Group. J Natl Cancer Inst 80:751-755, 1988. 5)Chauffert B, Mornex F, Bonnetain F, et al. Phase III trial comparing intensive induction chemoradiotherapy (60 Gy, infusional 5-FU and intermittent cisplatin)followed by maintenance gemcitabine with gemcitabine alone for locally advanced unresectable pancreatic cancer. Definitive results of the 2000-01 FFCD/SFRO study. Ann Oncol 19:1592-1599, 2008. 6)Loehrer PJ Sr, Feng Y, Cardenes H, et al. Gemcitabine alone versus gemcitabine plus radiotherapy in patients with locally advanced pancreatic cancer:an Eastern cooperative Oncology Group trial. J Clin Oncol 29(31):4105-4112, 2011. 7)Li CP, Chao Y, Chi KH, et al. Concurrent chemoradiotherapy treatment of locally advanced pancreatic cancer:gemcitabine versus 5-fluorouracil, a randomized controlled study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57:98-104, 2003. 8)Shinchi H, Takao S, Noma H, et al. Length and quality of survival after externalbeam radiotherapy with concurrent continuous 5-fluorouracil infusion for locally unresectable pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 53:146-150, 2002. 9)NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology v.1. 2012:Pancreatic adenocarcinoma. 10)Brunner TB, Scott-Brown M. The role of radiotherapy in multimodal treatment of pancreatic carcinoma. Radiat Oncol 5:64, 2010. 11)Stocken DD, Büchler MW, Dervenis C, Bassi C, Jeekel H, Klinkenbijl JH, Bakkevold KE, Takada T, Amano H, et al. Pancreatic Cancer Meta-analysis Group. Meta-analysis of randomised adjuvant therapy trials for pancreatic cancer. Br J Cancer 92:1372-1381, 2005. 172

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