輸液のレシピ_01基礎知識.indd

これで これで OK! 静脈栄養 のレシピ O K! 静脈栄養 の レシピ 監修 濵田 康弘 徳島大学大学院ヘルスバイオサイエンス研究部 疾患治療栄養学分野 教授 編集 川添 和義 徳島大学大学院ヘルスバイオサイエンス研究部 臨床薬剤学分野 准教授 著 徳島大学病院栄養サポートチーム NST 監修 濵田 康弘 編集 川添 和義 静脈栄養輸液_レシピ_表紙.indd 1 14/12/19 15:56

2 基 礎 知 識 A 栄 養 投 与 法 選 択 の 基 本 1 経 腸 栄 養 と 静 脈 栄 養 栄 養 投 与 の 方 法 としては, 大 きく 分 けて 経 腸 栄 養 (enteral nutrition;en) と 静 脈 栄 養 (parenteral nutrition;pn)の 2 つがある 経 腸 栄 養 は 経 口 摂 取 と 経 管 栄 養 に 分 類 される 経 管 栄 養 はさらに 経 鼻 栄 養 と 経 瘻 孔 栄 養 に 分 類 される 経 鼻 栄 養 はチューブの 先 端 の 位 置 により 胃 内, 十 二 指 腸 内, 空 腸 内 に 分 類 される 経 瘻 孔 栄 養 としては 胃 瘻, 空 腸 瘻 がある( 図 1) 静 脈 栄 養 からは 糖 質,アミノ 酸, 脂 質, 電 解 質,ビタ ミン, 微 量 元 素 が 投 与 可 能 である 静 脈 栄 養 は, 末 梢 静 脈 栄 養 (peripheral parenteral 経 腸 栄 養 enteral nutrition;en 経 口 摂 取 経 管 栄 養 経 鼻 栄 養 胃 内, 十 二 指 腸 内, 空 腸 内 経 瘻 孔 栄 養 胃 瘻, 空 腸 瘻 図 1 経 腸 栄 養 の 分 類

A 栄 養 投 与 法 選 択 の 基 本 3 nutrition;ppn)と 中 心 静 脈 栄 養 (total parenteral nutrition;tpn)に 分 類 される PPN とは 末 梢 静 脈 を 経 由 して 行 う 静 脈 栄 養 法 であり,TPNとは 中 心 静 脈 を 経 由 して 行 う 静 脈 栄 養 法 である( 図 2) また, 最 近 では 食 事 や 経 腸 栄 養 を 併 用 していて, 投 与 エネル ギー 量 の60% 未 満 をTPNで 補 っている 場 合 に 補 完 的 中 心 静 脈 栄 養 (supplemental parenteral nutrition; SPN)という 用 語 を 用 いることもある 2 栄 養 投 与 法 の 選 択 栄 養 投 与 の 選 択 は,まず 対 象 患 者 の 消 化 管 が 安 全 に 使 用 できるかどうかを 評 価 する ただし, 消 化 管 が 安 全 に 使 用 できるかの 絶 対 的 な 指 標 はないため, 臨 床 的 に 判 断 するほかはない( 図 3) 消 化 管 が 安 全 に 使 用 できると 判 断 した 場 合 には 経 腸 栄 静 脈 栄 養 parenteral nutrition;pn 末 梢 静 脈 栄 養 peripheral parenteral nutrition;ppn 中 心 静 脈 栄 養 total parenteral nutrition;tpn 図 2 静 脈 栄 養 の 分 類

10 基 礎 知 識 B 栄 養 障 害 のスクリーニングと 栄 養 アセスメント 11 表 2 1 項 目 略 語 基 準 値 備 考 男 性 :4.5 5.5 10 赤 血 球 RBC 6 /μl 貧 女 性 :3.9 4.9 10 6 /μl 貧 血 の 有 無 を 判 別 血 男 性 :14.0 17.0 g/dl 関 ヘモグロビン Hb 女 性 :11.5 14.5 g/dl 連 平 均 赤 血 球 容 積 免 疫 能 総 リンパ 球 数 MCV TLC 男 性 :85 97 fl 女 性 :82 99 fl 炎 症 C 反 応 性 蛋 白 CRP < 0.3 mg/dl 血 プレアルブミン PA 清 (トランスサイレチン)(TTR) 蛋 白 レチノール 結 合 蛋 白 RBP 2 栄 養 評 価 に 用 いられる 臨 床 検 査 項 目 アルブミン Alb 3.9 4.9 g/dl 22.0 40.0 mg/dl 男 性 :2.7 6.0 mg/dl 女 性 :1.9 4.6 mg/dl トランスフェリン Tf 190 320 mg/dl 貧 血 のタイプを 判 別 MCV < 80: 小 球 性 貧 血,80 100: 正 球 性 貧 血,> 100: 大 球 性 貧 血 詳 細 な 診 断 には, 血 清 鉄,フェリチン, 総 鉄 結 合 能 (TIBC)なども 確 認 する 低 栄 養 では 免 疫 能 低 下 栄 養 状 態 以 外 にもストレス, 感 染 症, 治 療 薬 の 影 響 を 受 ける 1,200 2,000/mL: 軽 度 栄 養 障 害,800 1,199/mL: 中 等 度 栄 養 障 害,< 800/mL: 高 度 栄 養 障 害 と 判 定 肝 臓 で 産 生 される 代 表 的 な 急 性 相 蛋 白 感 染 症 や 組 織 障 害 にお いて 急 速 に 増 加 半 減 期 約 21 日 静 的 指 標 の 1 つ 肝 疾 患, 腎 疾 患 の 影 響 を 受 けやすい 低 Alb は 浮 腫, 胸 水 を 引 き 起 こす 半 減 期 約 2 日 アルブミンに 比 較 し, 鋭 敏 に 反 応 する 動 的 指 標 の1つ 半 減 期 約 0.5 日 動 的 指 標 の 1 つ レチノール(ビタミン A) 運 搬 に 関 わる 半 減 期 約 7 日 動 的 指 標 の 1 つ 鉄 イオンの 運 搬 に 関 わり, 鉄 代 謝 の 影 響 を 受 けるため, 解 釈 に 注 意 が 必 要 コリンエステラーゼ ChE 200 460 U/L 肝 臓 での 蛋 白 合 成 能 の 指 標 アスパラギン 酸 アミノ AST 心 臓, 肝 臓, 骨 格 筋 に 多 く 存 在 し, 各 臓 器 や 赤 血 球 が 障 害 を 受 10 35 U/L 血 トランスフェラーゼ (GOT) けると 血 中 に 逸 脱 し 高 値 となる 清 アラニンアミノトラ ALT 肝 臓 に 多 く 存 在 するため, 肝 障 害 の 有 無 とその 程 度 を 知 るため 酵 5 40 U/L ンスフェラーゼ (GPT) のよい 指 標 素 γ グルタミルトランス 男 性 :0 60 U/L 他 の 血 清 酵 素 より 肝 特 異 性 が 高 く, 肝 胆 道 疾 患 の 有 無 やアル γ GTP ペプチダーゼ 女 性 :0 30 U/L コール 性 肝 障 害, 薬 剤 性 肝 障 害 の 診 断 に 有 用 アルカリフォスファ 肝 臓 や 腎 臓, 骨 など,ほとんどの 臓 器 に 存 在 肝 臓 を 経 て 胆 汁 ALP 100 340 U/L ターゼ 中 に 排 泄 されるので, 肝 胆 道 系 異 常 の 指 標 1: 徳 島 大 学 病 院 の 基 準 値 2: 肝 臓 で 産 生 される 蛋 白 のため, 肝 機 能 低 下 時 には 低 値 となる こ れらの 血 清 蛋 白 は 栄 養 障 害 の 指 標 として 用 いられるが, 感 染 症 や 外 傷 などの 炎 症 状 態 では, 栄 養 状 態 が 良 好 でも 低 値 となる(CRP と 逆 相 関 する)ことが 知 られているため, 解 釈 に 注 意 が 必 要

24 基 礎 知 識 表 1 三 大 栄 養 素 の 配 分 例 ( 健 常 者 の 場 合 ) 総 エネルギー (kcal) 炭 水 化 物 ( 糖 質 )(g) 蛋 白 質 アミノ 酸 (g) 脂 質 (g) 1,200 170 190 50 25 35 1,600 240 260 60 35 45 2,000 300 330 70 75 45 55 総 エネルギー 比 に 対 して, 炭 水 化 物 ( 糖 質 )エネルギー 比 55 65%, 蛋 白 質 アミノ 酸 エネルギー 比 15%, 脂 質 エネルギー 比 20 25% をお およその 目 安 とした 表 2 蛋 白 質 必 要 量 目 安 代 謝 亢 進 レベル 蛋 白 質 必 要 量 (g/kg/day) 正 常 ( 代 謝 亢 進 なし) 0.8 1.0 軽 度 ( 小 手 術, 骨 折 など) 1.0 1.2 中 程 度 ( 腹 膜 炎, 外 傷 など) 1.2 1.5 高 度 ( 多 臓 器 不 全, 熱 傷 など) 1.5 2.0 炭 水 化 物 ( 糖 質 )や 脂 質 が 十 分 に 投 与 されていないと, 投 与 された 蛋 白 質 アミノ 酸 は, 蛋 白 質 合 成 に 使 用 さ れず,エネルギー 消 費 に 使 用 される 非 蛋 白 カロリー / 窒 素 比 (non protein calorie/nitrogen;npc/n) は,アミノ 酸 が 有 効 に 蛋 白 質 に 合 成 されるために 必 要 な 指 標 である NPC/N 比 の 算 出 式 は 以 下 のとおりで ある NPC/N 比 =( 総 エネルギー 量 蛋 白 質 アミノ 酸 の エネルギー 量 ) 窒 素 量 (g) 窒 素 量 (g)= 蛋 白 質 アミノ 酸 (g) 6.25

D 三 大 栄 養 素 組 成 25 一 般 的 な 入 院 患 者 で 腎 機 能 が 正 常 であれば, 安 定 期 の NPC/N 比 は150 前 後 に 設 定 する 重 症 な 熱 傷 外 傷 などの 高 侵 襲 時 には100 前 後, 保 存 期 腎 不 全 の 場 合 は 高 値 に 設 定 する 窒 素 出 納 は, 異 化 状 態 か 同 化 状 態 かを 判 定 し, 適 正 な 蛋 白 投 与 量 であるかどうかを 評 価 するために 用 いられ る 重 症 患 者 の 回 復 期 や 成 長 期 の 小 児, 妊 婦 などは, 同 化 状 態 となるため 窒 素 出 納 は 正 を 示 す 一 方, 病 態 や 損 傷 による 蛋 白 質 の 消 耗, 蛋 白 質 やエネルギーの 摂 取 不 足 などでは, 異 化 状 態 となるため 負 を 示 す 窒 素 出 納 にはいくつかの 算 出 式 があるが, 代 表 的 なものを 以 下 に 示 す 窒 素 出 納 (g/day)=( 投 与 蛋 白 質 アミノ 酸 量 6.25) ( 尿 中 窒 素 排 泄 量 1.25) 蛋 白 質 は 骨 格 筋 や 内 臓 をつくる 重 要 な 構 成 成 分 であ る また, 酵 素 やホルモンとしても 体 内 に 存 在 する 蛋 白 質 はアミノ 酸 がペプチド 結 合 し, 高 次 構 造 を 形 成 したものである アミノ 酸 のうち, 必 須 アミノ 酸 (バ リン,ロイシン,イソロイシン,リジン,トレオニ ン,メチオニン,フェニルアラニン,トリプトファ ン,ヒスチジン)は 体 内 では 合 成 されないため, 体 外 から 摂 取 する 必 要 がある 蛋 白 質 アミノ 酸 摂 取 量 が 不 足 すると, 主 に 筋 蛋 白 質

66 施 行 時 のポイント アミノ 酸 不 耐 症 がない 場 合 は, 基 本 的 に 一 般 輸 液 の 処 方 を 行 う 肝 硬 変 患 者 に 対 しては,1.2 g/kg/dayを 目 安 に 十 分 量 の 蛋 白 質 を 投 与 する 慢 性 肝 疾 患 患 者 では,ビタミンB 1および 亜 鉛 などの 微 量 栄 養 素 のアセスメントを 行 う 分 岐 鎖 アミノ 酸 (BCAA)を 増 量 した 肝 不 全 用 アミノ 酸 製 剤 は 肝 性 脳 症 にのみ 使 用 するため, 肝 性 脳 症 を 伴 わない 慢 性 肝 炎 肝 硬 変 時 は 使 用 しない PPN(またはTPN)と 併 用 してアミノ 酸 製 剤 を 経 口 から 補 充 する 場 合 は, 経 口 分 岐 鎖 アミノ 酸 製 剤 (リー バクトなど)を 投 与 する PPN PPNと 併 用 して 経 口 摂 取 を 行 う 場 合, 肝 硬 変 患 者 で は 夜 間 就 寝 前 補 食 (late evening snack;les)を 含 め,1 日 4 6 回 の 食 事 にわけて 熱 量 を 投 与 する TPN アミノ 酸 不 耐 症 がある 場 合 は, 輸 液 に 含 まれるアミノ 酸 を 減 量 する 必 要 がある

PPN 67 PPN 500 kcal 30.0 g120.0 kcal 500 ml 3A 500 ml 1,500 ml PFC 24076 C 508 kcal NPCN 80.8 388 kcal 2 97 g 388 kcal 30.0 g 120.0 kcal Na NaCl 53 meq 3.1 g Cl 53 meq 0g 0 kcal K 30 meq PPNと 併 用 してアミノ 酸 製 剤 を 経 口 から 補 充 する 場 合 は, 経 口 分 岐 鎖 アミノ 酸 製 剤 を 投 与 する 投 与 が 長 期 になる 場 合 は 脂 肪 乳 剤 の 併 用 も 考 慮 する 3A-T3-G3

90 PPN TPN 1400 kcal 28.8 g115.2 kcal Route 1 RF 500 ml 200 ml KCL1 meq/ml 10% V 20 ml 10 ml 1V 1A 10% 250 ml Route 2 500 ml Na0.5 mmol/ml A 1,700 ml PFC 20872 1,390 kcal NPCN 276.7 1,275 kcal 8 250 g1,000 kcal NaNaCl 135 meq7.9 g 28.8 g115.2 kcal Cl 129 meq 25 g275 kcal K 20 meq 総 合 ビタミン 剤 や 微 量 元 素 を 追 加 する 投 与 する 電 解 質 は 検 査 値 に 応 じて 個 々に 調 整 する 水 分 量 を 抑 える 必 要 がある 場 合 は,リン 酸 補 充 液 の 補 液 の 量 を 減 量 する KCL1 meq/ml 10%10%

PPN 91 TPN 1900 kcal 28.8 g115.2 kcal Route 1 RF 500 ml 1.5 200 ml KCL1 meq/ml 20 ml 10% 10 ml V 1V 1A 10% 250 ml Route 2 500 ml Na0.5 mmol/ml A E 1,950 ml PFC 15679 1,890 kcal NPCN 385.2 1,775 kcal 8 375 g1,500 kcal NaNaCl 147 meq8.67 g 28.8 g115.2 kcal Cl 137 meq 25 g275 kcal K 20 meq 総 合 ビタミン 剤 や 微 量 元 素 を 追 加 する 投 与 する 電 解 質 は 検 査 値 に 応 じて 個 々に 調 整 する 水 分 量 を 抑 える 必 要 がある 場 合 は,リン 酸 補 充 液 の 補 液 の 量 を 減 量 する KCL1 meq/ml 10%10% RF750 ml RF 500 ml1 RF 250 ml1

132 PPN PPN 300 kcal 15.0 g60.0 kcal Route 1 500 ml 3A 500 ml F50 A Mg1 meq/ml A Route 2 500 ml 1 Na0.5 mmol/ml A 1,580 ml PFC 20080 296 kcal NPCN 98.3 236 kcal 2 59 g236 kcal NaNaCl 127 meq7.5 g 15.0 g60.0 kcal Cl 112 meq 0g0 kcal K 20 meq リフィーディング 症 候 群 の 高 リスク 患 者 に 栄 養 補 給 をする 場 合 は, 現 体 重 に 対 する 必 要 エネルギー 摂 取 量 の25%か ら 開 始 する ビタミンB1 欠 乏 が 予 測 される 場 合 は,100 500 mgの ビタミン B1を7 10 日 ほど 投 与 する 投 与 する 電 解 質 は 検 査 値 に 応 じて 個 々に 調 整 する 3A-T3-G3 F50 1AF100 1/2A F25 2A

PPN 133 PPN 500 kcal 30.0 g120.0 kcal Route 1 500 ml 3A 500 ml F50 A Mg1 meq/ml A Route 2 500 ml 1 Na0.5 mmol/ml A 2,080 ml PFC 24076 508 kcal NPCN 80.8 388 kcal 2 97 g388 kcal NaNaCl 145 meq8.5 g 30.0 g120.0 kcal Cl 130 meq 0g0 kcal K 30 meq リフィーディング 症 候 群 の 高 リスク 患 者 に 栄 養 補 給 をする 場 合 は, 現 体 重 に 対 する 必 要 エネルギー 摂 取 量 の25%か ら 開 始 する ビタミンB1 欠 乏 が 予 測 される 場 合 は,100 500 mgの ビタミン B1を7 10 日 ほど 投 与 する 投 与 する 電 解 質 は 検 査 値 に 応 じて 個 々に 調 整 する 3A-T3-G3 F50 1AF100 1/2A F25 2A J