ピロリ 感染診断 除菌治療薬内服終了後 より4週以降に行う 陽性 ピロリ 除菌療法 第1章 除菌治療を行うために必要な知識 保険診療で認められた除菌治療が基本 保険適用疾患の診断 除菌成功 除菌判定 除菌不成功 レセプトの書き方 的確な保険請求に則ったピロリ除菌療法の遂行は保険医としての診療行為 の基本となる 胃 十二指腸潰瘍 瘢痕期を含む 胃 MALT リンパ腫 特発性血小板 減少性紫斑病 早期胃がんに対する内視鏡的治療後胃 ピロリ胃炎 の みその診断に引き続いてピロリ菌の検査が保険適用できる 感染診断は 6 種類の検査法のうち 1 種類のみ施行し検査結果が陰性の場合 は再度別の検査法で 1 回のみ診断できる 診断精度の向上のため図 1 に示 す組み合わせにより 2 つの検査法の同時算定も可能である ①迅速ウレアーゼ試験 ②組織鏡検法 ③培養法 ④抗ピロリ抗体検査 ⑤尿素呼気試験 ⑥便中ピロリ抗原検査 ① ⑥より1 法を用いる 判 定が 陰 性の場 合に限 り他の検査法が 1 つだ け認められている 抗体は除菌前後で 定量計測する 除菌後の抗体陰性化 には6カ月以上要する ①迅速ウレアーゼ試験 ②組織鏡検法 ③培養法 ④抗ピロリ抗体検査 ⑤尿素呼気試験 ⑥便中ピロリ抗原検査 二次 除菌療法 除菌判定 ① ⑥より1 法を用いる 判 定が 陰 性の場 合に限 り他の検査法が 1 つだ け認められている ① ⑥の検査を同時に実 施した場合① ②④ ⑤④ ⑥⑤ ⑥に 限 り 同時算定可 ④⑤⑥の検査を同時に 実施した場合2 つに限 り同時算定可 図 1 保険適用によるピロリ菌の診断と治療 2010 年 4 月より 静菌作用を有する薬剤を内服している場合は 2 週間中止した後感染診断を 行う 一次除菌は決められたレジメンにより行う 二次除菌レジメンを一次除菌に 使用することは不可である 除菌判定は除菌治療薬内服終了後 4 週以降に行う 除菌判定は図 1 の 6 種類の検査法のうち 1 種類のみ施行するが診断精度向 上のため図 1 の④⑤⑥のうち 2 つの検査の同時算定が可能である は必ず胃炎を伴うことからすべてのピロリ感染者の除菌が保険適用となり ました 2009 年 すべてのピロリ感染者の除菌を強く勧める という日本 ヘリコバクター学会のガイドラインがやっと臨床応用されることとなったわ けです しかし的確な保険請求に則ったピロリ除菌療法の遂行は保険医としての 診療行為の基本となります 東京都社会保険診療報酬支払基金主任審査委員 として初期からピロリ除菌療法の審査にあたってきましたがとんでもない ピロリ胃炎の保険収載によりすべてのピロリ感染者の除菌が可能に 2000年11月 除菌治療が消化性潰瘍を対象に保険適用となり15年が経 過しようとしています この間除菌薬として使用するプロトンポンプ阻害 ソメプラゾールボノプラザンが追加され二次除菌薬としてクラリスロマ ここで注意すべきは胃 十二指腸潰瘍の診断は内視鏡検査あるいはバ イシンに代わってメトロニダゾールの適用が公知申請により承認されました リウム造影検査で行いまたピロリ胃炎の診断は内視鏡検査で確定診断され ありますが原則 2 つの検査法の同時算定が保険収載されました 2013 年 2 月ピロリ胃炎について待望の保険収載がなされピロリ感染者 ピロリ菌の感染診断 図 1 に示されるごとく まず保険適用となる 5 疾患の診断から始まります 2010 年 4 月の保険改正により診断精度を上げるため組み合わせの制限は 第1章 て解説したいと思います 薬 PPI にランソプラゾールのほかオメプラゾールラベプラゾールエ 一方 検査法としては便中ピロリ抗原検査の追加がなされました さらに 34 勘違いのレセプトをみかけました そこで本項では正しい保険請求につい てからピロリ菌の感染診断を行うということです これが保険適用の算定条 件となりこれ以外では査定の対象となります 検査法の特徴について表 1 に示します 一般的には内視鏡検査と同時に行 う場合は迅速ウレアーゼ試験それ以外は抗ピロリ抗体検査や尿素呼気試 35
検査法 検体 精度 感染診断 除菌判定 一次除菌 簡便性 迅速性 培養法 胃粘膜 組織鏡検法 胃粘膜 迅速ウレアーゼ試験 胃粘膜 呼気 註 1 便 註 2 血清 尿 註 2 尿素呼気試験 便中ピロリ抗原検査 抗ピロリ抗体検査 かなり信頼できる 信頼できる あまり信頼できない 信頼できない 註 1 検査室に分析器がある場合は 註 2 検査室に迅速キットがある場合は 処方例 PPI倍量 アモキシシリン クラリスロマイシン 1,500mg 400mg or 800mg 分2 朝食後夕食後 日間 第1章 除菌治療を行うために必要な知識 保険診療で認められた除菌治療が基本 表 1 ピロリ感染診断 除菌判定法の精度特徴 二次除菌 処方例 PPI倍量 アモキシシリン メトロニダゾール 1,500mg 500mg 分2 朝食後夕食後 日間 図 2 保険適用によるピロリの除菌レジメン 適用外となります 臨床家としては何ともやりきれないものがあります PPI を用いた一次除菌の除菌成功率が約 0 残りの除菌失敗例 30 に対 する二次除菌の除菌成功率が 90 ですから100 人を対象に除菌をした場 合一次二次の連続除菌で約 3 名の除菌不成功者が出現します この 3 名 に対する三次除菌も保険適用とはなっていません 験を推奨します また診断精度の向上のため組み合わせの制限はありま すが主たる 2 つの検査法の同時算定が保険で認められました 2010年の改定でPPIなどピロリ菌に対し静菌作用を有する薬剤を内服した 場合は 偽陰性を防ぐため2週間の中止期間を置いてから感染診断するよ 一次除菌は決められたレジメンにより行います 二次除菌レジメンを一次除菌に使用することは不可です 二次除菌に用いられる薬剤は表 2 の通りです 三次除菌は保険適用になりません うに保険通知されました 以前は4週間だったので診療がより容易になりま した 胃 十二指腸潰瘍胃 MALTリンパ腫特発性血小板減少性紫斑病早期胃が んに対する内視鏡的治療後胃ピロリ胃炎の患者のみ感染診断が保険適用さ れます 胃ポリープ胃がんでの感染診断は保険適用となりません 図 1 の 6 種類の検査法のうち 1 種類のみ施行します 検査結果が陰性の場合 は再度別の検査法で 1 回のみ診断できます 表 2 二次除菌が保険承認されている薬剤 薬 剤 商品名 プロトンポンプ阻害薬 タケプロン オメプラール オメプラゾン パリエット ネキシウム タケキャブ アモキシシリン パセトシン サワシリン アモリン アモペニキシン メトロニダゾール フラジール アスゾール 静菌作用を有する薬剤を内服した場合は 2 週間の中止期間を置いて検査して 下さい 診断精度の向上のため図中に示す組み合わせでの 2 つの検査法の同時算定 も可能です ピロリ菌の除菌判定法 除菌判定は偽陰性を防ぐため除菌治療薬内服終了後 4 週以降に図 1 に示す ピロリ菌の除菌法 6 種類の検査法により行います 診断特異度からは尿素呼気試験または便 中ピロリ抗原検査が推奨されます 図 2 のごとく保険適用される一次除菌二次除菌のレジメンは決められて 結果が陰性の場合は確認のためさらに他の検査法で再度 1 回のみの検査が います 5 種の PPI はどれを選択しても保険適用となりますが用いる薬剤 保険適用されます 結果が陽性の場合は1 回に限り再除菌 二次除菌 とそ に対しアレルギーを有する患者の取り扱いが問題となります れに続く除菌判定を算定できます たとえばペニシリンアレルギーがあれば アモキシシリンは使用できませ 診断精度の向上のため図1に示す2つの検査の同時算定が保険収載されてい ん この場合PPI クラリスロマイシン メトロニダゾールが選択される ます この場合尿素呼気試験と便中ピロリ抗原検査の併施が推奨されます ことが多いのですが決められたレジメン以外の除菌薬の組み合わせは保険 36 第1章 3
除菌治療薬内服終了後 4 週以降に行います ため図中の④ ⑤ ⑥ のうち 2 つの検査の同時算定が可能となりました 抗体測定法は除菌後 6 カ月以降に施行とされています しかし偽陽性が多く 除菌判定には不向きです 1 ピロリ胃炎の内視鏡診断と 除菌後の変化 第2章 除菌治療の効果 図 1 の 6 種類の検査法のうち 1 種類のみ施行します しかし診断精度向上の 胃炎の京都分類 に基づいて おわりに 保険適用によるピロリ菌の除菌療法について解説しましたが2013 年の ピロリ胃炎 の保険収載により 日本ヘリコバクター学会ガイドラインの A 型胃炎などの特殊な胃炎を除き胃炎はピロリ感染によって起こる組織学 すべてのピロリ感染者は除菌適応 とする声明の臨床応用が可能となりま 的胃炎である した 内視鏡検査や胃 X 線造影検査でピロリ菌の感染 現感染感染既往 既感染 全国規模で ピロリ胃炎 を対象とした除菌療法が盛んに行われていますが と未感染を診断することができる その基本は適切な保険適用です 内視鏡検査でびまん性発赤 白濁粘液 粘膜腫脹などの所見を認めればピ 保険算定要件をよく理解し除菌療法に正しく臨んで頂きたいと思います ロリ現感染胃体下部から胃角まで RAC が陽性の場合は未感染が疑われる 萎縮などピロリ感染の所見を認めるが現感染の所見を認めない場合地図状 文 献 1 高橋信一 これでわかるピロリ除菌療法と保険適用 改訂第 4 版 南江堂2015 発赤を認める場合は感染既往を疑う ピロリ除菌後びまん性発赤白濁粘液粘膜腫脹襞肥厚などの内視鏡所 高橋信一 見は速やかに消失し萎縮や腸上皮化生の改善や地図状発赤の出現は年単位 の比較的長い期間で変化する 胃炎とは 症候性胃炎 症状 内視鏡的胃炎 組織学的胃炎はすべてまとめて胃炎と して扱われていますが胃炎とは組織学的胃炎を指します A 型胃炎など特殊な胃炎もありますがほとんどの胃炎はピロリ感染による 組織学的胃炎です 内視鏡検査で認める稜線状発赤やびらんなどいわゆる表層性胃炎の所見は 組織学的胃炎を示すものではなく胃炎とは区別されます ピロリ感染は画像検査で診断できるか ピロリ感染により組織学的胃炎が起こるため胃の画像診断である胃 X 線 造影検査内視鏡検査のいずれでもピロリ感染 現感染感染既往 と未感 染を診断することができます 胃 X 線造影検査では胃の粘膜表面模様襞の形状分布によってピロリ感染 状態を診断できます 粘膜表面が平滑であれば未感染粗雑であればピロリ 38 第1章 41
感染を疑い襞が 4mm 以上の太さで形状不均一分布面積の縮小があれば 表 1 胃 X 線検査における背景粘膜診断 ピロリ感染を疑います 表 1 襞の形 1 研究会 による胃炎診断に関する論文 正常型 をもとに胃内視鏡検査による胃 中間型 異常型 太い 4mm 消失型 既感染疑い 現感染疑い 既感染疑い 現感染 現感染疑い 2 4 炎分類 胃炎の京都分類 が作成されました 5 粘膜 表面像 胃炎の京都分類 の各所見を見ることでピロリ現感染感染既往 除菌後 自然除菌後 未感染の診断をすることができます 表 2 5 平滑型 未感染疑い 中間型 粗造型 現感染疑い ピロリ陰性 襞が細く長く蛇行がない 平滑で胃小区が認められない ピロリ未感染 第2章 除菌治療の効果 日本消化器内視鏡学会の附置研究会 慢性胃炎の内視鏡診断確立のための 文献 1 より抜粋 ピロリ未感染胃粘膜 図 1 は胃炎を認めず正常な胃です 胃体下部 胃 角前庭部にかけて集合細静脈が規則正しく配列することで見える RAC regular arrangement of collecting venules が観察されます 6 粘液は透明で光沢があり胃粘膜襞は細く直線的で胃体部全体大彎から小 表 2 胃炎の京都分類 通常内視鏡による背景粘膜診断 局在 未感染 除菌後 びまん性発赤 diffuse redness 腺窩上皮過形成 ポリープ foveolar-hyperplastic polyp 地図状発赤 map-like redness 黄色腫 xanthoma ヘマチン hematin 膜腫脹がみられこれらは好中球浸潤を伴う組織学的胃炎を反映している所 稜線状発赤 red streak 見です また前庭部の鳥肌所見はリンパ濾胞を反映しています 腸上皮化生 intestinal metaplasia その他萎縮腸上皮化生黄色腫などはピロリ感染による所見ですが除 粘膜腫脹 mucosal swelling 菌後も残存するためこの所見だけでは現感染の判断はできません 炎症に 斑状発赤 patchy redness 陥凹型びらん depressive erosion 皺襞腫大蛇行 enlarged fold 白濁粘液 sticky mucus 胃底腺ポリープ fundic gland polyp 点状発赤 spotty redness 多発性白色扁平 隆起 multiple white and flat elevated lesions RAC ragular arrangement of collecting venules 鳥肌 nodularity 隆起型びらん raised erosion ています ピロリ現感染 ピロリ現感染 図 2 はピロリ菌に感染している慢性活動性胃炎の胃です 胃体部のびまん性発赤点状発赤RAC の消失や白濁粘液皺襞腫大粘 胃粘膜全体 よる粘膜腫大白濁粘液びまん性発赤血管透見低下など大腸における 活動性の潰瘍性大腸炎と同じような所見を呈します 胃体部 ピロリ感染既往 ピロリ感染既往 図 3 はピロリ除菌後または除菌治療歴はなく自然に除菌 された後の状態です 萎縮腸上皮化生黄色腫などの所見を認めピロリ 胃体部 穹窿部 菌が感染していたことがわかりびまん性発赤白濁粘液皺襞腫大などの 所見を認めないことからピロリ感染既往を疑います 地図状まだら斑状発赤を認めた場合はほぼ確実にピロリ感染既往です ピ ロリ菌の検査を複数回行いピロリ菌感染既往現感染未感染の診断をつ けることが重要です 1 感染 atrophy 胃体部の胃底腺ポリープもピロリ未感染または除菌後の所見として知られ 第2章 英語表記 萎縮 彎まで観察されます 42 内視鏡所見名 ピロリ胃炎の内視鏡診断と除菌後の変化 体下部小彎 胃角 胃前庭部 観察されることが多い 観察されない観察されることがある 多くの所見があるが青文字で表記した所見がピロリ感染状態の鑑別において特に重要である 文献 5 より改変 43
除菌後に起こる内視鏡所見の変化 第2章 除菌治療の効果 除菌治療後の内視鏡検査でびまん性発赤白濁粘液などの内視鏡所見が消 失した場合には除菌成功の可能性が高く尿素呼気試験などの方法で除菌成 功を確認します 長期的には萎縮境界の不明瞭化地図状発赤の出現RAC の一部回復など の変化が起こります 図 1 ピロリ未感染症例 non-gastritis with fundic gland polyp of body A0 IM0 H0 N0 DR0 0 A 萎縮IM 腸上皮化生H 皺襞腫大N 鳥肌DR びまん性発赤 文 献 1 ) 胃Ｘ線検査による H.pylori 感染診断アトラス. 第 2 版. 中島滋美 他監, 関西消化管造 影懇話会, 2014. 2 ) Kato M, et al : Dig Endosc 25 ( 3 ) : 264-23, 2013. 3 ) Kato T, et al : Dig Endosc 25 ( 5 ) : 508-518, 2013. 4 ) Nomura S, et al : Dig Endosc 26 ( 6 ) : 09-19, 2014. 5 ) 鎌田智有 胃炎の内視鏡所見 総論 胃炎の京都分類 春間 賢 監加藤元嗣他編 2014p25-29. 6 ) Yagi K, et al : J Gastroenterol Hepatol 1 ( 1 ) : 39-45, 2002. 間部克裕 図 2 ピロリ現感染症例 active gastritis O- 2 A2 IM0 H0 N0 DR2 4 図 3 ピロリ感染既往症例 inactive-gastritis C- 2 A1 IM1 H0 N0 DR0 2 44 第2章 1 ピロリ胃炎の内視鏡診断と除菌後の変化 45