前 回 の 提 案 に 関 する 主 な 意 見 指 摘 と 対 応 ( 案 ) 高 齢 者 の 地 域 におけるリハビリテーションの 新 たな 在 り 方 検 討 会 ( 第 4 回 ) 平 成 26 年 11 月 6 日 資 料 2-1 主 な 意 見 指 摘 対 応 の 考 え 方 ( 案 ) (リハビリテーションカンファレンス) 多 職 種 協 働 を 実 現 するための 具 体 的 な 仕 組 みを 導 入 する 視 点 から 歯 科 医 も 多 職 種 の 中 で 連 携 をするものの 一 員 としてはそこにしっかりとかかわっていきたい ( 様 式 ) 書 類 が 非 常 に 多 い 従 来 の 様 式 のほかに 様 式 が 追 加 され 現 場 が 大 変 だなとい うのが 実 感 いろんなことを 兼 ねられるようなもう 一 工 夫 をしていただきたい プロセス 確 認 票 に 本 人 家 族 との 情 報 共 有 に 関 する 項 がない 標 の 共 有 にと どまらず プロセスの 段 階 からの 共 有 化 も 必 要 と 考 える 利 用 者 のニーズ 把 握 票 について 言 語 聴 覚 士 の 立 場 から 外 食 をしたい 等 の 具 体 的 な 項 をいくつか 提 案 したい 高 齢 者 においては 身 体 の 問 題 と 認 知 症 の 問 題 が 併 存 しうる 認 知 症 の 評 価 に ついてもリハビリテーション 計 画 書 に 盛 り 込 んでいただきたい ( 医 師 による 説 明 と 同 意 ) 医 師 による 本 人 の 家 族 への 説 明 と 同 意 は 一 番 先 にやってもらわないと 困 るので はないか 医 師 による 本 人 や 家 族 への 説 明 と 同 意 については 医 師 の 負 担 をどう 軽 減 す るかという 話 も 出 ており 生 期 のリハにおいての 医 師 の 負 担 が 過 度 にならない ような 柔 軟 な 対 応 が 必 要 ではないか (( 仮 ) 生 行 為 改 善 リハビリテーション) 日 常 生 の 中 で 生 機 能 が 少 し 低 下 した 場 合 に 個 別 短 期 集 中 リハも 含 めて 再 度 利 用 できる という 前 提 が 必 要 ではないか 導 入 するに 当 たっては 相 当 な 労 力 をかけて 普 及 啓 発 をしないと 現 場 がついてい かないのではないか 機 能 訓 練 レベル 動 レベル 参 加 レベルのどの 段 階 で 具 体 的 にどのようなプロ グラムを 行 うのかを 明 確 にする 必 要 もある さらに 自 宅 で 継 続 してリハビリテーション に 取 り 組 めるよう 家 族 による 支 援 方 法 も 明 確 にすべきではないか (その 他 口 腔 機 能 向 上 訓 練 等 ) 嚥 下 訓 練 や 調 理 などは 集 団 で 方 が 利 用 者 は 安 心 して 参 加 できるため 個 別 に 限 らず 集 団 でのアプローチも 推 進 すべきである (リハビリテーションカンファレンス) リハビリテーションカンファレンスには 本 人 や 家 族 を 始 め リハビリテーションに 関 わる 多 様 な 職 種 に 加 えて 担 当 介 護 支 援 専 門 員 や 本 人 の 支 援 に 関 わる 居 宅 サービ スの 担 当 者 の 参 加 も 想 定 しており その 中 には 居 宅 サービスに 関 わる 歯 科 医 師 も 含 まれる ( 様 式 ) リハビリテーションマネジメントとプログラムに 用 する 書 式 については 可 能 な 限 り 整 理 し 業 務 負 担 についても 考 慮 したところ( 現 行 の 書 式 と 新 たに 加 わる 書 式 を 整 理 ) (P2~8) プロセス 確 認 票 のカンファレンス 参 加 者 の 項 に 本 人 家 族 を 追 加 (P7 様 式 E) 老 人 保 健 健 康 増 進 等 事 業 で 作 成 した 利 用 者 ニーズ 把 握 票 については 新 しい 介 護 予 防 日 常 生 総 合 事 業 ガイドラインに 標 準 書 式 としても 既 にお 示 ししており 現 時 点 で 様 式 自 体 への 追 加 は 困 難 各 事 業 所 が 地 域 特 性 や 実 施 的 を 考 慮 し そ の 他 の 欄 に 追 加 することは 可 能 である (P3 様 式 A) アセスメント 項 に 認 知 症 関 連 の 事 項 を 追 加 した (P4 様 式 B) ( 医 師 による 説 明 と 同 意 ) 高 齢 者 のリハビリテーションに 関 する 理 解 については 医 師 の 関 与 が 不 可 欠 である と 考 えられ 作 成 した 通 所 訪 問 リハビリテーション 計 画 について 医 師 が 本 人 と 家 族 に 生 の 予 後 予 測 も 含 めて 説 明 し 同 意 を 得 る 方 向 で 進 めてはどうか (P9) (( 仮 ) 生 行 為 改 善 リハビリテーション) 肺 炎 などを 契 機 に 生 機 能 が 低 下 した 場 合 も 必 要 に 応 じてリハビリテーションが 提 供 できるよう 対 象 者 の 範 囲 を 拡 大 (P10) 当 該 プログラムの 実 施 に 当 たり 研 修 受 講 を 義 務 づけることとしたい (P10) ( 仮 ) 生 行 為 改 善 リハビリテーション 実 施 計 画 書 ( 様 式 F)を 用 して 具 体 的 なプロ グラムや 支 援 方 法 を 記 載 することとしたい (P8 様 式 F) (その 他 口 腔 機 能 向 上 訓 練 等 ) リハビリテーションは 基 本 部 分 として 理 学 療 法 作 業 療 法 言 語 聴 覚 療 法 などを 個 別 集 団 のいずれかあるいは 組 み 合 わせで ことを 前 提 としており 基 本 方 針 等 でその 旨 を 明 確 にすることとしたい 1
リハビリテーションマネジメントとプログラムに 用 する 様 式 の 新 旧 比 較 のまとめ リハビリテーションマネジメントとプログラムに 用 する 様 式 については 可 能 な 限 り 整 理 し 業 務 負 担 に ついても 考 慮 したところ( 現 行 の 様 式 と 新 たに 加 わる 様 式 を 整 理 ) 現 行 の 様 式 通 所 訪 問 リハビリテーション 計 画 書 プログラム 実 施 計 画 書 Ⅰ 通 所 訪 問 リハビリテーション 計 (Plan) Ⅱ 実 施 (Do) Ⅲ 関 連 スタッフによる 利 用 者 のモニタリング (Check Action) 通 所 訪 問 リハビリテーション 計 画 書 指 定 様 式 なし (ただし リハビリテーション 実 施 計 画 書 の 様 式 で 兼 ねることができる) リハビリテーション 実 施 計 画 書 ( 通 知 ( ) 別 紙 4) 平 成 18 年 3 月 27 日 老 老 発 0327001 厚 生 労 働 省 老 健 局 老 人 保 健 課 長 通 知 抜 粋 通 所 訪 問 リハビリテーション 計 画 書 ニーズ 把 握 票 ( 様 式 A) 通 所 訪 問 リハビリテーション 計 画 書 ( 様 式 B+C) PDCAサイクルの 管 理 の 徹 底 のためプロセス 確 認 票 ( 様 式 E) 新 た な 様 式 プログラム 実 施 計 画 書 リハビリテーションカンファレンス 記 録 ( 様 式 D) 生 行 為 改 善 リハビリテーションと 認 知 症 短 期 集 中 リハビリテーションの 追 加 部 分 を 選 択 した 場 合 のみ 当 該 プロ グラムの 実 施 計 画 書 の 作 成 が 必 要 ( 様 式 F) 上 段 の2つのプログラム 以 外 を 提 供 す る 場 合 は 通 所 訪 問 リハビリテーショ ン 計 画 書 様 式 で 兼 ねることができる 2
様 式 A 修 正 部 分 を 赤 で 表 示 生 行 為 し て い る し て み た い 興 味 が あ る 生 行 為 し て い る し て み た い 興 味 が あ る 様 式 なし 自 分 でトイレへ 行 く 一 人 でお 風 呂 に 入 る 自 分 で 服 を 着 る 自 分 で 食 べる 歯 磨 きをする 身 だしなみを 整 える 好 きなときに 眠 る 掃 除 整 理 整 頓 料 理 を 作 る 買 い 物 家 や 庭 の 手 入 れ 世 話 洗 濯 洗 濯 物 たたみ 自 転 車 車 の 運 転 電 車 バスでの 外 出 孫 子 供 の 世 話 動 物 の 世 話 友 達 とおしゃべり 遊 ぶ 家 族 親 戚 との 団 らん デート 異 性 との 交 流 居 酒 屋 に 行 く ボランティア 地 域 動 ( 町 内 会 老 人 クラブ) お 参 り 宗 教 動 生 涯 学 習 歴 史 読 書 俳 句 書 道 習 字 絵 を 描 く 絵 手 紙 パソコン ワープロ 写 真 映 画 観 劇 演 奏 会 お 茶 お 花 歌 を 歌 う カラオケ 音 楽 を 聴 く 楽 器 演 奏 将 棋 囲 碁 麻 雀 ゲーム 等 体 操 運 動 散 歩 ゴルフ グラウンドゴルフ 水 泳 テニスなどのスポーツ ダンス 踊 り 野 球 相 撲 等 観 戦 競 馬 競 輪 競 艇 パチンコ 編 み 物 針 仕 事 畑 仕 事 賃 金 を 伴 う 仕 事 旅 行 温 泉 その 他 ( ) その 他 ( ) その 他 ( ) その 他 ( ) 平 成 20~25 年 度 老 人 保 健 健 康 増 進 等 事 業 介 護 予 防 日 常 生 総 合 事 業 ガイドラインより 抜 粋 3
( ) 現 行 別 紙 4 リハビリテーション 実 施 計 画 書 (1) 計 画 評 価 実 施 日 年 月 日 利 用 者 氏 名 : 性 別 : 男 女 生 年 月 日 年 月 日 ( 歳 ) 要 介 護 度 : 健 康 状 態 ( 原 因 疾 患, 発 症 受 傷 日 等 ) 合 併 疾 患 コントロール 状 態 心 身 機 能 ( 高 血 圧, 心 疾 患, 呼 吸 器 疾 患, 糖 尿 病 等 ) 運 動 機 能 障 害 : 様 式 B 改 定 通 所 訪 問 リハビリテーション 計 画 書 (アセスメント) 計 画 作 成 日 : 平 成 氏 名 : 様 性 別 : 男 女 生 年 月 日 : 居 宅 介 護 支 援 計 画 の 総 合 的 援 助 の 方 針 年 月 日 ( 歳 ) 居 宅 介 護 支 援 計 画 の 解 決 すべき 課 題 修 正 部 分 を 赤 で 表 示 年 月 日 要 支 援 要 介 護 生 不 発 病 ( 廃 用 症 候 群 ) 発 生 原 因 が 分 かる 場 合 はその 内 容 感 覚 機 能 障 害 : 高 次 脳 機 能 障 害 : ご 本 人 の 希 望 参 加 主 標 (コロン(:)の 後 に 具 体 的 内 容 を 記 入 ) 入 院 入 所 中 の 場 合 の 退 院 先 自 宅 その 他 : 退 院 未 定 拘 縮 ( 部 位 ): 家 庭 内 役 割 ( 家 事 への 参 加 等 ): 社 会 動 : 外 出 ( ): 余 暇 動 ( ): 関 節 痛 ( 部 位 ): その 他 : ご 家 族 の 希 望 退 院 後 利 用 資 源 : 認 知 症 に 関 する 評 価 項 自 立 介 護 状 況 トイレへの 移 動 階 段 昇 降 屋 内 移 動 現 在 の 評 価 及 び 標 自 見 一 全 行 使 用 用 具 部 杖 装 具 歩 行 介 護 内 容 守 介 わ 介 器 車 椅 子 な つたい もたれ 等 立 り 助 助 ず ど 到 達 時 期 重 点 項 具 体 的 なアプローチ PT OT STが 看 護 介 護 職 等 が 実 施 上 の 留 意 点 健 康 状 態 ( 介 護 支 援 を 要 す 原 因 となる 疾 患 ) 重 複 疾 患 コントロール 状 況 ( 高 血 圧, 心 疾 患, 呼 吸 器 疾 患, 糖 尿 病 等 ) 原 疾 患 発 症 日 経 過 廃 用 症 候 群 : 医 学 的 管 理 の 対 応 解 決 すべき 課 題 ( 医 師 等 によるリスク 管 理 処 置 対 応 の 必 要 性 を 含 む) 日 常 生 社 会 動 屋 外 移 動 食 事 排 泄 ( 昼 ) 排 泄 ( 夜 ) 整 容 更 衣 入 浴 コミュニケー ション 家 事 通 所 リハビリテーション 計 画 書 に 兼 ねることができる 参 加 状 況 通 所 リハビリテーション 終 了 後 の 利 用 したい 社 会 資 源 心 身 機 能 家 庭 内 の 役 割 ( 内 容 および 頻 度 ) 状 況 動 へ 影 響 状 況 余 暇 動 ( 内 容 および 頻 度 ) 社 会 地 域 動 ( 内 容 および 頻 度 ) 運 動 機 能 障 害 感 覚 機 能 障 害 ( 聴 覚 視 覚 等 ) 関 節 拘 縮 疼 痛 口 腔 機 能 障 害 摂 食 嚥 下 障 害 高 次 能 機 能 障 害 失 語 症 構 音 障 害 精 神 行 動 障 害 (BPSD) 見 当 識 障 害 記 憶 障 害 栄 養 障 害 動 へ 影 響 外 出 生 動 状 況 ( 該 当 に する また 課 題 として 取 り 上 げる 課 題 の 優 先 順 位 をつける ) 起 居 動 作 項 自 立 介 護 状 況 寝 返 り 起 きあがり 座 位 立 ち 上 がり 自 立 見 守 り 一 部 介 助 現 在 の 評 価 及 び 標 全 行 使 用 用 具 杖 装 具 歩 行 介 護 内 容 介 わ 器 車 椅 子 な つたい もたれ 等 助 ず ど 到 達 時 期 重 点 項 PT OT STが 具 体 的 なアプローチ 看 護 介 護 職 等 が 実 施 上 の 留 意 点 アセスメント 項 現 状 予 後 予 測 課 題 廃 用 のリスク 改 善 の 可 能 性 重 要 性 評 価 アセスメント 項 現 状 能 力 基 起 き 上 がり 食 事 の 用 意 本 立 位 保 持 食 事 の 片 付 け 動 床 からの 立 ち 上 がり 洗 濯 作 I 掃 除 や 整 頓 移 動 能 力 (TUG 6 分 間 歩 行 ) 食 事 A 力 仕 事 A イスとベッド 間 の 移 乗 D 買 物 D 整 容 L 外 出 L トイレ 動 作 屋 外 歩 行 ( 入 浴 F 趣 味 B 階 段 昇 降 A 交 通 手 段 の 利 用 I 更 衣 ) I 旅 行 排 便 コントロール 庭 仕 事 排 尿 コントロール 家 や 車 の 手 入 れ 服 薬 管 理 読 書 他 MMSE 仕 事 ADLはBarthel Index(BI) IADLはFrenchay Activity Index( 日 本 語 版 )(FAI)を 参 考 課 題 の 要 因 分 析 予 後 予 測 廃 用 のリスク 改 善 の 可 能 性 課 題 重 要 評 価 環 境 因 子 ( 課 題 ありの 場 合 ) 課 題 備 考 家 族 介 護 者 福 祉 用 具 等 住 環 境 自 宅 周 辺 地 域 の 社 会 資 源 交 通 機 関 サービス 特 記 事 項 立 位 摂 食 嚥 下 現 在 の 評 価 及 び 標 における 項 に 関 する 記 入 例 : A 標 B 実 行 状 況 C 能 力 他 の 利 用 サービス 通 所 介 護 ( 週 回 ) 訪 問 介 護 ( 週 回 ) 訪 問 リハビリテーション( 週 回 ) 訪 問 看 護 ( 週 回 ) その 他 ( ) 4
現 行 リハビリテーション 実 施 計 画 書 (2) ご 本 人 の 希 望 ( 年 月 日 ) ご 家 族 の 希 望 ( 年 月 日 ) 様 式 C 改 定 利 用 者 氏 名 NO 標 ( 解 決 すべき 課 題 ) 通 所 訪 問 リハビリテーション 計 画 書 (No. ) 殿 期 間 理 学 療 法 作 業 療 法 言 語 聴 覚 療 法 個 別 短 期 集 中 リハ 生 行 為 リハ 認 知 症 短 期 集 中 リハ その 他 ( ) 作 成 年 月 日 具 体 的 支 援 内 容 年 月 日 ~ 見 直 し 予 定 時 期 月 頃 頻 度 時 間 訪 問 の 可 能 性 いつ 頃 何 をする 生 標 リ ハ ビ リ テー シ ョ ン プ ロ グ ラ ム その 人 らしく 生 するためのポイント ご 本 人 の 状 態 や 生 環 境 の 改 善 生 きがい 楽 しみの 支 援 に 向 けての 取 り 組 み ご 本 人 に 行 ってもらうこと 通 所 リハビリテーション 計 画 書 に 兼 ねることができる 理 学 療 法 作 業 療 法 言 語 聴 覚 療 法 個 別 短 期 集 中 リハ 生 行 為 リハ 認 知 症 短 期 集 中 リハ その 他 ( ) 理 学 療 法 作 業 療 法 言 語 聴 覚 療 法 個 別 短 期 集 中 リハ 生 行 為 リハ 認 知 症 短 期 集 中 リハ その 他 ( ) 理 学 療 法 作 業 療 法 言 語 聴 覚 療 法 個 別 短 期 集 中 リハ 生 行 為 リハ 認 知 症 短 期 集 中 リハ その 他 ( ) 理 学 療 法 作 業 療 法 言 語 聴 覚 療 法 個 別 短 期 集 中 リハ 生 行 為 リハ 認 知 症 短 期 集 中 リハ その 他 ( ) いつ 頃 何 をする いつ 頃 何 をする いつ 頃 何 をする いつ 頃 何 をする ご 家 族 にお 願 いしたいこと 病 気 との 関 係 で 気 をつけること 利 用 中 への 具 体 的 対 応 利 用 者 開 始 ~1 時 間 ~2 時 間 ~3 時 間 ~4 時 間 ~5 時 間 ~6 時 間 ~7 時 間 ~8 時 間 前 回 計 画 書 作 成 時 からの 改 善 変 化 等 ( 月 日 ) 看 護 職 介 護 職 備 考 PT OT ST 担 当 チー ム 担 当 医 : PT OT ST: ( ) ( ) ( ) ( ) 看 護 介 護 : ( ) ) ( ( ) ) ( ( ) ) ( ) ( ) ( ( ) ) ( ( ) ) ( ) ( ) ご 本 人 ご 家 族 への 説 明 と 同 意 : 年 月 日 ご 本 人 サイン: ご 家 族 サイン: 説 明 者 サイン: ( ) 内 は 職 種 を 記 入 注 : 本 計 画 書 に 記 載 されている 情 報 は 適 切 な 介 護 サービスを 提 供 するためにのみ 使 用 いたします その 他 下 記 の の 支 援 機 関 にこの 計 画 書 を 共 有 し チームで 支 援 をしていきます 情 報 提 供 先 介 護 支 援 専 門 員 医 師 通 所 介 護 ( ) ( ) ご 本 人 ご 家 族 への 説 明 と 同 意 : 平 成 年 月 ご 本 人 サイン: ご 家 族 サイン: 日 医 師 サイン: 5
様 式 D リハビリテーションカンファレンス 会 議 録 (サービス 担 当 者 会 議 録 ) 利 用 者 氏 名 作 成 年 月 日 年 月 日 開 催 日 年 月 日 開 催 場 所 開 催 時 間 開 催 回 数 会 議 出 席 者 所 属 ( 職 種 ) 氏 名 所 属 ( 職 種 ) 氏 名 様 式 なし 検 討 した 項 検 討 内 容 結 論 残 された 課 題 ( 次 回 の 開 催 時 期 ) 6
様 式 E 修 正 部 分 を 赤 で 表 示 プロセス 管 理 票 様 式 なし 7
様 式 F 修 正 部 分 を 赤 で 表 示 リハビリテーション 実 施 計 画 書 生 行 為 改 善 リハビリテーション 実 施 計 画 書 別 紙 4 リハビリテーション 実 施 計 画 書 (1) 計 画 評 価 実 施 日 年 月 日 利 用 者 氏 名 : 性 別 : 男 女 生 年 月 日 年 月 日 ( 歳 ) 要 介 護 度 : 健 康 状 態 ( 原 因 疾 患, 発 症 受 傷 日 等 ) 合 併 疾 患 コントロール 状 態 心 身 機 能 リハビリテーション 実 施 計 画 書 (2) ご 本 人 の 希 望 ( 年 月 日 ) 生 不 発 病 ( 廃 用 症 候 群 ) 発 生 原 因 が 分 かる 場 合 はその 内 容 感 覚 機 能 障 害 : ご 家 族 の 希 望 ( 年 月 日 ) 高 次 脳 機 能 障 害 : 参 加 主 標 (コロン(:)の 後 に 具 体 的 内 容 を 記 入 ) 入 院 入 所 中 の 場 合 の 退 院 先 自 宅 その 他 : 退 院 未 定 拘 縮 ( 部 位 ): その 人 らしく 生 するためのポイント 家 庭 内 役 割 ( 家 事 への 参 加 等 ): 社 会 動 : 外 出 ( ): 余 暇 動 ( ): 関 節 痛 ( 部 位 ): その 他 : 生 標 退 院 後 利 用 資 源 : 自 立 介 護 状 況 項 トイレへの 移 動 現 在 の 評 価 及 び 標 自 見 一 全 行 使 用 用 具 部 杖 装 具 歩 行 介 護 内 容 守 介 わ 介 器 車 椅 子 な つたい もたれ 等 立 り 助 助 ず ど 到 達 時 期 重 点 項 認 知 症 に 関 する 評 価 具 体 的 なアプローチ PT OT STが 看 護 介 護 職 等 が 実 施 上 の 留 意 点 ご 本 人 の 状 態 や 生 環 境 の 改 善 生 きがい 楽 しみの 支 援 に 向 けての 取 り 組 み リ ハ ビ リ テー シ ョ 階 段 昇 降 屋 内 移 動 屋 外 移 動 ン プ ロ グ ラ ム 食 事 ご 本 人 に 行 ってもらうこと 日 常 生 社 会 動 排 泄 ( 昼 ) 排 泄 ( 夜 ) 整 容 更 衣 入 浴 コミュニケー ション 家 事 外 出 ご 家 族 にお 願 いしたいこと 病 気 との 関 係 で 気 をつけること 前 回 計 画 書 作 成 時 からの 改 善 変 化 等 ( 月 日 ) 自 立 介 護 状 況 項 現 在 の 評 価 及 び 標 自 見 一 全 行 使 用 用 具 部 杖 装 具 歩 行 介 護 内 容 守 介 わ 介 器 車 椅 子 な つたい もたれ 等 立 り 助 助 ず ど 到 達 時 期 重 点 項 具 体 的 なアプローチ PT OT STが 看 護 介 護 職 等 が 実 施 上 の 留 意 点 備 考 寝 返 り 起 きあがり 起 座 位 居 動 立 ち 上 がり 作 立 位 摂 食 嚥 下 現 在 の 評 価 及 び 標 における 項 に 関 する 記 入 例 : A 標 B 実 行 状 況 C 能 力 担 当 チー ム 担 当 医 : PT OT ST: ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ) ( ) 看 護 介 護 : ) ( ) ( ( ) ( ) ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ご 本 人 ご 家 族 への 説 明 と 同 意 : 年 月 日 ご 本 人 サイン: ご 家 族 サイン: 説 明 者 サイン: ( ) 内 は 職 種 を 記 入 注 : 本 計 画 書 に 記 載 されている 情 報 は 適 切 な 介 護 サービスを 提 供 するためにのみ 使 用 いたします 8
通 所 訪 問 リハビリテーションの 効 果 的 効 率 的 運 用 に 向 けた 具 体 的 な 見 直 し 通 所 訪 問 リハビリテーションの 効 果 的 効 率 的 運 用 に 向 けた 見 直 し 市 町 村 ( 介 護 申 請 ) 1 申 請 と 認 定 本 人 家 族 介 護 支 援 専 門 員 2 相 談 居 宅 介 護 支 援 参 加 3サービス 担 当 者 会 議 参 加 想 定 サービス 提 供 事 業 所 ( 例 ) 通 所 介 護 訪 問 介 護 訪 問 看 護 訪 問 リハ 通 所 リハ 医 師 から 生 上 の 予 後 を 含 め 計 画 について 説 明 同 意 を 得 る 必 要 に 応 じて 介 護 支 援 専 門 員 が 訪 問 介 護 等 に 同 行 訪 問 し 評 価 に 基 づき 家 族 やケア 提 供 者 に 日 常 生 上 の 留 意 点 や 実 施 方 法 を 助 言 指 導 9 通 所 介 護 等 2 週 間 以 内 に 通 所 訪 問 リハビリテーション Plan 4 居 宅 での 情 報 収 集 ( 暫 定 通 所 訪 問 リハ 計 画 ) 5 通 所 訪 問 リハビリテーション 暫 定 サービスの 提 供 6カンファレンスの 強 化 ( 通 所 訪 問 リハの 医 師 リハ 職 看 護 介 護 ) + ( 本 人 家 族 介 護 支 援 専 門 員 訪 問 介 護 訪 問 リハ 等 ) 支 援 標 の 共 有 リハビリテーションプログラムの 決 定 リハビリテーション 計 画 の 作 成 支 援 方 法 の 共 有 Do Check 7 通 所 訪 問 リハビリテーション サービスの 提 供 8モニタリング Survey Act 改 善 見 直 しを 図 る 箇 所 を 実 線 で 囲 み 枠 内 を 水 色 で 表 示 しています 9 老 人 クラブ 自 治 会 ボランティア NPO 等 終 了 後 紹 介 計 画 の 評 価 又 は 見 直 し 終 了 後 利 用 予 定 サービスの 担 当 者 の 参 画 と 情 報 提 供 生 行 為 改 善 リハビリテーション( 仮 )の 支 援 結 果 報 告 10 情 報 提 供 医 師 介 護 支 援 専 門 員 地 域 のサービス 提 供 者 9
生 行 為 改 善 リハビリテーション( 仮 称 )の 提 案 1 介 護 サービス 利 用 者 でADL/IADLなどの 生 機 能 が 低 下 し 居 宅 サービス 等 で 通 所 リハビリテーションが 必 要 とされた 者 2 肺 炎 などを 契 機 に 急 激 に 生 機 能 が 低 下 した 場 合 等 医 師 がリハビリテーションが 必 要 であると 判 断 した 者 に 対 し 起 居 や 歩 行 などの ADL 家 事 などのIADL 社 会 参 加 などの 生 行 為 の 改 善 について 焦 点 を 当 てたリハビリテーションを 提 供 する 〇 利 用 者 が したい してみたい うまくできるようになりたい と 思 う 生 行 為 を 標 とする 〇 居 宅 など 実 際 の 生 場 面 での 具 体 的 な 指 導 など 訪 問 と 通 所 を 組 み 合 わせ 標 を 達 成 するために 最 も 効 果 的 な 方 法 と 介 入 頻 度 時 間 を 選 択 しながら 6か 月 間 の 利 用 を 限 度 とする 主 に 通 所 訓 練 を 重 点 的 に 行 う 時 期 ( 前 半 のおおむね3か 月 間 程 度 )と 主 に 参 加 への 移 行 を 念 頭 に 置 いた 訓 練 の 時 期 ( 残 りの 期 間 )に 分 けて 計 画 的 に 取 り 組 むことにより 動 と 社 会 における 役 割 や 生 きが いの 早 期 獲 得 を 指 す 〇 標 とした 生 行 為 の 自 立 若 しくは 達 成 により 次 のサービス( 自 主 的 な 取 組 を 含 む)につなぐなど 終 了 を 意 識 した 短 期 的 集 中 的 な 取 組 とする また 終 了 時 カンファレンスにて 本 人 が 通 所 リハビリテーションの 利 用 を 希 望 した 場 合 ( 他 の 通 所 リハビリテー ションまでを 含 む) リハビリテーションを 継 続 することができる 取 組 の 具 体 的 な 内 容 を 生 行 為 改 善 リハビリテーション 実 施 計 画 書 ( 仮 称 ) ( 様 式 F)として 策 定 し カンファレンス 等 で 継 続 的 に 評 価 見 直 しを 行 う 生 行 為 改 善 リハビリテーションは 一 定 の 研 修 を 受 講 した 者 が イメージ 一 定 期 間 (6か 月 間 を 限 度 )のサービス 提 供 後 で 次 のサービスへ (3か 月 間 を 限 度 ) (6か 月 間 を 限 度 ) ( 仮 ) 生 行 為 改 善 リハビリテーション( 通 所 訓 練 期 ) リハビリテーション 基 本 部 分 ( 個 別 リハ 集 団 リハを 含 む) リハビリテーションマネジメント ( 仮 ) 生 行 為 改 善 リハビリテーション ( 社 会 適 応 訓 練 期 ) 参 加 へ 参 加 へ 通 所 介 護 地 域 支 援 事 業 地 域 の 社 会 資 源 など 通 所 サービス 基 本 部 分 10