はじめに 食 事 運 動 生 活 習 慣 改 善 は 全 ての 疾 患 の 治 療 の 基 本 であり 特 に 糖 尿 病 脂 質 異 常 症 高 血 圧 など 生 活 習 慣 関 連 疾 患 の 投 薬 を 含 む 治 療 においては その 効 果 的 実 践 が 望 まれる インスリン 以 外

報 告 要 旨 食 事 運 動 生 活 習 慣 改 善 指 導 における 問 題 点 と 実 践 による 有 効 性 児 成 会 生 習 センター 済 生 会 千 里 病 院 内 科 kkニチダン 栄 養 究 所 国 立 循 環 器 病 研 究 センター 客 員 研 究 員 原 納 優

はじめに 食 事 運 動 生 活 習 慣 改 善 は 全 ての 疾 患 の 治 療 の 基 本 であり 特 に 糖 尿 病 脂 質 異 常 症 高 血 圧 など 生 活 習 慣 関 連 疾 患 の 投 薬 を 含 む 治 療 においては その 効 果 的 実 践 が 望 まれる インスリン 以 外 の7 種 類 の 血 糖 降 下 薬 の 添 付 文 章 を 表 1に 示 すが 食 事 療 法 運 動 療 法 を 十 分 行 った 上 で 効 果 が 不 十 分 な 場 合 に 限 り 考 慮 すること の 記 載 があり 脂 質 血 圧 降 下 薬 についても 学 会 治 療 アイドラインで 明 記 されてい る しかるに 現 行 ではその 実 践 が 不 十 分 であり また 早 期 に 検 出 した 場 合 は 特 に 食 事 運 動 生 活 習 慣 改 善 が 有 効 かつもっとも 効 率 的 対 策 である 体 型 は 大 学 生 における 健 常 学 生 の 筆 者 らの 計 測 により(10 年 前 の 成 績 ) ウエスト: 男 子 80cm 女 子 70cmであり( 表 2) 高 齢 者 も 考 慮 すると 其 々 男 子 85cm 女 子 80cmが 予 測 され 事 実 インスリン 抵 抗 性 の 正 常 上 限 で あるB<MI23に 相 当 する( 図 1) ウエストは 上 記 に 合 致 した 過 剰 エネの 解 消 理 論 を 図 2に 示 す 外 来 患 者 肥 満 の 一 部 に 小 児 からの 肥 満 がかなり 見 られ 一 方 肥 満 は 30 歳 前 後 から 増 加 する このことは 社 会 人 となる 以 前 の 食 育 ( 小 中 高 専 門 学 校 短 大 大 学 )と 学 校 卒 業 時 点 までの 改 善 是 正 指 導 が 不 十 分 であること を 示 す 外 来 患 者 における 指 導 と 成 果 外 来 受 診 患 者 における 食 事 運 動 生 活 習 慣 改 善 が 十 分 実 践 されていない 要 因 と 改 善 点 を 下 記 に 述 べる( 表 3) (1) 医 師 の 管 理 栄 養 士 への 指 示 をより 具 体 的 にし 自 身 も 動 機 ずけ 成 果 達 成 に 参 画 する 医 師 が 初 診 再 診 の 枠 を 超 えて 指 導 しても 指 導 点 数 は 算 定 されない: 出 来 高 払 い 制 など 適 応 すべき (2) 管 理 栄 養 士 は 医 師 の 指 示 の 達 成 に 全 力 を 尽 くし 3-6け 月 以 内 に 成 果 報 告 不 達 成 例 では 更 なる 協 調 (3) 入 院 患 者 の 食 事 栄 養 指 導 スタッフ 不 足 解 消 も 視 野 に 給 食 会 社 の 管 理 栄 養 士 も 配 膳 内 容 の 説 明 退 院 時 栄 養 指 導 への 参 加 貢 献 を 提 唱 する (3) 保 健 制 度 上 の 改 善 必 要 : 高 度 肥 満 以 外 の 肥 満 耐 糖 能 異 常 (IGT を 含 む) 高 インスリン 血 症 (インスリン 抵 抗 性 を 示 す) に 対 する 食 事 栄 養 指 導 を 健 保 適 応 にすべき 禁 煙 外 来 も 医 師 看 護 師 管 理 栄 養 士 が 共 調 し 5 年 間 で73 名 に 対 してし チャンピクス 服 用 下 に53 名 (7

3%)が 卒 煙 された( 表 4) 早 期 糖 尿 病 (IGTや 血 糖 正 常 でインスリン 抵 抗 性 あり)24 例 の 方 が6-24ケ 月 後 BMIが27から2へり 体 重 がー6kg ウエスト94cmか ら87cmへ 減 少 すると 食 後 (cookie meal )2hインスリン 値 が58から46μU/ml, LDL-Cが128から109mg/dlへ 食 後 TG 増 加 度 が89から60mg/dlへ 有 意 に 低 下 した( 表 5 6) 糖 尿 病 へ の 進 行 が 止 まり ベイスンが 保 健 適 応 だが(IGT) 食 事 栄 養 運 動 療 法 で の 対 応 が 基 本 である この 段 階 での 早 期 の 糖 尿 病 対 策 が 経 費 的 にも 最 も 効 果 的 で 減 量 できない 場 合 脂 質 異 常 症 血 糖 高 値 高 血 圧 などに 関 して 計 5 種 類 程 服 薬 が 必 要 で 医 療 費 高 騰 につながる このように 食 事 運 動 生 活 習 慣 改 善 は 実 践 が 伴 えば 非 常 に 有 効 であり 動 機 ずけ 理 論 工 夫 が 重 要 であり 実 践 主 体 である 患 者 様 の 意 欲 熱 意 創 意 忍 耐 と 継 続 性 と 自 主 研 究 が 決 め 手 となる 当 センターでは 上 記 達 成 のため 管 理 栄 養 士 共 に 診 療 し 医 師 も 指 導 に 参 加 した 場 合 肥 満 傾 向 以 上 の 症 例 が BMI2 以 上 ( 約 6kg) 減 量 し 得 たのは 63%で 2.4 年 を 要 した( 表 7.8) 本 会 では その 体 験 談 と 報 告 の 場 を 提 供 し 医 療 行 政 実 施 主 体 が 共 に 趣 旨 を 達 成 し 健 康 長 寿 実 現 を 目 指 す 生 活 習 慣 病 克 服 と 長 寿 への 道 筋 を 老 年 期 における 性 の 問 題 も 含 め 述 べた( 表 9,10,11)

投 ( 服 ) 薬 血 糖 降 下 薬 にはインスリン 以 外 に7 種 類 以 上 あり 糖 尿 病 における 基 本 的 注 意 事 項 が 付 記 されています 2. 重 要 な 基 本 的 注 意 (3) 本 剤 の 適 用 はあらかじめ 糖 尿 病 治 療 の 基 本 である 食 事 療 法 運 動 療 法 を 十 分 に 行 った 上 で 効 果 が 不 十 分 な 場 合 に 限 り 考 慮 すること -------------------- 脂 質 異 常 症 降 圧 薬 についても 上 記 添 付 はないが 学 会 の 投 薬 ガイドラインで 同 様 基 本 的 注 意 が 記 載 されている

現 行 食 事 栄 養 運 動 療 法 の 問 題 点 1 医 師 から 管 理 栄 養 士 へ 指 導 依 頼 ( 指 示 )の 徹 底 医 師 のより 具 体 的 な 指 示 の 必 要 性 (Xkg,Y cm/3-6m 8000 歩 / 日 など) 自 らの 指 導 への 参 加 と 継 続 followの 重 要 性 動 機 づけ 減 量 し 易 い 薬 物 の 選 択 と 服 薬 量 ( 患 者 と 管 理 栄 養 士 に 任 す) 減 量 必 要 例 では 薬 でのBScontrolは 程 ほどに!! 2. 管 理 栄 養 士 は 指 示 の 全 力 での 達 成!!(3-12M 必 要 その 成 果 を 医 師 へ 報 告 と 不 達 成 例 では 問 題 点 の 報 告 と 更 なる 連 携 工 夫 両 者 の 協 力 3. 制 度 上 の 問 題 点 a) 単 純 肥 満 ( 高 度 肥 満 を 除 く) IGT 耐 糖 能 異 常 ( 早 期 糖 尿 病 ): 外 来 での 保 険 適 応 なし やせ(BMI18.5 以 下 ) 低 蛋 白 血 症 栄 養 失 調 でも 適 応 なし b) 入 院 中 栄 養 指 導 の 向 上 と 問 題 点 委 託 給 食 会 社 管 理 栄 養 士 の 参 加 と 貢 献 が 望 ましいが 現 行 制 度 では ( 栄 養 指 導 点 数 不 加 算 )

SSPG(インスリン 抵 抗 性 ) 基 準 値 150 に 相 当 するBMIは 23

早 期 糖 尿 病 ( 第 一 期 IGT IFG)における 食 事 運 動 療 法 前 後 の Cookie meal testによる 改 善 成 績 (n=24) p<0.05, p<0.01 vs 指 導 前 (M±SE) 指 導 前 指 導 後 身 長 cm 171.5 ± 0.9 171.4 ± 0.9 体 重 kg 78.5 ± 2 72.4 ± 1.7 BMI kg/m 2 26.6 ± 0.6 24.6 ± 0.5 臍 周 り cm 93.6 ± 1.4 86.5 ± 1.1 BP mmhg 134/88 ± 3.7/2.0 123/80 ± 2.8/1.7 FBS mg/dl 99 ± 3.1 103 ± 2.8 PBS mg/dl 128.8 ± 7.8 125 ± 4.9 IRI( 空 腹 時 ) μ U/ml 7 ± 0.8 5.8 ± 0.9 ( 食 後 2h) μ U/ml 57.7 ± 7.1 40 ± 5.8 AUCI μ U/ml hr 91.7 ± 11.2 72.3 ± 8.2 AUCI AUCG mg/dl μ U/ml hr 2 23295.3 ± 2914.6 18926.1 ± 2247.7 TG mg/dl 174.8 ± 31.9 150 ± 39.5 TG mg/dl 89.3 ± 10.1 60.4 ± 10.3 LDL mg/dl 128.4 ± 5.3 108.7 ± 5.1 HDL mg/dl 47.8 ± 1.9 50.1 ± 1.9

早 期 糖 尿 病 における 食 事 運 動 療 法 の 効 果 (n=24) before After None 6 First stage DM( ) 17 12 IGT 6 4 IFG 4 2 progression (1st DM IGT) 0 2 PPHL TG 66 17 7 LDL-C 120 16 7 ( )normalglycemia,ir or/& HI

肥 満 傾 向 を 含 む 肥 満 者 (BMI 24 n=67)における 生 活 習 慣 指 導 による 目 標 達 成 率 n % 1 年 以 内 に 達 成 17 25% 長 期 指 導 (867 日 )での 達 成 例 42 63% 目 標 :BMI25 以 上 では24 以 下 へ BMI24 以 上 では23 以 下 その 他 BMI 2 以 上 の 減 量 達 成

肥 満 傾 向 を 含 む 肥 満 者 (BMI 24 n=67)における 生 活 習 慣 指 導 による 目 標 達 前 後 の 成 績 Mean 前 後 BMI 26.4 * 24 BW 70.4 * 63.9 ウエスト 90 * 83 HbA1C 6.8 * 6.1 LDL 127 * 107 TG 152 * 123 HDL 49.8 52.9 UA 7.7 6.9 血 圧 ( 収 縮 期 ) 143 * 123 血 圧 ( 拡 張 期 ) 83 * 76 * p<.01

過 剰 エネ 解 消 法 第 1ガソリンタンク 経 口 飲 食 第 2ガソリンタンク 体 脂 肪 内 臓 脂 肪 肝 しもふり 筋 肉 中 性 脂 肪 ギ 摂 ー 取 エ ネ ル 過 剰 エネル ギー ギ 貯 ー 蔵 エ ネ ル 悪 役 分 泌 血 圧 血 糖 血 液 凝 固 レプチン( 交 感 神 経 刺 激 ) 善 玉 アディポネクチン 内 皮 細 胞 コレステロール 血 糖 ク リコーケ ン 空 腹 感 ある 時 に 消 費 第 1が 空 のときに 第 2が 使 われる インスリンが 低 い 時!! 血 管 狭 くなる 運 動 時!!

----------------------------------------------------------------------------- 生 活 習 慣 病 克 服 と 長 寿 への 道 筋 1. 適 正 体 型 の 維 持 (BMI 23 以 下 ) ウエスト 男 性 85cm 以 下 女 性 80cm 以 下 2. 活 発 な 活 動 の 維 持 ( 全 身 の 筋 肉 を1 日 一 回 は 動 かす 8000 歩 / 日 以 上 ) 好 きなスポーツを1 個 選 び イネージトレ 実 践 ( ジョッギング ハイキング 水 泳 ゴルフ テニスなど 楽 しみしみながら 体 力 体 型 維 持 ) 3. 禁 煙 あるいは 卒 煙 4. 節 酒 適 量 飲 酒 1 日 清 酒 1 合 相 当 (ビール 400ml アルコール2 5g) 以 内 飲 み 会 での 酒 量 : 酒 を 含 む 総 エネが 消 費 量 を 超 えない 5. 適 正 血 圧 (130/85 以 下 )の 維 持 糖 尿 病 循 環 器 病 では 130/80 以 下 に 保 つ 6 塩 分 の 取 りすぎを 避 ける(7g/ 日 以 下 高 血 圧 では6g 以 下 ) 7. 適 正 血 糖 の 維 持 空 腹 時 110 以 下 食 後 2h 140 以 下 HbA1c 6.5 % 以 下 8. 適 正 血 中 脂 質 の 維 持 善 玉 コレステロール 40( 女 性 45) 以 上 悪 玉 コレステロール120mg/dl 以 下 アポ B 110mg/dl 以 下 中 性 脂 肪 (TG) 空 腹 時 150( 食 後 200mg/dl) 以 下 9. 脂 肪 50g/ 日 以 下 (フライもの 減 らす 魚 とりささみは 獣 肉 より 脂 肪 含 量 少 ない 魚 は 脂 肪 の 質 が 良 いので 推 奨 ) コレステロールは300mg/1 日 以 下 卵 1 個 は250mgと 多 いので 減 らす)

生 活 習 慣 病 克 服 と 長 寿 への 道 筋 10. たんぱく 質 は 健 康 と 体 力 維 持 の 基 本 であり 必 須 ( 1-1.5g/ 標 準 体 重 ; 腎 機 能 障 害 では 少 なく 重 労 働 では 多 く) 貯 蔵 が 効 かないので 1 日 3 回 に 分 けて 摂 取 獣 肉 は 蛋 白 に 富 むが ささみ 魚 に 比 し 脂 肪 が 多 く 魚 介 類 は 脂 肪 の 質 が 良 いので たんぱく 質 として 奨 励 11. 適 切 な 糖 質 摂 取 脳 神 経 赤 血 球 傷 跡 の 修 復 組 織 は ブドー 糖 しか 利 用 できない(150g 程 度 600kcal/ 日 )ので これ 以 上 の 糖 質 摂 取 が 望 まれる 総 エネルギーから 蛋 白 脂 肪 エネルギーを 減 じた 量 が 望 ましい 12. 血 中 尿 酸 の 適 正 化 (7 mg/dl 以 下 ) 野 菜 を 多 く( 尿 をアルカリへ; 排 泄 促 進 ) アルコールとくにビール (プリン 体 ) 飲 み 過 ぎに 注 意 楽 な 運 動 は 奨 励 13 野 菜 ( 食 物 繊 維 多 い; 18g/ 日 以 上 便 通 にも 必 要 350g/ 日 ) 果 物 (200g/ 日 ):ビタミン ミネラルに 富 むので 奨 励

生 活 習 慣 病 克 服 と 長 寿 への 道 筋 14 摂 取 エネが 消 費 エネを 越 えない( エネ 通 帳 の 黒 字 を 避 ける) 過 剰 エネは 蛋 白 にはなりにくく 脂 肪 またはコレステロールとなり 前 者 は 皮 下 以 外 に 内 臓 筋 肝 臓 などに 後 者 は 血 管 に 貯 まり 脂 肪 肝 や 狭 心 症 心 筋 梗 塞 脳 卒 中 下 肢 動 脈 硬 化 症 の 要 因 となる 適 切 栄 養 素 とエネルギー 量 は からだの 修 復 と 機 能 維 持 ( 筋 肝 や 少 ないが 脳 他 のグリコーゲン 補 充 を 含 む)に 必 須 である 15 夜 間 あるいは 目 覚 め 時 の 男 性 の 元 気 さ 追 及 は 生 習 病 に 重 要 な 血 管 内 皮 細 胞 の 適 正 機 能 を 反 映 し 自 然 の 追 及 は 望 ましく 伴 侶 の(ー)ではなく 前 向 きな 対 応 は 自 身 にもプラスで 賢 明 である レデイークリニックあるいは 内 分 泌 医 との 相 談 が 有 用 高 齢 期 には 仙 人 や 達 観 ではなく むしろ 自 由 な 発 想 動 物 の 一 員 としての 人 間 らしさ 理 性 よりは 情 本 能 好 みを 大 切 に 経 験 にもとずく 知 恵 と 幅 広 い 交 流 と 社 会 への 還 元 自 らは 無 償 又 は 低 賃 金 での 社 会 奉 仕 ( 定 年 制 度 廃 止 )と 自 然 とより 親 しみ 機 械 依 存 よりは 人 力 習 慣 への 回 帰 管 理 社 会 からの 解 放 ( 社 会 や 人 に 迷 惑 をかけない)