JSEPTIC CE 教材シリーズ対象 : レベル 1 ICU で働く新人 CE(1~3 年目程度 ) 血漿交換療法 (PE/DFPP/PA)
もくじ 第 1 章総論 1-1 血漿交換療法の目的 1-2 血漿交換療法の原理 1-3 血漿交換療法の対象第 2 章単純血漿交換療法 (PE) 2-1 単純血漿交換療法の原理 2-2 PEの使用物品 2-3 PEの施行方法 2-4 置換液の使用目的 2-5 FFP 補充の注意点 2-6 PE 施行時の低 Ca 血症の対処法 2-7 血液製剤の適正使用 2-8 FFPを使用したPEが第一選択の疾患第 3 章二重膜濾過血漿交換法 (DFPP) 3-1 二重膜濾過血漿交換法 3-2 DFPPの原理 治療図 3-3 DFPPの使用物品 3-4 DFPPの方法 3-5 カスケードフロー EC の使い分け 3-6 カスケードフロー EC20W を使用する場合 3-7 カスケードフロー EC50W を使用する場合 3-8 ふるい係数 3-9 置換液 ドレイン 3-10 DFPP の注意点 3-11 DFPP 置換液早見表第 4 章血漿吸着療法 (PA) 4-1 血漿吸着療法の原理 治療図 4-2 イムソーバ吸着原理 4-3 イムソーバ TR の吸着性能 4-4 イムソーバ PH の吸着性能 4-5 プラソーバ BRS 吸着原理 4-6 プラソーバ BRS の血漿成分残存率 4-7 PA の必要物品 4-8 PA の方法 4-9 PA の利点 4-10 PA の注意点 4-11 PA が対象となる自己免疫疾患 2
第 1 章総論 第 1 章の到達目標 血漿交換療法の目的が説明できる 血漿交換療法の原理が説明できる 血漿交換療法の対象が説明できる 3
1-1 血漿交換療法の目的 血漿交換療法とは 全血から血漿成分を分離し その分離血漿を直接あるいは二次的に処理して病因物質を除去することを目的とした治療法である 単純血漿交換 (PE) 二重膜濾過血漿交換 (DFPP) 血漿吸着 (PA) の 3 種類がある 4
1-2 血漿交換療法の原理 5
1-3 血漿交換療法の対象 6
第 1 章チェックテスト 血漿交換療法とは (1) から (2) を分離し その (3) を直接あるいは二次的に処理して (4) を除去することを目的とした治療法である (5) (6) (7) の 3 種類がある 正解はこちらへ 7
1-1 血漿交換療法の目的 血漿交換療法とは 全血から血漿成分を分離し その分離血漿を直接あるいは二次的に処理して病因物質を除去することを目的とした治療法である 単純血漿交換 (PE) 二重膜濾過血漿交換 (DFPP) 血漿吸着 (PA) の 3 種類がある 8
第 2 章単純血漿交換療法 第 2 章の到達目標 単純血漿交換療法の原理が説明できる 単純血漿交換療法の使用物品が説明できる 単純血漿交換療法の施行方法が説明できる 単純血漿交換療法の置換液の使用目的が説明できる FFP 補充の注意点が説明できる 9
2-1 単純血漿交換療法 (PE:Plasma Exchange) の原理 10
2-2 PE の使用物品 11
2-3 PE の施行方法 (1) 12
2-3 PE の施行方法 (2) 13
2-4 置換液の使用目的 14
2-5 FFP 補充の注意点 FFP による感染症 アレルギーの危険性 FFP に含まれるクエン酸 Na による低 Ca 血症 小児の場合は Mg にも注意が必要 15
2-6 PE 施行時の低 Ca 血症の対処法 1. カルチコールの持続注入 PE40U であれば 40~50ml を目安として持続注入し 適宜イオン化 Ca 値をモニターする 2. PE+HD ANCA 関連血管炎などにより急性腎不全を合併した場合には 電解質補正 腎補助の目的も兼ねて PE 後のV 側回路に直列でHDを組み合わせる 16
ある施設の PE+HD( 直列 ) の 1 例 17
ある施設の PE+HD( 直列 ) の 1 例 PE HD PE40U+HD4hr PE:QB120ml/min FP/BP12% HD:APS-13MD キンダリー AF3 号液 18
2-7 血液製剤の適正使用 [ 要約 ] アルブミン製剤の適正使用 6) 凝固因子の補充を必要としない治療的血漿交換法 * ギランバレー症候群, 急性重症筋無力症など凝固因子の補充を必要としない症例では, 等張アルブミン製剤を使用する 血液製剤の使用指針 ( 改訂版 ) 厚生労働省医療食品局平成 24 年 19
2-8 FFP を使用した PE が第一選択の疾患 劇症肝不全 / 急性肝不全 凝固因子の補充 ビリルビンの除去 血栓性血小板減少性紫斑病 (TTP) ADAMTS-13 インヒビター除去 超高分子量 vwf 重合体の除去 ADAMS-13 正常 vwf の補充 ANCA 関連血管炎などで肺胞出血など臓器内出血や 敗血症などの感染症を合併している場合 凝固因子 正常免疫グロブリンの低下が重篤な病態をきたす可能性がある 20
第 2 章チェックテスト Q1. 以下の PE に必要な物品は何ですか? ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 ) 正解はこちら 21
2-2 PE の使用物品 22
第 2 章チェックテスト Q2.PE の置換液の種類と使用目的は? 正解はこちら 23
2-4 置換液の使用目的 24
第 2 章チェックテスト Q3.FFP 補充の注意点を 3 つ以上挙げてください 正解はこちら 25
2-5 FFP 補充の注意点 FFP による感染症 アレルギーの危険性 FFP に含まれるクエン酸 Na による低 Ca 血症 小児の場合は Mg にも注意が必要 26
第 2 章チェックテスト Q4.PE 施行時の低 Ca 血症の対処法を 2 つ挙げて下さい 正解はこちら 27
2-6 PE 施行時の低 Ca 血症の対処法 1. カルチコールの持続注入 PE40U であれば 40~50ml を目安として持続注入し 適宜イオン化 Ca 値をモニターする 2. PE+HD ANCA 関連血管炎などにより急性腎不全を合併した場合には 電解質補正 腎補助の目的も兼ねて PE 後のV 側回路に直列でHDを組み合わせる 28
第 3 章二重膜濾過血漿交換法 (DFPP) 第 3 章の到達目標 DFPPの原理が説明できる DFPPの使用物品が説明できる DFPPの施行方法が説明できる DFPP 置換液早見表の見方が説明できる 29
3-1 二重濾過血漿交換法 (DFPP) 30
3-2 DFPP の原理 治療図 31
DFPP の実際の回路 32
3-3 DFPP の使用物品 33
3-4 DFPP の方法 (1) 溶質のふるい係数が低下するので注意してください 34
3-4 DFPP の方法 (2) 35
3-5 カスケードフロー EC の使い分け 36
3-6 カスケードフロー EC20W を使用する場合 37
3-7 カスケードフロー EC50W を使用する場合 38
3-8 ふるい係数 39
3-9 置換液 ドレイン 40
3-10 DFPP の注意点 標的物質の除去性能が PE より若干低い 有用物質 ( アルブミン ) は一部除去され 比較的小分子量の IgG などは一部再静注されてしまう 廃液に膠質浸透圧物質が多く含まれるので 蛋白濃度の低い FFP は使用できない 高濃度のアルブミン液が使用されるため PE で可能な凝固因子や正常免疫グロブリンの補充はできない 41
3-11 DFPP 置換液量設定早見表 42
第 3 章チェックテスト Q1. 以下の DFPP に必要な物品は何ですか? 正解はこちら ( 1 ) ( 2 ) (3) 43
3-2 DFPP の原理 治療図 44
第 3 章チェックテスト Q2. 適切なカスケードフロー EC を選択する必要があるのはなぜですか? 正解はこちら 45
3-5 カスケードフロー EC の使い分け 46
第 3 章チェックテスト Q3.DFPP の注意点を 4 つ挙げて下さい 正解はこちら 47
3-10 DFPP の注意点 標的物質の除去性能が PE より若干低い 有用物質 ( アルブミン ) は一部除去され 比較的小分子量の IgG などは一部再静注されてしまう 廃液に膠質浸透圧物質が多く含まれるので 蛋白濃度の低い FFP は使用できない 高濃度のアルブミン液が使用されるため PE で可能な凝固因子や正常免疫グロブリンの補充はできない 48
第 3 章チェックテスト Q4. 下記の条件を満たすとき 体重 50kg 治療前アルブミン濃度 3.5g/dlの患者で目標 IgG 除去率 70% の場合の置換量と置換液アルブミン濃度は? 下の早見表を用いて答えて下さい 正解はこちら 49
3-11 DFPP 置換液量設定早見表 50
第 4 章血漿吸着療法 第 4 章の到達目標 血漿吸着療法の原理が説明できる 血漿吸着療法の使用物品が説明できる 血漿吸着療法の利点を説明できる 血漿吸着療法の注意点を説明できる 51
4-1 血漿吸着療法の原理 治療図 52
PA( 免疫吸着 ) 53
PA( ビリルビン吸着 ) 54
4-2 イムソーバ PH/TR 吸着原理疎水結合と静電相互作用 疎水性相互作用とが水溶液中で疎水性 ( 水との親和性が低い性質 ) の物質同士が水との接触を少なくするように互いに集合して結合することをいいます 静電相互作用とは カチオン ( 陽イオン ) とアニオン ( 陰イオン ) が互いに引き合い結合することをいいます 55
4-3 イムソーバ TR の吸着性能 56
4-4 イムソーバ PH の吸着性能 57
4-5 プラソーバ BRS 吸着原理静電相互作用 陰イオン交換樹脂であるスチレン ジビニルベンゼンを吸着剤としているプラソーバ BRS は 陰性に荷電しているビリルビンおよび胆汁酸を選択的に吸着除去します 58
4-6 プラソーバ BRS の血漿成分残存率 59
4-7 PA の必要物品 60
4-8 PA の方法 (1) 61
4-8 PA の方法 (2) 62
4-9 PA の利点 疾患に合わせた吸着器を使用することで 特異的に病因物質を除去できる 置換液を使用しないため 感染のリスクが少ない アルブミンを吸着しないため 膠質浸透圧の変化が少ない 63
4-10 PA の注意点 1 病因物質の物性によるところが大きい トリプトファンカラム (TR-350) を用いた PA での IgG3 の被吸着特性は高いが IgG4 では低い 2 血漿処理量に上限がある リポソーバ LA-15 以外では 2~3L で飽和してしまう ので 体格の大きな患者など大量に血漿処理を行 いたい場合に十分な除去が行えない可能性がある 64
4-10 PA の注意点 3 陰性荷電した吸着カラム (TR-350 LA-15 など ) により血管拡張作用のあるブラジキニンが誘導される 4 ACE 阻害剤はブラジキニンの代謝を抑制する作用をもちアナフィラキシー様の血圧低下を引き起こすため ACE 阻害薬は併用禁忌である (ARB も避けることが望ましい ) 65
4-11 PA が対象となる自己免疫性神経筋疾患 ギランバレー症候群 (GBS) 多発性硬化症 (MS) TR-350を推奨 慢性炎症性脱髄性多発神経炎 (CIDP) PH-350を推奨 重症筋無力症 (MG) TR-350 or DFPP 66
4-11 PA が対象となる自己免疫性神経筋疾患 抗 Ach 抗体陽性 PA(TR-350) を推奨 抗 MuSK 抗体陽性 DFPP を推奨 TR-350 の親和性は IgG のサブクラスによって異なる IgG3 を主体とする抗 Ach 抗体の親和性は高いが IgG4 を主体とする抗 MuSK 抗体には親和性が低い 67
第 4 章チェックテスト Q1. 下記の空欄を埋めて下さい正解はこちら ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 ) 68
4-1 血漿吸着療法の原理 治療図 69
第 4 章チェックテスト Q2. 下記の PA の施行方法について 空欄を埋めて下さい ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 70 正解はこちら
4-8 PA の方法 (1) 71
第 4 章チェックテスト Q3. 下記の血漿吸着療法の注意点について 空欄を埋めて下さい 陰性荷電した ( 1 ) により ( 2 ) のある ( 3 ) が誘導される ( 4 ) はブラジキニンの代謝を抑制する作用をもちアナフィラキシー様の ( 5 ) ため ( 4 ) は併用禁忌である (ARB も避けることが望ましい ) 正解はこちら 72
4-10 PA の注意点 陰性荷電した 1 吸着カラム (TR-350 LA-15 など ) により 2 血管拡張作用のある 3 ブラジキニンが誘導される 4ACE 阻害剤はブラジキニンの代謝を抑制する作用をもちアナフィラキシー様の 5 血圧低下を引き起こすため 4ACE 阻害薬は併用禁忌である (ARB も避けることが望ましい ) 73
ポストテスト Q. 下記の表について 1~12 について空欄を埋めて下さい 利点 注意点 血液製剤使用量 除去の対象 PE 1 4 7 10 DFPP 2 5 8 11 PA 3 6 9 12 74 正解はこちら
血漿交換療法のまとめ 利点 注意点 血液製剤使用量 除去の対象 PE 除去性能が高い 正常血漿の補充が可能 血液製剤の感染リスク大 多 広範囲 DFPP 有用物質 (Alb) の除去少ない 凝固因子 免疫グロブリン低下 中 ~ 小 Alb より大分子量 PA 血液製剤が不要 処理量に上限がある 不要 特異的 75
参考文献 アフェレシス療法ポケットマニュアル第 2 版 This is plasmapheresis( 概要 原理編 ) This is plasmapheresis ( 保険適用疾患編 ) 76