第 52 回徳洲会奄美ブロック研修医勉強会 2016.5.21(Sat.) 名瀬徳洲会病院 糖尿病診療 Up date ~ コントロール不良の糖尿病患者の 1 例ほか糖尿病患者の診療を経験して ~ 八尾徳洲会総合病院 2 年次研修医原田彩奈 瀬戸内徳洲会病院正高祐志 成松裕之 朴澤憲和
症例 62 歳男性 主訴 血糖コントロール目的 現病歴 アルコール依存症で精神科入院歴のあるADL 良好な方 4 年前に2 型糖尿病と診断され 血糖降下薬による内服治療 : ジャヌビア +グルファストが開始となったが自己中断していた 1 年前にアルコール依存症のため精神科病院に入院した際に空腹時血糖 150mg/dL, HbA1c 10.6と上昇を認め 食事療法と BOT 療法 (Basal-oral therapy): ランタス+グリメピリド+テネリアで治療再開となった
症例 62 歳男性 現病歴 入院 1か月前自宅内で転倒し左橈骨遠位端骨折を発症 糖尿病コントロールに関して当院内科にコンサルトがあった 術前は食事療法とインスリンスライディングスケールで対応 その後他院で手術施行された 術後に血糖コントロール目的に当院入院となった
既往歴 膵仮性動脈瘤 慢性膵炎 アルコール性肝障害 アルコール性膵炎 胃潰瘍 慢性閉塞性肺疾患 陳旧性結核 左上葉洞陰影 内服歴 キネックス 50mg 3 包 / 分 3 酸化マグネシウム 330mg 3 包 / 分 3 牛車腎気丸 2 包 / 分 2 抑肝散 2 包 / 分 2 センノシド 12mg 2 錠 / 分 2 リボトリール 0.5mg 2 錠 / 分 2 ヒューマリン R (4-2-3) ランタス (0-0-0-2)
嗜好歴 喫煙 :40 本 / 日 10か月前に喫煙飲酒 : 3 合 / 日 10か月前に禁酒食事は宅配弁当であり 間食なし アレルギー 食物 薬剤ともになし
診察所見 バイタルサイン 意識 : 清明, GCS 15. BP : 108/62 mmhg, HR:64/min. RR <20/min. BT:36.2 SpO2:98%( 室内気 ) 身体所見 頭頸部 : 眼瞼結膜貧血なし 眼球結膜黄染あり 胸部 : 呼吸音清 心音整心雑音聴取せず 腹部 : 平坦軟, 腸蠕動音良好. 圧痛なし. 四肢 : 下腿浮腫なし足潰瘍なし両側足部にしびれあり 末梢血管 : 左右差なし触知良好 神経学的所見 : 脳神経 Ⅱ-ⅩⅡ 異常なし 膝蓋骨 / アキレス腱反射正常 両側内顆で振動感知せず 脛骨内側上顆で振動覚低下 眼底 : 白内障のためか透見できず
採血結果 CBC******** WBC 4470/μL Neut. 47.6% Eo. 5.1% Mono. 11.9% Ly. 34.7% Baso 0.7% RBC 378 10⁴/μL Hb 11.8/μL MCV 90.5fl Plt 25.5 10⁴/μL 生化学 ******* Glu 154mg/dL HbA1c(NGSP 値 ) 8.2 AST 48IU/L ALT ALP LDH γ-gtp T-Bil TP ALB 37IU/L 426IU/L 167IU/L 23U/L 0.4mg/dL 6.5g/dL 3.5g/dL TC 147mg/dL TG 54mg/dL HDL-Cho 61mg/dL LDL-Cho 68mg/dL Na 138mEq/L K 4.9mEq/L Cl 105mEq/L BUN 11.3mg/dL Cre 0.58mg/dL
採血結果 尿検査 ***** 尿蛋白 (-) 尿糖 (-) 赤血球 <1/HPF 白血球 <1/HPF インスリン 7.3 Cペプチド 1.0ng/mL FT4 1.40 TSH 1.130μIU/mL 抗 GAD 抗体 /EIA 5.0 未満 インスリン抗体 61.7% コルチゾール 12.4μg/dL
心電図
胸部レントゲン検査
病態 # インスリン分泌能 HOMA-β=28.9% >20% 分泌能低下 c-peptide Index=0.65 <0.8 分泌能低下 # インスリン抵抗性 HOMA-R=2.78 >1.73 抵抗性あり インスリン使用中のため HOMA-β と HOMA-R は参考程度 C-peptide Index より内因性の分泌能低下が考えられた
糖尿病合併症 網膜症 : 入院中の眼科受診で網膜症なし (NDR) 両側で白内障認める 腎障害 : 糖尿病性腎症第 1 期 egfr 158 尿蛋白 :2mg/dL 尿アルブミン :8.3mg/g cr 神経障害 : 足部にしびれあり 膝蓋腱 / アキレス腱反射正常両側内顆振動触知せず 脛骨内側上課振動覚低下 MNSI:3 点 (8 点満点 2 点以上で神経障害あり )
血糖 7 検 朝食前 :165 朝食 2 時間後 :303 昼食前 :246 昼食 2 時間後 :298 夕食前 :182 夕食 2 時間後 :224 就寝前 :263
治療経過 1 ランタス 4 単位 ( 就寝前 )+ ビグアナイド系 ( メトホルミン )750mg 投与開始
治療経過 2 1 週間経過観察後血糖 :90( 朝食前 )-232( 昼食前 )-206( 夕食前 )-236( 就寝前 ) ランタス 4 単位 ( 就寝前 )+ メトホルミン 1250mg に増量
治療経過 3 食事療法への意欲は高く むしろかなり真面目な方で 入院中食べたもののカロリーを調べ記載しているほど几帳面であった ただし あまり厳しくしすぎると退院後実行が困難となりうること 0 か 100 かの思考になりやすくうまくいかなくなると暴飲暴食などする 可能性も考えらえた そのため 1 日 1 つ食べたいものを挙げてもらい 可能な限り許可しながら血糖管理を行っている
糖尿病の定義と分類 定義 インスリン作用不足による慢性の高血糖状態を主徴とする代謝疾患群 分類 1 型 : 自己免疫によってインスリンを合成 分泌する膵ランゲルハンス島 β 細胞が破壊されインスリンが絶対的に不足 2 型 : インスリン分泌低下やインスリン抵抗性によりインスリンが相対的に不足
糖尿病の診断 1 空腹時血糖値 126mg/dL 275gOGTTの2 時間血糖値 200mg/dL 3 随時血糖値 200mg/dL 4HbA1c 6.5%(NGSP 値 ) 1~3 のいずれかと 4 で糖尿病と診断される HbA1c のみが反復して高くても 糖尿病との 確定診断にはならない
糖尿病の治療目標 最終目標 :QOL 寿命を保つ 合併症 ( 細小血管 大血管 ) を予防 DKAなど致死的な高血糖を予防 血糖コントロール血糖コントロール目標 目標 血糖正常化を目指す際の目標 合併症予防のための目標 治療強化が困難な際の目標 HbA1c 6.0 未満 7.0 未満 8.0 未満 (1) 科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン 2014-2015
糖尿病病態評価の指標 インスリン分泌能の指標 HOMA-β=360 空腹時インスリン値 / 空腹時血糖値 -63 正常値 40-60 30% 以下インスリン分泌低下 CPI(C peptide index) = 空腹時 CPR 100/ 空腹時血糖値 1.2 以上正常 0.8 以下でインスリン分泌低下 蓄尿の C-peptide 検査 インスリン抵抗性の指標 HOMA-R= 空腹時血糖値 空腹時インスリン値 /405 1.6 以下正常 2.5 以上抵抗性あり
糖尿病の治療 食事 運動療法 経口血糖降下療法 インスリン療法 強化インスリン(Basal-Bolus) 療法 追加インスリン療法 BOT 療法 上記のような治療があるが 2 型糖尿病患者で最も死亡率を下げる治療は禁煙であるとの報告 (2) もあるように 生活指導が最も重要である (2) Am Fam Physician. 2014 Fed 15;89(4):256-258
糖尿病の治療 BOT 療法 : 経口血糖降下薬 + 持効型インスリン 6 BOT 療法 5 持効型インスリンランタス 4 単位 4 経口血糖降下薬メトホルミン 2T 経口血糖降下薬メトホルミン 1T 経口血糖降下薬メトホルミン 2T 3 2 1 0 朝食前昼食前夕食前就寝前
考察 : 血糖降下療法を行う意義 Intensive glycemic control prevents microvascular disease in patients with type 2 diabetes (3)Lancet.1998 Sep 12;352(9131):837-53
考察 : 高齢者の血糖降下療法に関して
高齢者の 2 型糖尿病 厳格な治療をしても少なくとも 10 年間は大血管合併症を減らす効果はない 少なくとも 8 年間は細小血管合併症を減らす効果はない 低血糖のリスクを1.5-3.0 倍上昇させる 65 歳以上の高齢者についてはHbA1c7.5-9.0でコントロールするのが最も有益で最も有害が少ない (4)JAMA.2016;315(10):1034-1045.doi:10.1001/jama.2016.0299
結語 コントロール不良の糖尿病の 1 例を経験した 何故糖尿病は治療するのか 治療目標はどう設定するかを考える 良い機会だった 病態把握し 患者に一番合った また帰宅後も続けられるような治療を選択することの重要性を学んだ
参考文献 (1) 科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン 2014-2015 (2)Lending a hand to patients with Type 2 Diabetes : A simple way to communicate treatment goals. Am Fam Physician. 2014 Fed 15;89(4):256-258 (3) Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet.1998 Sep 12;352(9131):837-53 (4)Polypharmacy in the Aging Patient.A Review of Glycemic Control in Older Adults With Type 2 Diabetes. JAMA.2016;315(10):1034-1045.doi:10.1001/jama.2016.0299