2014 年 02 21 全 本病院経営管理学会 平成 25 年度 診療放射線業務委員会報告会 本病院会 QI プロジェクトの 歩みと今後 嶋 元 1. 聖路加国際メディカルセンター 医療情報センター 2. 社団法 本病院会 QI 委員会 Gen Shimada MD, HIT (Health Information Technologist) 1.Medical Information Center, St. Lukeʼs International Medical Center 2. QI Committee, Japan Hospital Association
社団法 本病院会 昭和 26 年発 公的 私的を問わないあらゆる開設者により構成 2
2009 年度までの質評価への取り組み 会員施設ではすでに医療の質を表す臨床指標 (Quality Indicator:QI) を測定 公表 聖路加国際病院 聖隷浜松病院 和 市 病院 知医療センターなど 平成 21 年度厚 労働科学研究費補助 医療の質向上に資するアウトカム評価に関する研究への協 本病院会の会員病院 432 施設 学病院 36 施設が回答 約 77% がなんらかの医療の質評価の活動をしていて 25% がすでに QI を測定している 3
本病院会における 診療の質に関する取り組み 最終 的 本病院会の全会員病院で提供される医療の質を可視化 改善すること 年度参加施設数指標数内容 2010 30 施設 11 指標 2011 85 施設 11 指標 2012 2013 145 施設一般 143 療養 11 精神 13 226 施設一般 222 療養 8 精神 16 一般 :11 指標療養 :7 指標精神 :7 指標 一般 :25 指標療養 :7 指標精神 :7 指標 一般病院向け厚生労働省医療の質の評価 公表等推進事業 QI 測定 公表上の問題点を明らかにする 一般病院向け QI 測定とフィードバック QI 測定の課題と改善方策を調査 公開療養, 精神用の QI の作成に着手 一般病床 療養病床 精神病床向けデータ収集期間が通年, ホームページ整備 QI 測定とフィードバック QI 測定の課題と改善方策を共有 一般病床 療養病床 精神病床向け QI 指標の再定義, 指標数の増加 QI 測定とフィードバック QI 測定の課題と改善方策を共有 4
医療の質の評価 (QUALITY INDICATOR) 5
望ましい健康アウトカム 常診療 病歴 検査結果 基礎医学 病態生理 根拠 臨床研究の結果 患者の意向 個 の経験 為の選択と実践 標 医療提供側要因 直感 法律 経済 倫理ム法律 経済 倫理 何をもって質が高い医療が提供されたと評価するか? 6
医療の質の定義 個 や集団を対象に われる医療が 望ましい健康アウトカムをもたらす可能性をどれだけ くするのか その時々の専 知識にどれだけ合致しているのか それらの度合い Institute of Medicine Medicare: a strategy for quality assurance; Washington (DC): National Academy Press; 1990 May. 望ましい健康アウトカムをもたらす可能性の高い医療 その時々の専門知識に合致した医療 根拠に基づいた医療 Evidence-based Medicine 7
日常診療と EBM と医療の質 日常診療 Clinical practice 根拠に基づいた医療 Evidence-based Medicine ある一定の基準 Evidence-practice Gap / Quality Gap 8
Quality Indicator とは? 確 されたエビデンスがあっても さまざまな理由でエビデンスに合致した診療が われない 知らない 信じない 知っていてもできない 知ってはいるがやりたくないなど 普及 に 期間を要することがある エビデンスと実際に われている診療との間に格差 (Evidence Practice Gap) があること 改善の余地があることを知らなければ より質の い医療を提供しようとの意欲さえ湧かないであろう 質指標 (QI:Quality Indicator) 格差の有無 程度 (Evidence Practice Gap) を す 安 ( 指標 ) 9
医療の質は 3 つの側面から評価される Avedis Donabedian (1919-2000: ミシガン 学教授 ) Evaluating the quality of medical care. The Milbank Memorial Fund Quarterly, 44(3) 166-203, 1966. Avedis Donabedian モデル 構造 :Structure Evidence-practice Gap Quality Gap 施設 医療機器 医療スタッフの種類と数 仕組み 制度 過程 :Process 実際に行われた診療や看護の適切性 人間関係 快適性 結果 :Outcome 受けた診療や看護の効果 結果 Quality of Life 経済性 10
Donabedian モデルの因果関係 構造 Structure 過程 Process 結果 Outcome 医療が実践される構造的特徴が医療の過程に影響を与え 過程の変化が患者の健康状態に対する効果に影響を与える 11
QI(Quality Indicator) の例 Rollow W, et al. Assessment of the medical quality improvement organization program. Ann Intern Med 2006:145;342-353) 国 50 州 DC 2 領 の医療施設での 41 の指標 ( 病院を対象とした指標は 21) について 2002 年の値と 2004 年の値を 較 市中肺炎の患者のうち 病院に到着後 4 時間以内に抗菌薬が投与された者の割合 61.8% 69.0% 予定 術に先 って予防的抗菌薬投与を受けた患者のうち 執 1 時間以内に受けた者の割合 46.2% 68.5% 筋梗塞の患者のうち 退院時に β 遮断薬を投与されている者の割合 80.2% 90.1% エビデンス 1970 年代から行われた複数のランダム化比較試験で 心筋梗塞後の患者のうち β 遮断薬を処方された患者は 処方されなかった患者に比べて心筋梗塞の再発が1/3 減った 12
2010 年 本病院会厚 労働省医療の質の評価 公表等推進事業 13
本病院会における 診療の質に関する取り組み 最終 的 本病院会の全会員病院で提供される医療の質を可視化 改善すること 年度参加施設数指標数内容 2010 30 施設 11 指標 2011 85 施設 11 指標 2012 2013 145 施設一般 143 療養 11 精神 13 226 施設一般 222 療養 8 精神 16 一般 :11 指標療養 :7 指標精神 :7 指標 一般 :25 指標療養 :7 指標精神 :7 指標 一般病院向け厚生労働省医療の質の評価 公表等推進事業 QI 測定 公表上の問題点を明らかにする 一般病院向け QI 測定とフィードバック QI 測定の課題と改善方策を調査 公開療養, 精神用の QI の作成に着手 一般病床 療養病床 精神病床向けデータ収集期間が通年, ホームページ整備 QI 測定とフィードバック QI 測定の課題と改善方策を共有 一般病床 療養病床 精神病床向け QI 指標の再定義, 指標数の増加 QI 測定とフィードバック QI 測定の課題と改善方策を共有 14
2010 年度 11(13)QI No 指標名分子分母 1 患者満足度 ( 外来患者 ) この病院での診療に満足している と回答した患者満足度調査に回答した外来患者外来患者数数 2 患者満足度 ( 入院患者 ) この病院での診療に満足している と回答した患者満足度調査に回答した入院患者入院患者数数 3 死亡退院患者率死亡退院患者数退院患者数 4 入院患者の転倒 転落発生率医療安全管理室へインシデント アクシデントレ入院延べ患者数ポートが提出された転倒 転落件数医療安全管理室へインシデント アクシデントレ 4' 入院患者の転倒 転落による損傷発生率ポートが提出された転倒 転落件数のうち損傷レ入院延べ患者数ベル2 以上の転倒 転落件数手術開始前 1 時間以内の予防的抗菌薬投与手術開始前 1 時間以内に予防的抗菌薬が投与 5 入院手術を受けた退院患者率開始された退院患者数 6 退院後 6 週間以内の緊急再入院率退院後 6 週間以内の緊急入院患者数退院患者数 7 予防可能であった可能性のある入院期間中に静脈血栓塞栓症を新規発症した肺血栓塞栓予防管理料を算定されて静脈血栓塞栓症の発生率患者数いない退院患者数 7' 手術患者における入院期間中の入院期間中に静脈血栓塞栓症を新規発症した手術を受けた退院患者数静脈血栓塞栓症発生率患者数調査期間における分母対象患者のうち d2 以 8 褥瘡発生率入院延べ患者数上の褥瘡の院内新規発生患者数 9 糖尿病患者の血糖コントロール HbA1c<7.0%(HbA1c(JDS)<6.6%) 10 急性心筋梗塞患者のアスピリン投与率 11 手術患者における静脈血栓塞栓症の予防行為実施率 HbA1c(JDS) の最終値が 6.6% 未満の患者数 急性心筋梗塞の診断で入院し 生存退院した患者のうち退院時にアスピリンが処方されている患者数 静脈血栓塞栓症の予防行為を行った患者数 糖尿病の薬物治療を施行されている患者数 ( 過去 1 年間に該当治療薬が外来で合計 90 日以上処方されている患者 ) 急性心筋梗塞の診断で入院し 生存退院した患者数 手術を受けた退院患者数 DPC による指標 15
QI 算出 順書の例 DPC を いた指標について 中央で 括算出 DPC 以外の各施設で算出する指標について 計算 順書を作成 各施設で算出 分 分 等を 本病院会へ提出 16
糖尿病患者の血糖コントロール 分子 HbA1c の最終値が 7.0% 未満の患者数 過去 1 年間の HbA1c の最終値が 7.0% 未満の患者数 過去 1 年間の HbA1c の最終値が 6.6% 未満の患者数 分母 糖尿病の薬物治療を施行されている患者数 過去 1 年間に該当治療薬が外来で合計 90 日以上処方されている患者 除外» 運動療法または食事療法のみの患者 17
計算手順 手順 1 調査期間中に発行されたすべての退院時処方箋および外来での処方箋ごとに 別表 : 血糖降下薬リスト に該当する薬剤の処方日数を計算する手順 2 インスリンなど処方日数算定困難薬剤は1 処方あたり処方日数 30 日として計算する手順 3 処方箋ごとに該当薬剤で最も長い処方日数をその処方箋の処方日数とする手順 4 処方箋の発行日が調査期間外で処方日数が調査期間内になる場合 調査期間内にかかる処方日数を日数計算の対象とする手順 5 処方箋の発行日が調査期間内で処方日数が調査期間外になる場合 調査期間内にかかる処方日数を日数計算の対象とする手順 6 調査期間中の合計投与日数の計算注 1 処方日数の重なりや処方箋の発行日間隔は問わない注 2 退院時処方箋は外来発行処方箋と同様に計算する手順 7 調査期間中に施行されたHbA1c(JDS) の最終検査日とその値を求める手順 8 調査期間中にHbA1c(JDS) が一度も施行されていない場合には最終検査日 最終値とも空白とし 分母からは除外しない注 4 HbA1c(JDS) 最終検査日が初回処方日以前または処方日数が90 日に達する前であっても調査期間中に検査が施行されていれば分母 分子から除外しない 18
計算手順詳細手順 1~3 手順 1 調査期間中に発行されたすべての退院時処方箋および外来での処方箋ごとに 別表 : 血糖降下薬リスト に該当する薬剤の処方日数を計算する手順 2 インスリンなど処方日数算定困難薬剤は 1 処方あたり処方日数 30 日として計算する手順 3 処方箋ごとに該当薬剤で最も長い処方日数をその処方箋の処方日数とする 外来 入院入院期間 14 日 該当薬剤 A 該当薬剤 B 28 日処方 14 日処方 7 日処方 14 日処方 7 日処方 手順 1 非該当薬剤 60 日処方 該当薬剤 C インスリンなど処方日数算定困難薬剤 30 日処方とする 30 日処方とする 30 日処方とする 30 日処方とする 30 日処方とする 手順 2 外来処方箋 1 外来処方箋 2 入院処方箋 1 処方箋 1 処方箋 1 処方箋 1 入院処方箋 5 処方箋ごとの処方日数 30 日 14 日 手順入院中の処方 3 は対象外 19
計算手順詳細手順 4 5 手順 4 処方箋の発行日が調査期間外で処方日数が調査期間内になる場合 調査期間内にかかる処方日数を日数計算の対象とする手順 5 処方箋の発行日が調査期間内で処方日数が調査期間外になる場合 調査期間内にかかる処方日数を日数計算の対象とする 手順 4 処方箋の発行日が調査期間外で処方日数が調査期間内になる場合 調査期間内にかかる処方日数を日数計算の対象とする 手順 5 処方箋の発行日が調査期間内で処方日数が調査期間外になる場合 調査期間内にかかる処方日数を日数計算の対象とする 調査期間外調査期間調査期間外 調査期間内にかかる日数のみを日数計算の対象とする 20
手順 6 調査期間中の合計投与日数の計算注 1 処方日数の重なりや処方箋の発行日間隔は問わない注 2 退院時処方箋は外来発行処方箋と同様に計算する 計算手順詳細手順 6 発行日間隔が 120 日など長期間の場合でも 外来 入院入院期間 14 日 外来 該当薬剤 A 28 日処方 14 日処方 7 日処方 60 日処方 28 日処方 該当薬剤 B 14 日処方 7 日処方 入院処方箋 1 14 日処方 30 日処方 非該当薬剤 7 日 退院時処方箋 90 日処方 該当薬剤 C インスリンなど処方日数算定困難薬剤 処方箋ごとの処方日数 30 日処方とする 処方箋 1 処方箋 2 30 日 14 日 30 日処方とする 30 日処方とする 30 日処方と 処方箋 1 する 30 日処方と処方箋 3 30 日日処方箋 1 する 30 日日処方箋 1 入院処方箋 5 30 日 30 日 14 日 30 日処方とする 処方箋 4 60 日 30 日 手順 6 調査期間中の合計投与日数の計算 44+14+90= 148 注 1 処方日数の重なりや処方箋 注射箋の発行日間隔は問わない 30+14= 44 入院中の処方は対象外 注 2 退院時処方箋は外来発行処方箋と同様に計算する 14 注 1 処方日数の重なりや処方箋 注射箋の発行日間隔は問わない 60+30= 90 21
計算手順詳細手順 7 8 手順 7 調査期間中に施行された HbA1c(JDS) の最終検査日とその値を求める手順 8 調査期間中に HbA1c(JDS) が一度も施行されていない場合には最終検査日 最終値とも空白とし 分母からは除外しない注 4 HbA1c(JDS) 最終検査日が初回処方日以前または処方日数が 90 日に達する前であっても調査期間中に検査が施行されていれば分母 分子から除外しない 施設コード 患者識別番号 合計処方日数 HbA1c 最終検査日 HbA1c(JDS) 値 011234567 0011111111 104 20100601 6.0 011234567 0022222222 091 011234567 0033333333 200 20100512 10.3 011234567 0044444444 154 20100411 7.0 011234567 0055555555 123 20090801 5.8 手順 8 手順 7 22
データ提出形式 # 項目名称内容入力条件 1 施設コード 都道府県番号 2ケタ+ 医療機関コード7 桁 例 011234567 2 データ識別番号 0~9からなる10 桁の数字 例 0123456789 3 合計処方日数 0~9からなる3 桁の数字 例 012 4 HbA1c 最終検査日 0~9からなる8 桁の数字 YYYYMMDD 例 2010 年 5 月 1 日 20100501 5 HbA1c(JDS) 値 小数点以下 1 桁までの数値 ( 小数点以下の省略不可 ) 例 6.0 #1~2 は DPC 様式 1 と同様の入力形式とする 必須 必須 必須 提出データ例 施設コード 患者識別番号 合計処方日数 HbA1c 最終検査日 HbA1c(JDS) 値 011234567 0011111111 104 20100601 6.0 011234567 0022222222 091 011234567 0033333333 200 20100512 10.3 011234567 0044444444 154 20100411 7.0 011234567 0055555555 123 20090801 5.8 23
準備段階における課題 各協 病院への説明 調査票等の策定 データ収集様式の確定に関するもの等 実務者が作業可能な詳細な指標定義への落とし込みと検証に労 が必要 協 病院の実務者からの指標の意義や定義 除外基準や計算 順に対する質問への対応 24
DPC の指標に対する診療録レビュー作業 25
10. 急性 筋梗塞患者のアスピリン投与率 DPC のみの算出結果と診療録レビュー結果 DPC のみの算出結果と診療録レビュー結果は一致した 26
7ʼ. 術患者における 院期間中の静脈 栓塞栓症発 率 DPC のみの算出結果と診療録レビュー結果 DPC のみの算出結果と診療録レビュー結果は必ずしも一致せず 数値の乖離も大きい 27
QI 測定における課題 急性 筋梗塞患者の退院時アスピリン投与率 筋梗塞患者に対するアスピリン投与は 次予防を 的としており 退院時の処 だけが必ずしも 次予防の代 となっているかは不明である DPC のみの算出結果とレビュー結果の傾向が 致 術患者の静脈 栓塞栓症発 率のサブグループ解析 肺 栓塞栓予防管理料をより多く算定している施設の が発 率が い 肺 栓塞栓症 / 深部静脈 栓症を積極的に診断している施設で発 率が い DPC のみの算出結果とレビュー結果に乖離がある 概に数値結果がそのまま質を反映していることにつながらない場合もある 指標によって DPC の指標を実測と同等することが困難な場合もある 28
QI 公開における課題 公表に当たっての各協 病院へのアナウンスや数値確認に関するもの等 参加施設には施設名や数値が公開されることを前提に参加協 を募ったため きな問題はなかった 公表後の問合せへの対応や公表後の修正に関するもの等 平成 23 年 4 28 ホームページにて公表した 公表後の課題や問題点は特になかった 29
質改善例 05. 術開始前 1 時間以内の予防的抗菌薬投与率 6 カ 平均で 90% 以上は 18 施設 和 市 病院改善例 予防的抗菌薬投与 法 術室出棟時に統 酔法による投与統 全 酔 : 挿管後 脊椎 酔 : 仰臥位に体位変換後 2 つの診療プロセスの変更で きく数値が改善 30
2011 年度 本病院会 QI プロジェクト 31
本病院会における 診療の質に関する取り組み 最終 的 本病院会の全会員病院で提供される医療の質を可視化 改善すること 年度参加施設数指標数内容 2010 30 施設 11 指標 2011 85 施設 11 指標 2012 2013 145 施設一般 143 療養 11 精神 13 226 施設一般 222 療養 8 精神 16 一般 :11 指標療養 :7 指標精神 :7 指標 一般 :25 指標療養 :7 指標精神 :7 指標 一般病院向け厚生労働省医療の質の評価 公表等推進事業 QI 測定 公表上の問題点を明らかにする 一般病院向け QI 測定とフィードバック QI 測定の課題と改善方策を調査 公開療養, 精神用の QI の作成に着手 一般病床 療養病床 精神病床向けデータ収集期間が通年, ホームページ整備 QI 測定とフィードバック QI 測定の課題と改善方策を共有 一般病床 療養病床 精神病床向け QI 指標の再定義, 指標数の増加 QI 測定とフィードバック QI 測定の課題と改善方策を共有 32
QI 指標変更点 2010 年度 2011 年度 患者満 度 ( 外来患者 ) 患者満 度 ( 外来患者 ) 患者満 度 ( 院患者 ) 患者満 度 ( 院患者 ) 死亡退院患者率 院患者の転倒 転落発 率 院患者の転倒 転落による損傷発 率 術開始前 1 時間以内の予防的抗菌薬投与率 退院後 6 週間以内の緊急再 院率 褥瘡発 率 糖尿病患者の 糖コントロール HbA1c<7.0%(HbA1c(JDS)<6.6%) 急性 筋梗塞患者のアスピリン投与率 術患者における静脈 栓塞栓症の予防 為実施率 術患者における 院期間中の静脈 栓塞栓症発 率 予防可能であった可能性のある静脈 栓塞栓症の発 率 死亡退院患者率 院患者の転倒 転落発 率 院患者の転倒 転落による損傷発 率 術開始前 1 時間以内の予防的抗菌薬投与率 退院後 6 週間以内の救急医療 院率 褥瘡発 率 糖尿病患者の 糖コントロール HbA1c<7.0%(HbA1c(JDS)<6.6%) 急性 筋梗塞患者に対する退院時アスピリンあるいは硫酸クロピドグレル処 率 術ありの患者の肺 栓塞栓症の予防対策の実施率 ( リスクレベルが中リスク以上 ) 術ありの患者の肺 栓塞栓症の発 率 ( リスクレベルが中リスク以上 ) DPC による指標 33
2011 年度アンケート調査 質改善活動の組織体制を新設 変更は 32% 病院管理 運営部での報告が多い 医局や各部署など現場への報告は 23 25% 現場の反応や感想は好意的 否定的 好意的 34
2011 年度死亡退院患者率 分子 : 死亡退院患者数 ( 緩和ケア等退院の死亡患者数は除く ) 分母 : 退院患者数 ( 緩和ケア等退院患者数は除く ) 全協 施設 35
2011 年度死亡退院患者率 算出は容易 改善活動を わなかった施設が 65.8% 今後も具体的な改善活動の予定がない 具体的な改善活動を実施しにくい指標 36
2011 年度 院患者の転倒 転落発 率 分子 : 分母 : 医療安全管理室へインシデント アクシデントレポートが提出された入院中の転倒 転落件数 入院延べ患者数 全協 施設 37
分子 : 分母 : 2011 年度 院患者の転倒 転落発 率 AAA 病院 医療安全管理室へインシデント アクシデントレポートが提出された入院中の転倒 転落件数 入院延べ患者数 BBB 病院 38
2011 年度 院患者の転倒 転落発 率 算出は容易 改善活動を わなかった施設が 13.2% 様々な取り組みが幅広く われている 短期アウトカム指標であり改善活動しやすい指標と考えられる 39
2011 年度 術開始前 1 時間以内の予防的抗菌薬投与率 分子 : 分母 : 手術開始前 1 時間以内に予防的抗菌薬が投与開始された退院患者数 入院手術を受けた退院患者数 全協 施設 40
2011 年度 術開始前 1 時間以内の予防的抗菌薬投与率 分子 : 分母 : 手術開始前 1 時間以内に予防的抗菌薬が投与開始された退院患者数 入院手術を受けた退院患者数 CCC 病院 DDD 病院 41
2011 年度 術開始前 1 時間以内の予防的抗菌薬投与率 算出は困難 改善活動を わなかった施設が 52.6% 次年度以降はプロセスの 直しや勉強会や講習会の開催を予定する施設が増加している 既に 分値が い施設も多く あらたな改善活動を わなかった施設を反映している 42
2011 年度糖尿病患者の 糖コントロール 分子 : 分母 : HbA1c(NGSP) の最終値が 7.0% 未満の外来患者数 (HbA1c(JDS) の最終値が 6.6% 未満の外来患者数 ) 糖尿病の薬物治療を施行されている外来患者数 対象期間 : 2011 年 1 月 ~12 月 49.4% 全施設 75%tile 全施設平均値 全施設 25%tile 43
2011 年度糖尿病患者の 糖コントロール 算出は最も困難 改善活動を わなかった施設が 42.1% プロセスの 直し 勉強会や講習会の開催 患者への働きかけを予定する施設が増加している 44
2011 年度 本病院会 QI プロジェクト 参加施設 85 施設が参加 般病床以外の病床を持つ施設, DPC 算定施設が参加 QI の 直し DPC による QI については国 病院機構の指標定義を使 FAQ, アンケート結果等に基づき計算 順書をマイナーバージョンアップ 療養, 精神病床を対象にした QI の作成に着 質改善への 策 結果のフィードバック 各施設における質改善の取り組みの共有 45
2012 年度 本病院会 QI プロジェクト 46
本病院会における 診療の質に関する取り組み 最終 的 本病院会の全会員病院で提供される医療の質を可視化 改善すること 年度参加施設数指標数内容 2010 30 施設 11 指標 2011 85 施設 11 指標 2012 2013 145 施設一般 143 療養 11 精神 13 226 施設一般 222 療養 8 精神 16 一般 :11 指標療養 :7 指標精神 :7 指標 一般 :25 指標療養 :7 指標精神 :7 指標 一般病院向け厚生労働省医療の質の評価 公表等推進事業 QI 測定 公表上の問題点を明らかにする 一般病院向け QI 測定とフィードバック QI 測定の課題と改善方策を調査 公開療養, 精神用の QI の作成に着手 一般病床 療養病床 精神病床向けデータ収集期間が通年, ホームページ整備 QI 測定とフィードバック QI 測定の課題と改善方策を共有 一般病床 療養病床 精神病床向け QI 指標の再定義, 指標数の増加 QI 測定とフィードバック QI 測定の課題と改善方策を共有 47
2012 年度 QI 指標 ( 般 ) 指標名分 分 患者満 度 ( 外来患者 ) 患者満 度 ( 院患者 ) 患者満 度調査に回答した外来患者数 患者満 度調査に回答した 院患者数 この病院での診療に満 している と回答した外来患者数 この病院での診療に満 している と回答した 院患者数 死亡退院患者率退院患者数死亡退院患者数 院患者の転倒 転落発 率 院患者の転倒 転落による損傷発 率 術開始前 1 時間以内の予防的抗菌薬投与率 院延べ患者数 院延べ患者数 院 術を受けた退院患者数 医療安全管理室へインシデント アクシデントレポートが提出された転倒 転落件数 医療安全管理室へインシデント アクシデントレポートが提出された転倒 転落件数のうち損傷レベル 4 以上の転倒 転落件数 術開始前 1 時間以内に予防的抗菌薬が投与開始された退院患者数 退院後 6 週間以内の救急医療 院率退院患者数退院後 6 週間以内の救急 院患者数 褥瘡発 率 糖尿病患者の 糖コントロール HbA1c(NGSP)<7.0% 急性 筋梗塞患者に対する退院時アスピリンあるいは硫酸クロピドグレル処 率 院延べ患者数 糖尿病の薬物治療を施 されている外来患者数 急性 筋梗塞あるいは再発性 筋梗塞の退院患者数 調査期間における分 対象患者のうち d2 以上の褥瘡の院内新規発 患者数 HbA1c(NGSP) の最終値が 7.0% 未満の外来患者数 分 のうち 退院時処 でアスピリンあるいは硫酸クロピドグレルが処 された患者数 術ありの患者の肺 栓塞栓症の予防対策の実施率 ( リスクレベルが中リスク以上 ) 肺 栓塞栓症発症のリスクレベルが 中 以上の 術を施 した退院患者数 分 のうち 肺 栓塞栓症の予防対策 ( 弾性ストッキングの着 間歇的空気圧迫装置の利 抗凝固療法のいずれか または 2 つ以上 ) が実施された患者数 術ありの患者の肺 栓塞栓症の発 率 ( リスクレベルが中リスク以上 ) 肺 栓塞栓症発症のリスクレベルが 中 以上の 術を施 した退院患者数 分 のうち 肺 栓塞栓症を発症した患者数 DPC による指標 48
49
50
51
52
No5 褥瘡発生率 分子 分母 調査期間における分母対象患者のうち d2 以上の褥瘡の院内新規発生患者数 入院延べ患者数 53
No5 褥瘡発生率 分子 分母 調査期間における分母対象患者のうち d2 以上の褥瘡の院内新規発生患者数 入院延べ患者数 0.19% 0.15% 0.14% 0.14% 0.07% 0.07% 0.06% 0.07% 0.06% 0.06% 54
No5 褥瘡発生率 分子 分母 調査期間における分母対象患者のうち d2 以上の褥瘡の院内新規発生患者数 入院延べ患者数 0.16% 0.13% 0.12% 0.12% 0.06% 0.06% 0.06% 0.06% 0.06% 0.06% 55
No5 褥瘡発生率 分子 分母 調査期間における分母対象患者のうち d2 以上の褥瘡の院内新規発生患者数 入院延べ患者数 0.16% 0.13% 0.12% 0.12% 0.06% 0.06% 0.06% 0.06% 0.06% 0.06% 56
No5 褥瘡発生率 分子 分母 調査期間における分母対象患者のうち d2 以上の褥瘡の院内新規発生患者数 入院延べ患者数 0.21% 0.17% 0.14% 0.16% 0.06% 0.09% 0.08% 0.08% 0.08% 0.07% 0.07% 0.07% 0.08% 0.06% 0.06% 57
No5 褥瘡発生率 分子 分母 調査期間における分母対象患者のうち d2 以上の褥瘡の院内新規発生患者数 入院延べ患者数 0.18% 0.15% 0.12% 0.15% 0.06% 0.10% 0.09% 0.09% 0.08% 0.06% 0.08% 0.07% 0.07% 0.06% 0.07% 58
般 -QI 提出率 ( 提出数 / 提出可能数 ) 指標区分 2010 年度 (30 施設 ) 2011 年度 (85 施設 ) 2012 年度 (143 施設 ) 外来満 度 29 / 30 ( 96.7% ) 77 / 85 ( 90.6% ) 124 / 143 ( 86.7% ) 院満 度 29 / 30 ( 96.7% ) 76 / 85 ( 89.4% ) 122 / 143 ( 85.3% ) 死亡 178 / 180 ( 98.9% ) 492 / 510 ( 96.5% ) 1598 / 1716 ( 93.1% ) 転倒 178 / 180 ( 98.9% ) 486 / 510 ( 95.3% ) 1577 / 1716 ( 91.9% ) 抗菌薬 172 / 174 ( 98.9% ) 473 / 492 ( 96.1% ) 1467 / 1680 ( 87.3% ) 褥瘡 177 / 180 ( 98.3% ) 487 / 510 ( 95.5% ) 1519 / 1716 ( 88.5% ) 糖尿病 52 / 54 ( 96.3% ) 148 / 156 ( 94.9% ) 465 / 556 ( 83.6% ) DPC 60 / 60 ( 100% ) 234 / 255 ( 91.8% ) 516 / 572 ( 90.2% ) 875 / 888 ( 98.5% ) 2473 / 2603 ( 95% ) 7388 / 8242 ( 89.6% ) 59
2012 年度 QI 指標 ( 療養 精神 ) No 指標名 分母 分子 1 紹介率 初診患者数 紹介患者数 2 逆紹介率 初診患者数 逆紹介患者数 3-a 入院患者の転倒 転落発生率入院延べ患者数 医療安全管理室へインシデント アクシデントレポートが提出された転倒 転落件数 3-b 入院患者の転倒 転落による損傷発生率 入院延べ患者数 分医療安全管理室へインシデント アクシデントレポートが提出された転倒 転落件数のうち損傷レベル 4 以上の転倒 転落件数 4 身体抑制率病床入院のべ患者日数 (patient days) 分母のうち ( 物理的 ) 身体抑制を実施したのべ患者日数 (device days) 5 在宅復帰率全退院患者数在宅退院患者数 6 褥瘡発生率入院延べ患者数 調査期間における分母対象患者のうち d2 以上の褥瘡の院内新規発生患者数 7 尿道留置カテーテル挿入率入院のべ患者日数 (patient days) 分母のうち尿道留置カテーテルが挿入されている患者日数 (device days) 60
在宅復帰率 精神 療養 61
体抑制率 精神 療養 62
精神 療養 -QI 提出率 ( 提出数 / 提出可能数 ) 指標区分 2012_ 精神 (13 施設 ) 2012_ 療養 (11 施設 ) 紹介 113 / 156 ( 72.4% ) 42 / 132 ( 31.8% ) 逆紹介 113 / 156 ( 72.4% ) 43 / 132 ( 32.6% ) 転倒 118 / 156 ( 75.6% ) 79 / 132 ( 59.8% ) 褥瘡 118 / 156 ( 75.6% ) 76 / 132 ( 57.6% ) 尿道留置 108 / 156 ( 69.2% ) 79 / 132 ( 59.8% ) 在宅復帰 118 / 156 ( 75.6% ) 78 / 132 ( 59.1% ) 体抑制 106 / 156 ( 67.9% ) 77 / 132 ( 58.3% ) 794 / 1092 ( 72.7% ) 474 / 924 ( 51.3% ) 63
2012 年度 本病院会 QI プロジェクト 参加施設 145 施設が参加 般病床以外の病床を持つ施設, DPC 算定施設が参加 トピック データ収集が通年になった 療養, 精神病床を対象にした QI 測定の開始 サブ分析を開始 データ収集 提供のためのホームページ開設 質改善への 策 結果のフィードバック 各施設における質改善の取り組みの共有 64
2013 年 本病院会 QI プロジェクト 65
本病院会における 診療の質に関する取り組み 最終 的 本病院会の全会員病院で提供される医療の質を可視化 改善すること 年度参加施設数指標数内容 2010 30 施設 11 指標 2011 85 施設 11 指標 2012 2013 145 施設一般 143 療養 11 精神 13 226 施設一般 222 療養 8 精神 16 一般 :11 指標療養 :7 指標精神 :7 指標 一般 :25 指標療養 :7 指標精神 :7 指標 一般病院向け厚生労働省医療の質の評価 公表等推進事業 QI 測定 公表上の問題点を明らかにする 一般病院向け QI 測定とフィードバック QI 測定の課題と改善方策を調査 公開療養, 精神用の QI の作成に着手 一般病床 療養病床 精神病床向けデータ収集期間が通年, ホームページ整備 QI 測定とフィードバック QI 測定の課題と改善方策を共有 一般病床 療養病床 精神病床向け QI 指標の再定義, 指標数の増加 QI 測定とフィードバック QI 測定の課題と改善方策を共有 66
2013 年度 QI 指標 ( 般 ) No 2012 年度指標名 2013 年度指標名 1 患者満 度 ( 外来患者 ) 患者満 度 ( 外来患者 ) 2 患者満 度 ( 院患者 ) 患者満 度 ( 院患者 ) 3 死亡退院患者率 死亡退院患者率 4-a 院患者の転倒 転落発 率 院患者の転倒 転落発 率 4-b 院患者の転倒 転落による損傷発 率 ( レベル2 以上 ) 4-c 院患者の転倒 転落による損傷発 率 院患者の転倒 転落による損傷発 率 ( レベル4 以上 ) 5 褥瘡発 率 褥瘡発 率 6 紹介率 7 逆紹介率 8 尿道留置カテーテル使 率 9 救急 ホットラインの応需率 10 術開始前 1 時間以内の予防的抗菌薬投与率 特定術式における 術開始前 1 時間以内の予防的抗菌薬投与率 11 特定術式における術後 24 時間 ( 臓 術は48 時間 ) 以内の予防的抗菌薬投与停 率 12 糖尿病患者の 糖コントロール HbA1c(NGSP)<7.0% 糖尿病患者の 糖コントロール HbA1c(NGSP)<7.0% 13 退院後 6 週間以内の救急医療 院率 退院後 6 週間以内の救急医療 院率 14 急性 筋梗塞患者における 院後早期アスピリン投与割合 15 急性 筋梗塞患者における退院時アスピリン投与割合 急性 筋梗塞患者における退院時アスピリン投与割合 16 急性 筋梗塞患者における退院時 βブロッカー投与割合 17 急性 筋梗塞患者における退院時スタチン投与割合 18 急性 筋梗塞患者患者における退院時のACE 阻害剤もしくはアンギオテンシンⅡ 受容体阻害剤の投与割合 19 急性 筋梗塞患者におけるACE 阻害剤もしくはアンギオテンシンⅡ 受容体阻害剤の投与割合 20 脳卒中患者のうち第 2 病 までに抗 栓治療を受けた患者の割合 21 脳卒中患者の退院時 抗 板薬を処 した割合 22 房細動を診断された脳卒中患者への退院時の抗凝固薬の処 23 脳梗塞における 院後早期リハビリ実施症例の割合 24 喘息 院患者のうち吸 ステロイドを 院中に処 された割合 25 院中にステロイドの経 静注処 された 児喘息患者の割合 DPC による指標 67
指標定義の 直し 3 年間の運 の中で質問が多かった事項に対応 より Evidence-based な指標 改善可能な指標 各施設の負担増なく算出可能な指標 DPC による指標を増加 68
参加施設とのコミュニケーション計画 69
よくあるご質問と回答 70
2013 年 本病院会 QI プロジェクトの今後 71
本事業の参加施設 2013 年度参加施設 226 < 公的 :101 私的 :125> DPC 202 2012 年度参加施設 145 < 公的 :62 私的 :83> DPC 134 2011 年度参加施設 85 < 公的 :34 私的 :51> DPC 80 2010 年度協 施設 30 < 公的 :14 私的 :16> DPC30 72
QI プロジェクトの歩みと今後 最終 的 本病院会の全会員病院で提供される医療の質を可視化 改善すること 参加施設数の増加 4 年間で会員施設の 10% 程度をカバーできるようになった 質指標の策定と 援 測定 算出するうえでの疑問点の 援 (FAQ 対応 ) 施設の負担があまりにも きくならない程度で指標を増加 Evidence-based な指標へのシフト 各施設にノウハウやスキルが蓄積されるような指標 DPC 未導 電 カルテ未導 等 各医療機関の状況に配慮 質改善活動への 援 ベンチマーク結果のフィードバック より詳細な分析 ベンチマーク結果の提供 各施設の要因分析結果や質改善活動を共有する場の提供 73