Ventilator-Associated Pneumonia VAP 慈恵 ICU 勉強会 2013/4/9 河野真二
背景 ICU での挿管後 48 時間経過している患者における肺炎発症率 : 人工呼吸器関連肺炎の死亡率は 非常に高く (30 70%) ICU 死亡の 15% を占める VAP による死亡率の上昇は 入院期間を長期化し 死亡率を上げ そして医療コストも上昇させている また 近年は 耐性菌の問題が出現し その対応が急がれている 本日は 診断 治療 予防の面での 最近の報告を解説していく
機序 Pathogenesis of VAP and VAT Curr Opin Infect Dis 2013, 26:140 150
SQ-EA:semi-quantitiative endotracheal aspirates Q-EA:quantitative endotracheal aspirates Curr Opin Infect Dis 2013, 26:140 150
VAP で問題となる細菌 腸内細菌科 Fig. 1.Causes of ventilator-associated pneumonia. The relative proportions of common causes of ventilator-associated pneumonia are shown from 1,689 bronchoscopicallyconfirmed cases involving 2,490 individual isolates reported in 24 published studies. RESPIRATORY CARE JUNE 2005 VOL 50 NO 6
発症時期によって異なる細菌の種類を把握する必要がある Periods of risk for various microbial causes of VAP, according to the duration of mechanical ventilation. 発症時期による起因菌の違い 治療面で重要な情報となる! RESPIRATORY CARE JUNE 2005 VOL 50 NO 6
早期発症 晩期発症 耐性が進んだ菌 OR ブドウ糖非発酵菌 起因菌に違いがある Curr Opin Infect Dis 2013, 26:140 150
CONTENTS VAP 診断 VAP 治療 VAP 予防
VAP 診断
VAP の診断 1. 診断における問題点 2. 診断基準 3. 微生物学的検査結果 (BAL,PSB,EA) 4. 新しい診断法
VAP の診断 1. 診断における問題点 2. 診断基準 3. 微生物学的検査結果 (BAL,PSB,EA) 4. 新しい診断法
1. 診断における問題点 診断のゴールドスタンダードがない 異なる診断基準による影響で 各施設の報告をみると VAP の発生率は変動しやすい 新しい or 増悪傾向の胸部レントゲンと発熱 白血球上昇 or 減少 そして膿性気管分泌物という標準的な臨床基準の診断精度は 限定的
いままでのガイドラインの紹介 2005 年 "The Japanese Respiratory Society guidelines for management of respiratory infections" The Japanese Respiratory Society guidelines for management of hospital-acquired pneumonia The Japanese Respiratory Society 2008 年 いろいろな国で 多くのガイドラインが作成されている
JAMA. 2007;297:1583-1593 the Centers for Disease Control and Prevention s National HealthcareSafetyNetwork the Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) The clinical criteria of Johanson et al. 各ガイドラインでの診断基準は コンセンサスが得られていない
いくつかの採用されている診断基準は 感度 特異度ともに不十分である CDC の診断基準 CPIS スコアによる診断基準
診断確定の目的で行われた死後直後の組織の観察 培養を用いた研究 Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate postmortem lung biopsies Thorax 1999;54:867 873 3 つの臨床診断 ( 発熱 WBC 上昇 膿性痰 ) のうち 2 つを満たし かつ新しいあるいは 増悪傾向の胸部浸潤影で VAP を診断する感度と特異度は 69% と 75%
Does This Patient Have Ventilator-Associated Pneumonia? JAMA. 2007;297:1583-1593 search strategy:english-language articles MEDLINE (January 1966-October 31, 2006) and Google Scholar 組織生検あるいは剖検された患者 655 人 レントゲン所見での VAP 診断
組み合わせ診断 CPIS で診断 JAMA. 2007;297:1583-1593
VAP の診断 1. 診断における問題点 2. 診断基準 3. 微生物学的検査結果 (BAL,PSB,EA) 4. 新しい診断法
VAT という概念 Curr Opin Infect Dis 2013, 26:140 150 VAP:ventilator-associated pneumonia VAT:ventilator-associated tracheobronchitis
VAP:ventilator-associated pneumonia Curr Opin Infect Dis 2013, 26:140 150
VAT:ventilator-associated tracheobronchitis VAT という概念 2002 年に提唱された画像上肺炎所見を認めない下気道感染症 VAT が VAP の先行病態であるとの位置づけから その診断治療が VAP の予防になると考えられる Curr Opin Infect Dis 2013, 26:140 150
NEW!!! Centers for Disease Control 2013 surveillance definitions for ventilator-associated pneumonia. currently there is no gold standard for diagnosis. Curr Opin Infect Dis 2013, 26:140 150
NOTE: The VAE definition algorithm is for use in surveillance
I. Infection-related ventilator-associated complication (IVAC) On or after calendar day 3 of mechanical ventilation and within 2 calendar days before or after the onset or worsening oxygenation, defined as daily minimal increase of : inspired oxygen ( FiO2 > 0.20) OR a daily minimum increase in positive end expiratory pressure (PEEP) > 3 cm of H2O AND Both of the following clinical and treatment criteria: Temperature > 38 C, OR White blood cell count 12 000 cells/mm3 or 4000 cells/mm3. AND A new antimicrobial agent(s)* is started and continued 4 days. FIGURE 4. Centers for Disease Control 2013 surveillance definitions for ventilator-associated pneumonia. VAP, ventilatorassociated pneumonia. VAC の定義をみたした病態において 人工呼吸器使用期間や ICU 滞在日数の延長との関連および死亡率増加の可能性も指摘されており 今後重要視される可能性あり Multicenter evaluation of a novel surveillance paradigm for complications of mechanical ventilation. PLoS One2011; 6:e18062.
II. Possible ventilator-associated pneumonia (VAP) On or after calendar day 3 of mechanical ventilation and within 2 calendar days before or after the onset of worsening oxygenation, ONE of the following criteria is met: 1) Purulent respiratory secretions (positive Gram stain) Defined as secretions from the lungs, bronchi, or trachea that contain 25 neutrophils and 10 squamous epithelial cells per low power field [lpf, x 100]. If the laboratory reports semi-quantitative results, those results must be equivalent to the above quantitative thresholds. OR 2) Positive culture for a bacterial pathogen (qualitative, semi-quantitative or quantitative of sputum *, endotracheal aspirate*, bronchoalveolar lavage *, lung tissue, or protected specimen brushing* * Excludes the following non-pathogens: Normal respiratory/oral flora, mixed respiratory/oral flora Candida species or yeast not otherwise specified Coagulase-negative Staphylococcus species Enterococcus species FIGURE 4. Centers for Disease Control 2013 surveillance definitions for ventilatorassociated pneumonia. VAP, ventilatorassociated pneumonia.
III. Probable ventilator-associated pneumonia (VAP) On or after calendar day 3 of mechanical ventilation and within 2 calendar days before or after the onset of worsening oxygenation, ONE of the following criteria is met: 1) Purulent respiratory secretions (from one or more specimen collections, and defined as for possible VAP) AND One of the following: Positive culture of endotracheal aspirate*, 105 CFU/ml or equivalent semiquantitative result Positive culture of bronchoalveolar lavage*, 104 CFU/ml or equivalent semiquantitative result Positive culture of lung tissue, 104 CFU/g or equivalent semi-quantitative result Positive culture of protected specimen brush*, 103 CFU/ml or equivalent semi-quantitative result OR 2) One of the following (without requirement for purulent respiratory secretions): Positive pleural fluid culture (where specimen was obtained during thoracentesis or initial placement of chest tube and NOT from an indwelling chest tube) Positive lung histopathology Positive diagnostic test for Legionella spp. Positive diagnostic test on respiratory secretions for influenza virus, respiratory syncytial virus, adenovirus, parainfluenza virus, rhinovirus, human metapneumovirus, coronavirus FIGURE 4. Centers for Disease Control 2013 surveillance definitions for ventilatorassociated pneumonia. VAP, ventilatorassociated pneumonia.
VAP の診断 1. 診断における問題点 2. 診断基準 3. 微生物学的検査結果 (BAL,PSB,EA) 4. 新しい診断法
3. 微生物学的検査結果 診断補助としての呼吸器分泌物の定量培養の臨床的意義の検討が行われてきた. 気管内の喀痰の吸引方法による違い Endotracheal Aspiration ( 気管内吸引 ) Broncho-Alveolar Lavage ( 気管支肺胞洗浄 :BAL) Protected Specimen Brush ( 検体保護ブラシ ) 詳細は 過去の BAL VAP 勉強会を参照してください
K.Saito et al,jikei ICU 勉強会 2010.0608.04-06 気管内吸引液 検体保護ブラシ BAL 診断閾値 (CFU/ml) 10 6 10 3 10 4 Sensitivity( 平均 ) 76% 66% 73% Specificity( 平均 ) 75% 90% 82% 比較最も感度が高い最も特異度が高い総合的に最も正確 Chest 2000;117:195S-7S CCM2000;28:962-8 Crit care 2008;12:R56 BAL が培養法としては最も優れている 3 つの培養法で患者 outcome は変わらない
VAP の診断 1. 診断における問題点 2. 診断基準 3. 微生物学的検査結果 (BAL,PSB,EA) 4. 新しい診断法
4. 新しい診断法 Role of molecular diagnostics in the management of infectious disease emergencies. Med Clin North Am 2012; 96:1067 1078. Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells and the Diagnosis of Pneumonia stream-1 血漿 (orbal 中 ) 濃度測定の有効性 N Engl J Med 2004;350:451-8.
VAP 診断のまとめ ゴールドスタンダードは存在しない CDC ガイドラインがどのように扱われていくか
VAP 治療
治療における問題点 治療期間に関する報告は 限られている 耐性菌の増加と多剤耐性菌の問題
不適切な抗菌薬選択が及ぼす影響は? Inadequate treatment of ventilator-associated and hospital-acquired pneumonia: Risk factors and impact on outcomes BMC Infectious Diseases 2012, 12:268 トルコの大学病院における単施設の Retrospective study 不適切な初期抗菌薬の選択のリスクファクターとアウトカムに与える影響を調査 218 人の院内肺炎患者と 130 人の人工呼吸器関連肺炎患者
Conclusion: 死亡率と不適切使用の関連は示さなかった しかし 入院期間の長期化および人工呼吸器装着期間の延長は 有意に差がでた BMC Infectious Diseases 2012, 12:268
VAP の治療期間は?
Late-Onset VAP Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilatorassociated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA. 2003 Nov 19;290(19):2588-98. Design: randomized clinical trial Setting: multicenter study Methods:8 日と 15 日の比較 Patients:402 人の VAP 患者 Primary outcome: 死亡率 肺炎再発 抗菌薬 free days
アウトカムに差はなく 再発率も同じであった ブドウ糖非発酵菌 ( 緑膿菌とアシネトバクターなど ) は 短期治療群で再発率が高い! JAMA. 2003 Nov 19;290(19):2588-98.
ブドウ糖非発酵菌では 注意が必要! JAMA. 2003 Nov 19;290(19):2588-98.
Early-Onset VAP Early-Onset Ventilator-Associated Pneumonia in Adults Randomized Clinical Trial: Comparison of 8 versus 15 Days of Antibiotic Treatment PLoS ONE 7(8): e41290 Methods: Randomized, prospective, open, multicenter trial carried out from 1998 to 2002. Measurements: 225 patients were included in 13 centers primary endpoint : clinical cure rate at day 21. Figure 1. Design of the study governing inclusion of a new patient according to BAL bacteriological results and follow up criteria.
8 日間の抗菌薬治療は Early-Onset VAP 患者に安全に使える PLoS ONE 7(8): e41290
Short-course Empiric Antibiotic Therapy for Patients with Pulmonary Infiltrates in the Intensive Care Unit A Proposed Solution for Indiscriminate Antibiotic Prescription Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 505 511, 2000 the surgical and medical ICUs of a tertiary care universityaffiliated Veterans Affairs Medical Center Clinical pulmonary infection score (CPIS) を用いて 患者をエントリー
Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 505 511, 2000
ブロンコ培養陰性で治療終了ってのはどう? Early Antibiotic Discontinuation in Patients With Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia and Negative Quantitative Bronchoscopy Cultures Crit Care Med 2013; 41:0 0 Design: Retrospective, observational cohort study. Setting: 867 床の教育病院 in Hartford, CT. Patients: 89 人の臨床的に VAP が疑われ BAL 陰性になった患者 (<104 colony forming units/ml) January 2009 and March 2012.
Conclusions: 抗菌薬の早期中止は 死亡率に影響を与えず 多剤耐性菌の重複感染の頻度を減らす Crit Care Med 2013; 41:0 0
緑膿菌の 2 剤併用療法に関して Combination versus Monotherapy? 相乗効果というより 感受性がある抗菌薬をはずさないことが大事! 慈恵医大の緑膿菌感受性は MEPM88%, CPFX(LVFX)86% AMK96% Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388 416, 2005
Acinetobacter の出現 利用可能な抗菌薬全てに対して耐性の多剤耐性種が報告されている カルバペネムに対する耐性率は 米国の 300 の病院における調査で 1995 年の 9% から 2004 年の 40% へと増加している 最も多い臨床像は VAP と菌血症
N Engl J Med 2008; 358:1271-1281
なんで アシネトバクター ( 緑膿菌も ) 特別扱いするのか? 1 外膜ポーリン透過性低下 ( カルバペネム耐性 ) 2 薬剤排出ポンプ機能亢進 (β ラクタム耐性 アミゴグリコシド耐性 キノロン耐性 ) 3AmpCβ ラクタマーゼ過剰産生 ( カルバペネム以外のほとんどすべての β ラクタム耐性 ) 4 メタロ β ラクタマーゼ産生 ( 上記同じ ) 5 アミノグリコシド アセチル化酵素不活化酵素産生 6DNA ジャイレースやトポイソメラーゼの変異 ( キノロン耐性 )
VAP 治療のまとめ 抗菌薬の投与期間は 8 日程度 ただしブドウ糖非発酵菌である緑膿菌 アシネトバクターについては 期間の延長が必要 また抗菌薬選択にも注意が必要 早期 VAP と晩期 VAP で治療期間が変えられる可能性あり 緑膿菌とアシネトバクターは 今後も注意する必要がある
VAP 予防
人工呼吸器関連肺炎 (VAP) ガイドラインの実施 : 多施設共同前向き研究 Canadian Critical Care Trials Group Implementation of Clinical Practice Guidelines for Ventilator- Associated Pneumonia: A Multicenter Prospective Study. Crit Care Med 2013; 41: 15-23 VAP ガイドラインの実行による成果 カナダ 10 施設, 米国 1 施設 (2007 年 1 月 2009 年 12 月 ) 48 時間以上人工呼吸器を装着患者を 4 期で評価 ( 各 330 名 ) 実行率上昇とともに VAP 発生率は 14.2% から 8.8% まで有意に低下し 病院滞在日数および死亡率も減少させた
人工呼吸器関連肺炎 (VAP) 予防改善を維持するプログラムの実践 A program for sustained improvement in preventing ventilator associated pneumonia in an intensive care setting. BMC infect dis 2012; 12: 234 a medical-surgical ICU (October 2008 to December 2010) 21894 患者日数を解析 VAP 予防バンドル (IHI-bandle) の遵守率が 90% 以上をキープすることにより観察期間の間に数回発生率ゼロを達成しえた
各ガイドラインにおける個々の予防策の推奨程度 ATS/ID SA CCCTG CDC 感染制御の教育等 Ⅰ ⅠA サーベイランス Ⅱ ⅠB 経口挿管 ( 経鼻 ) Ⅱ 推奨 ⅠB 不必要な再挿管の回避 Ⅰ Ⅱ 人工呼吸器回路内結露の定期ドレナージ 声門下持続吸引 Ⅰ 推奨 Ⅱ 適切なカフ圧の維持 Ⅱ Ⅱ ⅠB 手指衛生 Ⅰ ⅠA 半坐位 (30 45 ) Ⅰ 推奨 Ⅱ 経腸栄養 ATS/IDSA : American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416. CCCTG : VAP Guidelines Committee and the Canadian Critical Care Trials Group J Crit Care. 2008 Mar;23(1):138-47. CDC : Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep. 2004 Mar 26;53(RR-3):1-36. Ⅰ
米国医療改善研究所 Institute for Healthcare Improvement;(IHI ) が提唱する人工呼吸器バンドル 1. ベッドの頭部側の挙上 2. 毎日の 鎮静薬休止時間 の設定と抜管可否の評価 3. 胃十二指腸潰瘍の予防 4. 深部静脈血栓の予防 5. クロルヘキシジンによる毎日の口腔ケア 日本集中治療医学会 2010 年版人工呼吸関連肺炎予防バンドル 1. 手指衛生を確実に実施する 2. 人工呼吸器回路を頻回に交換しない 3. 適切な鎮静 鎮痛をはかる 特に過鎮静を避ける 4. 人工呼吸器からの離脱ができるかどうか 5. 人工呼吸中の患者を仰臥位で管理しない
予防 早期抜管 NPPVの積極的な使用 半坐位 カフ上吸引 予防抗菌薬 経腸影栄養 適切な口腔内マネージメント
声門下 ( カフ上 ) 吸引が VAP 予防に有効であることを示したシステマティックレビュー 声門下カフ Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilatorassociated pneumonia: A systematic review and meta-analysis Critical Care Medicine, 39(8), August 2011, pp 1985-1991 13 のランダム化臨床試験を組み込んだ ( 合計 2442 人の患者 ) 13 の試験のうち 12 が声門下吸引により VAP の頻度を減らしたとの報告だった メタアナリシスにおいて 全体 VAP リスク比は 0.55 (95% CI 0.46 0.66; p <.00001) で heterogeneity はなかった ICU 滞在期間も短縮し 人工呼吸器装着期間も減少 VAP を起こすまでの時間も延長させた
結論 : VAP 予防において 声門下吸引は効果的であり人工呼吸器装着期間 ICU 在室期間も短縮させる Critical Care Medicine, 39(8), August 2011, pp 1985-1991
経腸栄養施行中患者における胃内容量評価の有無と VAP 頻度の関係 経腸栄養 Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilatorassociated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: a randomized controlled trial. フランスで行われた多施設 RCT(9 施設 ) JAMA 2013;309:249-56. 48 時間以上人工呼吸を行った患者約 450 名 ( 経管栄養を挿管後 36 時間以内に開始 ) 経腸栄養を胃内容量 >250ml で中止する群と嘔吐があった時点で中止する群とで VAP の頻度を比較 結果 : 胃内容量を評価しない群において嘔吐の頻度が有意に増加 VAP の発生頻度および予後に差がなく 栄養投与量が増加 結論 : 胃内容量を評価しなくても予後は悪化しない
小児における VAT のスタディだが 成人でも参考に? 予防抗菌薬 Ventilator-Associated Tracheitis in Children: Does Antibiotic Duration Matter? Clinical Infectious Diseases 2011;52(11):1324 1331 目的 :VAT への長期 (7 日以上 ) の治療が短期 (7 日未満 ) に比べて院内肺炎 (HAP) と人工呼吸器関連肺炎 (VAP) を予防できるかどうかを検証 副次的な目的として長期治療の耐性化への影響を検証 レトロスペクティブコホート試験 18 歳以下で ICU に挿管 48 時間以上で滞在した小児 2007 年 1 月から 2009 年 12 月まで VAT に対して抗菌薬使用患者 人工呼吸器関連気管炎 (VAT) の定義は以下 (1) 発熱 38 を超えるものあるいは 36 未満の低体温 白血球数が > 12000/mm3 あるいは <4000/mm3 気管内分泌物が膿性である新しいオンセット (2) Gram 染色において中等度 ~ 重度の細菌発育を伴う中等度 ~ 重度の多核白血球がみられる (3) レントゲンにおいて肺に陰影がみられない
Clinical Infectious Diseases 2011;52(11):1324 1331 結論 : VAT に用いる抗菌薬は 長期でも短期でも HAP や VAP を予防するものではない 長期的抗菌薬は 耐性菌獲得と有意に関連する
口腔ケアにおける歯磨きの VAP 予防効果 口腔ケア Impact of oral care with versus without toothbrushing on the prevention of ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care 2012; 16: R190 4 つの RCT,828 名のメタ解析 人工呼吸患者で 歯磨きなしの口腔ケアに比べて歯磨きありの口腔ケアは 有意に VAP 発生率を減少させず 他の重要な臨床転帰も有意差なし
人工呼吸器を装着した重症患者の口腔ケアにおける歯磨きの有効性 Toothbrushing for Critically Ill Mechanically Ventilated Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials Evaluating Ventilator-Associated Pneumonia. Crit Care Med 2012 Dec.19 6 つの RCT, 計 1408 例のメタ解析 4 つで歯磨き群は有意差ないが VAP リスクが低い傾向 (RR 0.77, 95%CI 0.50-1.21, p=0.26) であった バイアスリスクが低い報告に限定すると歯磨き群の VAP リスクは有意に低下した (RR 0.26, 95%CI 0.10-0.67, p=0.006) クロルヘキシジン消毒薬の使用は VAP 予防における歯磨きの効果を有意に低下させていた 電動歯磨きと手動歯磨きでは有意差なし 歯磨きは ICU 滞在期間 ICU 死亡率 院内死亡率には影響を与えなかった
Toothbrushing for Critically Ill Mechanically Ventilated Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials Evaluating Ventilator-Associated Pneumonia* Crit Care Med 2013; 41:646 655 searched EMBASE, MEDLINE, and the Cochrane Controlled Trials Register and Database of Systematic Reviews from 1980 until March 2012 6 trials enrolling 1,408 patients VAP を有意に減らす結果にはならなかった
VAP 予防のまとめ 予防策は 死亡率の低下 呼吸器装着時間と入院期間の短縮 コスト削減のために重要である 各ガイドラインにおける個々の予防策の推奨は 一致していない項目みられる 包括的に予防策が適用されることで 効果を発揮するようバンドルアプローチが行われている 各施設ごとのバンドルアプローチを作成し 絶えずアップデートして 適用していくのが必要がある
その他 ガイドラインに沿った診断 治療 予防について述べてきたが 各種ガイドラインで扱われないそれ以外のことで たくさん気になることがある 議論の余地のあることなどの紹介
VAP ガイドラインで現在 議論の余地がある項目 New Issues and Controversies in the Prevention of Ventilator-associated Pneumonia Am J Respir Crit Care Med Vol 182. p 870 876, 2010 VAP 予防策で現在ガイドラインで明確な推奨がなかったり 議論の余地がある項目をレビューする 薄いカフ気管チューブ 低容量 / 低圧カフ気管チューブ カフ圧の持続モニタリング バイオフィルム除去装置 気管内吸引前の生食注入 人工鼻 加温加湿器 抗菌コーティング気管チューブ
薄いカフの気管チューブ Endotracheal Tube with an Ultrathin Cuff Membrane 声門下気道分泌物は 気管チューブのカフ上部に貯留し カフのシワをつたって VAP を引き起こす 声門下分泌物ドレナージ (SSD) 機能付き気管チューブによって気道分泌物を除去することが試みられている メタアナリシスでは VAP リスクが RR0.51(95%CI, 0.37-0.71) で VAP リスクを低下させることがわかっている このメタアナリシスの重要なポイントは 5 つの対象文献のうち 4 つにおいて 人工呼吸管理を 72 時間以上必要とする患者を対象にしていた Am J Med 2005;118:11 18. 別の研究で 心臓手術に関連する患者 714 名を SSD 気管チューブまたは従来チューブのいずれかにランダムに割りつけて比較する研究がある これによると VAP 頻度は SSD に関係なく同等であった (3.6% vs 5.3%; P=0.2) サブ解析で 人工呼吸管理を 48 時間以上要した患者においては SSD 気管チューブ群の方が VAP 発生率が低かった (26.7% vs 47.5%; P=0.04) Chest 2008;134:938 946. Am J Respir Crit Care Med Vol 182. p 870 876, 2010
カフにシワが形成されて分泌物が落ち込まないように発案された極めて薄いカフのチューブが登場した ( 厚さ 7μm 従来のポリ塩化ビニル製のものの 7 分の 1) in vivo では 心臓手術を受ける患者 134 名を 薄いカフ付き気管チューブ群または従来型のカフ付き気管チューブ群にランダムに割りつけたものがある 薄いカフ群の方が術後早期の肺炎の発生頻度が低かった 多変量回帰分析を行ったところ 薄いカフ付き気管チューブを使用すると 早期 VAP に対する予防効果がみられた (OR0.31; 95%CI, 0.13-0.77; P=0.01) J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:771 776.
また この薄いカフ ( 紡錘形 ) と SSD の両方の利点を一挙に調べたランダム化試験がある (VAP 予防効果が カフの材質が薄いポリウレタンにあるのか カフの形状が紡錘形であることに由来するのか ) これは 280 名を対象としており エンドポイントとして VAP 発生頻度の比較が検証された 結果 SSD のついた薄いカフ付き気管チューブ使用群の方が早期 晩期 VAP 両方の発生頻度が低かった (11/140[7.9%] vs 31/140[22.1%];HR3.3; 95%CI, 1.66-6.67; P=0.001) SSD の効果は早期 VAP に対してのみ発揮され 晩期 VAP の予防は難しいとされていたが このダブル予防の研究では SSD のついた薄いカフ付き気管チューブを使用すると早期 晩期 VAP のいずれも予防することが可能であった Am J Respir Crit Care Med 2007;176:1079 1083.
持続的気管内カフ圧制御 Device for Continuous Monitoring of Endotracheal Tube Cuff Pressure 声門下の分泌物が下気道へ落ち込むのを防ぐため カフ圧を最適な圧に維持すべきだという意見がある ある研究では カフ圧が持続的に 20cmH2O 未満であった症例では VAP 発生率が高かった (RR2.57; 95%CI, 0.78-8.03) 気管挿管中の患者で抗菌薬を投与されていない場合 カフ圧が持続的に 20cmH2O 未満であると それは VAP の独立危険因子である (RR4.23; 95%CI, 1.12-15.92) なおかつ気管損傷を防ぐためにはカフ圧は 30cmH2O を超えてはならない Am J Respir Crit,Care Med 1996;154:111 115. Chest Surg Clin N Am 2003;13:231 246. Am J Respir Crit Care Med Vol 182. p 870 876, 2010
142 人の人工呼吸患者を カフ圧を自動制御するようなメカニズムを用いる群あるいは手動のカフ圧計でその都度カフ圧を調整する群かのいずれかにランダムに割りつけた研究 この 2 群において VAP などの臨床的な差および死亡率に差はみられなかった Crit Care Med 2007;35:1543 1549. エビデンスの蓄積が不十分であり 推奨に至るものではない Lotrach(Venner Capital, Singapore) チューブは SSD 低容量 低圧カフ カフ圧自動調節システムがあるが 誤嚥は減る可能性があるが VAP を予防できるかどうかは現段階では不明である
バイオフィルム除去デバイス Device to Remove Biofilm Formation チューブの表面に形成されるバイオフィルムを除去することは VAP のリスクを減らす方法としてよく言われている Mucus Shaver という チューブ内をバルーニングして一気にバイオフィルムを抜き去るという装置がある ヒツジを用いた研究では 電子顕微鏡を用いて気管チューブ内壁を観察したところ Mucus Shaver 群に使用したチューブにはバイオフィルムは全くなかった Anesthesiology 2005;102:1063 1065. Intensive Care Med 2006;32:888 893. Mucus Shaver は ヒトにおける VAP 予防効果についてのデータがなく現段階では推奨には至らない Am J Respir Crit Care Med Vol 182. p 870 876, 2010
気管内吸引前生理食塩水の吸入 Saline Instillation before Tracheal Suctioning 気管内吸引前に生食注入すれば粘稠な気道分泌物を除去しやすくなり 咳嗽を誘発できるため VAP の頻度を低下させることが可能かもしれない 262 人が 生理食塩水注入後に吸引を行う群か 注入せずに吸引を行う群かのいずれかにランダムに割りつけられた 注入群の方が 細菌培養で確診された VAP 頻度が低かった (23.5% vs 10.8%; P=0.008) ただ 死亡率や人工呼吸期間 ICU 滞在日数などについては差はなかった Crit Care Med 2009;37:32 38. 結論としては この 1 つのスタディのみで推奨には至らない Am J Respir Crit Care Med Vol 182. p 870 876, 2010
早期の気管切開 Early Tracheostomy 382 人を用いた 5 つの比較対照試験のメタアナリシス 気管挿管下の人工呼吸開始から 7 日以内の気管切開を行っても VAP リスク (RR0.90; 95%CI, 0.66-1.21) および死亡率 (RR0.79; 95%CI, 0.45-1.39) は低下しなかったが 人工呼吸器使用期間は有意な短縮がみられた BMJ 2005;330:1243 1246. また人工呼吸期間が 7 日以上におよぶと 予測される 患者 125 人を対象の研究で 長期気管挿管群あるいは早期 (4 日以内 ) 気管切開群のいずれかにランダムに割り当てられたが 死亡率 VAP 発生頻度 人工呼吸器使用期間など差はみられなかった Intensive Care Med 2008;34:1779 1787. Am J Respir Crit Care Med Vol 182. p 870 876, 2010
641 人を対象とした 7 つ試験のメタアナリシスでは 肺炎および死亡率のリスクについては有意差はなし しかし早期気管切開 ( 人工呼吸開始から 5 日以内 ) と晩期気管切開を比べた 3 つのランダム化比較対照試験のみに限定して分析したところ 晩期切開群と比べ早期切開群では死亡率が低下 (OR0.40; 95% CI, 0.25-0.97) また ICU 滞在期間が短縮した Respir Care 2010;55:76 87. 早期の気管切開により 人工呼吸器使用期間および ICU 滞在期間が短縮 また死亡率が低下することが示されている ゆえに 人工呼吸器使用期間が 7 日以上になると 予測される 患者に対しては早期気管切開を実施することは考えてもよいと思われる
抗菌コーティングの気管内チューブ Endotracheal Tube Coated with Antimicrobial Agents Silver-coated endotracheal tubes and incidence of ventilatorassociated pneumonia: the NASCENT randomized trial. JAMA 2008;300:805 813. 人工呼吸を 24 時間以上要すると予測される患者 2003 人 銀コーティング気管チューブと従来の気管チューブの比較 銀コーティング気管チューブ群が 細菌培養で確診された VAP の発生率が有意に低かった (37/766[4.6%] vs. 56/743[7.5%]; P=0.003) Primary outcome 24 時間以上挿管した患者の BAL 検体から 104/ml 以上の細菌数を認める VAP の発症率 Am J Respir Crit Care Med Vol 182. p 870 876, 2010
NASCENT データのコホートアナリシスで VAP 発症例における死亡率は 銀コーティング気管チューブ群の方が従来の気管キューブ群よりも有意に低いことが明らかになった (NASCENT 試験追試 )CHEST May 2010 vol. 137 no. 5 1015-1021 コストパフォーマンスの解析では 銀コーティングチューブの使用は VAP を予防し入院医療費を削減する可能性があるとされている Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:759 763. 銀コーティングの気管チューブの使用は推奨してもよいかもし れない Am J Respir Crit Care Med Vol 182. p 870 876, 2010
人口鼻および加温 加湿器 9 つのスタディにおいて 1378 人を対象としたメタアナリシスがある 人工鼻の使用によって VAP 発生率が低下することがわかった (RR0.7; 95%CI, 0.50-0.94) しかし 人工鼻と比べ加温加湿器の方が VAP 発生率が有意に低いことを示した非ランダム化試験は この 9 つのメタアナリシスには含まれていない Intensive Care Med 2005;31:5 11. 他のメタ分析では 13 のスタディーで 2580 人を対象としたものがある 結果として 人工鼻と加温加湿器には VAP 率 ICU 死亡率 ICU 滞在期間などに差がみられなかった Crit Care Med 2007;35:2843 2851. 人工鼻は安価であり コストエフェクティブという観点からは 加温加湿器に比べると優位に立つかもしれないが 推奨には至っていない Am J Respir Crit Care Med Vol 182. p 870 876, 2010
VAP その他のまとめ まだまだ推奨には至らない多くの検討 事項があるが いずれもさらなる研究が待たれる
総まとめ 診断に関しては ゴールドスタンダードが存在しないことを再認識 さらなる検査法が待たれる 治療に関しては 8 日程度の治療期間が推奨されること ただしブドウ糖非発酵菌は 投与延長が必要 緑膿菌とアシネトバクターは 要注意 予防に関しては バンドルアプローチが必要であり 今後の報告の蓄積により絶えず更新する必要が有ること