Clinical Question 2016 年 11 21 肺の結節影へのアプローチ 分野呼吸器 テーマ診断 伊 健育会病院内科 : 村光滋 監修 : 神 学附属病院総合内科森寛
症例 62 歳男性 健康診断の胸部レントゲンにて肺結節影を 指摘されたため来院 既往歴 : 圧脂質異常症肺疾患の指摘なし 内服 : アムロジピンアトルバスタチン 社会歴 : 建設作業員として従事 アルコール焼酎 2 杯 喫煙 :15 本 40 年 家族歴 : 肺癌の家族歴なし 親に直腸癌
症例 右上葉に 10mm の Solid nodule Spiculation 有 縦隔や肺 の リンパ節腫脹は無い
Clinical Question CQ1 Solitary pulmonary nodule の原因 にはどのようなものがあるのか? CQ2 偶然画像で つかった肺結節影に どのようにアプローチすればよいか?
はじめに Solitary pulmonary nodule(spn) とは 直径 30mm 以下の 周囲を肺実質に囲まれた 限局された領域 通常は無症候性で 他の所 ( 肺 リンパ節腫 胸 等 ) を伴わない 30mm を越えるものは mass( 腫瘤 ) とよばれる N Engl J Med 2003; 348:2535-2542 Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule
はじめに SPNは Solid nodule Non solid(pure Ground Glass Opacity) Part-solid(Mixed GGO) に分類される Radiology 2004 Dec;233(3):793-8. Copyright BMJ Publishing Group Ltd & British Thoracic Society. All rights reserved. Thorax 2015;70:ii1-ii54
CQ1 Solitary pulmonary nodule の原因 にはどのようなものがあるのか? SPN(solitary pulmonary nodule) の鑑別診断は広範囲 その頻度は世界中で われているstudyで様々 ほとんどの研究は 国で われている アフリカやアジアからのデータはほとんどない
CQ1 北 における SPN の原因
CQ1 HIV 陽性患者における SPN の原因 HIV の感染率が い地域では感染症の頻度が いと思われる
CQ2 偶然画像で つかった肺結節影に どのようにアプローチすればよいか? 社会 - 経済的状況 地域に内在する状況 によってアプローチは様々
CQ2 偶然画像で つかった肺結節影に どのようにアプローチすればよいか? 臨床的特徴による評価 画像的特徴による評価 予測モデルを いた評価 management
CQ2 偶然画像で つかった肺結節影に どのようにアプローチすればよいか? 臨床的特徴による評価 画像的特徴による評価 予測モデルを いた評価
CQ2 臨床的特徴 齢 喫煙 きい結節 性 アスベスト暴露 癌の既往は結節が悪性である可能性が い 基礎としての肺気腫線維化肺 ( 特発性肺線維症 放射線肺 ) の存在はさらなる悪性のリスクファクターとなる
CQ2 偶然画像で つかった肺結節影に どのようにアプローチすればよいか? 臨床的特徴による評価 画像的特徴による評価 予測モデルを いた評価
CQ2 画像的特徴 結節が悪性であることを 唆する特徴 1 サイズ 2 境界 3 灰化 4 濃度 5 増 傾向 6 部位
CQ2 画像的特徴 サイズ きくなれば悪性の頻度が い
CQ2 画像的特徴 境界 不整 分葉化 スピキュラの存在は 悪性を 唆 きな結節周囲の さなサテライト結節 は良性を 唆
CQ2 画像的特徴 灰化 中 性薄層状ポップコーン状の 灰化は 良性を 唆 中 性 灰化 Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule
CQ2 画像的特徴 灰化 対称性の eccentric calcification は悪性を 唆する 扁平上 癌 左上 印が eccentric calcification Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule
CQ2 濃度 画像的特徴 Solid nodule Sub-solid nodule solid noduleよりも悪性の可能性 い non-solid part-solid AJR Am J Roentgenol. 2002;178(5):1053
CQ2 画像的特徴 濃度 Solid nodule: 均質に肺実質が えない結節 Part-solid: 部 solid がある Non-solid: solid がない (pure ground glass) Part-solid Non-solid 印上から 管気管 気腫性変化 AJR Am J Roentgenol. 2002 May;178(5):1053-7
CQ2 画像的特徴 増 傾向 悪性腫瘍が倍の きさになるのに平均 30-480 Adenocarcinoma in situ は例外最 900 3 か 後に画像 較された悪性腫瘍の volume-doubling time は 232 未満
CQ2 画像的特徴 増 傾向 : 増 している結節は悪性の可能性が く 組織診断必要 2 年以上にわたって安定している solid nodule 3 年以上にわたって安定している sub-solid nodule は良性を 唆する Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule
CQ2 画像的特徴 部位 悪性病変は上葉に認めやすいが 結核やアスペルギルスも同様
CQ2 偶然画像で つかった肺結節影に どのようにアプローチすればよいか? 臨床的特徴による評価 画像的特徴による評価 予測モデルを いた評価
CQ2 予測モデルを いた評価 予測モデルは臨床的 画像的特徴を 組み合わせて評価されている ここでは以下の 2 つを紹介する 1Brock University Cancer 2Mayo clinic model prediction equation
https://brocku.ca/lung-cancer-risk-calculator 陰性反応的中率は 99% 感度はカットオフによって異なるが 60-86% Probability of Cancer in Pulmonary Nodules Detected on First Screening CT N Engl J Med 2013; 369:910-919
https://brocku.ca/lung-cancer-risk-calculator この予測モデルは肺癌のリスクが い場合 ( 現在 / 過去の喫煙歴あり ) のみ評価できる 肺 縦隔リンパ節腫脹を伴う例には適応できない Probability of Cancer in Pulmonary Nodules Detected on First Screening CT N Engl J Med 2013; 369:910-919
CQ2 予測モデルを いた評価 Mayo clinic model 肺癌の既往歴 5 年以内の癌既往歴 の場合は適応できない A Practical Algorithmic Approach to the Diagnosis and Management of Solitary Pulmonary Nodules CHEST 2013; 143(3):840 846 The Probability of Malignancy in Solitary Pulmonary Nodules Application to Small Radiologically Indeterminate Nodules Arch Intern Med. 1997;157(8):849-855
CQ2 Mayo clinic model http://www.chestx-ray.com/index.php/calculators/spn-calculator
CQ2 予測モデルを いた評価 予測モデルは臨床的 画像的特徴を 組み合わせて評価されている どの評価モデルを使 するかは ターゲットとなる患者群使いやすさ どこまで検証されているか に基づいて 使 するのが良い Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S
CQ2 偶然画像で つかった肺結節影に どのようにアプローチすればよいか? 臨床的特徴による評価 画像的特徴による評価 予測モデルを いた評価 management DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER, 3 RD ED:ACCP GUIDELINES をみていく
CQ2 management 直径 8mm 以下のsolid nodule 直径 8-30mmのsolid nodule non solid(pure ground glass) part solid nodule
CQ2 management 直径 8mm 以下の solid nodule 直径 8-30mmのsolid nodule non solid(pure ground glass) part solid nodule
CQ2 直径 8mm 以下 solid nodule DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER, 3 RD ED: ACCP GUIDELINES リスク因 とサイズで CT フォローアップの間隔を決める 8mm 以下の結節における肺がんのリスク因 は完全には分かっていない Lung Screening Study では 異常所 は 現喫煙者 齢 (65 歳以上 ) に多かった Chest. 2004 Jul;126(1):114-21
CQ2 management 直径 8mm 以下の solid nodule 直径 8-30mm の solid nodule non solid(pure ground glass) part solid nodule
CQ2 ACCP の肺がんガイドラインでは 悪性のリスクについて以下のように分類 悪性の確率 5% low probability 5% 65% intermediate probability 65% high probability CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S
CQ2 直径 8-30mm solid nodule DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER, 3 RD ED: ACCP GUIDELINES RFA : radiofrequency ablation SBRT : stereotactic body radiotherapy CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S
CQ2 直径 8-30mm solid nodule 治療 針について 所と短所を説明し 患者の希望を聞き よく相談することが勧められる CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S
CQ2 DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER, 3 RD ED: ACCP GUIDELINES 直径 8-30mm solid nodule 術的 検が勧められる場合 臨床的悪性の確率と 画像所 が い違う 悪性の可能性が low moderate 特異的な治療を必要とする良性疾患が疑われる 分に説明を受けた患者が 術前に悪性の診断証明を希望している ( 特に 術のリスクが い時 ) CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S
CQ2 DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER, 3 RD ED: ACCP GUIDELINES 直径 8-30mm solid nodule 術切除による診断が勧められる場合 臨床的に悪性の可能性が い PET での強い集積 ( 他の機能的画像検査での強陽性 ) 術的 検で悪性が疑われる 分に説明を受けた患者が確定診断を希望 CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S
CQ2 DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER, 3 RD ED: ACCP GUIDELINES 直径 8-30mm solid nodule CTフォローが勧められる場合 臨床的に悪性の可能性が低い (<5%) 臨床的に悪性の可能性が 30-40% 程度かつ 機能的画像検査が陰性 * であり悪性の可能性低い 針 検で診断がつかず PET 陰性 分に説明を受けた患者が non-aggressive management approach を希望するとき * PET 陰性 または dynamic CT の造影効果が >15 HU にならない CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S
CQ2 management 直径 8mm 以下のsolid nodule 直径 8-30mmのsolid nodule non solid nodule (pure ground glass) part solid nodule
CQ2 Non solid nodule (pure ground glass) DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER, 3 RD ED: ACCP GUIDELINES 直径 5mm 以下評価は不要 直径 5mm~ 1 年毎の CT フォロー * ( 少なくとも 3 年間 ) * 1mmのthin sectionsで評価する non solid noduleにsolidな部分が出現した場合 しばしば 悪性を 唆する 精査や切除を検討すべき Radiology. 2013 Jan;266(1):304-17. CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S
CQ2 management 直径 8mm 以下のsolid nodule 直径 8-30mmのsolid nodule non solid(pure ground glass) part solid nodule
CQ2 part solid nodule (50% 以上は ground glass) DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER, 3 RD ED: ACCP GUIDELINES 8mm 以下 3 ヶ 12 ヶ 24 ヶ 後に CT 撮影 その後 1-3 年間は 1 年に 1 回 CT を撮影 * * 1mm の thin sections で評価する non solid nodule に solid な部分が出現した場合 しばしば 悪性を 唆する 精査や切除を検討すべき CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S
CQ2 part solid nodule (50% 以上は ground glass) DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER, 3 RD ED: ACCP GUIDELINES 8mm より きい場合 3 ヶ 後に CT フォロー ** PET 術的 検 and/or 術切除 ** 直径 15mm を越える場合は直に PET 術 検 and/or 術切除 の精査を開始するべき CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S
症例 62 歳男性 健康診断の胸部レントゲンにて肺結節影 指摘されたため来院 既往歴 : 圧脂質異常症肺疾患の指摘なし 内服 : アムロジピンアトルバスタチン 社会歴 : 建設作業員として従事 アルコール焼酎 2 杯 喫煙 :10 本 40 年 家族歴 : 肺癌の家族歴なし 親に直腸癌
62 歳男性肺癌の既往無肺気腫無 Solid nodule type, Nodule size 10mm サイズ10mm 上葉に存在 Nodule count =1 Edgeがspiculation 有 Cancer probablity 12.12%
Smoking history: 0.5 40=20pack years 喀 無悪性腫瘍の既往無 サイズ 10mm 上葉に存在 Edge が spiculation 有 灰化無 検査前確率 1% の時 悪性の確率 13% 検査前確率 10% の時 悪性の確率 63%
CQ2 直径 8-30mm solid nodule DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER, 3 RD ED: ACCP GUIDELINES RFA : radiofrequency ablation SBRT : stereotactic body radiotherapy CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S
PET を施 したところ 同部位への集積以外に転移を 唆する異常集積はなかった 術的な 検による診断か 術による切除を考慮 術が可能なら切除してほしいとの患者の要望もあり切除を前提として呼吸器外科に相談することとなった
Take home message 臨床的評価画像的評価予測モデルに基づく評価などのアプローチがある 最終的には患者の状況 希望と合わせて 針を決定する