瀬尾浩之ほか :CABG における内視鏡的静脈採取術の成績 365 Table 1 Patient characteristics EVH group (n=62) OVH group (n=53) p-value Age(year) 71.3± ± Male 50(8

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このかねごろ
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1 364 冠動脈バイパス手術における内視鏡的大伏在静脈採取術の初期成績瀬尾浩之堤泰史門田治沼田智山崎祥子吉田昇平大橋博和近年, 手術の低侵襲化や機器の進歩もあり,CABG 手術における大伏在静脈グラフト (SVG) 採取は内視鏡下での採取が普及している. 内視鏡下大伏在静脈採取 (EVH) は, 創部合併症や美容的な面での利点が多いが, 中長期において従来の直視下グラフト採取法と比べるとグラフトの開存率が低下するとの報告もあり, まだその評価は定まっていないのが現状である. 当院でも 2011 年 4 月以降,EVH を積極的に導入しており, その初期成績を直視下開創採取 (OVH) 群と比較検討した. 対象は 2011 年 4 月 2012 年 12 月に CABG 手術を施行した 115 症例で, うち 62 例が EVH 群,53 例が OVH 群であった.EVH 群は男性 50 例, 女性 12 例で, 平均年齢は 71.3±7.8 歳であった. 冠動脈バイパス総吻合数は 211 カ所であり, そのうち SVG を用いて吻合した 109 カ所を退院前に冠動脈造影検査または造影 CT 検査を行ってグラフトの開存性を評価した.EVH による SVG 採取時間は 26.0±8.1 分で, 修復を要する枝ぬけ本数は 0.34±0.59 本であった. グラフトの早期開存率は 95.4%(104/109) であり, 創部合併症は 1 例 (1.6%) に皮下血腫を認めた. OVH 群ではグラフトの早期開存率は 92%(92/100) で,EVH 群との間に有意差は認められなかったが (p=0.235), 創部合併症においては感染 3 例, リンパ漏 3 例, 皮下血腫 1 例の計 7 例 (13.2%) 認め,EVH 群と比べて有意に多かった (p=0.038).evh の初期成績は良好で,OVH と比べて美容, 創部合併症において優れており有用であると考えられる. 日心外会誌 42 巻 5 号 : (2013) キーワード : 冠動脈バイパス術, 大伏在静脈, 内視鏡的静脈採取術, グラフト開存率, 創合併症 Early Results of Endoscopic Saphenous Vein Harvesting in Coronary Artery Bypass Grafting Hiroyuki Seo, Yasushi Tsutsumi, Osamu Monta, Satoshi Numata, Sachiko Yamazaki, Shohei Yoshida and Hirokazu Ohashi(Department of Cardiovascular Surgery, Fukui Cardiovascular Center, Fukui, Japan) Recently, with the advent of medical devices and minimally invasive operations, endoscopic saphenous vein harvesting(evh)in coronary artery bypass grafting has been widely accepted. Although EVH has short-term advantages of less wound morbidity and better cosmetic results compared with open vein harvesting(ovh), several studies have demonstrated that the mid- and long-term patency rate of EVH veins is significantly lower than that of OVH veins, therefore the role of EVH is currently controversial. The purpose of this study was to investigate the early results of EVH compared with the OVH group. Between April 2011 and December 2012, 115 consecutive patients underwent coronary artery bypass grafting(cabg)in our institution. Of these, EVH was performed in 62 patients and OVH in 53. In EVH groups, all 50 patients were men, and mean age was 71.3±7.8 years. A total of 211 coronary anastomoses, 109 SVGs anastomoses were assessed for patency postoperatively by angiography or enhanced computed tomography before discharge. The mean vein harvesting time was 26.0±8.1 min, and the mean number of ostial branch tear was 0.34±0.59. The overall SVG patency rates at discharge were 95.4% in EVH and 92% in OVH, respectively(p=0.24). There was a significant reduction in the incidence of legwound complications in the EVH group(evh : 1.6% ; OVH : 13.2% ; p=0.038). In conclusion, the short-term result of EVH was satisfactory. EVH reduces legwound complications compared with OVH. Jpn. J. Cardiovasc. Surg. 42 : (2013) Keywords:CABG, SVG, endoscopic vein harvesting, graft patency rate, wound complication 2013 年 1 月 28 日受付,2013 年 4 月 16 日採用 Correspondingauthor : Hiroyuki Seo 福井循環器病院心臓血管外科福井市新保本研究において一切の利益相反や研究資金の提供はない. None of the authors of this manuscript has any financial or personal relationship with other people or organizations that could inappropriately influence their work. はじめに近年, 手術手技や機器の進歩もあり手術の低侵襲化が普及してきている. 心臓外科手術においても同様であり, 冠動脈バイパス手術におけるグラフト採取時の内視鏡的静脈採取術 (endoscopic vein harvesting; EVH) はそのひとつである. 使用されるグラフトには内胸動脈や橈骨動脈, 大伏在静脈 (SV) などがあるが,SV は依然として頻用され

2 瀬尾浩之ほか :CABG における内視鏡的静脈採取術の成績 365 Table 1 Patient characteristics EVH group (n=62) OVH group (n=53) p-value Age(year) 71.3± ± Male 50(81%) 41(77%) 0.67 Body mass index>25 12(19%) 7(13%) 0.38 Hypertension 40(65%) 39(74%) 0.30 Hyperlipidemia 36(58%) 31(58%) 0.96 Diabetes mellitus 30(48%) 22(42%) 0.46 Smoking36(58%) 24(45%) 0.17 Chronic obstructive pulmonary disease 2(3%) 3(6%) 0.86 Renal insufficiency(creatinine>1.5 mg/dl) 11(18%) 6(11%) 0.33 Atrial fibrilation 6(10%) 5(9%) 0.96 Cerebrovascular disease 25(40%) 18(34%) 0.48 Peripheral vascular disease 8(13%) 8(15%) 0.74 Aneurysm 8(13%) 6(11%) 0.80 Fractional shortening<25% 6(10%) 5(9%) 0.96 Acute myocardial infarction 13(21%) 6(11%) 0.17 Prior cardiac surgery 1(2%) 1(2%) 0.55 Intraaortic balloon pumping8(13%) 6(11%) 0.80 Table 2 Operative data EVH group (n=62) OVH group (n=53) p-value Conventional CABG 44(71%) 38(72%) 0.93 Off-pump CABG 18(29%) 15(28%) 0.93 Operative time(min) 299±76 288± Cardiopulmonary bypass time(min) 125±41 116± Cross-clamp time(min) 85±28 76± Emergent/Urgent 8(13%) 8(15%) 0.74 Concomitant cardiac surgery 13(21%) 7(13%) 0.27 るグラフトであり, 同採取法は今後ますます普及してくることが想像される. しかし,EVH は特に美容面や創部痛, 1) 創合併症の減少などの利点がある一方で, 静脈内膜への 2) 3) 障害やグラフト開存率の低下などの問題も報告されており, まだその評価が定まっていないのが現状である. 当院では 2011 年より EVH を用いた冠動脈バイパス術を積極的に施行しており, その初期成績を報告する. 対象と方法 2011 年 4 月 2012 年 12 月までに当院にて冠動脈バイパス術を行った 115 例を対象とした.62 例に Vasoview 7 system (Guidant Inc., USA) を用いた EVH にて大伏在静脈グラフト (SVG) を採取し,53 例には従来法である直視開創下に静脈採取 (open vein harvesting; OVH) を行った.EVH 導入当初,EVH または OVH どちらを選択するかは主治医の判断にて決定していたが,7 月以降は基本的に全例 EVH にて採取を行った.EVH 群と OVH 群の患者背景を Table 1 に示す. 両群間背景の各項目において有意差は認めなかった.EVH 群は男性 50 例, 女性 12 例で, 平均年齢は 71.3±7.8(49 84) 歳であった.Body mass index(bmi) は 22.3±3.6( )kg/m 2 で,BMI >25 を 12 例に認めた. 手術は conventional CABG を 44 例に,off-pump CABG を 18 例に施行し, 合併手術を 13 例に行った. 術者は一人で, 合併手術は大動脈弁置換術と僧帽弁形成術がそれぞれ 4 例であり最も多かった. バイパス総吻合数は 211 カ所あり, そのうち SVG を用いて吻合した箇所は 109 カ所であった.SVG の吻合部位の内訳は, 左回旋枝領域が 53 カ所と最も多く, ついで右冠動脈領域が 49 カ所, 左前下行枝 / 左対角枝領域が 7 カ所であった (Table 2,3). これらすべての SVG 吻合部について退院前にグラフトの開存性を冠動脈造影検査または冠動脈造影 CT 検査にて評価した. また, 同時期に施行した OVH 群を対照群とし EVH 群と比較検討した. 連続値は平均 ± 標準偏差で表し, 統計学的比較には χ 2 検定,Fisherʼs exact test, Studentʼs t-test を用い, 有意水準 p<0.05 を統計学的に有意とした.

3 366 日本心臓血管外科学会雑誌 42 巻 5 号 (2013) Table 3 Number of CABG anstomoses EVH group OVH group No. of total anastomoses No. of SVG anastomoses LAD/Diagonal branch 7(6%) 9(9%) LCX 53(49%) 44(44%) RCA 49(45%) 47(47%) LAD, left anterior descendingcoronary artery ; LCX, left circumflex coronary artery ; RCA, right coronary artery. 静脈採取法 Fig. 1 EVH time by novice harvester 静脈採取は術者 A,B の 2 人により行った. 術者 A,B のこれまでの手術経験数は OVH に関してはともに 50 例以上であったのに対し,EVH の手術経験数は他施設での経験を含め, 術者 A が 80 例, 術者 B が 3 例であった. EVH を行う症例は術前に静脈エコーを施行し,SV の走行分枝を確認した. グラフトとして使用可能であれば, 膝関節上の大腿内側にて SV の走行に沿ってマーキングを行った.EVH は全例 Vasoview 7 system (Guidant Inc.) を用いて左右どちらかの大腿部より採取し, 基本的に大腿部全長を採取するようにした. まず, マーキングした部位に沿って約 2cmの皮膚切開をおき,SV を露出しポートを挿入した. つづいて, ポートより CO2 ガスを送気し ( 流量 4 l/min, 圧 12 mmhg), ディセクションチップを装着した 7mmのエンドスコープを用いて SV を剝離した. 剝離の後, シザーを用いて静脈分枝の処理を行い, 分枝の処理が終了したら中枢側の大腿部皮膚より内視鏡下に SV が結紮できることを確認しながら針を刺入し結紮した. 最後に中枢側の SV を切離し,SVG を採取した. 採取した静脈の枝は熱焼却処理のみであり, 採取後にクリップにて結紮処理を追加し, 枝抜け部位がある場合には 7-0 polypropylene 糸を用いて修復した. 膝上部の閉創は採取直後に閉創すると皮下トンネル内に血液の貯留が生じる可能性があるため手術終了直前まで開創したままとし, 十分に血液を排液した後に閉創した. その後, 採取部位を弾性包帯にて約 3 日間圧迫し, 大腿部の結紮糸は術 3 日目に抜糸を行った.OVH は大腿または下腿より直視下に採取し, 大腿部から採取するさいには基本的に skin-bridging technique にて行った.OVH の閉創はグラフト吻合前に終了し, 大腿部の皮下脂肪織が多い患者では閉創時に持続吸引皮下ドレーンを留置した. 結果 EVH による静脈採取 62 例のうち, 術者 A が 41 例に, 術者 B が 21 例に施行した.EVH による平均採取時間は 26.0±8.1(15 50) 分で, 修復を要する枝抜け本数は 0.34 Fig. 2 Comparative datas of EVH time and number of ostial branch tear between early 1-11 case and late case by novice harvester ±0.59(0 2) 本であった. 術者 A の採取時間は 23.4 ±5.5(15 39) 分, 修復を要する枝抜け本数は 0.17±0.44 (0 2) 本で, 術者 B の採取時間は 31.0±10.0(15 50) 分, 修復を要する枝抜け本数は 0.67±0.73(0 2) 本であった. 採取時間, 修復を要する枝抜け本数ともに術者 A のほうが術者 B に比べて有意に少なかった (p<0.01). 術者 B の採取時間を Fig. 1 に示す. 採取時間は当初は分程度要していたものが,10 例ほど経験した頃から分にまで短縮していた. 実際, 術者 B の早期 11 例と後期 10 例を比較したところ, 早期採取時間は 37.3±9.1 分, 早期枝ぬけ本数は 0.91±0.83 本であったのに対し, 後期採取時間は 24.0±5.2 分 (p<0.001), 後期枝ぬけ本数は 0.20±0.42 本 (p=0.025) と有意に改善していた (Fig. 2). 退院前に SVG 吻合部, 全 109 カ所のグラフト開存性の評価を行ったところ,5 カ所が閉塞しており, 開存率は 95.4%(104/109) であった. また, 創部合併症は 1 例 (1.6%) に皮下血腫を認めたが, その他の症例ではみられなかった. 術後の離床までの期間は 2.5±1.3 日であり, 創部痛に関しても皮下血腫を形成した症例を除いて離床に影響がでる程度のものは認めなかった. 同時期に行った OVH 群とグラフト開存率, 離床までの期間, 創部合併症について比較検討を行った.OVH 群では SVG 吻合部, 全

4 瀬尾浩之ほか :CABG における内視鏡的静脈採取術の成績 367 Table 4 Postoperative data EVH group OVH group p-value Duration of bed rest after operation(day) 2.5± ± SVG graft patency rate(%) 95.4% 92.0% 0.24 Total Patent Occlusion 5 8 Wound morbidity rate(%) 1.6% 13.2% <0.05 Infection 0 3 Hematoma 1 1 Lymphorrhea カ所のうち 8 カ所が閉塞しており, 開存率は 92% (92/100) で, グラフト開存率において EVH 群と OVH 群の間に有意差は認められなかった (p=0.24). また, 離床期間においても OVH 群は 2.3±1.5 日であり EVH 群との有意差は認められなかった (p=0.31). しかし, 創部合併症においては OVH 群では, 創部感染 3 例, リンパ漏 3 例, 皮下血腫 1 例の計 7 例 (13.2%) 認め,EVH 群と比べて有意に多かった (p=0.038)(table 4). 考察 EVH は以前より米国をはじめとする海外にて普及していたが, 本邦でも 2003 年 11 月より使用可能になって以来, 近年の手術低侵襲化の流れもあり広く普及してきた. 現在, 本邦で使用可能な EVH 機器としては Vasoview (Guidant Inc., USA) と VirtuoSaph (Terumo Inc., Tokyo, Japan) があるが, ともに多くの施設で使用されておりその報告も散見される 4, 5).EVH が広く普及した背景には, その利点である1 創の美容面,2 創合併症の少なさがあげられる 1). 従来の直視下開創静脈採取法では,skinbridging technique を用いたとしても, その皮膚切開長は大きく, また術後に皮下血腫やリンパ漏, 感染といった創部合併症に悩まされることがしばしばあった. 実際,Andreasen ら 6) によれば OVH で採取した際,27% に創部合併症を認めたとの報告もある.EVH では皮膚切開は送気ポートが挿入できる約 2cm 程度でよく, 当院の方法では SV 中枢側の処理にも皮膚切開を必要としないため創は膝上部のみとなる. もちろん皮下には剝離したスペースが存在し, 感染や血腫などの合併症を引き起こす可能性はあるため, 膝上部の創閉鎖は手術終了前まで行わず十分に皮下トンネル内に貯留した血液などを排出した後に行うこととし, 最後に弾性包帯にて圧迫するようにしている. 同方法にて 1 例に軽度の皮下血腫は認めたものの, その他の合併症は認めなかった. また, 創部痛も OVH と比較して少ないと思われるが離床までの期間において EVH 群と OVH 群に差は認めなかった. 本研究では EVH での早期グラフト開存率は 95.4% であった. これは,Perrault ら 7) の 84.4% の報告と遜色のない結果であり,OVH と比較して開存率に有意差は認めず良好であった. しかし, 中長期におけるグラフト開存率や 8 10) 心血管イベント発生率は OVH と差がないという報告 3, 11, 12) と,OVH と比べ不良であるという報告もあり, その評価はまだ定まっていないのが現状である.Rousou ら 2) は EVH 時の静脈の牽引や分枝の熱処理,CO2 送気が静脈内膜に障害を引き起こす可能性があり, それが OVH に比べグラフトの開存率が低い理由ではないかと報告している. 実際, 静脈採取後に剝離による静脈外膜の損傷や牽引による枝抜け, 静脈本幹と近接した分枝処理が確認できることもあり, この点は十分に注意を払って行う必要があると思われる. EVH は OVH と比べ 2 次元のモニター下での操作やその特殊な器具を使用するため, 手技習得にはある程度の時間が必要である. われわれの施設では DVD 講習ならびにドライラボでの研修を行った後, まず経験数の豊富な術者とともに EVH を経験し, その後 EVH を単独で行うようにしている.Matsuyama ら 4) の報告によると,30 例程度の EVH 経験で採取時間は 30 分程度に安定してくるとされ, また,Fujii ら 5) の報告では 10 例程度の経験で採取時間の短縮と安定がみられている. 当院でも経験の少ない術者 B が同手技を施行した際, 当初, 採取時間は分程度の時間を要しており引き抜き枝損傷数も多かったが, 10 例程度の手術経験をすると採取時間は分程度に短縮し, 採取時間の安定もみられた. また枝の引き抜き本数も減少していた.Desai ら 13) は EVH のグラフト成績は learningcurve によって影響をうけると報告しており, 十分な症例を経験していくことでこの点は解消できるのではないかと思われる. また,EVH は特殊な器具を使用するためこれまでの心臓手術では経験しなかったような合併症に遭遇する可能性がある. 特に CO2 を送気してワーキングスペースを確保するため, その影響で皮下気腫や血中 CO2 の上昇が認められることがある. 自験例でも 3 例に

5 368 日本心臓血管外科学会雑誌 42 巻 5 号 (2013) 術中 End Tidal CO 2 の上昇が認められた. 幸いそのことで循環動態には影響はなかったものの, なかには CO2 塞栓を引き起こした症例も報告されており 14), 十分な注意が必要であるものと思われた. 当院では大腿部に対して EVH を行い静脈グラフトを採取している. 大腿部は一般的に皮下組織が十分あり, 静脈の剝離や分枝処理が容易なため EVH の際に好んで選択される. しかし, なかには静脈径の大きい症例もあり冠動脈との口径ミスマッチに悩まされることもある.Shah ら 15) はグラフトの開存性において口径差の少ない下腿からの SV がグラフトとして適当であると報告しており, 今後 EVH を下腿にまで適応させることが課題であると思われる. 結 EVH による術後早期のグラフト開存率は OVH と比べて有意差は認めず良好であった. また, 創の美容面や合併症の観点からも有用なものであった. 手技経験による影響や熱による静脈内膜障害, 中長期開存率の低下や心血管イベントリスクの増加などの報告もあり今後検討していく点も多いが, いっそう普及していくことが望まれる. 文 1) Athanasiou, T., Aziz, O., Skapinakis, P. et al. : Legwound infection after coronary artery bypass grafting : A metaanalysis comparingminimally invasive versus conventional vein harvesting. Ann. Thorac. Surg. 76 : , ) Rousou, L.J., Taylor, K.B., Lu, X.G. et al. : Saphenous vein conduits harvested by endoscopic technique exhibit structural and functional damage. Ann. Thorac. Surg. 87 :62-70, ) Lopes, R.D., Hafley, G.E., Allen, K.B. et al. : Endoscopic versus open vein-graft harvesting in coronary-artery bypass surgery. N. Engl. J. Med. 361 : , ) Matsuyama, S., Suenaga, E., Sato, M. et al. : Initial evaluation of endoscopic saphenous vein harvesting. Jpn. J. Cardiovasc. Surg. 37 : , 語献 5) Fujii, K. and Saga, T. : Initial experience of endoscopic vein harvestingusingvirtuosaph system in coronary artery bypass grafting. J. Jpn. Coron. Assoc. 16 : 30-34, ) Andreasen, J.J., Nekrasas, V. and Dethlefsen, C. : Endoscopic vs open saphenous vein harvest for coronary artery bypass grafting : A prospective randomized trial. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 34 : , ) Perrault, L.P., Jeanmart, H., Bilodeau, L. et al. : Early quantitative coronary angiography of saphenous vein grafts for coronary artery bypass grafting harvested by means of open versus endoscopic saphenectomy : A prospective randomized trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 127 : , ) Ouzounian, M., Hassan, A., Buth, K.J. et al. : Impact of endoscopic versus open saphenous vein harvest techniques on outcomes after coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 89 : , ) Dacey, L.J., Braxton, J.H. Jr., Kramer, R.S. et al. : Long-term outcomes of endoscopic vein harvestingafter coronary artery bypass grafting. Circulation 123 : , ) Williams, J.B., Peterson, E.D., Brennan, J.M. et al. : Association between endoscopic vs open vein-graft harvesting and mortality, wound complications, and cardiovascular events in patients undergoing CABG surgery. JAMA 308 : , ) Zenati, M.A., Shroyer, A.L., Collins, J.F. et al. : Impact of endoscopic versus open saphenous vein harvest technique on late coronary artery bypass grafting patient outcomes in the ROOBY(Randomized On/Off Bypass)Trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 141 : , ) Markar, S.R., Kutty, R., Edmonds, L. et al. : A meta-analysis of minimally invasive versus traditional open vein harvest technique for coronary artery bypass graft surgery. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 10 : , ) Desai, P., Kiani, S., Thiruvanthan, N. et al. : Impact of the learningcurve for endoscopic vein harvest on conduit quality and early graft patency. Ann. Thorac. Surg. 91 : , ) Tamim, M., Omrani, M., Tash, A. et al. : Carbon dioxide embolism duringendoscopic vein harvesting. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 7 : , ) Shah, P.J., Gordon, I., Fuller, J. et al : Factors affecting saphenous vein graft patency : Clinical and angiographic study in 1402 symptomatic patients operated on between 1977 and J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 126 : , 2003.

198 Table 1a Preoperative patients characteristics (EVH group) Age (y.o) Gender Comorbidity Lesion TASC II Fontaine 51 male HTN, HPL, DM, smoking Lt S

198 Table 1a Preoperative patients characteristics (EVH group) Age (y.o) Gender Comorbidity Lesion TASC II Fontaine 51 male HTN, HPL, DM, smoking Lt S Online publication November 10, 2013 197 原著 FP endoscopic vein harvest; EVH 要旨 : 2005 1 endoscopic vein harvest EVH 2007 8 femoro-popliteal bypass; FP EVH 2012 12 12 12 EVH J Jpn Coll Angiol 2013; 53: