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1 広畑病院市民講座 COPD( シーオーピーディー ) って ご存知ですか? 閉塞性肺疾患 タバコ病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease 慢性閉塞性肺疾患 製鉄記念広畑病院内科藤澤貴史 2015 年 3 月 7 日

2 忍び寄る病 ~ COPD の脅威 ~ クローズアップ現代 2014 年 11 月 26 日 ( 水 ) 放送 落語家の桂歌丸さん 78 歳 5 年前にCOPDと診断されました 数メートル歩くだけで息切れするため 高座までは車いすで向かいます 熱演 1 時間 息苦しさが限界に達します お疲れ様でした 落語家桂歌丸さん 今 ちょっと苦しいんで ちょっと待って 酸素吸入器を使ってようやく治まりました

3 肺の構造と機能

4 COPD とは? 定義 COPD は タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入暴露することで生じた肺の炎症性疾患である 呼吸機能検査で正常に復すことのない気流閉塞を示す 気流閉塞は末梢気道病変と気腫性病変が様々な割合で複合的に作用することにより起こり 進行性である 臨床的には徐々に生じる体動時の呼吸困難や慢性の咳 痰を特徴とするが これらの症状に乏しいこともある と定義されます 従来は肺気腫 慢性気管支炎と呼ばれてきた病気を含みます COPDは呼吸機能検査の異常が診断基準となっているように呼吸 生理学的に定義された疾患であり 肺気腫は肺胞壁が破壊されて末梢の気腔が拡大した病態を指し 病理形態学的な定義を基にした疾患 慢性気管支炎は咳や喀痰などの症候により定義された疾患です

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6 タバコは美容の大敵! biyou.jp/ COPD タバコ病

7 この疾患に罹った著名人 ジョージ 5 世 ( イギリス王 ) 関口清治 ( プロ野球選手 ) 植木等 ( 俳優 ) 藤田まこと ( 俳優 ) 和田アキ子 ( タレント ) 2008 年 肺気腫の診断を受け禁煙 2011 年 5 月 この経験から COPD 広報大使に就任 井上堯之 ( ミュージシャン ザ スパイダース 元メンバー ) 2009 年 1 月 肺気腫に罹患している事を公表し メジャーな音楽活動からの引退宣言を行った 現在はマイペースでライブを中心に音楽活動を行っている 桂歌丸 ( 落語家 ) 2009 年 2 月 2 日 肺気腫に伴う感染増悪 で緊急入院を余儀なくされ一時休養している 同年末より 喫煙歴のある 40 代以上の人に対して COPD の検査を啓発する (SpiNet) キャラクターにもなっている 現在は 同啓発大使 宇津井健 ( 俳優 ) レナード ニモイ ( 俳優 )

8 原因 COPD は別名たばこ病と言われており 原因の 90% 以上は喫煙です たばこなどの刺激で気管支に炎症が起こり ついには肺胞が破壊されることによって 呼吸がしにくくなります 喫煙開始の年齢が若いほど また 1 日の喫煙本数が多いほど COPD になりやすく 進行しやすいと言われています 発症の主因は 喫煙中のオキシダントをはじめバイオナスなどの燃焼性物質による外因性因子である COPD 患者の 90% は喫煙者であり 非喫煙者に比べて喫煙者では COPD の発症リスクは 6 倍である また喫煙者の約 10 15% が COPD を発症するが 高齢者に限ると 50% 近くが COPD である その他 受動喫煙や大気汚染 職業的な塵埃 化学物質も原因と考えられています

9 ) 慢性閉塞性肺疾患死亡者数 : 厚生労働省 人口動態統計 ( は肺気腫 + 慢性気管支炎 )

10 喫煙率の年次推移 2003 年からの推移でみると 喫煙率は男性 女性 総数のいずれのカテゴリーでもゆるやかな低下傾向にあり 2013 年は過去最低を記録しました

11 日本における COPD 死亡者数 ( 年 ) ( 出典 : 厚生労働省人口動態統計 )

12 COPD の死亡順位 (2013 年 ) 順位全体男性女性 1 位悪性新生物 (364,872 人 ) 悪性新生物 (216,975 人 ) 悪性新生物 (147,897 人 ) 2 位心疾患 (196,723 人 ) 心疾患 (91,445 人 ) 心疾患 (105,278 人 ) 3 位肺炎 (122,969 人 ) 肺炎 (66,362 人 ) 脳血管疾患 (61,629) 4 位脳血管疾患 (118,347 人 ) 脳血管疾患 (56,718 人 ) 肺炎 (56,607 人 ) 5 位老衰 (69,720 人 ) 不慮の事故 (23,043 人 ) 老衰 (52,899 人 ) 6 位不慮の事故 (39,574 人 ) 自殺 (18,158 人 ) 不慮の事故 (16,531 人 ) 7 位自殺 (26,063 人 ) 老衰 (16,821 人 ) 腎不全 (13,098 人 ) 8 位腎不全 (25,101 人 ) COPD(13,057 人 ) 自殺 (7,905 人 ) 9 位 COPD(16,443 人 ) 腎不全 (12,003 人 ) 大動脈瘤及び解離 (7,705 人 ) 10 位大動脈瘤及び解離 (16,105 人 ) 肝疾患 (10,360 人 ) 血管性等の認知症 (7,292 人 ) ( 出典 : 厚生労働省人口動態統計 2013 年 )

13 日本における COPD の死亡順位 厚生労働省の統計によると2013 年のCOPDによる死亡順位は全体で9 位となっています 性別にみると男性の方が高く 2013 年は8 位でした 今後の見通しとして COPDの死亡順位は確実に上がると予想されており その理由として以下のことが考えられます 1 心疾患や感染症などの他の原因による死亡の減少に伴って COPD は順位を上げていく 2 現在 心不全 肺炎で死亡したとされている人の中に COPD 死が含まれると考えられるため COPD 診断率の向上により COPD 死はランキングがさらに上がる

14 症状 階段の上り下りで息切れがする せきやたんが出る 風邪が治りにくく せきやたんが出る 喘鳴がある 呼吸のたびにゼーゼー ヒューヒューがある COPD が進行すると少し動いただけでも息切れし 日常生活もままならなくなります さらに進行すると呼吸不全や心不全を起こす命に関わる病気ですので早期発見 早期治療が重要です

15 COPD は全身性疾患! COPD は長期の喫煙歴がある中 高年者に発症するため 喫煙や加齢に伴う併存症が多く見られます COPD の全身性の影響としては全身性炎症 栄養障害 骨格筋機能障害 ( 筋力低下 ) 心 血管疾患 ( 心筋梗塞 狭心症 脳血管障害 ) 骨粗鬆症 ( 脊椎圧迫骨折 ) 抑うつ 糖尿病 睡眠障害 緑内障 貧血 胃食道逆流症などが知られています 肺がんや気胸の合併に注意が必要です

16 COPD 有病率 (NICE スタディ ) 日本人の40 歳以上のCOPD 有病率は8.6% 患者数は530 万人と推定 COPDであるのに受診していない人は500 万人以上いると推定されます 多くの人々が COPDであることに気づいていない または正しく診断されていないことになります 順天堂大学医学部の福地氏らによる大規模な疫学調査研究 NICE スタディ (2001 年 )

17 日本人の COPD 有病率は 喫煙者と喫煙経験のある人の方が非喫煙者よりも高く 高齢者になるほど高くなる傾向があることがわかりました

18 COPD( シーオーピーディー ) って ご存知ですか?

19 GOLD 日本委員会による COPD 認知度把握調査の実施 予備調査 Q1. あなたはCOPD( シー オー ピー ディー ) という病気を知っていますか? Q2. あなたは 肺年齢 の検査について知っていますか? Q3. COPDの早期発見に肺年齢の検査が有効である と言われていることを知っていますか? 本調査 Q1. COPD( シー オー ピー ディー ) という病気について知ったのはいつですか? Q2. どのような経路でCOPDについて知りましたか? Q3. COPDの原因の90% 以上は喫煙であることを知っていますか? Q4. 喫煙経験のある40 歳以上の8 人に1 人は COPDの可能性があることを知っていますか? Q5. COPDの主な症状は慢性的な咳と痰 ( たん ) 息切れであることを知っていますか?

20 COPD 認知度 30% (2014 年 12 月調査 )

21 COPD 認知度の推移

22 肺年齢の 認知度 COPD の早期発見に肺年齢の検査が有効である ことの認知度 (2014 年 12 月調査 )

23 診断 質問票 COPD アセスメントテスト 呼吸機能検査 スパイロメーターという器械を使った呼吸機能検査 ( スパイロ検査 ) CT などの画像検査

24 COPD アセスメントテスト (CAT) あなたのお名前 : 今日の日付 : あなたのCOPD( 慢性閉塞性肺疾患 ) の状態はいかがですか? COPDアセスメントテスト ( CAT) をやってみましょう! この質問表は COPD( 慢性閉塞性肺疾患 ) の状態が健康と日常生活にどのような影響を与えているか あなたご自身と主治医の先生が知り 共有するものです このテストによって 今のCOPDの状態を的確に先生に伝えられ またテストの点数によって あなたの状態により合った治療を行うことが出来るようになります 例 : 私は とても楽しい私はとても悲しい まったく咳が出ないいつも咳が出ている 点数 咳 まったく痰がつまった感じがない いつも痰がつまっている感じがする 痰 まったく息苦しくない非常に息苦しい 息苦しさ 坂や階段を上っても 息切れがしない家での普段の生活が制限されることはない肺の状態を気にせずに 外出できるよく眠れるとても元気だ 坂や階段を上ると 非常に息切れがする家での普段の生活が非常に制限される肺の状態が気になって 外出できない肺の状態が気になって よく眠れないまったく元気がない 労作時の息切れ 家での通常の生活 外出 睡眠 元気 2009 GlaxoSmithKline 企業グループ 無断複写 転載を禁じます file : ///Users /fujisawatakashi /Desktop /COPD % 20Assessm ent% 20Test. webarchive 1/1 ページ 6 段階で評価 総合点

25 呼吸機能検査 COPD の診断は スパイロメーターという器械を使った呼吸機能検査 ( スパイロ検査 ) によって行います スパイロ検査は 肺活量と 息を吐くときの空気の通りやすさを調べます

26 FVC: 呼気量 ( 努力肺活量 ) 1 秒量 (FEV1): 最初の 1 秒間で呼出した量 (1 秒間の努力呼気量 ) 1 秒率 (FEV1%):FEV1 値を FVC 値で割った値対標準 1 秒量 (%FEV1): 予測 1 秒量に対する実測 1 秒量の比率 呼吸機能検査 スパイログラム フローボリュームカーブ

27 肺チェック で COPD 早期発見

28 診断 診断基準 : 気管支拡張薬投与後の呼吸機能検査による 1 秒率が 70% 未満 COPD では最大呼気流速が減少し 下降脚が下に凸の形になります 1 秒量 (FEV1): 最初の 1 秒間で吐き出せる息の量 努力肺活量 (FVC): 思い切り息を吸ってから強く吐き出したときの息の量 1 秒率 (FEV1%):FEV1 値を FVC 値で割った値

29 COPD( 肺気腫 ) の CT 所見 肺の中に島状にぽつぽつと黒くぬけている部分が壊れた肺胞の部分です 一度壊れた肺胞は元に戻りませんので 肺気腫に対しては肺胞破壊が起こる前に禁煙を行なう以外の特効薬はありません

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31 治療 禁煙 COPDの最大危険因子である喫煙をやめることで COPDの進行を遅らせ 生命予後を改善する COPDにおける1 秒量の経年低下は COPDの機能的な重症化も代表的な指標であるが 禁煙は色々な治療法のなかで 唯一進行抑制効果をもつ ワクチン インフルエンザワクチンはCOPD の増悪による死亡率を50% 低下させ すべてのCOPD 患者に接種が勧められる 肺炎球菌ワクチンは高齢者の肺炎発症を減らし 65 歳未満で対標準 1 秒量 (%FEV1) が40% 未満のCOPD 患者の肺炎を減少させる インフルエンザワクチンと肺炎球菌ワクチンの併用により インフルエンザワクチン単独に比較してCOPDの感染性増悪の頻度が減少する 薬物療法 呼吸リハビリテーション 栄養療法 酸素療法 在宅酸素療法の適応となる患者さんの多くはⅣ 期 ( 極めて高度の気流閉塞 )

32 薬物療法 COPDの治療目標は病気の進行をくい止めて QOL(quality of life: 生活の質 ) を改善し 少しでも健康的な生活が送れるようにすることです COPDでは気管支が収縮し 呼吸が苦しくなります このため 気管支を拡げて呼吸を楽にする気管支拡張薬が薬物治療の中心となります その他 たんをとる喀痰調整薬 感染症を防ぐ抗生物質や 増悪を繰り返す場合には吸入ステロイド薬を使用することもあります

33 安定期 COPD の管理

34 禁煙外来の実際 毎週金曜日午前内科外来

35 タバコを辞める基本原則 タバコの依存性 喫煙者はニコチン依存症に罹患している. 意志が弱いだけの問題 でも 吸い過ぎの問題 でもない. 病気という視点が必要である. 習慣的に喫煙しているということは, ニコチン依存症であり, 精神疾患なのである. 依存症の特徴は, 身体的依存と精神的依存の二つがある 依存症は, 回復しても治癒しない. 再発予防の取り組みが大事.

36 禁煙外来の実際 禁煙治療のための標準手順書第 5 版に準拠 臨床心理士 看護師 問診票,TDS 呼気一酸化炭素濃度の測定 喫煙者は8ppm 以上 喫煙本数とほぼ同じデータ 半減期 3~5 時間, 禁煙するとすぐ正常値に戻る 禁煙宣言書, 禁煙日記 医師 診察スライドにて概略説明 チャンピックス処方 薬剤師 服薬指導 3か月間の通院 チャンピックス服薬 指導継続 最終日 : 写真撮影, 卒煙証書授与 リラプスプリベンション指導

37 一般診療における対象者のスクリーニング 問診 診察項目 1 喫煙状況の問診 2 禁煙の準備性に関する問診 3 ニコチン依存症のスクリーニングテスト (TDS) の実施 4 喫煙に伴う症状や身体所見の問診および診察 下記条件を満たす喫煙者に対して禁煙治療プログラムを提供 1. 直ちに禁煙しようと考えていること 2. TDS によりニコチン依存症と診断 (TDS5 点以上 ) されていること 3. ブリンクマン指数 (1 日喫煙本数 x 年数 ) が200 以上であること 4. 禁煙治療を受けることを文書により同意していること 直ちに禁煙しようとは考えていない喫煙者, ニコチン依存症ではない喫煙者 自由診療による禁煙治療 簡易な禁煙アドバイス セルフヘルプ教材等の資料の提供

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39 おおむね 1 日の本数に一致する

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43 ニコチン依存症 中脳から大脳辺縁系にいたるドパミン作動性神経を 脳内報酬系 と呼ぶ ニコチンや覚醒剤 麻薬等は 脳内報酬系に作用し依存性を示す ニコチンはシナプス前末端のニコチン受容体に結合して ドパミン等の神経伝達物質を過剰放出する ニコチンによって脳内報酬系が活性化されると 多幸感 快感 覚醒効果 緊張緩和等 様々な効用を感じるようになる Dani, Heinemann:Mdecular Neuro., 16: , 1996

44 ニコチン依存症 身体的依存 喫煙者の脳は, 喫煙していないときは機能低下状態にあり, 喫煙でニコチンが入ると一時的に非喫煙者と同等になる. しかし, 喫煙者には タバコで頭がさえた ストレスが解消できた 集中できる と認識されてしまう. これは認知のゆがみである. 非喫煙者は喫煙しなくても集中できる. すなわち喫煙により, 一時的に離脱症状がとれただけ 離脱症状は精神的依存を強化させることにつながる 耐性上昇と脳内報酬系 ニコチン : ドパミン作動神経のニコチン性アセチルコリン受容体に直接作用してドパミン放出を促進する 覚せい剤, コカイン : ドパミンの再吸収を抑制し, 脳内報酬系を賦活する. オピオイド :GABA 作動神経を抑制し, 間接的に, 脳内報酬系を賦活する. アルコール, 覚せい剤, コカイン, モルヒネなどは使用者のみ身体的影響を与える. 一方, タバコの煙は受動喫煙など全く関係のない人に影響を与える. まさに拡散的汚染物質である. 精神的依存

45 ニコチン依存症 精神的依存 依存物質を摂取することが何よりも優先されてしまっている コントロール喪失 ( 抑制喪失 ) 結果として依存物質中心の生活を送ることになる 1 本だけならいいですか? 本数減らせばいいですか? 1 本吸い終わった時から, 離脱症状は出現する. タバコは0 本にしないとよい効果は得られない. 依存症は回復しても治癒しない!!! 精神作用物質を再び使用してしまう危険が一生つきまとう ニコチン依存症に罹患してしまうと, 生涯再喫煙の危険と闘い続けないといけない= 不治の病 禁煙は寛解で治癒はない

46 多様なハイリスク状況 種類人場所物時間 状況感情 具体的内容たばこを吸う人喫煙仲間喫煙室居酒屋レストラン喫茶店灰皿ライター自動販売機起床時食後運転中飲酒時疲労感陰性感情ストレス怒り

47 認知行動療法に基づいた考え方

48 薬物治療 自分だけ努力で成功率 5~8% 積極的に薬物治療を導入する 禁煙方法による 12 か月後の禁煙率 プラセボ1に対して ニコチン置換法全般 1.77 ガム 1.66 パッチ 1.81 ノルトリプチリン ( 三環系抗うつ薬 ) 2.34 ( 保険適応なし ) バレニクリン ( チャンピックス ) 3.22

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57 しかし実は 卒煙は禁煙のスタートでしかない リラプスプリベンション!!! 再発予防 認知行動療法による禁煙指導リラプスプリベンション モデル

58 続けるためのちょっとしたコツ 1. 行動コミットメント ( 契約書 ) を作ろう 口約束では目に見えない 自分の決意が証拠として残る 自分を追い込む逃げ場をなくす言い訳をできなくする ご褒美とペナルティーも記載 アメとムチ! 科学的にも正しい ご褒美 効果 2. フィードバック 例 : 試合のスコアボード ボーリング サッカー 野球 など 自分の立ち位置 成績をちゃんと知ること 測定結果や成績のビジュアル化 グラフにして貼り出す ターゲット行動とライバル行動 両方に行う 3. サポーターによる援助 家族 友人 ブログなど

59 禁煙宣言書 私はニコチン依存症であることを認識し 喫煙 の害ならびに禁煙の効果を十分に理解した上 で 月 日より 禁煙することを宣言し ます 年月日 患者氏名 担当医 広畑太郎 藤澤貴史 私は 禁煙が成功するよう温かく支援することを約束します 支援者

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61 禁煙寛解を長続きさせるためには 過食や飲酒などの他の依存行動に陥ることを防ぎ, メンタルヘルスが改善できるような新たな習慣を身に付けることが効果的 本人が楽しくて夢中になる事が出来る健康的な趣味やスポーツなど. 生活を立て直し, 回復 を維持するには, 本人の相当の努力と, 周囲の支援, 時間が必要である そういう意味では, 禁煙外来 は大いに意義がある 依存症はそれを背負った本人に一生を通じた 寛解 維持の努力という重荷を課するからこそ, 一次予防が重要なのである.

62 ご静聴ありがとうございました

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