Jpn. J. Vas. Sur. 26S: 17SupplS14 (2017)

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1 O1-1 早期血栓閉鎖型 Stanford A 型急性大動脈解離における手術適応因子の検討 川野まどか 1 和田朋之 1,2 首藤敬史 1 小寺愛子 1 河島毅之 1 梅野惟史 1 阿部貴文 1 穴井博文 2 1 宮本伸二 1 大分大学心臓血管外科 2 大分大学臨床医工学センター 目的 A 型急性大動脈解離は 診断が確定次第 緊急手術が基本であるが 偽腔血栓閉鎖型の場合 年齢や社会的条件によっては保存的加療を選択することがある 保存加療が奏効する症例がある一方で 再解離して緊急処置を要する症例もあり 初診時の適応決定が重要となる 今回 血栓閉鎖型のA 型解離をRetrospectiveに調査し 経過に影響を及ぼす因子を解析した 対象と方法 2010 年 5 月から2016 年 10 月までに 当科に入院したA 型急性大動脈解離 241 例中 血栓閉鎖型であった48 例を調査対象とした 結果 平均年齢は74 歳 (49~94 歳 ) 男性 16 人 女性 32 人 全例緊急入院症例であった 全症例の男女比は116:125 であり血栓閉鎖型は女性に多い傾向を認めた De Bakey 分類ではI 型が15 例 II 型 14 例 IIIbR 型が19 例であった 48 例中 5 例は入院時緊急手術 ( 弓部置換 2 例 上行置換 2 例 姑息バイパス 1 例 ) を要し うち1 例は心筋梗塞で死亡した 14 例は1 日以上保存可加療中に手術 ( 弓部置換 6 例 上行置換 5 例 TEVAR 3 例 ) に至り その理由は 再解離が5 例 大動脈径拡大が8 例 破裂が1 例であった 残りの手術未施行 29 例中 2 例は 急変により死亡したが 27 例は軽快退院となった この27 例の偽腔は 11 例が消失 11 例は縮小 再解離が1 例 偽腔拡大が4 例であり 保存加療できる症例は偽腔が消失してゆく傾向が認められた 全体の平均上行大動脈径が43.8±5.4mm 平均偽腔径が10.0±5.5mmであったが 初日手術群 再解離手術群 保存療法群に分けて計測すると 平均上行大動脈径はそれぞれ mmで 有意な差はないものの再解離群が最も大きい傾向を示した また偽腔径は それぞれ mmであり 偽腔の大きいものは最初から手術をしており また偽腔の大きさは再解離に影響を及ぼしていなかった しかし De Bakey 分類別に検討すると 再解離群では11 例中 9 例がI 型またはII 型であり IIIbR 型は2 例であった 保存療法群 29 例のうち 13 例はDeBakey IIIbRであり 平均偽腔径は9.1mmで他群より大きいが 予後が良好であった 経過中の血圧 降圧薬投与量 安静維持等は 各群間で有意な差を認めなかった 結語 血栓閉鎖 Stanford A 型解離では 上行径 45mm 以上のDe Bakey I 型は早期手術をすべきであり DeBakey IIIbR 型であれば 偽腔径が大きくても保存加療が許容できる しかしながら この基準外でも保存加療で治癒できたケースもあり 適応決定には更なる解析が必要である

2 O1-2 Open Stent Graftを利用した急性 A 型大動脈解離手術のpitfall 恩賀陽平 多良祐一 矢田匡 吉田幸代 水野明宏 阪口仁寿 廣瀬圭一 三和千里 山中一朗 天理よろづ相談所病院心臓血管外科 目的 急性 A 型大動脈解離に対する手術は未だ救命を第一とした手術ではあるが 人工血管以遠大動脈の拡大予防を考慮した手術を考えていくべき時期が来ている 当院では急性 A 型大動脈解離手術において積極的にFrozen Elephant Trunkを使用しており, 術後の良好なremodelingによる残存解離の縮小が期待され, 新たな急性 A 型大動脈解離の手術戦略となりうる. 当院における術中のpitfallをビデオ供覧し, 手術成績を報告する. 対象 2014 年 7 月以降企業性 JGOSを併用した急性 A 型大動脈解離手術 22 例を対象.Debakey1 型が14 例, 逆行性 3b 型が8 例. 全例偽腔は開存. 男 / 女 :10/12 平均年齢は67.5±8.5(54-84) 歳. サイズ 大きさは術前のCTにて予定 Landing zoneの真腔周囲径を計測. ほぼ同サイズを予定とする. 長さは遠位弓部から湾曲を超えた下行大動脈で大動脈弁レベルの頭側に置ける長さを選択. 手術 ( 術式 1) 全弓部置換術 +FET: 全例 Seldinger 法による上行大動脈送血, 膀胱温 で循環停止とし, 選択的脳潅流を確立したのち, 下行大動脈の大動脈弁位レベルより頭側にFETを置くようにTEEでモニタリング. 非ステント部を残さないようトリミングし,FETと大動脈とを4 針固定したのち, 人工血管と末梢側大動脈を2 層に連続吻合. 下肢潅流開始. 次いで弓部分枝再建, 近位側大動脈吻合を行う.( 術式 2) 上行大動脈置換術 +FET: 術式 1と同様に人工心肺, 選択的脳潅流を確立したのち, 第 3 枝の遠位側にFETを留置, 同様にトリミングし,U-stayed sutureをfet の内側から大動脈の外へ貫通させて大動脈外側にもフェルトを通して固定する. これを数カ所行い,hemiarch 人工血管置換術を施行. 術式 1が6 例, 術式 2が16 例. 結果 30 日死亡は1 例. 対麻痺は認めず, 術後脳梗塞を5 例に認めた. 下行大動脈のULPの拡大に対しTEVARを2 例. dsineに対しtevarを1 例追加施行. 大動脈リモデリングについてステント部の偽腔径, 真腔径, 大動脈径をそれぞれ術前,12か月後にて比較. それぞれ19.9mm 4.1mm,15.0mm 25.4mm,34.1mm 29.4mmと有意差をもって縮小, 真腔径は拡張していた. 考察 結語 急性大動脈解離においては内膜の脆弱性があげられるため, 当院では1) 術前造影 CTにて真腔周囲径を測定し, サイジング.2)TEE を用いて大動脈弁位を超えないようFETの位置確認および向き, 角度を調整.3)FET の遠位端は弓部の湾曲部を超えた直線部の下行大動脈におくこととしている. さらにFET 併用症例では良好なリモデリングによる偽腔の血栓化および退縮を認め, 新たな手術戦略となりうる.

3 O1-3 Malperfusionを有する急性 A 型大動脈解離の治療戦略 五味渕俊仁 瀬戸達一郎 福井大祐 岡田健次 信州大学心臓血管外科 背景 急性 A 型大動脈解離 (AAD) に対する手術成績は向上しているが,Malperfusion 合併例の成績は未だ不良である. 目的 AADにおける手術成績並びにMalperfusion 合併症例を検討した. 対象と方法 2004 年 5 月から 2015 年 12 月までに当院で施行した 253 例を対象とした.Malperfusion 合併 82 例 (32.4%) を M 群, 非合併 171 例 (67.6%) を N 群とし比較検討した.M 群 :N 群で, 男性が 47(57.3%):72 例 (42.1%)(p < 0.03), 平均年齢が 64.9 ± 10.9:68.2 ± 12.2 歳 (p=0.04) であった.Alb 値は 3.7 ± 0.4:3.6 ± 0.5g/dl(p=0.04),BSA は 1.66 ± 0.2:1.58 ± 0.2m(p=0.009) 2 と N 群のほうが frailty は高かった.Malperfusion 部位は脳 30 例 ( 昏睡 4 例, 意識障害 8 例, 麻痺 16 例, 頚動脈閉塞 4 例 ), 冠動脈 12 例 ( 右 9 例, 左 1 例, 両側 2 例 ), 腸管 5 例, 腎臓 16 例, 四肢 35 例 ) であった. 当院の方針として, 高齢者の場合はentry 切除を主目的とし部分弓部大動脈人工血管置換術 (HAR: 分枝再建なし,PAR: 分枝再建あり ) を施行し, 状態が安定している若年者や結合織異常の場合は全弓部大動脈人工血管置換術 (TAR) を施行している. 送血は大腿動脈と右腋窩動脈を第一選択としている.2014 年からは救急外来で頚動脈エコー検査を行い, 血流障害を認める場合は手術手技を追加している. 術式はM 群でTAR 48 例 (58.5%),PAR 6 例 (7.3%),HAR 28 例 (34.2%) に対して, N 群で TAR 66 例 (38.6%),12 例 (7.0%),93 例 (54.4%)(p=0.002) と M 群のほうが TAR を施行した. 手術時間は ± 269.1:541.0±158.2 分 (P<0.0001), 人工心肺時間は352.0±138.5:282.9±83.7 分 (P<0.0001) とM 群で長かった. 結果 30 日死亡はM 群 11 例 (13.4%):N 群 9 例 (5.3%)(p=0.04) とM 群のほうが高く,M 群の死亡内訳は腸管 4 例 (80.0%), 冠動脈 4 例 (33.3%), 四肢 5 例 (14.2%), 腎臓 2 例 (12.5%), 脳 2 例 (6.7%) であった. 左冠動脈症例は全例死亡した.ICU 滞在日数は 8.2 ± 8.7:6.0 ± 7.4 日 (p=0.05), 入院日数は 43.1 ± 34.1:34.8 ± 26.4 日 (p=0.03) と M 群のほうが長かった. 多変量解析での院内死亡の危険因子は, 心臓手術既往 ( オッズ比 [OR]:8.5,p=0.03), 腸管虚血 (OR:83.0,p=0.0003), 体外循環時間 (OR:1.01,p=0.0004) であった. 冠動脈は単変量解析で危険因子となった. 腎臓, 四肢は危険因子とならなかった. 遠隔期死亡は 32 例 (13.9%) であった.M 群 :N 群で 1 年生存率が 98.5%:97.3%,3 年 92.7%:91.0%,5 年 84.0%:83.0% であり, 有意差はなかった. 結語 Malperfusion 合併例の手術成績は不良であるが, 当院のAADの手術成績は概ね妥当であった. 成績向上のためには冠動脈や腸管虚血例の治療戦略が重要であり,PCIやSMAへの血流を先行させるなどの手術戦略が必要であると思われた.

4 O1-4 急性大動脈解離 Stanford A 型に対する降圧保存的加療 片山秀幸 齊藤雄平 許敞一 古根川靖 添田健 日本赤十字社松江赤十字病院心臓血管外科 背景 高齢者の増加に伴い 急性大動脈解離 Stanford A 型を発症したが併存症やfrailtyのため耐術不能と思われる患者や社会的適応に問題のある患者が増えており かような患者にはB 型に準じた保存的加療を選択せざるを得ない例がある 一方 条件が揃えばAAD(A) であっても保存的治療で良好な成績の報告も散見され 当科では上行大動脈径 45mm 以下 上行大動脈の偽腔血栓化 上行大動脈の真腔が正円をすべて満たす場合 積極的に降圧保存的治療を行ってきた 方法 2011 年 3 月から2016 年 10 月まで当科でAAD(A) と診断し外科的治療を施行しなかった 44 例の予後を検討した 結果 上記の条件を満たした降圧保存的加療の積極的適応は21 例 ( 積極的適応群 ) 本来緊急での外科治療が望ましいところ各種消極的な理由による保存的治療が23 例 ( 消極的適応群 )(COPD 1 例 深昏睡 2 例 再手術 1 例 認知症 7 例 frailty 6 例 消化管出血 1 例 心筋梗塞合併による高度心機能低下 1 例 手術拒否 4 例 ) 平均 81±10 歳 男性 11 例女性 33 例 消極的適応群が有意に高齢であった (74.7 ± 11.6 vs 85.3 ± 7.8 歳 P=0.0023) 平均 follow ± 日 生存退院例のみは718.9±609.3 日 積極的適応群のうち2 例入院死亡したがどちらも90 歳台 ( それぞれ心タンポナーデ 肺塞栓 ) 3 例上行大動脈のイベント ( 入院 29 日目に上行大動脈の偽腔血流が再開し緊急上行置換 1 例 199 日目に再解離して上行置換 398 日目に再解離で突然死 ) を認めた 大動脈イベントは他に3 例 ( 下行大動脈の嚢状瘤に対する TEVAR1 例 初診時より合併していたAAAに対するEVAR2 例 ) 認めた 消極的適応群 23 例のうち入院死亡 14 例 0 8 日目の死亡例 12 例は大動脈関連で 2 例は大動脈関連以外の原因で死亡した ( それぞれ33 日目 52 日目 ) 生存退院した9 例中 5 例は生存しており 1 例は上行置換を施行した 死亡 4 例のうち3 例は老衰 1 例は肺炎で死亡していた 考察 AAD(A) に対する積極的保存的加療の当科における適応は妥当であった 一方消極的適応例において成績はいまだ不良であるが 長期生存する例も散見される 今後の高齢化社会において保存的治療に関し参考となるdataと考え報告する

5 O2-1 A 型急性大動脈解離の術後低 O2 血症に対する一酸化窒素吸入の有効性について 田林東 大山翔吾 萩原敬之 近藤良一 熊谷和也 坪井潤一 小泉淳一 鎌田武 向井田昌之 猪飼秋夫 岡林均 岩手医科大学心臓血管外科 背景 :A 型急性大動脈解離 (AAD) 術後に急性肺障害に伴う低酸素血症の治療に難渋することがある. そのような症例に対して, 当院では一酸化窒素 (NO) 吸入療法を導入し, 酸素化の改善に取り組んでいる. 今回 NO 吸入療法の有効性について検討した. 対象と方法 :2014 年 1 月 ~2016 年 8 月まで,AADに対して人工血管置換術を施行した48 例のうち, 呼吸器合併症以外の在院死亡した6 例を除く42 例を対象とした.NO 非投与群とNO 投与群の2 群に分け, 術前 術中因子につき比較検討した. さらにNO 投与群においては, 麻酔導入時 NO 投与後のP/F 値の変化についても検討した. 解析は後ろ向きに行い,p<0.05を統計学的有意とした. 結果 :NO 投与群は 17 例 (40.5%), 非投与群は 25 例 (59.5%) であった. 術前因子として年齢, 性別,BMI,CRP,D-D を検討し, 両群間における差は認められなかった. 術式は,NO 非投与群は total arch replacement) が 24 例,Hemiarch replacementが1 例であった.NO 投与群はTARが16 例,TAR+ 下行置換が1 例であった. エントリーの切除率は両群間で差はなかった ( 非投与群 :92.0%, 投与群 :88.2% p=0.683). 手術時間は投与群が有意に長く ( 投与群 :561.2±153.1 分, 非投与群 :441.9±83.1 分 p=0.007), 人工心肺時間 ( 投与群 :317.8 ±110.1 分, 非投与群 :243.4±46.0 分 p=0.016), 循環停止時間 ( 投与群 :90.9±16.3 分, 非投与群 :74.6 ±14.1 分 p=0.001) も投与群が有意に長かった. 術中の赤血球輸血量に差はなく ( 投与群 :13.6±7.7 単位, 非投与群 :10.9±4.6 単位 p=0.190), 術中の水分バランスにも差は認められなかった ( 非投与群 : ± ml, 投与群 : ± ml p=0.861).no 投与群においては麻酔導入時の P/F 値が ±123.3であり, この値はNO 非投与群 (398.2±86.5) に比較して有意に低い値であった (p<0.001).no 投与前後のP/F 値は, 投与前 86.8±34.4, 投与直後 111.7±43.8と投与直後から有意な上昇を認めた (p<0.001). 投与直後, 投与 24 時間後の P/F 値の比較においても有意な上昇を認めた ( 投与直後 :111.7 ± 43.8, 投与 24 時間後 :160.6 ± 70.3 p=0.025).no の平均投与時間は113.2±65.5 時間であった. 結語 :AAD 術後の急性肺障害に伴う, 低 O2 血症には手術時間 人工心肺時間 循環停止時間が関与していると考えられた. NO 吸入療法は急性肺障害に伴う低酸素血症の改善に有効であった.

6 O2-2 術前意識障害の状態にある急性大動脈解離 Stanford Aの手術成績の検討 榎本匡秀 東上震一 畔柳智司 薦岡成年 小島三郎 若林尚宏 岸和田徳洲会病院心臓血管外科 目的 当科における急性大動脈解離 Stanford A(AAD) の患者に対する治療方針は 患者の術前状態を問わず原則として外科的加療を採用している 症例の中には 術前に意識障害の状態にあり 手術適応の是非が問われる場合がある しかし 適切な手術を行い 可能な範囲で脳虚血を解除することで 術後回復し自宅退院が可能になる症例も少なくない 今回 当科における術前意識障害の状態であったAAD 症例の手術成績について検討した 対象と方法 2011 年 1 月から2016 年 8 月までに施行したAAD 患者に対する手術 182 例を対象とし 術前に意識障害の状態であった群 (D 群 43 例 男女比 15:28 平均年齢 70.1 歳 ) と 意思疎通が可能であった群 (N 群 139 例 男女比 68: 63 平均年齢 67.8 歳 ) に分けて比較した D 群とN 群の緊急 準緊急症例 ( 搬送 24 時間以内に手術 ) はそれぞれ43 例 (100.0%) と125 例 (89.9%) であった 結果 術中所見は(D 群 vs N 群 ) 手術時間(330.0 分 vs 分 ) 人工心肺時間(189.5 分 vs 分 ) 低体温循環停止時間 (53.5 分 vs 56.5 分 ) であった 術後に関しては (C 群 vs N 群 ) 30 日死亡 (11 例 (25.6%)vs 8 例 (5.8%)) 自宅退院(16 例 (37.2%)vs 97 例 (69.8%)) 転院(12 例 (27.9%)vs 31 例 (22.3%)) 死亡退院(15 例 (34.9%)vs 11 例 (7.9%)) 入院日数(43.2 日 vs 46.5 日 ) 平均追跡期間(448.3 日 vs 日 ) であった 考察 結語 術前意識障害の状態であったAAD 症例の短期成績に関しては 厳しい現実が明確となったが 急性期を乗り切ることで半数以上の症例で退院 転院が実現している結果が得られた

7 O2-3 急性 A 型大動脈解離に対する積極的弓部置換術の妥当性 福隅正臣 岡野龍威 田中晴城 神谷賢一 宮内忠雅 手取屋岳夫 上尾中央総合病院心臓血管外科 背景 急性 A 型大動脈解離において人工血管置換術はいまだ唯一の治療法であるが, 年々成績は向上している. 一方で早期成績の改善に伴い, 術後の大動脈イベントに遭遇する頻度が増えており, 初回手術時にそのことを考慮する必要が生じている. 当院では75 歳以下の重篤な合併症のない症例に対し,re-interventionを行いやすいことが予想される弓部置換を積極的に行っているが, その治療方針の妥当性について検討した. 対象と方法 2012 年 11 月から2016 年 9 月までに当科で緊急人工血管置換術を施行したStanford A 型急性大動脈解離 58 例を対象とし, 弓部置換 27 例 (T 群 ) と上行置換 31 例 (A 群 ) について術前患者背景, 手術成績, 遠隔期成績について比較検討した. 当科での大動脈解離手術は右腋窩動脈に吻合した人工血管送血を原則とし, 低体温循環停止と選択的脳灌流を併用している. 弓部置換の末梢側吻合はStepwise techniqueを用いてelephant trunkを置いている. 結果 上行置換を選択した理由は,DeBakey 2 型のためが4 例, 高齢 18 例, 重症でありSalvage 目的が9 例であった.T 群では平均年齢 57.7 ± 14.5 歳, 男性 21 例 (77.8%) に対し,A 群 75.2 ± 10.6 歳男性 8 例 (25.8%) で,T 群は有意に若く, また男性が多かった.T 群でAVR 1 例,Bentall 手術 1 例,A 群でCABG 3 例,Bentall 手術 1 例,Reimplantation 手術 1 例の同時手術を行った. 大動脈遮断時間 T 群 124±31 分 :A 群 99±31 分 p<0.01, 循環停止時間 T 群 66±16 分 :A 群 38 ±11 分 p<0.01, 人工心肺時間 T 群 237±55 分 :A 群 164±36 分 p<0.01とt 群の方が有意に手技に時間を要しているが,ICU 滞在日数中央値はT 群 5 日 :A 群 4 日, 術後在院日数中央値はT 群 23 日 :A 群 34 日であり,T 群の方が入院期間は短い傾向にあった. 入院死亡はT 群 1 例 3.7%(MOF),A 群 5 例 16.1%(MOF 3 例, 肺出血 1 例, 下行破裂 1 例 ) で有意差はなかった. また遠隔期成績は 3 年生存率 T 群 93%,A 群 75%.re-intervention 回避率は T 群 83%,A 群 79% と有意差は認めないものの, 治療の内訳はT 群 4 例中 TEVAR 3 例, 下行置換 1 例に対し,A 群は3 例中弓部置換 2 例,open proximal anastomosisによる下行置換 1 例で,T 群でより低侵襲な治療を選択できていた. 結論 重篤な合併症のない急性 A 型大動脈解離に対する弓部置換は, 早期成績を悪化させることなく, 遠隔期のre- interventionを容易にしており, 妥当な治療方針であると思われた.

8 O2-4 若年者の急性 A 型大動脈解離の手術成績に影響を与える術前危険因子の検討 榎本貴士 岡本祐樹 山本和男 浅見冬樹 木村光裕 水本雅弘 武居祐紀 吉井新平 医療法人立川メディカルセンター立川綜合病院心臓血管外科 背景 : 若年者の急性 A 型大動脈解離は少なくなく 若年者であるにも関わらず手術や術後管理に難渋することが多い印象があり その危険因子を検討した報告は少ない 今回我々は 60 歳未満の急性 A 型大動脈解離に対する人工血管置換術において手術成績及び予後に影響を与える術前危険因子を検討した 対象と方法 :1997 年 4 月より2016 年 3 月まで当科で急性期に人工血管置換術を施行した60 歳未満の急性 A 型大動脈解離 83 例を対象とした 年齢は49(44-56) 歳で 男 61 例 女 22 例であった BMIは25.3( ) と全体的に肥満体型であったが うちMalfan 症候群が疑われた症例は5 例であった 最も多い併存症は高血圧であった (74.6%) 喫煙者は全体の 63.8% であった DeBakey 分類は1 型が55 例 2 型が8 例 3b 逆行性型が20 例であった 術前心タンポナーデを合併した症例は20 例 malperfusionを認めた症例は14 例 術前挿管されたのは6 例であった 結果 : 術式は上行置換術が37 例 弓部置換術 33 例 ( うちエレファントトランク22 例 ) 基部置換術 12 例 ( うち弓部置換 4 例 ) 大動脈弁温存基部置換術 1 例であった 併施手術は CABG8 例 (1 枝 5 例 2 枝 2 例 ) AVR 2 例 F-F bypass 4 例 PCPS1 例であった 手術時間は 431( ) 分で 体外循環時間は 187( ) 分であった 術後挿管時間は 125(28-141) 時間 術後 ICU 滞在日数は7.4( ) 日であり 止血再開胸は10 例 気管切開を要したのは3 例であった 術後脳梗塞を合併したのは11 例 術後感染症 15 例 遅発性心タンポナーデ2 例であった 術後在院日数は29(22-37) 日であり 30 日死亡は12 例であった 30 日死亡に与える術前因子 ( 性別 喫煙歴 BMI25 以上 malperfusionの有無 一人暮らし DeBakey 分類 併存症有 ) を単変量解析及び多変量解析したところ BMI25 以上とmalperfusionを認める症例が術前危険因子であった さらに BMI25 以上の obesity 群 (n=42) と 25 未満の non-obesity 群 (n=41) 及び malperfusion 有群 (n=14) と無群 (n=69) に分け 患者背景および手術成績を検討した obesity 群では DeBakey3b 逆行性解離が多く 手術時間はnon-obesity 群と比べて長かった 術後挿管時間とICU 滞在日数も長く また30 日死亡でも有意な差を認めた malperfusion 有群では 術後脳神経障害を合併した症例が多く 併施手術も多く行われた 結語 :BMI25 以上及びmalperfusion 有は60 歳未満での急性 A 型大動脈解離手術における術前危険因子であり BMI25 以上では術後 ICUでの管理を長期に必要とした

9 O2-5 A 型急性大動脈解離手術における cerebral malperfusion 対策 画像評価と対処方法 古川智邦 内田直里 山根吉貴 望月慎吾 山田和紀 望月高明 あかね会土谷総合病院 心臓血管外科 目的 cerebral malperfusion(cm) による脳障害はA 型急性大動脈解離 (AAD) 術後の患者のQOLひいては生命予後を左右する大きな合併症である 本研究では CMの発生に注意すべき症例を知ることと当科でCMの可及的早期解除のために行っているQuick cut down cannulation(qcd) 法の妥当性について検討することを目的とする 方法 2007 年 1 月から2016 年 10 月にA 型 AADに対して手術を行った連続 136 例を対象として 周術期 CMの危険因子を特に解離形態について術前 CT 画像を見直して検討した またQCD 法の安全性と効果について検討した QCD 法は 体外循環確立後に頸部分枝中枢を結紮してcut downし 選択的脳灌流を直接挿入 開始するもので 人工心肺開始後に全身冷却および循環停止に先行して素早く行うことができる利点がある 仮に執刀時にCMを発見した場合 執刀後すみやかに選択的脳灌流できる 結果 周術期 CMの術前 CT 画像上の危険因子は 単変量解析では血栓化偽腔で狭小化した頸部分枝 大動脈弓部の開存偽腔 腸骨動脈まで及んだ広範囲の大動脈解離 大動脈弓部のentryの存在であった 多変量解析の結果は 血栓化偽腔で狭小化した頸部分枝のみが有意な危険因子であり 偽腔開存した解離頸部分枝は危険因子とならなかった QCD 法の検討は前期 (QCD 法導入以前 )82 例 後期 (QCD 法導入以後 )54 例で比較した 術前 術中 CMは前期 13 例 ( 非 QCD 群 ) 後期 8 例 (QCD 群 ) であった QCD 群では全例 QCD 法による選択的脳灌流を開始したのち弓部置換術を行った 一方 非 QCD 群では脳灌流に対する処置は腋窩送血追加 4 例 選択的脳灌流追加 2 例 追加処置 (-)7 例 ( エコーで頸動脈血流の減少は認めたが完全消失しなかったため ) で 上行置換 10 例 弓部置換 3 例であった 全体の周術期死亡は8 例 (5.9%) で 術後脳合併症は5 例 (3.7% 前期 4 例 (4.9%) 後期 1 例 (1.9%)) であった 術前 術中 CMを認めた症例では 術後脳合併症を非 QCD 群で3 例 (23.1% QCD 群は 0 例 ) 認めた 考察 術前 CTで血栓化偽腔によって圧排され狭小化した頸部分枝を有する症例は 周術期 CMのhigh riskであり 早期の脳灌流確保が推奨される QCD 法を導入して以後 術後脳合併症は減少しており CM 解除手段として有効な方法と考える 頸部分枝に血栓化偽腔を有する症例では CMの発生に特に注意して 積極的にQCD 法を用いて早期に選択的脳灌流を行うことで術後脳合併症を減らせる効果が期待できるものと考える

10 O3-1 Malperfusionを伴ったA 型解離に対する当院の治療方針と治療成績 栃井将人 小林明裕 柳澤力 天野健太郎 櫻井祐補 樋口義郎 石田理子 石川寛 佐藤俊充 服部浩治 小林昌義 高味良行 高木靖 藤田保健衛生大学心臓血管外科 目的, 方法 A 型解離で臓器のmalperfusionを伴った場合の予後は不良でどの臓器に虚血が起こるかで治療方針も異なる.2005 年から2016 年 8 月までに当院にて胸骨正中切開で手術を施行したA 型解離について検討した. 結果 対象期間に172 例に対して手術を施行した. 男性 86 例 (50%),65±14(31-89) 歳. 院内死亡 16 例 (9.3%) で最近 5 年間では院内死亡は5/92(5.4%) と改善. 遠隔死亡 12 例で1,3,5 年生存率は93.1,84.8,76.4%. 術前にショック30 例 (17.4%), 一時的も含め意識障害 21 例 (12.2%).malperfusion は 18 例 (10.4%)( 冠動脈 5 例, 下肢 7 例, 上腸間膜動脈 SMA4 例, 頸動脈 4 例 ) に合併し院内死亡は5/18(27.8%) と非合併例より高率であった. 院内死亡における多変量解析では術前ショック (P=0.0014,OR=8.996,95%CI= ), 基部手術 (P=0.021,OR=7.46,95%CI= ), 術後に新たに透析を要した急性腎不全 (P=0.039,OR=4.28,95%CI= ) が有意な危険因子であった. 年齢, 性別, 解離の種類 ( 偽腔開存型か ), 術前意識障害, 弓部置換を行ったか, 術後呼吸不全 ( 気管切開 ) は有意な危険因子ではなかった. 意識障害, 特に一時的なものは頸動脈のmalperfusionに起因するか, ショックなど血圧低下が主な要因か判断が難しい場合が多い. 冠動脈や脳など, 生命予後を規定し, かつ緊急の血行再建を要する臓器の虚血に関しては, 可及的早期に手術を開始して血行再建を目指す. 右腋窩動脈と大腿動脈送血で人工心肺を確立し, 中枢温 25 度で下半身循環停止, 選択的脳分離とする. 早期に人工心肺, 低体温にすることで虚血によるダメージを軽減する方針であるが, 広範な脳虚血や左冠動脈の解離の場合には救命が困難である. 下肢など虚血の許容時間の比較的長い場合にはcentral repairを先行し, 下肢の虚血が残存する場合にはバイパスや血管内治療などを追加する. しかし腸管虚血の場合には非常に治療に難渋する.172 例中 SMA の虚血は 4 例で 3 例が 30 日以内 (2,12,15 日目 ) に院内死亡となった.3 例中 2 例は central repair を先行したのちにSMAにステント留置を行ったが腸管虚血で2 例, 脳出血で1 例を失った. 生存した1 例はSMAに対するステント留置を先行した後でcentral repairを行い救命した. 結語 Malperfusionを合併したA 型解離の予後はいまだ不良であるが, 臓器の種類, 虚血の程度, メカニズム (dynamic typeかstatic typeか ) でも治療方針が異なり, 更なる検討が必要である.

11 O3-2 脳灌流不全を合併した急性 A 型大動脈解離に対する上行大動脈中心送血の有効性 志村信一郎 1 秋顕 1 小田桐重人 1 古屋秀和 2 岡田公章 1 尾澤慶輔 1 山本尭佳 1 岸波吾郎 1 内記卓斗 1 長泰則 1 2 上田敏彦 1 東海大学医学部外科学系心臓血管外科学 2 東海大学医学部付属八王子病院心臓血管外科 背景 当教室では急性 A 型大動脈解離に対する標準送血手段として上行大動脈中心送血を用いている 迅速に真腔内順行性灌流を確立し中心冷却を開始する本法は 脳灌流不全合併例に対しても有効な灌流手段であると考えている 目的 脳灌流不全合併急性 A 型大動脈解離に対する本法の有効性を検討すること 対象と方法 2007 年 4 月から2016 年 9 月の期間に急性 A 型大動脈解離に対し上行大動脈中心送血による直達手術を施行した166 例中 当院到着時に症候性の脳灌流不全を認めた10 例 ( 平均年齢 65±13 歳 女性 6 例 ) を対象とした 全例に頸動脈解離を認め Glasgow Coma Scale(GCS)<9 の重度意識障害 4 例 片麻痺 6 例だった 脊髄虚血による対麻痺と下肢虚血の合併を各 1 例に認めた 手術は全例胸骨正中切開下にエコーガイドセルジンガ 法で上行大動脈真腔内に送血管を挿入し 体外循環確立後中心冷却を開始 脱血温 18 以下で循環停止下に大動脈末梢側吻合または弓部分枝再建を行った 循環停止 30 分以降ないし吻合終了時に右房脱血管から逆行性灌流を併用した 術後近接期 ( 当院退院時 ) ならびに遠隔期 ( 最終観察時 ) の脳神経学的機能はGCSおよびmodified RankinScale(mRS) を用いて評価した 結果 発症から加刀までは270±89 分 加刀から体外循環確立まで31±5 分だった 体外循環確立後 エコーにて上行大動脈ないし弓部分枝における真腔の拡大を全例で確認した 脳循環停止時間は33±7 分 体外循環時間は220±37 分だった 上行置換術 ( ヘミアーチ ) および弓部全置換術を各 5 例に施行した 在院死亡率は 中心送血全 166 例中 17 例 (10.2%) に対し 脳灌流不全合併例は1 例 (10.0%) で 広範囲脳浮腫により術後 18 日目に死亡した 平均在院日数は38(17 ~65) 日で 生存 9 例中 2 例が自宅退院し 7 例は回復期リハビリ病院へ転院した 生存退院 9 例において遠隔期死亡を認めず 累積生存率は平均観察期間 5 年 6ヶ月 (4か月 ~7 年 2ヶ月 ) で 術後 3 年および5 年ともに90.0% だった 脳神経学的機能は 近接期 GCS 15( 意識清明 ):8 例 14:1 例 mrs は 0:2 例 3:3 例 4:3 例 5:1 例 同じく遠隔期は9 例全て意識清明で mrsは 0:5 例 1:2 例 2:1 例 4:1 例と改善を認めた 術前対麻痺合併の1 例で車椅子が必要も 他の8 例は独歩可能となった 結論 脳灌流不全を合併した急性 A 型大動脈解離に対し上行大動脈中心送血は有効であると考える

12 O3-3 脳虚血を合併する急性 A 型大動脈解離に対する積極的 central repairの検討 櫻井茂 山本晋 藤川拓也 大島晋 尾崎健介 島村淳一 藤岡俊一郎 平井雄喜 広上智宏 西江龍太郎 笹栗志朗 川崎幸病院川崎大動脈センター 背景と目的 脳虚血を合併する急性 A 型大動脈解離に対する治療は適応や治療方法など議論の余地がある. 当院では脳虚血を合併する症例でも年齢などによらず本人 家族の希望があれば十分な説明をした上で全例外科的治療を行っている. 術式は速やかに真腔血流を確保できる心尖部送血を用いたcentral repairを第一選択としている. 当院における脳虚血を合併する急性 A 型大動脈解離の外科的治療成績を検討した. なお新病院へ移転した2012 年 6 月を境界に前半期と後半期として時期別にも検討を加えた. 方法 2003 年 6 月から2015 年 12 月までに急性 A 型大動脈解離に対してcentral repiarを行った530 例のうち術前に脳虚血を合併した48 例 (9.0%) を対象とした. 年齢は70.5 歳 (33-86 歳 ) であった. 性別は男性 22 例, 女性 26 例であった. そのうち術前に他の臓器虚血を合併したのは12 例で, 内訳は重複例も含めて心筋虚血 6 例, 腸腔内臓器虚血 1 例, 腎虚血 5 例, 上肢虚血 1 例, 下肢虚血 2 例であった. 術式は部分弓部大動脈置換術を基本としている. 結果 送血部位は心尖部 40 例, 大腿動脈 7 例, 両者併用 1 例であった. 術式は部分弓部置換術 44 例, 全弓部置換術 4 例で, 合併手術は基部 3 例, 冠動脈バイパス術 5 例, 下肢バイパス術 1 例であった. 体外循環時間は259 分 ( 分 ), 大動脈遮断時間は174 分 ( 分 ), 循環停止時間は58 分 ( 分 ) であった. 在院死亡は48 例中 10 例 (20.8%) であった. 死因はLOS 2 例, 感染 1 例, 呼吸不全 2 例, 解離 1 例, 脳障害 2 例, 下肢虚血 1 例, 腸管虚血 1 例であった. また他臓器の虚血を合併した12 例のうち4 例に在院死亡を認め, 脳虚血のみの症例と比べると有意差を認めなかった (p=0.22). 時期別に検討すると急性 A 型大動脈解離全 530 例の前半期 後半期の在院死亡はそれぞれ209 例中 41 例,321 例中 23 例と経験を重ねた後半期の成績は有意差 (p=0.01) をもって改善しているが, 脳虚血合併例の在院死亡は前半期は21 例中 7 例, 後半期は27 例中 3 例で有意差 (p=0.06) を認めなかったものの後半期が良好な傾向にあった. 遠隔死亡は1 例に認め, LOSが死因であった. 結語 当院では脳虚血を合併する急性 A 型大動脈解離に対しても積極的にcentral repairを行い諸家の報告より良好な結果であった. 経験症例の増加により成績は向上すると思われたが, さらなる改善のためには術前からの追加治療などが必要であると思われた.

13 O3-4 Stanford A 型急性大動脈解離術後基部再手術症例の危険因子の検討と遠隔期成績 藤井政彦 茂木健司 櫻井学 野村亜南 坂田朋基 高原善治 船橋市立医療センター心臓血管センター心臓血管外科 背景 急性 A 型大動脈解離術後の大動脈基部に対する再手術のリスクファクターに初回手術時に2つ以上のValsalva 洞に解離が及ぶもの GRF glueの使用などが報告されているが 初回手術時の基部同時手術の基準は明確にされていない 目的 方法 1998 年 1 月から2015 年 3 月の期間に当院で施行した急性 A 型解離術後の基部再手術例 15 例からそのリスクファクターと遠隔期成績を検討した 結果 再手術時の平均年齢は62.6±11.0 歳 Marfan 症候群 1 例 初回手術は上行弓部置換術が10 例 上行置換術が5 例 初回手術時 2つ以上のValsalva 洞に解離腔が及んだものは4 例 moderate 以上のARを認めたものは2 例であった また 初回手術時の胸部 CTでのValsalva 洞径が40mm 以上のものは4 例で GRF glueを11 例に使用した 初回 ~ 再手術までの平均期間は78.2±60ヶ月 (0~194ヶ月) 再手術の内容はBentall 手術が11 例 仮性瘤に対するパッチ形成術 1 例 上行置換術 +AVR 2 例であった 再手術平均時間 人工心肺時間 心停止時間はそれぞれ571±298 分 272±156 分 183±99 分 同時手術はCABG1 枝 (SVG-RCA)1 例 MVR 1 例 下行置換術 1 例 弓部置換術 1 例 弓部下行置換術 1 例であった 再手術時の術中所見は 11 例に初回手術の縫合不全による再解離もしくは仮性瘤形成を認め そのうち初回手術時に解離腔の及ぶValsalva 洞が再解離したものは6 例であった また 11 例中 9 例にGRF glueの使用を認めた 当院では2008 年以降からGRFの使用は避けており 2008 年以降に急性 A 型解離術後の基部再手術は2 例のみで その頻度は明らかに減少していた その他は基部拡大 +ARが1 例 基部拡大による破裂が1 例 初回手術で行った交連吊り上げ術による弁尖肥厚に伴うARが1 例 初回手術後残存 ARの増悪 1 例であった 在院死亡はなく 遠隔期死亡は5 例 うち大動脈関連死亡は2 例であった 再手術後の3 年生存率 74.3% 5 年生存率 63.7% であった 結論 急性 A 型解離術後の基部再手術においてGRF glueの使用がリスクファクターになり得る 一方でGRF glueを使用せず かつ基部の再解離や仮性瘤形成のない基部拡大を2 例に認め いずれも経時的な基部の拡大を認めている 急性 A 型解離術後はCT 検査のみで残存大動脈の変化をみるだけでなく 経胸壁心エコーでの基部の拡大やAR 増悪にも十分注意を払うことが重要である

14 O3-5 術前 shock vitalだった超高齢者のa 型急性大動脈解離に対する手術療法の検討 横山毅人 川合雄二郎 濱元拓 豊田泰幸 津田泰利 白鳥一明 竹村隆広 JA 長野厚生連佐久医療センター心臓血管外科 背景 超高齢社会を迎え高齢者におけるA 型急性大動脈解離 (AAD) でも手術を行う機会が増加したが 全身合併症 術前状態等の理由により外科的介入が躊躇されることも少なくない 当院では高齢者でもADD 発症前のADLに問題なく 患者 家族の希望があれば術前状態が悪くても手術を行う方針としてきた 当科における手術成績を検討した 方法 2010 年 4 月から2016 年 9 月の間にA 型 AADで手術をした80 歳以上の22 例を収縮期血圧より脈拍数が高いものを shock vitalと定義し 術前 shock vitalだった6 例 (S) とそうでない16 例 (NS) に分け比較検討した 結果 平均年齢は S 群 81.7 歳 (80-85) NS 群 83.5 歳 (80-86) で男女比はそれぞれ 2:4 と 4:12 であった 術前 ADL は 22 例とも自立しており 手術は上行部分弓部置換術をS 群 3 例 NS 群 13 例 S 群でBentall 術 上行置換 +MAP+CABG 2 分枝再建の上行部分弓部置換を各 1 例 NS 群ではBentall 術 2 例 完全弓部置換術 1 例を行った 術後死亡はS 群では術後肺炎から全身の出血傾向を生じ1 例を NS 群では1 例が術中の出血により死亡した 平均 ICU 滞在期間はS 群が22 日 (6-50) NS 群が9 日 (3-31) とS 群で有意に長く (p=0.03) S 群では術後に肺炎 胆嚢炎 脳梗塞 出血再開胸 肺障害による気切など6 症例すべてで早期合併症を来たしICU 滞在が延長した NS 群では死亡例を除き8 例が早期合併症なく 5 日以内に ICU を退出していた しかし平均入院日数は S 群 69 日 (25-177) NS 群 45 日 (3-159) で有意差はなく (p=0.23) 術後 ADL 低下に伴うリハビリ転院がS 群 2 例 (33%) NS 群 8 例 (50%) と多く ICU 退出後も感染症併発等により容易に ADLが低下し長期間リハビリを要する結果となった リハビリ転院症例においてはS 群の1 例以外は車椅子または独歩で転院した 結語 当院における高齢者への手術成績は術前のshockの有無にかかわらず概ね良好であった ADD 発症前にADLが良好な場合は術前 shock 状態でも手術を行う妥当性は十分あると思われた 一方 高齢者の場合術後容易にADLが低下しリハビリに長時間を要する症例が多く 早期リハビリテーション 術後合併症の回避などが課題である

15 O4-1 破裂性胸部大動脈瘤に対する外科治療成績の検討 中井信吾 内田徹郎 浜崎安純 黒田吉則 山下淳 大塲栄一 林潤 渡邉大介 高橋愛 小林龍宏 五味聖吾 貞弘光章 山形大学外科学第二講座 はじめに 破裂性胸部大動脈瘤は重篤かつ致命的な疾患であり, いまだ手術成績は不良である. 当科で経験した破裂性胸部大動脈瘤に対する外科治療の成績を検討した. 対象と方法 2010 年 1 月から2016 年 10 月までの期間に胸部大動脈瘤の破裂または切迫破裂に対して手術を施行した22 例を対象とした ( 急性大動脈解離による破裂は除外 ).22 例中, 破裂 (R 群 ) は13 例, 切迫破裂 (I 群 ) は9 例であった. 平均年齢は,R 群 :69 歳,I 群 79 歳であった. 真性瘤 / 慢性解離が,R 群 :11 例 /2 例,I 群 :7 例 /2 例であった. 瘤の部位は弓部 / 下行 / 胸腹部が,R 群 :8 例 /4 例 /1 例,I 群 :7 例 /1 例 /1 例であった.Open surgery/ 胸部大動脈ステントグラフト内挿術 (TEVAR) が,R 群 :10 例 /3 例,I 群 :4 例 /5 例であった. 両群の手術成績および open surgery と TEVAR 間の治療成績を比較検討した. 結果 Open surgery の手術 / 体外循環 / 循環停止 / 脳分離体外循環時間は,R 群 :332 ± 150 分 /181 ± 92 分 /73 ± 27 分 /122±44 分,I 群 :302±39 分 /153±6 分 /71±17 分 /99±15 分であった.TEVARの手術時間は,R 群 :48±7 分,I 群 : 110 ± 108 分であった. 出血量は,open surgery では R 群 :641 ± 465ml,I 群 :831 ± 314ml,TEVAR では R 群 :81 ± 1ml,I 群 :185±317mlであった. 手術中の死亡を1 例に認め, 破裂による出血性ショックでopen surgeryを行ったが人工心肺確立前に死亡した. 在院死亡を3 例に認め, 内訳は1 例 :R 群 open surgery( 腸管虚血による汎発性腹膜炎 ),1 例 : R 群 TEVAR( 術前心肺停止 ),1 例 :I 群 TEVAR(MOF) であった. 術後の対麻痺をI 群 TEVARの1 例に認めた. 在院日数 (open surgery/tevar) は,R 群 :35 ± 27/16 ± 17 日,I 群 :54 ± 34/48 ± 40 日であった.Kaplan-Meier 法による生存率 (1/6/12 ヵ月 ) は,R 群 open surgery:80/80/46%,r 群 TEVAR:67/67/67%,I 群 open surgery:100/67/50%, I 群 TEVAR:100/80/60% であった ( 有意差なし ). 結語 当科における破裂性胸部大動脈瘤の手術成績は許容しうるものであったが, 出血性ショックに伴う心肺停止や高度臓器虚血を来たした症例の救命が今後の課題である.

16 O4-2 当院における破裂性胸部大動脈瘤に対する血管内治療の検討 津田泰利 横山毅人 川合雄二郎 濱元拓 豊田泰幸 竹村隆広 長野県厚生連佐久総合病院佐久医療センター心臓血管外科 背景 ステントグラフトを中心とする血管内治療の発達により その適応は破裂性大動脈疾患にも拡大されている 今回我々の施設で施行した破裂性胸部大動脈瘤 (rtaa) に対する血管内治療例を検討したので報告する 対象 2012 年 4 月から2016 年 10 月までに当院で施行したrTAAに対するEVT10 例 rtaaはct 上血管外に血液が漏出している大動脈瘤と定義し 胸背部痛を伴う大動脈瘤等いわゆる切迫破裂 外傷性大動脈損傷は除外した 結果 男性 8 例, 女性 2 例 手術時年齢中央値 79 歳 (36-92 歳 ) であった 瘤の形態は真性瘤 7 例, 吻合部仮性瘤 2 例, 解離性大動脈瘤 1 例であった 吻合部仮性瘤を除外した8 例の術前大動脈最大短径中央値は65mm(35-99mm) であった 穿破例は2 例でそれぞれ肺実質 肺動脈に穿破をみとめた 術前ショックを1 例にみとめた EVTは9 例にTEVARを, 1 例に偽腔閉塞療法 (CANDY PLUG 法 ) を行った TEVAR における頚部分枝 debranch は 1debranch を 3 例,2debranch を 2 例,chimney 法を 1 例におこなった 使用 device は TAG:5 例,VALIANT:3 例,TX2:1 例であった 手術時間中央値は161.5 分 ( 分 ) であった 在院死亡はみとめず, 術後合併症はdebranch graft 吻合部出血, 一過性脳虚血をそれぞれ1 例みとめた 術後 CTでは2 例にendoleakをみとめたが, 血腫の増大傾向はみとめず再治療は行わなかった 術後平均在院日数中央値は27.5 日 (7-40 日 転院例 :4 例 ) であった endoleakは認めないものの中枢ネック長が短い症例に対してdebranchを追加した再 EVTを1 例におこなった ( 初回 EVT6ヶ月後 ) 考察 rtaaに対するevt は, 対象が高齢者であることを考慮すると満足できる早期成績であると考えられた また吻合部仮性瘤等リスクが高い再手術症例に関しても安全な治療法であると考えられた

17 O4-3 大動脈食道瘻 気管支瘻に対する治療 吉武明弘 山崎真敬 木村成卓 饗庭了 河西未央 飯田泰功 平野暁教 浅原祐太 飯尾みなみ 志水秀行 慶應義塾大学医学部外科 ( 心臓血管 ) 目的 大動脈食道瘻 気管支瘻は重篤で予後不良であり また治療方法に関しても一定のものはない 今回当院で経験した大動脈食道瘻 気管支瘻に対する治療方法につき検討した 対象と方法 2010 年 10 月以降 2016 年 5 月までで当院で経験した14 例 大動脈食道瘻 3 例 大動脈気管支瘻 12 例 ( 重複 1 例 ) 年齢 76.2 ± 5.5 歳 男 / 女 11/4 例 TEVAR 後 9 例 ( 初回 TEVAR からの期間 23.3 ± 20.2 ヶ月 ) 初回 5 例 TEVAR 後の症例ではType Iaエンドリーク5 例 TypeIIIエンドリーク2 例 ステントグラフト末梢でのintimal tear 1 例 開胸手術の既往 2 例 CABG の既往 1 例 術前挿管 2 例 術前腎機能障害 1 例 脳梗塞の既往 2 例 Euro SCOREII 11.9 ± 11.0 真性瘤 11 例解離 2 例仮性瘤 1 例 瘤径 66.8±9.7mm 手術は全例緊急/ 準緊急手術を行った 手術はTEVAR (Hybridを含む)8 例 全弓部置換術 2 例 下行置換術 2 例 またTEVARの1 例で二期的手術 ( 緊急 TEVAR 施行後に全弓部置換術 肺瘻閉鎖術 ) を施行し 下行置換術の1 例で食道抜去術を併施した 結果 在院死亡は2 例 ( 術後他部位瘤破裂 1 例 肺炎 1 例 ) 術後気管切開 4 例 術後入院期間は中央値 29 日 (8-172 日 ) 自宅退院 7 例 遠隔死亡は7 例あり 肺炎 4 例 ステントグラフト感染 1 例 不明 1 例 2 年生存率は69.2±12.8% であった 結語 大動脈食道瘻 気管支瘻に対する術後の遠隔期成績は良好とは言えず今後の課題であると思われた 大動脈食道瘻に対する食道切除術併施下行大動脈置換術および大動脈気管支瘻に対する二期手術 (TEVAR 施行後全弓部置換術 肺瘻閉鎖術 ) 後の症例は生存しており 食道や肺への手術施行を含めた根治手術が必要であることが示唆された

18 O4-4 ランダム化比較試験後の腹部大動脈瘤破裂の課題 多施設共同研究 佐藤公治 1 若狭哲 1 石橋義光 2 大川洋平 2 上久保康弘 2 須藤幸雄 2 牧野裕 2 松浦弘司 2 丸山隆史 2 村上達哉 2 本橋雅壽 2 山川智士 2 1 松居喜郎 1 北海道大学大学院医学研究科循環器 呼吸器外科 2 HOCARD 関連施設 目的 腹部大動脈瘤破裂において前向きランダム化比較試験では術式( 人工血管置換術 or EVAR) の差は認められないとされ術前状態が注目されてきている. 北海道大学循環器外科関連病院データベース (HOkkaido university CARdiovascular surgery Database HOCARD )(19 施設参加 ) を用い腹部大動脈瘤破裂 (raaa) の術前状態から死亡に係る因子を検討し成績の改善を目指す. 方法 2013 年 1 月から2016 年 8 月にHOCARDに登録された患者全 8020 例中 raaaは80 例 ( 同期間の非破裂症例 944 例 ) でうち切迫破裂を除いた72 例を対象とした. 結果 手術は12 施設で施行され, うち緊急 EVAR 可能な施設は8 施設であった. 患者背景は男性 :51 例 (72%), 年齢 : 75 ± 10 歳, 動脈瘤径 :71 ± 19mm,Hb:10.0 ± 2.5g/dl,Cr:1.6 ± 0.9mg/dl,Fitzgerald 分類 [I,II,III,IV]:[6, 19,38,9] 例, ショック ( 収縮期血圧 80mmHg):40 例 (56%),DIC( 厚労省 DIC スコア 7 点 ):8 例 (11%) であった. 手術は EVAR が 19 例 (26%) に施行され,IFU 適合は 79%, 使用デバイスは Excluder13 例,Endurant6 例であった.6 例に術中エンドリーク (EL) を認めた (TypeIb/II/III/IV:1/2/2/1 例 ). 人工血管置換術は 53 例 (74%) で, うち腎動脈上遮断を 13% に施行した. 手術時間 257 ± 113 分, 出血量 4590 ± 6090ml, 輸血量 5010 ± 5510ml であった. 術後合併症は透析 10 例 (14%), 腹部コンパートメント症候群 (ACS)11 例 (15%), 虚血性腸炎 11 例 (15%), 腸閉塞 9 例 (13%) であった. 20 例 (28%) が開腹のまま帰室,6 例 (8%) がACS 等で後日開腹となった. 膀胱内圧モニターは13 例 (18%) に使用された. 在院死亡は20 例 (28%) で, 死因は出血 6 例, 呼吸不全 4 例, 低心拍出量症候群 3 例, 腸管壊死 3 例, 敗血症 3 例, 肝不全 1 例であった. 生存群における術後在院日数は43±39 日であった. 多変量解析 ( 投入変数 : 年齢, 性別, ショック, Hb,Fitzgerald 分類 3,DIC, 術式 ) の結果, 在院死亡の危険因子は,Fitzgerald 分類 III(OR:5.0,95% 信頼区間 : 1.12 ~ 36.6,P=0.033),DIC(OR:28.4,95% 信頼区間 :3.17 ~ 740,P=0.0016) であった.DIC 症例の術式は EVAR2 例, 人工血管置換術 6 例, 在院死亡は7 例 (88%) で, 死因は出血が3 例で最も多く, 腸管壊死 2 例, 敗血症 2 例であり, Fitzgerald II, 人工血管置換術の1 例のみ生存した. 結語 Fitzgerald 分類 III,DICがrAAA 術後在院死亡のリスク因子であった. 特にDIC 症例の成績は不良であり凝固障害をいかに改善させるかが今後の課題である.

19 O4-5 破裂性腹部大動脈瘤に対する緊急ステントグラフト内挿術の早期成績 西田聡 高木剛 齋藤直毅 福井県立病院心臓血管外科 目的 破裂性腹部大動脈瘤(rAAA) はいまだに致死的な疾患である. 当院では2010 年より積極的にステントグラフト内挿術 (EVAR) を施行しており,rAAAにも適応を拡大してきた. 今回,rAAAに対するEVARの成績を報告する. 対象と方法 2012 年から2015 年までに施行した全 EVAR 140 例の内,rAAAに対して緊急 EVARを施行した10 例 (7.1%) を対象とした. 男性が 7 例で, 年齢は 78.6 ± 7.6 歳であった. ショック状態を 3 例に認めた.Glasgow Aneurysm Score (GAS) は92.4±14.9と高く,85 点以上のハイリスク症例は7 例に及んだ. 大動脈瘤径は82±15mmであった.IFU 外を 3 例に認め,short neckが2 例, 高度蛇行が1 例であった.Fitzgerald 分類ではIII 型が5 例,II 型が3 例,I 型が2 例であった. 治療方針は解剖学的制限がない限り EVAR を第一選択とした. ステントグラフトには Gore Excluder を使用し,12cm 長のメインボディに両側からイリアックレッグを追加する形を基本とした. 完成後には大腿静脈より20cm 長のダブルルーメンカテーテルを挿入し, 下大静脈圧から腹腔内圧を近似した. 成績 執刀までの時間は到着より95±35 分であった. メインボディのサイズは23mmが3 例,26mmが3 例,28.5mm が4 例であり,aorta extenderを3 例に使用した. 追加処置として大腿 - 大腿動脈バイパスおよび総腸骨動脈塞栓術を2 例に行った. また, 術中破裂により腹部コンパートメント症候群を来した1 例に対し開腹術を行った. この症例ではステントグラフト留置後に著明な腹部膨満, 無尿を認め, 下大静脈圧が24mmHgと高値を示した. 開腹により下大静脈圧は 10mmHgに低下し, 尿量が得られるようになった. 全症例の出血量は329±519mL, 輸血量は1408±1079mL, 手術時間は122±39 分であった. 術後の血行動態の安定が得られたのは8 例で, 残りの2 例では反復性低血圧ならびに持続性低血圧を認めた. 開腹した1 例は第 5 病日に閉腹し, その後の経過も順調であった. 転帰は自宅退院が6 例 (GAS:85.2± 15.2), 転院が 1 例 (GAS:101), 在院死亡が 3 例 (GAS:104 ± 4.4) であり, 死因は出血性ショックが 2 例 (GAS: それぞれ107,106), 間質性肺炎が1 例 (GAS:99) であった. 術後 CTは5 例で行い, いずれもエンドリークは認めなかった. 生存例の入院期間は25.7±10.8 日であった. 結論 raaaに対するevarの治療成績はハイリスク症例が多い中にあっても概ね妥当であったと考える. しかし, エンドリークの制御が困難で血行動態の安定が得られない症例では速やかなopen surgical conversionを検討すべきである.

20 O4-6 腹部大動脈瘤破裂に対する緊急手術と術後腎機能予後についての検討 Open v.s EVAR 川谷洋平 1,2 黒部裕嗣 1,2 中村喜次 2 北川哲也 1 1,2 堀隆樹 1 徳島大学大学院医歯薬研究部心臓血管外科 2 千葉西総合病院心臓血管外科 [ はじめに ] 腹部大動脈瘤破裂に対する手術として開腹による修復術 (OPEN) とステントグラフト内挿術 (EVAR) があり 前向き検討で生存率は差がないと報告された 一方で 術後臓器障害についての報告は少ない 当院における腹部大動脈瘤破裂に対する緊急手術において 術後急性期以降の腎機能について比較検討した [ 方法 ]2013 年 1 月から2014 年 9 月までに当院で施行した腹部大動脈瘤 総腸骨動脈瘤破裂に対して緊急手術を施行した症例を対象とした 血液検査結果は手術死亡 ( 術後 24 時間以内の死亡 ) を除外した術前 術後 ( 術後 14 日以降で最も早期に得られた値 )( 平均観察期間 59±74 日 ) に得られた血清クレアチニン値 (Cre) 血清尿素窒素値(BUN) を比較に用いた それぞれの血清クレアチニン値と 年齢 性別から算出される推定糸球体濾過量 (egfr) の比較を追加した [ 結果 ] 総数 24 例 (77 ± 11 歳, 男性 19 人 ) OPEN(O 群 )11 例 (76 ± 13 歳, 男性 11 人 ) EVAR(E 群 )13 例 (78 ± 11 歳, 男性 8 人 ) であった OPENにおいて 腎動脈再建を行った症例はなく すべて腎動脈下での人工血管置換であった 術前ショック症例 (O:E=4:7) 手術死亡(O:E=3:1) はいずれも統計学的有意差なし 術中輸血量は赤血球濃厚液 (O: E=16±4.7:7.5±5.7 単位,p=0.003) 新鮮凍結血漿(O:E=27±21:3.3±3.3 単位,p<( 全角 )0.001) 濃厚血小板(O: E=28±21:5±12 単位,p=0.02) においてO 群で有意に多かった 術後に透析を必要とした急性腎不全をO 群に2 例みとめ E 群には認めなかった 術前値はCre(O:E=1.3±0.25:1.5±0.66) BUN(O:E=28±16:24±12) egfr(o: E=44 ± 11:43 ± 20) いずれも統計学的有意差を認めなかった 術後値は Cre(O:E=2.2 ± 2.0:1.0 ± 0.40,p=0.047) BUN(O:E=43 ± 37:26 ± 21,p=0.135) egfr(o:e=39 ± 21:71 ± 41,p=0.57) であり Cre は O 群で有意に高い傾向にあった 術前から術後の変化量は Cre(O:E=0.94 ± 1.9:-0.52 ± 0.80,p=0.57) BUN(O:E=15 ± 31:2.6 ± 23, p=0.305) egfr(o:e=-5.3 ± 20:27 ± 35,p=0.025) であり egfr は O 群で低下し E 群で上昇しており 2 群の変化量に統計学的に有意な差を認めた [ まとめ ] 手術成績ではOPEN EVARに有意な差を認めず いずれの群でもこれまでになされた他の報告と比較して妥当な結果であると考えられた EVARはOPENと比較して 術後急性期以降の腎機能障害の程度が小さかった

21 O4-7 EVAR 時代の破裂性腹部大動脈瘤に対するOpen surgery 境次郎 小宮達彦 恒吉裕史 島本健 平岡俊文 和田賢二 金子寛行 藤本侑花 古市吉真 陣野太陽 富永麿 公益財団法人大原記念倉敷中央医療機構倉敷中央病院心臓血管外科 目的 当院の破裂性腹部大動脈瘤(rAAA) の治療成績をもとに今後の治療戦略について考察する 対象 方法 2001 年 1 月から 2015 年 12 月に raaa に緊急手術を施行した 110 例 ( 開腹手術 :102 例 EVAR:8 例 ) の治療成績を検討した 結果 重症度分類 (Rutherford 分類 ) は開腹群でレベル 1(R1):36 例 レベル 2(R2):29 例 レベル 3(R3):17 例 レベル4(R4):20 例 EVAR 群でR1:7 例 R2:1 例であった R1/R2( 開腹群 :65 例 EVAR:8 例 ) において 患者背景 : 年齢 75±10 vs 84±7.2 歳 (p=0.01) 腎不全(Cr>2.0mg/dl)11 例 (16.9%)vs 2 例 (25.0%)(p=0.57) 貧血(Hb<9g/dl)16 例 (24.6%)vs 1 例 (12.5%) 開腹手術既往 7 例 (10.8%)vs 3 例 (37.5%)(p=0.04) 手術結果: 手術時間 241±88 vs 138± 35 分 (p < 0.01) 出血量 2892 ± 2097 vs 184 ± 307ml(p < 0.01) 内腸骨動脈閉鎖 8 例 (12.3%)vs 3 例 (37.5%)(p=0.06) 術後成績 : 入院期間 26±26 vs 14±6 日 (p=0.21) 心不全 2 例 (3.1%)vs 0(p=0.615) 透析導入 2 例 (3.1%)vs 0(p=0.615) 呼吸不全 8 例 (12.3%)vs 0(p = 0.293) 消化管壊死 3 例 (4.6%)vs 0(p = 0.535) 脳梗塞 1 例 (1.5%)vs 0(= 0.724) 在院死 3 例 (4.6%)vs 0(p = 0.53) 開腹群の死因は消化管壊死 2 例 肺炎 1 例あった 開腹群では abdominal compartment syndrome(acs)1 例を認め EVAR 群でACSは認めなかったが イレウス2 例 ( いずれも自然軽快 ) を認めた R3/4 ( 開腹群 37 例 ) は 手術結果 : 下行大動脈遮断 10 例 (27.0%) 手術時間 278±134 分 出血量 6048±7637ml 術後成績: ACS 7 例 (18.9%) 入院期間 26±26 日 在院死 15 例 (40.5%) で 死因は消化管壊死 10 例 肺炎 2 例 出血による循環不全 1 例 心停止 1 例 人工血管感染 1 例であった まとめ 解剖学的適応があり 血行動態が維持できるrAAAではEVARは良好な手術成績であり 開腹手術に伴う合併症を回避できる可能性が考えられた 血行動態が不安定なrAAAに対してEVARを適応拡大するかは今後の課題と考えられた

22 O5-1 当院におけるStanford B 型大動脈解離に対する手術成績 井上陽介 松田均 大村篤史 清家愛幹 上原京勲 佐々木啓明 小林順二郎 国立循環器病研究センター心臓血管外科 目的 近年ステントグラフトの導入によりStanford B 型大動脈解離に対する治療は大きく変わりつつある 当院では結合組織異常合併例に関しては積極的に人工血管置換術を施行し その他は症例に応じて人工血管置換術とTEVARを選択している Stanford B 型大動脈解離に対して初期治療から手術に至る経過を観察できた症例の手術成績の妥当性を報告する 方法 患者 2001 年 1 月から2016 年 10 月までで発症日時の特定が可能で かつ 当院で急性期より経過観察できた Stanford B 型大動脈解離 262 例の中で急性期から慢性期にかけて外科的治療を要した 79 例 ( 発症時年齢 :62[9-89] 歳,50 歳以下 24 例 [30]% 男性 49 例 [62%] 結合組織異常合併 23 例 [29%]) 急性期の遠位弓部 左房レベル 横隔膜レベルの最大短径は39[25-61]mm 33[22-70]mm 28[18-56]mmで 偽腔の状態は偽腔開存 57 例 (72%) 血栓閉塞型 22 例 (28%) であった 急性期に破裂 臓器虚血 瘤拡大による疼痛のいずれかを有した complicated 症例は28 例であった 初回の術式は人工血管置換術 51 例 TEVAR 28 例であり手術介入の時期は急性期 22 例 (28%) 亜急性期( 発症後 2 週間 ~6ヶ月 )33 例 (41%) 慢性期 24 例 (30%) であった 手術適応は急性期は破裂などに対する緊急人工血管置換 10 例 臓器虚血に対する人工血管置換術とTEVARが各 6 例であった 亜急性期は大動脈瘤に合併した解離もしくは解離後の瘤化に対して人工血管置換術 16 例とTEVAR 12 例を適応し uncomplicated 症例に対するentry 閉鎖目的の TEVARを5 例に適応した 慢性期の瘤拡大に対しては人工血管置換術 19 例とTEVAR5 例を適応した 結果 術後に対麻痺 1 例 (1.2%) 手術死亡 3 例 (3.7%) を認めたが いずれも急性期の破裂 臓器虚血症例に対する人工血管置換術後であった 遠隔期はTEVAR 28 例中 22 例で拡大が防止されており uncomplicated 症例の5 例で remodelingを認めた 拡大や再解離に対する胸腹部領域の再手術を要したのは19 例 ( 初回手術人工血管置換術 13 例 TEVAR 6 例 ) であり再手術の術式は人工血管置換術 14 例 TEVAR5 例であった 再手術後には手術死亡や対麻痺を認めなかった 突然死も含めた大動脈関連死亡回避率は3.5 年で各 94% 89% であった 結語 B 型大動脈解離に対する治療は時期により変遷があるが 全般的な治療成績は良好であった 緊急度や重症度のほか 結合組織異常の有無 大動脈瘤との合併などを勘案し 適切な術式を適切な時期に選択することが重要であると考えられる

23 O5-2 慢性 B 型大動脈解離に対する治療戦略 六鹿雅登 伊藤英樹 山名幸治 寺澤幸枝 徳田順之 藤本和郎 阿部知伸 成田裕司 大島英輝 碓氷章彦 名古屋大学医学部医学研究科心臓外科学講座 背景 当院における慢性 B 型大動脈解離に対する手術治療戦略は 遠位弓部にentryが残存し弓部に拡大を認める症例は entry 閉鎖を目的とした正中切開アプローチのcentral repairを基本方針とし 最近では 抹消側の真腔にOpen stent を挿入する Frozen elephant trunk 法 (FET) を採用している 弓部に拡大のない遠位弓部に entry のある症例は 胸腔からdirectにアプローチするdirect repairを施行している 弓部から広範囲に瘤拡大を認める症例は planned staged repair( 正中 胸部 ) としている Centralもしくはdirect repair 後 遺残解離の拡大を認めた症例では 拡大部分のstaged repairを施行している 当院における手術成績を検討し手術戦略の妥当性を検討した 対象および方法 JACVSDのデータ登録されている2002 年 3 月から2016 年 8 月までに経験した慢性 B 型大動脈解離症例 140 例 170 手術を対象とした 平均年齢は59 13 歳 (17-81 歳 ) 男性 98 例 女性 42 例であり マルファン症候群 30 例 大動脈炎 2 例であった 急性 A 型大動脈解離の術後遺残解離への手術は69 例 B 型大動脈解離慢性期初回手術は73 例 術後追加手術 28 例であった 手術方法による内訳では central repair 群 (C 群 )73 例 ( 内 FET 17 例 ) direct repair 群 (D 群 )51 例 staged repair 群 (S 群 )46 例 ( 内 planned staged 16 例 ) であった 結果 C 群は 23 例 (32%) がstaged 手術に移行した 病院死亡はC 群 1 例 D 群 2 例 S 群 1 例 計 4 例 (2.3%) であった 遠隔死亡は 18 例 (11%) で 全症例における Kaplan-Meier による 5 年 10 年生存率は 90% 77% であった staged 手術も含めた大動脈イベント回避率 (5 年 10 年 ) は 88% 74% であり stagedを終了した症例では 有意に大動脈イベントは低下していた FETを施行した17 例の内 1 例は不全対麻痺となったが 寛解した 3 例遠隔期に下行大動脈に新規の解離を発症し 追加手術を要した 脳梗塞発症は C 群 7 例 (9.5%) D 群 8 例 (15.6%) であり D 群では認めなかった 脊髄障害発症は C 郡 2 例 (2.7% 内 1 例寛解 ) D 群 3 例 (6%) S 群 5 例 (11% 内 2 例は寛解 ) と有意に胸部 胸腹部領域手術で発症していた まとめ 慢性 B 型大動脈解離の手術成績はおおむな満足できるものであった Staged 手術でリスクは分散できる利点を有するが 脊髄障害の回避の課題が残っている FETも慢性期に導入できるが 抹消の新たな解離も発症することもあり 厳密な画像評価は必要である

24 O5-3 遠隔成績からみたB 型慢性解離性大動脈瘤に対する治療戦略 Open repair or TEVAR 良本政章 光野正孝 山村光弘 田中宏衞 福井伸哉 上村尚 佐藤礼佳 宮本裕治 兵庫医科大学心臓血管外科 目的 B 型慢性解離性大動脈瘤に対してはopen repairがgold standardであるが 近年ではTEVARも積極的に施行されるようになってきている 当科での同疾患に対するopen repairとtevarの手術及び遠隔成績を比較検討した 対象 2004 年 7 月から2016 年 10 月までにStanford B 型慢性解離性大動脈瘤に対して手術を施行した54 例 男性 31 例 女性 23 例 平均年齢 65±14 歳 (27-89 歳 ) 術後観察期間は中央値 3.0 年 ( 年 ) 方法 open repair(n=31): 左開胸下に完全または部分体外循環下に大動脈瘤化した部位のみに人工血管置換術を施行し 必要に応じて腹部分枝再建を行なった (n=10) Adamkiewicz 動脈に接続する肋間動脈の温存が不可能な症例では同動脈を再建した TEVAR(n=23): 正常大動脈径にlandingすることを原則としたが 症例によってはエントリー部分のみを治療対象とした 術前 CTから解離病変の長さを 術後 CTから治療が及んだ長さ ( 人工血管長またはステントグラフト長 ) をそれぞれ測定し 治療長 / 解離長比を算出した 結果 平均年齢はopen repair 群 64 ±13 歳 TEVAR 群 66±17 歳と差を認めず 治療長 / 解離長比の中央値はそれぞれ 0.29( ),1.2( ) であった (p < 0.001) 両群とも周術期脊髄合併症を認めなかった 手術死亡はそれぞれ0 例と2 例 (9%) であり 死亡原因は大動脈瘤破裂と術中心筋梗塞であった 手術死亡例を除いた症例の術後入院期間 ( 日 ) の中央値はそれぞれ28 日 (14 88 日 ) 10 日 (4 40 日 ) であった (p<0.001) 遠隔成績: 大動脈関連死亡は4 例でいずれも大動脈瘤破裂が原因であった (open repair 群 1 例 TEVAR 群 3 例 ) 術後 3 年の大動脈関連死亡回避率はそれぞれ100%,86±8%(p=0.09) と有意差なし 再手術を含む大動脈関連イベント回避率は術後 3 年でそれぞれ100%,71± 10%(p=0.01) とTEVAR 群で有意に不良であった TEVAR 群の大動脈関連イベント発生の有無での治療長 / 解離長比の中央値はそれぞれ 0.40( ),1.8( ) であり (p=0.02) TEVAR 後に未治療の残存解離病変が多い症例で遠隔期に問題が生じていた まとめ B 型慢性解離性大動脈瘤に対するopen repairの手術及び遠隔成績は残存解離が存在しても良好であった 一方 TEVARは入院期間も短く低侵襲ではあったが 正常径であっても未治療の残存解離部分が多く存在する症例では遠隔期大動脈関連イベントが多く発生しており このような症例ではopen repairを選択すべきとも考えられた

25 O5-4 慢性 B 型大動脈解離に対しての解離部位に応じた治療戦略 松崎雄一 山崎琢磨 法里優 平松健司 京都第二赤十字病院心臓血管外科 ( 背景 ) 近年, 慢性 B 型大動脈解離に対するエントリー閉鎖術の有用性が認知されている一方で, リエントリーからの偽腔灌流が残存するなどの問題点がある 今回, 当院におけるエントリーの部位に応じた慢性 B 型大動脈解離の治療戦略および初期, 中期成績を検討した ( 方法 )2010 年から2016 年 7 月までにB 型解離を発症し入院した124 例を対象とした 当院の治療方針は入院翌日,1,2 週間後に造影 CTを行い, 外科的治療介入の必要性を検討し, 大動脈径の急速拡大, 破裂や再解離, 臓器虚血の程度によって術式を選択した 術式は エントリーが胸部下行で, 解離が弓部に及んでいない症例に TEVARを行った エントリーが遠位弓部にありステントの中枢側ランディングが弓部にかかる症例は一期的にオープンステントを用いた全弓部置換術 (TAROS) を行い, 必要に応じて段階的にTEVARを行った Complicated B 型解離は53 例でそのうち発症 2 週間から 3ヶ月以内に外科治療を行ったのは45 例 外科治療群 (T 群 )45 例と内科的治療群 (M 群 )61 例の初期, および中期成績, 瘤径, 真腔拡大, 偽腔縮小率を検討した ( 結果 ) 平均年齢は68.4±13.8 歳, 男性 94 例, 女性 30 例 偽腔開存 / 血栓閉塞型 (ULP 含む )=55 例 /69 例 偽腔開存 / 血栓閉塞の内訳は35/18 例 (T 群 ),13/48 例 (M 群 ) であった T 群の発症から手術までの平均期間は35±28 日 手術術式はTAROS 19 例,Hybrid 8 例,TEVAR 14 例であった 偽腔開存 33 例で胸部下行 Th8レベルまで偽腔血栓化を得られた 院内死亡は9 例で,T 群は5 例で, 全て遠位弓部がエントリーの症例 破裂に対してTAROSを行った2 例, 急速拡大に対してTAR+TEVARを施行した2 例および下行置換術を行った1 例を失った M 群での院内死亡は4 例で,2 例は発症翌日の予期せぬ破裂により突然死, その後脳梗塞 1 例 急性胆管炎 1 例で死亡した Aortic free event survival(1/3/5years) は 93.1%/90.2%/90.2%:T 群,98.2%/95.8%/86.5%:M 群,Log-rank で有意差なし 最大瘤径 / 偽腔最大径の縮小径は 15.7 ± 19.6/12.3 ± 11.3mm(T 群 ),11.2 ± 15.1/6.37 ± 15.1mm(M 群 ) と両群ともに良好なリモデリングを得ることができた 内科的治療を行い退院した患者で遠隔期に外科的手術介入を行ったのは16 例で手術までの平均期間は1078±829 日であった これまでにリエントリー残存に伴う胸腹部部分瘤径拡大で手術介入が必要な症例は認めなかった ( 結語 ) 慢性大動脈解離に対する当院でのエントリー閉鎖に主眼を置いたTAROS,TEVARによる治療は良好な初期, 中期成績を示した リエントリーの影響に関しては今後遠隔で検討する必要がある

26 O5-5 Uncomplicated type B dissectionに対する治療戦略 102 例の検証 平井雄喜 笹栗志朗 山本晋 藤川拓也 大島晋 尾崎健介 櫻井茂 島村淳一 藤岡俊一郎 広上智宏 西江龍太郎 持田勇希 川崎幸病院大動脈センター ( 目的 ) 昨今 Thoracic EndoVascular Aortic Repair(TEVAR) の適応は拡大の一途を辿っている 急性期に破裂や malperfusion を伴わない Uncomplicated type B dissection(utbd) に対する TEVAR の有用性も提唱されてはいるが gold standardとはなっていない 当センターは UTBDに対しては 急性期は降圧療法による保存的治療を行い 慢性期に拡大を認めた場合に手術を行う方針としている 今回 当センターの成績を検討した ( 対象と方法 ) 対象は2010 年 1 月から2014 年 12 月までに当院に入院したacute type B dissection 108 例中 UTBD 102 例とした 退院後は定期的に単純 CTでfollowを行い 拡大傾向 ( 最大径 >50mm) もしくは急速拡大 (5mm/6ヶ月) を認めた場合に手術を行った 手術を必要とした群 (OP 群 ) と必要としなかった群 (No-OP 群 ) に分け比較検討した ( 結果 )OP 群 (23 例 ) とNo-OP 群 (79 例 ) で発症時年齢 性別 大動脈手術歴の有無に有意差を認めなかった OP 群と No-OP 群で 発症時平均最大径 (42.7mm:38.2mm p=0.01) 偽腔径(18.1mm:12.8mm p=0.01) 偽腔開存の有無(78.3%: 44.3% p=0.00) 瘤合併の有無(43.5%:19.0% p=0.03) で有意差を認めた OP 群の発症日から初回手術日までの平均期間は13.0ヵ月 術式は 弓部大動脈置換術 7 例 下行大動脈置換術 13 例 胸腹部大動脈置換術 1 例 腹部大動脈置換術 1 例 TEVAR 1 例で 下行大動脈置換術 3 例と胸腹部大動脈置換術 1 例については 弓部大動脈置換術 +Elephant trunk 挿入術先行の二期的手術を行った 在院死亡は1 例であった 全体の平均観察期間は21.0ヵ月 3 年生存率はOP 群で95.5% で No-OP 群で95.6% で同等であった OP 群で追加大動脈手術を必要としたのは1 例のみであった ( 結論 )UTBD に対しての当センターの治療方針は中期生存成績において良好な結果であり 今後もgold standardと成り得る

27 O6-1 慢性 B 型解離性大動脈瘤の治療とその成績 近藤慎浩 于在強 千代谷真理 小渡亮介 福田和歌子 川村知紀 青木哉志 皆川正仁 大徳和之 鈴木保之 福田幾夫 弘前大学胸部心臓血管外科 目的 急性大動脈解離に対する急性期治療成績向上のため 慢性期での治療を要する大動脈解離症例が増加している 開胸手術とステントグラフトが選択可能となったこの時期にあたりこれまでの治療成績を明らかにすることは今後の治療方針を決めるうえで重要である 対象 2003 年 1 月より2016 年 10 月までに施行した胸部大動脈手術 334 件中 遠位弓部以下の解離性大動脈瘤として治療した71 例について検討した 手術適応は最大短径 6cm 以上または半年で5mm 以上の拡大傾向を伴う解離性大動脈瘤とし また破裂症例は緊急手術の適応とした 2009 年までは左開胸を伴う人工血管置換術を行い 2010 年以降はエントリー閉鎖が可能で偽腔の拡大が著明なものや開胸手術困難例にTEVARを採用した 現在ではTEVAR-firstアプローチとして TEVARが適さない症例に開胸 ± 開腹での人工血管置換術を行っている 人工血管置換術を行われた症例をOS 群 TEVARを行われた症例をSG 群としてそれぞれの治療成績を検討した 結果 OS 群 41 例 SG 群 30 例であった OS 群中 17 例 (41.4%) に胸腹部置換が行われていた SG 群はOS 群に比して高齢であり (SG 群 66 ± 11 vs 57 ± 12 p < 0.01) COPD 合併率が高かった (20.0% vs 5.1% p < 0.01) 慢性腎臓病を有する率はOS 群 10.8% SG 群 11.1% と同等であったが術後に透析を要する急性腎不全がOS 群で7 例 (20.6%) SG 群で2 例 (7.1%) あった 対麻痺発生率はOS 群で6 例 (14.6% うち完全麻痺が2 例 4.8%) SG 群で2 例 (6.6% いずれも不全対麻痺 ) 在院死亡例はOS 群では1 例 (2.4%) SG 群 2 例 (6.6% 破裂例) であった OS 群では48 時間以上の人工呼吸器管理を要した症例が7 例 (17.0%) と高率であった 遠隔期死亡はOS 群 5 例 SG 群 2 例に認められOS 群の1 年 3 年 5 年生存率は 95.1% 90.2% 85.3% SG 群の 1 年 3 年生存率は 90.0% 86.7% であった 大動脈関連の追加治療としては OS 群の 1 例とSG 群の2 例にTEVARを行った SG 群の下行大動脈偽腔血栓化率は73.3% 1 年以上経過した症例での瘤縮小率は 50.0%(12/24) であった 結語 OS 群 SG 群とも早期 中期成績は良好であった OS 群で合併症率は高いものの周術期死亡率は低く抑えられているためTEVAR firstとしたopen surgery 症例の選択は妥当と考える 一方でSG 群で偽腔が血栓化しても大動脈のリモデリングが見られない症例があり 慎重な経過観察と必要に応じた追加治療が必要であると考えられた

28 O6-2 慢性 B 型大動脈解離に対する治療戦略と早期 遠隔期成績 山中将太 乗松東吾 橘一俊 内藤和寛 金一 新本春夫 高梨秀一郎 公益財団法人日本心臓血圧研究振興会附属榊原記念病院心臓血管外科 背景 慢性 B 型大動脈解離に対するOpen surgery(os) は合併症や死亡率の高い術式とされてきた 近年ステントグラフト治療はその低侵襲性もあり適応が拡大されてきている しかしながら 亜急性期における早期成績は良好であるが 偽腔が血栓化する症例は40-80% と様々な報告があり 慢性期症例に対する遠隔期成績も未だ明らかではなく議論の余地のあるところである 一方 OSは手術技術や集中治療の進歩に伴い 周術期成績も向上してきている 当院は慢性 B 型大動脈解離に対しOSを基本方針としており その治療戦略と早期 遠隔期成績を報告する 対象と方法 2009 年 4 月から2016 年 4 月まで 当院で慢性 B 型大動脈解離に対しOSを施行した85 例を対象とした ( 胸腹部大動脈置換術 28 例 下行大動脈置換術 57 例 ) 手術適応は最大短径 60mm 以上もしくは5mm/ 半年以上の拡大とし 段階的なOSを基本方針としている 手術はTotal bypassを用いた補助循環を使用し 分節遮断 軽度低体温下で中枢側より吻合を行い 左鎖骨下動脈直下病変の存在時は低体温循環停止下にOpen proximalにて中枢測吻合を行っている 術前 CTにてAdamkiewicz 動脈 (AKA) が置換範囲に入る症例ではSpinalドレナージを施行し 同定された動脈は再建を行い 術中術後の血圧高値維持を心掛けている 結果 平均年齢は60±14 歳 男性 68 例 (80.0%) 平均観察期間は38±25か月であった 破裂症例は7 例 (8.2%) 低体温循環停止症例は38 例 (44.7%) であった 術後に脊髄障害 1 例 (1.2%) 脳梗塞 4 例 (4.7%) を認めた 脊髄障害は感染瘤症例に認め Spinalドレナージ AKA 再建は行っていなかった 急性期死亡は3 例 (3.5%) 遠隔期死亡は13 例 (15.3%) であり 全死亡回避率は 1 年 96.5% 3 年 87.0% 7 年 77.2% であった 大動脈 Re-intervention を 5 例 (5.9%) に認め その内訳は下行大動脈置換術 2 例 腹部大動脈置換術 1 例 仮性瘤に対するTEVAR2 例であった Re-intervention 回避率は 1 年 100.0% 3 年 94.0% 7 年 91.3% であった 大動脈関連死は 1 例のみ認め 回避率は 1 年 100.0% 3 年 98.5% 7 年 98.5% であった 結語 当院における慢性 B 型大動脈解離に対するOSの成績は良好であった 本法は慢性 B 型大動脈解離に対する外科的再建術の第一選択肢であると考えられた

29 O6-3 胸腹部慢性解離性大動脈瘤を呈した症例の治療戦略 二期的 Re-entry closureの効果 浅野宗一 林田直樹 松尾浩三 大場正直 丸山拓人 椛沢政司 長谷川秀臣 若林豊 伊藤貴弘 村山博和 千葉県循環器病センター心臓血管外科 背景 発症後 1 年以上の胸腹部慢性解離性大動脈瘤の形態を呈したB 型解離 (CBAD) の治療において 胸部ステントグラフト内挿術 (TEVAR) の治療効果は腹部 re-entryの影響があるため不明な部分が大きい 一方 open surgeryはhigh volume centerであっても高齢者 低肺機能症例では過大侵襲になりがちである 我々はCBADに対しTEVARでentry のみを閉鎖して経過観察し re-modelingが得られない症例に対し二期的にre-entry closureし比較的良好な結果を得たので報告する 対象と方法 2000 年 年の大動脈解離に対するTEVAR52 例中 CBADを呈した症例 ( 解離罹患期間 1 年以上 腹部分枝以下に re-entry あり )18 例 Crawford I 型 10 例 II 型 8 例であった まず中枢 entry を横隔膜直上までの中枢 TEVARにて閉鎖 病変血管のどこかで5mm 以上拡大した症例 (10 例 ) に対し 胸腹部置換術または腹部分枝 debranch+tevarにてre-entry closureを行った 平均年齢は61.5±10.5 歳 (40-81 歳 ) 解離罹患期間は7.6±4.3 年 ( 年 ) 術後観察期間は2.5±2.1 年 ( 年 ) であった 結果 中枢 TEVARの技術的成功は94% graft 末梢側のnew tear 1 例 graft infoldingで 1 例追加 TEVARを行った 脳梗塞を1 例併発したが全員独歩退院した 8 例で中枢 TEVARのみで瘤縮小が得られ その解離罹患期間は7 年以内 ( 平均 4.6 年 ) であった 10 例で中枢 TEVAR 後 瘤拡大あり re-entry closure( 胸腹部置換 6 例 腹部 debranch + TEVAR4 例 ) を必要としたが その解離罹患期間は5.8 年以上 ( 平均 12.2 年 ) であった うち1 例では虚血性腸炎と瘤急速拡大で緊急手術を必要としたがMOFで失った 他の1 例では不全対麻痺が出現したが症状なく退院した 経過中 vascular event は stent graftによるnew tear 急速拡大による胸痛 瘤急速拡大と虚血性腸炎の3 例であり 全例解離罹患期間 8 年以上でre-entry closureを行っていない症例であった Re-entry closure 後はvascular eventはなかった Entryの場所 個数 大きさなどによるre-modelingの差は認めなかった 以上から解離罹患期間 8 年以上の症例では中枢 TEVAR 後数か月以内でre-entry closureを行う方針とした 結語 CBADに対してTEVARおよび二期的 re-entry closureを行い瘤径縮小を認めた 解離罹患期間が長い症例では vascular event が多く比較的早期に re-entry closure を行うべきと考えられる Re-entry closure 後も再拡大に注意しながらさらなる経過観察を必要とする

30 O6-4 慢性大動脈解離に対するTEVAR 後の大動脈リモデリングの検討 和田朋之 首藤敬史 小寺愛子 川野まどか 河島毅之 梅野惟史 穴井博文 宮本伸二 大分大学医学部心臓血管外科 目的 Complicated typeのb 型急性大動脈解離に対するステントグラフト治療 (TEVAR) は既にその有効性が確立されてきた しかし亜急性期から慢性期にかけてのTEVARはその有効性が未だ確立されていない 今回 亜急性期以降の TEVARにおいて 専用ワークステーションを用いて術前後のCTを比較し 大動脈リモデリングの状況とイベント発生率 それらに影響を及ぼす因子について検討した 対象と方法 2007 年 4 月から2015 年 12 月の期間 発症後 2 週間以上経過した偽腔開存型 B 型大動脈解離に対して TEVARを施行した55 例を対象とした 検討項目は 術前の患者背景 ( 抗凝固薬 抗血小板薬などの服用歴などを含む ) 周術期合併症 手術成績 経過観察期間 イベント発生率などとし 計測は 大動脈最大径 真腔偽腔比 リエントリー数と部位 偽腔血栓化範囲 リモデリングの有無を比較検討した 結果 手術手技成功率は100% で 周術期合併症は3.6%( 対麻痺 1 例 腸管虚血 1 例 ) に認められた 術後遠隔期の平均経過観察期間は40ヶ月であり 経過期間中の大動脈イベントは12 例 (21%) に認められた その内訳は 新たな解離 6 例 (10.9%), ステントグラフト再治療 4 例 (7.3%), 瘤破裂 2 例 (3.6%), 大動脈関連死亡 1 例 (1.8%) であった リエントリー部位は腎動脈が最も多く33 例 (60%) 腹腔動脈がこれに続き 80% の症例に複数リエントリーが存在していた リモデリングに関しては 遠隔期 大動脈径が15% 以上拡大したケースは1 例 (1.8%) で偽腔縮小が49 例 (89%), 真腔拡大は53 例 (96%) であった リモデリングにおいて治療時期や大動脈径に有意な関連性はなかった しかしリエントリーの数が多いほどリモデリングが不良である傾向を示した 結語 慢性期 B 型大動脈解離におけるTEVARは 有効であると考えられるが リエントリーの数が 大動脈イベント発生に関与していた 適正治療方針決定のために リモデリング予測に影響を及ぼす因子を更に解析し 検討する必要がある

31 O6-5 偽腔開存型慢性 B 型解離に対するステントグラフト治療 山根吉貴 内田直里 望月慎吾 古川智邦 山田和紀 あかね会土谷総合病院心臓血管外科 目的 慢性大動脈解離に対するStent Graft(SG) 手術は議論されているところであり 特に発症 1 年以上経過している超慢性期症例では末梢残存病変の大動脈リモデリングが進まずに治療に難渋することがある 今回我々は偽腔開存型慢性 B 型解離におけるSG 手術成績を検討したので報告する 対象 2016 年 7 月までに当院で腹部 re-entryを有する偽腔開存型慢性解離に対してsg 手術 (TEVARもしくはopen stent) を行った23 例のうち 発症から1 年以上経過した症例は15 例であった 結果 年齢 64.6 歳, 男性 12 例,follow 期間 3015( ) 日, 解離発症から手術までの平均日数 2009( ) 日であった 術式はTEVAR 7 例, 弓部置換 + オープンステント8 例であり 全例 entry 閉鎖を行った (1 例 TEVAR 症例において同時にcandy-plug 法による偽腔塞栓を行った ).A 型解離に対する手術既往のある症例は13 例 (non-tar 9,TAR 3, TEVAR 1) であった 周術期死亡は1 例 ( 脳梗塞 ) 術後合併症は脳梗塞 1 例であった 遠隔期死亡症例は認めなかった 予定外追加手術は 4 例 (26.7%) であった 3 例は re-entry からの偽腔血流を制御する手術 (Candy-plug 2 例,coil 塞栓 1 例 )) で 1 例は末梢側 SINEによる偽腔破裂に対する追加 TEVARであった 大動脈 remodelingは 瘤 / 大動脈弁 / 横隔膜レベルで評価した 横隔膜レベルにおいては大動脈 / 真腔 / 偽腔径は術前 37.2/10.8/26.4mm, 術後 37.7/13.8/23.8mm, 1 年後 37.1/16.4/19.2mm であった 大動脈弁レベルにおいては, 術前 43.6/10.8/32.8mm, 術後 43.5/15.1/28.4mm,1 年後 41.5/21.7/18.3mm であり 瘤径は術前 61.7mm, 術後 61.3mm,1 年後 54.2mm と瘤および大動脈弁レベルにおいては比較的 aortic remodelingを得られていたが 横隔膜レベルにおいては大きく変化は見られず 中には拡大傾向にある症例も認めた 偽腔血流を制御するために3 例 candy-plug 法 (CP) による偽腔塞栓をおこなっている ( 腎動脈以下の腹部大動脈径が 40mm 以下の症例を適応 ) CP 後 (CP やや中枢で測定 ) は大動脈 / 真腔 / 偽腔 mm 48.3/16.1/32.3mm,1 年後 47.3/23/24.3とCP 直上までの真腔拡大および偽腔退縮を認め CPの成績はまずまずといえる 結語 当院における超慢性大動脈解離に対するSG 治療成績は許容範囲内と考えられた A 弁レベルまでの下行大動脈の remodelingは良好であり Entry 閉鎖のみで経過観察可能な症例も認めた しかし re-entryによる偽腔血流の制御が必要な症例もあり 追加処置としてCPは有効な手段と考えられた

32 O7-1 TAR+Open stentの中期成績 adverse eventを中心に 村上博久 石垣隆弘 幸田陽次郎 立石直毅 邉見宗一郎 中井秀和 泉聰 松森正術 吉田正人 向原伸彦 兵庫県立姫路循環器病センター 緒言 当科では 年間に一時全弓部置換術 (TAR)+open stentを採用していたが術後対麻痺や脳梗塞などの合併症が多く中止した 昨今 企業製 open-stentが認可され 再度治療 deviceとして採用するに至った 前回 (2016 血管外科学会 ) にて手術手技により起こった合併症 (Open-graft 屈曲 ) をビデオにて供覧したが 今回は 術後中期に起こった合併症を供覧するとともに TAR+ETの手術適応 合併症および遠隔期について纏めた 対象 2014 年 7 月から 2016 年 10 月まで当院で使用した Open stent graft(osg)16 例を対象とした 年齢は 64.5 ± 13.3 歳 男女比 13:3 緊急 11 例 待機 5 例 OSG 適応症例は 急性解離 12 例 慢性解離 4 例 真性瘤 2 例 OSG 適応理由は 急性解離では下行大動脈にあるEntry 閉鎖 ( 逆行性解離 )6 例 下半身 malperfusion 3 例 破裂部補強 1 例 慢性解離のEntry 閉鎖 4 例 Translocated TAR 2 例 手術時間は423±158 分 Open distal 時間 55±10 分 出血量 865±702ml 使用したOSG 径は21mm 2 例 23m 4 例 25mm 5 例 29mm 1 例 31mm 以上 4 例 OSG 超長は60mm 10 例 90mm 4 例 120mm 2 例であった 結果 手術死亡 2 例 (CPAにて全脳虚血 2) 遠隔死亡 1 例 ( 肺炎 ) OSGに関連する合併症は周術期では一過性対麻痺 1 例 人工血管 -OSG 屈曲 1 例 遠隔期には真性瘤の拡大 (TypeII Endoleak) を認めた 考察 ) 今回 ビデオで提示する症例は遠位弓部瘤に対するTAR+OSG 施行後で 術 7 日目のCTでは瘤内血栓化を得られていた しかし術 1 年後には弓部瘤拡大を認め 右鎖骨下動脈 左気管支動脈および右頚横動脈からのfeeding arteryが原因と判明 コイル塞栓を施行した しかし Endoleak 残存 評価結果は左頚横動脈からのEndleakで後日コイル塞栓追加した 対麻痺症例は急性解離に対し手術後で 解離のため偽腔起始していた肋間動脈がOSG 挿入後 偽腔血栓化に伴いAKA 閉塞 対麻痺をきたしたと考えた Graft 屈曲は technical な fitfall down と考える 当院では OSG 挿入時に HybridOR で透視下に確認を行っていたが60 or 90mm 長ではOSGに伴う直接的 AKA 閉塞は認めないことが判明したため 最近では径食道エコーによるA 弁位以遠の挿入を避けるようにしている また 急性大動脈解離症例以外の症例には 安易なOSG 挿入適応を躊躇している 結語 合併症に対し供覧した 合併症に対するpit fall 回避策も多々言及されているが それでも不可避な症例を経験した

33 O7-2 大動脈解離に対するステントグラフト治療 爲西顕則 西俊彦 藤井恵 岡本浩 市立四日市病院心臓血管外科 目的 昨年より大動脈解離に対するステントグラフト治療が保健で認められて 全国で手術症例が増加している しかし 発症時期 解剖的形態 Entry Re-entryによっては 大動脈径の縮小が得られない症例も認める 症例数は少ないが 当施設における大動脈解離に対するステントグラフト治療の初期成績について検討した 方法 対象は2015 年 4 月から2016 年 8 月までに 当科で施行した大動脈解離に対する胸部ステントグラフト治療 (TEVAR)32 例 手術成績 発症時期からTEVARまでの期間を 急性期 ( 発症後 2 週間以内 ) 亜急性期 A( 発症後 2 週間 ~6ヶ月 ) 亜急性期 B( 発症後 6ヶ月 ~1 年 ) 慢性期( 発症後 1 年以上 ) に分類し 発症時期別の大動脈径の縮小率 ( 術前大動脈径 - 直近大動脈径 )/ 術前大動脈径 100(%) を統計的に検討した 成績 年齢は 61.4±13.0 歳 (41~82 歳 ) 75 歳以上は6 例 男女比は29:3であった 緊急症例は5 例で 4 例がB 型解離破裂 1 例がB 型解離による臓器血流不全であった A 型解離が6 例 逆行性 A 型解離が6 例 B 型解離が20 例であり A 型解離のうち 8 例が上行大動脈置換術後 1 例が弓部大動脈置換術後であった TEVAR 介入の急性期が5 例 亜急性期 Aが10 例 亜急性期 Bが2 例 慢性期が15 例であった 術前最大大動脈径は49.6±11.0mmで Zone 1が1 例 Zone 2 が 10 例 Zone 3 が 21 例であった 1-Debranching は 9 例であった Hospital mortality は 2 例で 死亡原因は sepsis pneumonia であり ともに緊急手術症例であった Hospital mortality に関与する因子は緊急手術であった (p = ) 大動脈径の縮小率は 急性期が21.3±12.5% 亜急性期 Aが23.1±15.8% 亜急性期 Bが7.7±7.5% 慢性期が7.7 ±7.0% であり 統計的に慢性期に比して 有意に急性期 (p<0.05) 亜急性期 A(p<0.01) の縮小率が大きかった また Follow-up 中に大動脈関連死亡は認めなかった 結論 大動脈解離に対するTEVARの初期成績は良好であったが 緊急症例がHospital mortalityの寄与因子となった また TEVARの治療介入時期としては発症後 6ヶ月以内が大動脈径の縮小が大きいことが有意に示された

34 O7-3 当科におけるStanford B 型大動脈解離に対するTEVARの治療成績 薦岡成年 東上震一 畔柳智司 降矢温一 榎本匡秀 小島三郎 若林尚宏 岸和田徳洲会病院心臓血管外科 背景 Stanford B 型大動脈解離に対するTEVARは保存的加療に代わる有用な治療法として注目されている 対象 適応 当科では2003 年 12 月から自作 stent-graft(sg) 2010 年 12 月から企業製 SG によるTEVARを施行している 2016 年 10 月までに計 349 例 ( 自作 :85 例 企業製 :264 例 ) 施行してきた そのうち Stanford B 型大動脈解離例 103 例 ( 自作 :23 例 企業製 :80 例 ) を検討した 尚 当科のStanford B 型大動脈解離に対するTEVARの適応としては 急性期はcomplicated case( 循環不全や破裂 ) 及び治療抵抗性の有症状例 亜急性期 - 慢性期では発症時の大動脈径 >40mm 瘤径 ( 偽腔 ) 又はULPの拡大 それに伴うentry 閉鎖目的 としている 最近では偽腔開存型に適応する際は 大動脈 remodelingを考慮して 発症より半年以内で治療するようにしている 2015 年 10 月以降は解離用 deviceであるtxdを主に使用している 結果 男性 79 例 女性 24 例 平均年齢 68.4 歳 手術時期は 急性期 (< 発症 2 週間 )18 例 亜急性期 ( 発症 2 週間 -2ヶ月) 36 例 慢性期 (> 発症 2ヶ月 )49 例であった 破裂及び切迫破裂による緊急 準緊急例を14 例認めた 使用 SGは自作 : 23 例 TX2:62 例 TXd:10 例 TAG:10 例 ( 重複例あり ) 開胸下で3 例 開腹下で2 例施行し その他は大腿動脈アプローチで施行 SG 留置部位は Zone 0:1 例 Zone 1:8 例 Zone 2:25 例 Zone 3 以下 :69 例であった ( 頸部分枝再建はdebranch 法で行った ) 併施手術は腹部大動脈人工血管置換 1 例 大腿動脈間バイパス1 例 平均の手術時間 125 分 ICU 入室期間 2.8 日 術後入院期間 18.8 日 主な術後合併症は脳梗塞 7 例 ( 画像所見のみ5 例 ) 不全対麻痺 4 例 肺炎 3 例 手術死亡なし 病院死亡 3 例 (MOF 2 例 肺炎 1 例 ) 平均 follow-up 期間 40.4ヶ月 ) で endoleakはtype Iaが3 例 Type Ibが2 例 Type IIが4 例であった 偽腔開存型では entry 閉鎖のみを行った例では SG 留置部位までの偽腔血栓化に留まったが TXdを使用した8 例 (entry 閉鎖 + 全例 terminal aortaまでbare stentを留置 ) では解離している もしくは偽腔分枝している主要動脈を閉塞することなく 真腔の拡大及び大部分の偽腔の血栓化を認めた 結語 Stanford B 型に対するTEVARの自験例の中期成績は概ね良好であると考える 特に解離用 deviceであるtxdは有用な治療手段となる可能性がある

35 O7-4 急性 A 型解離 central repair 後の続発性血管病変に対して外科的介入を要した症例の検討 渡邉大介 内田徹郎 五味聖吾 浜崎安純 黒田吉則 大塲栄一 山下淳 林潤 高橋愛 中井信吾 小林龍宏 貞弘光章 山形大学医学部外科学第 2 講座 背景 急性 A 型解離 central repair 施行後の続発性血管イベントに対し, 外科的処置を要する症例を少なからず経験する. 胸部大動脈ステントグラフト内挿術 (TEVAR) による低侵襲治療が奏功する症例がある一方, 病態の複雑性ゆえ, 時として治療に難渋する. 今回, 急性 A 型解離術後に二次的に血管手術を必要とした症例を検討した. 対象 2010 年 1 月から2016 年 9 月の期間に当科で急性 A 型解離にcentral repairを施行した88 例中, 術後の続発性血管病変に対して手術を要した13 例を対象とした. 男性 7 例, 女性 6 例, 平均年齢は62±12 歳であった.1 例に真性瘤に対するdebranching TEVARの既往を認めた. 結果 初回 central repairは, 弓部全置換 +エレファントトランク9 例 [ 含オープンステントグラフト (4 例 )],hemi-arch 置換 4 例であった. 術前の真腔狭小化を6 例に認めた. 手術時間 329±70 分, 体外循環時間 185±46 分, 脳分離時間 81 ±36 分であった.2 回目の手術の術式は,TEVAR 9 例 ( 狭小化真腔 4 例, 解離腔拡大 4 例, 新たな解離発症 1 例 ),Y グラフト置換術 2 例 ( 解離性腹部大動脈瘤破裂 1 例, 腹部大動脈瘤径拡大 1 例 ), 基部置換術 1 例, 上腸間膜動脈 (SMA) バイパス (+ 小腸切除 )1 例であった. 初回手術からの間隔は平均 301(3-1340) 日であった.2 回目の手術は在院死亡を3 例 (23%) に認め,Y グラフト術後 2 例 ( 破裂による術中心停止, 人工血管感染 ),TEVAR 後 1 例 (SMA 塞栓による腸管壊死 ) であった. 耐術した10 例中 3 例に3 回目の手術を必要とした. 内訳は, 基部再建 2 例 ( ともに基部仮性瘤,1 例は弓部全置換術併施 ), 腹部大動脈ステントグラフト内挿術 (EVAR)1 例 ( 腹部リエントリー閉鎖目的 ) で,EVARの1 例が術後多臓器不全で死亡した. さらに4 回目の手術を基部置換術後の1 例に施行した. 当症例 (40 歳, 男性,Marfan) は基部仮性瘤手術後 1ヶ月で左室流出路から出血を来たし, 緊急再基部置換を行った. 周術期に弓部置換グラフトの分枝吻合部の2 カ所に仮性瘤を形成し, ステント留置を要した. 退院後, 再度左心室から制御不能の出血を認め, 死亡した. 結語 急性 A 型解離 central repair 施行後に外科治療を行ったが,2 回目以降の再手術を重ねる毎に病態の複雑化に伴い, 手術成績は不良化した. 初回 central repair 時に遺残病変のない治療に努めることが重要だが, 組織脆弱性が疑われる症例の続発病変発生には厳重な経過観察が必要である.

36 O7-5 当院における大動脈消化管瘻に対する手術加療の成績 古舘晃 柚木純二 古川浩二郎 七條正英 野上英次郎 高松正憲 佐賀大学医学部胸部心臓血管外科 背景 大動脈消化管瘻に対する手術成績は 術前状態不良や感染の再燃などにより良好とは言えないのが現状である 近年ステントグラフト内挿術が導入され 低侵襲手術であることから急性期の救命手段として施行されることもあるが 急性期 遠隔期成績に関しては確立されていない 当院で経験した症例を振り返り その治療方針を検討した 方法 2000 年 1 月から2016 年 9 月までに当院で経験した大動脈消化管瘻に対する手術症例は8 例であった 男性 6 人 女性 2 人 平均年齢は68.8 歳 (44~88 歳 ) であった 大動脈食道瘻が4 人 大動脈十二指腸瘻が2 人 大動脈小腸瘻が2 人であった 原因としては一次性が4 人 二次性が4 人であった 結果 術前敗血症状態を 5 人 術前ショック状態を4 人に認めた 血液培養より細菌が検出されたものは3 人であり肺炎球菌が2 人 大腸菌が1 人であった 手術は2 人が人工血管置換術 + 消化管手術 ( 外科的根治術 ) 6 人はステントグラフト内挿術を施行した ステントグラフト内挿術を施行したもののうち1 人に初回術後 3ヶ月目で2 期的根治的手術を施行した 1 人が周術期に敗血症性ショックのために死亡した ( 周術期死亡率 12.5%) 平均観察期間 16.5ヶ月で遠隔期死亡率は42.9%(3/7 人 ) であった 死因としては2 人が癌死 1 人が破裂での出血性ショックであった ステントグラフト内挿術を施行した症例は全て抗菌薬の終生投与を行い 外科的根治術を行った2 人は抗菌薬を終了し感染の再燃もなく経過できた 感染の再燃を1 人に認めた 結語 大動脈消化管瘻の症例は術前状態が不良であることが多く 手術成績は決して良好とは言えなかった 外科的根治術を施行した症例に関しては 周術期を乗り切ることができれば抗菌薬も中止でき遠隔期結果も良好であった ステントグラフト内挿術を施行した症例での遠隔期感染再燃の報告は決して少なくない 術前状態が不良であるために低侵襲のステントグラフト内挿術を選択することが増えているが 抗菌薬を終生必要とすること 感染再燃時の手術がやや困難となること 2 期的に外科的根治術を施行すべきかどうか その至適時期など問題点も多く 症例ごとの詳細な検討が必要である

37 O8-1 Novel Approaches in non-invasive Spinal Cord Monitoring Collateral Network Nearinfrared Spectroscopy for Extensive Aortic Aneurysm Repair Konstantin von Aspern, Christian D. Etz Herzzentrum Leipzig GmbH Ischemic spinal cord injury (SCI) remains the most devastating complication after repair of the thoracoabdominal aorta affecting up to 25% of patients. The maintenance of adequate spinal cord oxygenation is critical to the success of open and endovascular repair of extensive aortic aneurysms to prevent spinal cord ischemia when blood flow to the spinal cord is impaired. Although invasive tools for monitoring spinal cord viability such as motor-or somatosensory evoked potentials are widely accepted, to date no method for non-invasive real-time monitoring has made its way into clinical routine. Based on the collateral network concept near-infrared spectroscopy (cnnirs) has been introduced by our group to non-invasively monitor spinal cord oxygenation in real time via the paraspinal vasculature. This novel approach has been trialed and found technically feasible in a clinical pilot study. Subsequently the first experimental research correlating lumbar cnnirs with validated invasive spinal cord perfusion and oxygenation measurements has been conducted in an aortic ischemia/reperfusion large animal model. The experiments confirm a major implication of the collateral network concept by demonstrating that the paraspinous vasculature is directly linked to spinal cord microcirculation and that the regional paraspinous muscle oxygenation status reflects spinal cord tissue oxygenation. With lumbar cnnirs reproducibly depicting tissue oxygenation of the paraspinous vasculature it can be used for non-invasive spinal cord oxygenation monitoring in real-time.

38 O8-2 TEVAR における distal new tear の予防に向けた試み 神谷信次 1 橋爪卓也 2 須田久雄 1 中井洋佑 1 小川辰士 1 松前秀和 1 野村則和 1 1 三島晃 1 名古屋市立大学病院心臓血管外科 2 名古屋市立大学病院放射線科 はじめに 胸部大動脈瘤に対する胸部ステントグラフト内挿術(TEVAR) は年々増加し 2014 年からは急性大動脈解離に対しても使用が可能となった 急性解離の症例や 慢性解離性大動脈瘤をTEVARで治療する際の問題点として 中枢側の正常な大動脈径と 治療目的とするentry 末梢の真腔大動脈径のsize miss matchに起因する末梢側 new tearの出現がある 治療範囲が長ければ径の違う2 本のstent graftを使用する事で対応は可能であるが 治療長の拡大は対麻痺の危険性を増加させる もちろん Tapered stent graftの使用も選択肢となるが 緊急症例ではdeviceが確保できない事や tapered stent graft の種類が少なく patient device miss match で使用が困難なこともある 今回我々は末梢側 stent graft の過拡張予防のため 末梢側に中枢より小径の aortic cuff を用いる事で stent graft を taper させ 末梢側の new tearの予防を行ったtevarを施行したので報告する 対象 当院でTEVARを開始した 2015 年 10 月から2016 年 9 月の1 年間にTEVARを施行した全症例は20 例 そのうち 今回のaortic cuffを使用したtevarは5 例 症例の内訳は 中枢 末梢のsize miss matchがある解離 3 例 動脈壁が脆弱な可能性のある感染性動脈瘤疑いでBridged TEAVR 目的とした2 例であった 方法 中枢側大動脈は 正常な血管までlandingする事を選択 末梢側は 解離症例であれば 真腔の円周から求めた直径に対し110% 以内のover sizingとし 感染性動脈瘤疑いの症例に対しても末梢側留置予定部の110% 以内の換算とした その際に tapered stent graftが使用できないようであれば 小径のaortic cuffを使用したtevarを行った 結果 解離症例に使用した stent graft( 末梢側 )/aortic cuff のサイズはそれぞれ (42mm/32mm) (32mm/26mm) (37mm/28.5mm) 感染症例は (26mm/23mm) (45mm/36mm) 初期成績として taper を行った事による Type1b 及び3 Endoleakは認めなかった また すべての症例において 末梢側のcuff 内に中枢 stent graftはlanding 可能であった 感染症例は手術待機中に破裂を1 例で認め 緊急人工血管置換術を施行した 結語 症例数及び術後観察期間が共に小さく 今後の十分な観察が必要であるが 今回我々が施行したaortic cuffを使用したtevarは 解離や緊急症例に対して有用な選択肢になりうると思われた