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みさえきちや
5 years ago
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1 健康セミナー 2018 年 8 月 18 日糖尿病の最新治療 NTT 東日本札幌病院糖尿病内分泌内科永井聡

2 糖尿病とはどういう病気なのか 10 分糖尿病治療の目標とは? 10 分糖尿病の新薬について 10 分

3 糖尿病とはどういう病気なのか糖尿病治療の目標とは? 糖尿病の新薬について

4 糖尿病が強く疑われる者 * 糖尿病の可能性を否定できない者 # の推計人数の年次推移 (20 歳以上男女計 ) ( 万人 ) 2,500 2,000 年々増えています! 2,210 2,050 2,000 1,620 1,500 1,320 1,370 1, ,100 1,000 1, H9 H14 H19 H24 糖尿病が強く疑われる者 H28 H9 H14 H19 H24 H28 H9 H14 H19 H24 H28 糖尿病の可能性を否定できない者糖尿病が強く疑われる者と糖尿病の可能性を否定できない者の合計 * 糖尿病が強く疑われる者 :HbA1c 値が6.5% 以上または糖尿病と診断され現在治療を受けている者 # 糖尿病の可能性を否定できない者 : HbA1c 値が6.0% 以上 6.5% 未満で糖尿病が強く疑われる者以外の者糖尿病が強く疑われる者糖尿病の可能性を否定できない者の推計人数の算出方法: 性年齢階級別の糖尿病が強く疑われる者の割合と糖尿病の可能性を否定できない者の割合にそれぞれ総務省統計局人口推計 ( 当該年 10 月 1 日現在 ) の性年齢階級別の全国人口を乗じて全国推計値を算出し合計した平成 28 年国民健康栄養調査 ( 厚生労働省 )<

5 糖尿病とは血液中のブドウ糖 (= グルコース ) が増える病気糖尿病 = 高血糖病血液中のブドウ糖が増えるので尿にもブドウ糖が出る血液中に入るブドウ糖の量尿に出てくる

6 糖尿病とは膵臓から分泌されるインスリンの働きが悪かったり不足して血糖値が上がる血液中のブドウ糖の量を調節するのがインスリン ( 人間のホルモンの中で血糖値を下げる働きをもつものはインスリンだけ ) インスリンはブドウ糖を細胞にとりこむためのカギの役割インスリンブドウ糖

7 糖尿病には主に2つのタイプがある糖尿病とは参考 :1 型と 2 型糖尿病の比較 1 型糖尿病 2 型糖尿病発症年齢若年者成人以降に多い疫学糖尿病全体に対する比率 2~5% 90~95% 季節的発症傾向秋冬に多いなし臨床像その他の特徴治療症状の発現急性緩徐肥満の有無肥満と関係ない肥満または肥満の既往が多いインスリン分泌欠如分泌不全あり家族歴 2 型より少ないしばしば認められるインスリン治療必須インスリンを必要とすることもある経口血糖降下薬一部の薬が有効有効

8 糖尿病は合併症が問題糖尿病の合併症血糖値が高い状態が長く続くことによって合併症を引き起こす高血糖がもたらす障害の主なものは大きく分けて 2 つ合併症が糖尿病の予後を悪くしている細小血管障害大血管障害腎症むくみ網膜症神経障害血管しびれ動脈硬化の進展 ( 心筋梗塞脳卒中など )

9 糖尿病性網膜症は放っておくと失明する糖尿病の合併症ことがあります糖尿病が進むと網膜の細い血管に出血が起きたり瘤ができ糖尿病性網膜症が発症する定期的に眼底検査を受ける必要がある年間 3000 人が失明ではどうすれば網膜症を予防できるのでしょうか?

10 曽根博仁他あたらしい眼科 2007;24(10): JDCS における開始時 HbA1C レベル別の網膜症累積発症率 (Kaplan-Meier 解析 ) 網膜症未発症者率 ( % ) HbA1C:7.0% 未満 HbA1C:7.0% 以上 9.0% 未満 HbA1C:9.0% 以上良好な血糖コントロール開始時からの経過年数 ( 年 )

11 血糖コントロールの指標では糖尿病の HbA1cが重要検査 HbA1cとはブドウ糖が結合したヘモグロビンを示す HbA1cをみることによって過去 1~2ヵ月の平均的な血糖コントロールの状態が評価できる空腹時血糖値食後 2 時間血糖値は HbA1cを補強する指標ブドウ糖ヘモグロビン

12 血糖コントロール目標コントロール目標値注 4) 目標血糖正常化を目指す際の目標注 1) 注 2) 注 3) 合併症予防のための目標治療強化が困難な際の目標 HbA1c(%) 6.0 未満 7.0 未満 8.0 未満治療目標は年齢, 罹病期間, 臓器障害, 低血糖の危険性, サポート体制などを考慮して個別に設定する. 注 1) 適切な食事療法や運動療法だけで達成可能な場合, または薬物療法中でも低血糖などの副作用なく達成可能な場合の目標とする. 注 2) 合併症予防の観点から HbA1c の目標値を 7% 未満とする. 対応する血糖値としては, 空腹時血糖値 130mg/dl 未満, 食後 2 時間血糖値 180mg/dl 未満をおおよその目安とする. 注 3) 低血糖などの副作用, その他の理由で治療の強化が難しい場合の目標とする. 注 4) いずれも成人に対しての目標値であり, また妊娠例は除くものとする. 糖尿病治療ガイド血糖コントロール目標改訂版, p25

13 糖尿病に高血圧や脂質異常症が合併すると糖尿病の合併症心血管疾患の危険度が急増します高血圧脂質異常症は糖尿病と同様に長い間の生活習慣が原因単独の場合に比べて病気が重なると狭心症や心筋梗塞などの心血管疾患発症の危険度が高くなるリスク因子の数と心血管疾患による死亡糖尿病高血圧脂質異常喫煙 Stamler J et al.:diabetes Care 16: , 1993

14 平均寿命 ( 日本人一般 ) 平均死亡時年齢 ( 糖尿病 ) 日本人糖尿病患者の平均死亡時年齢と一般の平均寿命日本人糖尿病患者と一般の平均寿命の差は縮まりつつあるものの依然として約 8~11 年隔たりがある ( 歳 ) 男性 : 女性 : 日本人一般日本人一般糖尿病糖尿病差 10.3 差 13.9 差 9.4 差 13.5 差 9.6 差 13.0 差 8.2 差 ~1980 年 1981~1990 年 1991~2000 年 2001~2010 年対象方法 : 本試験のアンケート調査では日本糖尿病学会年次学術集会で発表を行った施設の中で 214 施設からアンケート調査用紙を回収し 45,708 例を解析対象とした今回を含め 4 回 (1971~1980 年 1981~1990 年 1991 年 ~2000 年 2001~2010 年 ) のアンケート調査で得られた平均死亡時年齢とそれぞれの調査時における日本人一般平均寿命を比較した 14 中村二郎ほか : 糖尿病. 59(9): 667, 2016 より作図

15 糖尿病とはどういう病気なのか糖尿病治療の目標とは? 糖尿病の新薬について

16 糖尿病の治療法食事療法運動療法薬物療法

17 HbA1C 中央値 2 型糖尿病でみられる血糖コントロールの悪化 -UKPDS- (%) 9 従来療法 (n=200) グリベンクラミド (n=148) メトホルミン (n=181) インスリン (n=199) クロルプロパミド (n=129) 8 食事療法薬物療法 7 ADA 目標値 (7.0%) 6 正常値上限 (6.2%) ( 年 ) 無作為割り付け後の期間 ADA= 米国糖尿病学会 UKPDS Group: Lancet 352, , 1998(UKPDS34)

18 HbA1c1% 糖尿病の低下による合併症抑制治療 HbA1c1% 低下による合併症抑制しかし.. Stratton IM et al.: BMJ 321: , 2000

19 助けが必要な 2 型糖尿病の積極的治療による重症低血糖の発現率ー ACCORD 試験 ADVANCE 試験 VADT 試験ー = 重症低血糖率 (%) インスリン療法 (%): 試験開始時インスリン療法 (%): 試験終了時急いでどんどん下げる群強化療法群標準療法群 10.5 重症低血糖が増える ACCORD ADVANCE VADT 糖尿病罹病期間 ( 年 ) 方法 :ACCORD(n=10,208) ADVANCE(n=10,977) UKPDS(n=3,867) VADT(n=1,745) の計 27,049 研究を対象としたメタアナリシスグルコースコントロールを強化した療法群と標準療法群における大血管症イベントを調査 19 Turnbull FM et al. Diabetologia. 2009; 52: より改変

20 高齢者糖尿病の血糖コントロール目標カテゴリー Ⅰ カテゴリー Ⅱ カテゴリー Ⅲ 患者の特徴健康状態 1 認知機能正常かつ 2ADL 自立 1 軽度認知障害軽度認知症または一人暮らし 2 手段的 ADL 低下, 基本的 ADL 自立が困難 1 中等度以上の認知症または一人でいるまたは 2 基本的 ADL 低下ことが困難 3 多くの併存疾患や機能障害重症低血糖が危惧される薬剤 ( インスリン製剤, SU 薬, グリニド薬など ) の使用なし 7.0% 未満 7.0% 未満 8.0% 未満あり 65 歳以上 75 歳未満 7.5% 未満 ( 下限 6.5%) 75 歳以上 8.0% 未満 ( 下限 7.0%) 8.0% 未満 ( 下限 7.0%) 8.5% 未満 ( 下限 7.5%)

21 Free Style ipro2 Libre Pro 上腕外側部皮下組織糖濃度を連続腹部皮下組織糖濃度を連続 6 日間測定 14 日間測定気付かない低血糖に気がつく!

22 糖尿病の治療薬物療法自分に処方された薬を覚えましょう薬物療法は以下のことをよく理解して続けることが大切薬の効果は? なぜ自分に処方されたの? 正しい服用方法は? 継続するために必要なことは? 副作用は? 少しでも疑問がある場合は医師やスタッフに相談し解決しましょう

23 糖尿病とはどういう病気なのか糖尿病治療の目標とは? 糖尿病の新薬について

24 肥満は2 型糖尿病を引き起こす1つの要因糖尿病とは肥満が増えると 2 型糖尿病の危険性も高まります過去に肥満していた人も要注意! 肥満と 2 型糖尿病 Willett WC et al.:n Engl J Med 341: , 1999 より改変

25 肥満関連の健康障害いずれか 1 つを伴うものを肥満症として定義する 1. 2 型糖尿病境界型糖尿病 2. 脂質異常症 3. 高血圧 4. 高尿酸血症痛風ない 5. 心筋梗塞狭心症 6. 脳梗塞 7. 脂肪肝 8. 月経異常妊娠合併症 ( 妊娠糖尿病妊娠高血圧症候群難産 ) 9. 睡眠時無呼吸症候群 10. 整形外科疾患 ( 変形性関節症, 腰痛症 ) 11. 肥満関連腎臓病減量効果はついででは根治療法疾患予防

26 肥満症治療の意義脂質異常症耐糖能異常 2 型糖尿病高血圧高尿酸血症痛風冠動脈疾患心筋梗塞狭心症脂肪肝月経異常妊娠合併症 ( 内臓脂肪蓄積 ) アディポサイトカイン MCP-1 IL-6 レプチン FFA アディポネクチン TNF-α レジスチン PAI-1 アンジオテンシノーゲン脳梗塞睡眠時無呼吸症候群肥満関連腎臓病整形外科的疾患良性疾患胆石症静脈血栓症肺塞栓症気管支喘息皮膚疾患悪性疾患胆道癌大腸癌乳癌子宮内膜癌監修 : 結核予防会新山手病院生活習慣病センター長宮崎滋

27 糖尿病の新薬 GLP-1 受容体作動薬食欲抑制する注射 (1 日 2 回週 1 回 ) SGLT2 阻害薬食欲抑制なし経口薬 (1 日 1 回 ) 体重減少心臓病脳卒中減少

28 インクレチンを用いた 2 型糖尿病の新しい治療選択肢インクレチンインクレチンミメティクス GLP-1 受容体作動薬 * *DPP-4 に不活化されないインクレチンエンハンサー DPP-4 阻害薬 DPP-4 ( 分解酵素 ) 膵 β 細胞インスリン分泌増強膵 β 細胞数の増加山田祐一郎 : 医学のあゆみ 227(11): , 2008

29 DPP-4 阻害薬と GLP-1 受容体作動薬の違い嘔吐下痢悪心腹痛インクレチン濃度の増加胃排出食欲食物摂取量 = 体重減少 GLP-1 受容体作動薬インスリン分泌グルカゴン分泌血糖値 DPP-4 阻害薬 GLP-1 の作用 Holst JJ et al. Trends Mol Med 2008; 14:

1 週間当たりの注射回数 14 7 1 1 日 2 回 1 日 1 回 1 週 1 回 GLP-1 受容体作動薬体重減少

30 1 週間当たりの注射回数日 2 回 1 日 1 回 1 週 1 回 GLP-1 受容体作動薬体重減少血糖改善バイエッタリキスミアビデュリオンビクトーザトルリシティ心臓病抑制体重減少血糖改善オゼンピック脳卒中抑制

BMI バイエッタ投与患者における平均 BMI の変化 40 38 ** ** 平均 ±SD (n=10) **p<0.

31 BMI バイエッタ投与患者における平均 BMI の変化 ** ** 平均 ±SD (n=10) **p<0.01 (vs. エキセナチド開始時 ) Wilcoxon signed-rank test 36 ** ** ** ** 34 ー 6kg に相当開始時ヶ月後投与期間耒海公彦他, 第 45 回日本糖尿病学会北海道地方会,2011 年 11 月, 札幌

32 糖尿病の新薬 GLP-1 受容体作動薬食欲抑制する注射 (1 日 2 回週 1 回 ) SGLT2 阻害薬食欲抑制なし経口薬 (1 日 1 回 ) 体重減少心臓病脳卒中減少

33 正常な腎臓ではブドウ糖は尿に出ないブドウ糖の大半 (90%) は SGLT2 により再吸収近位尿細管 SGLT2 ブドウ糖ブドウ糖の濾過残りのブドウ糖 (10%) は SGLT1 により再吸収ヘンレループブドウ糖はほとんど ( あるいは全く ) 排泄されない 33 Forxiga Summary of product characteristics. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca, 2013 (Accessed: Sept 2013)

280(1): F10-F18, 2001 Lee YJ. et al.: Kidney Int. 72(Issue S106): S27-S35, 2007 Hummel CS. et al.: Am J Physiol Cell Physiol.

34 SGLT2 阻害薬の作用機序ブドウ糖の再吸収が減少 SGLT2 阻害薬 SGLT2 近位尿細管 SGLT2 阻害薬 SGLT2 ブドウ糖グルコースの濾過残りのブドウ糖 (10%) は SGLT1 により再吸収ヘンレループ尿中ブドウ糖排泄量が増加 (~70 g/ 日 280 kcal/ 日に相当 ) 34 Wright EM.: Am J Physiol Renal Physiol. 280(1): F10-F18, 2001 Lee YJ. et al.: Kidney Int. 72(Issue S106): S27-S35, 2007 Hummel CS. et al.: Am J Physiol Cell Physiol. 300(1): C14-C21, 2011 Forxiga Summary of product characteristics. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca, 2013 (Accessed: Sept 2013)

35 Δ 体重投与後 6 ヶ月の Δ 体重 ΔHb1c kg n= ΔHbA1c % NTT 東日本札幌病院永井聡

36 Zinman B. N Engl J Med 2015;373: Neal B, N Engl J Med 2017;377: SGLT2 阻害薬と心血管予後腎予後 EMPA-REG OUTCOME 3-point MACE CANVAS program 3-point MACE egfr の変化 egfr 40% 減少, 腎代替療法腎関連死

37 肥満症治療の意義脂質異常症耐糖能異常 2 型糖尿病高血圧高尿酸血症痛風冠動脈疾患心筋梗塞狭心症脂肪肝月経異常妊娠合併症 ( 内臓脂肪蓄積 ) アディポサイトカイン MCP-1 IL-6 レプチン FFA アディポネクチン TNF-α レジスチン PAI-1 アンジオテンシノーゲン脳梗塞睡眠時無呼吸症候群肥満関連腎臓病整形外科的疾患良性疾患胆石症静脈血栓症肺塞栓症気管支喘息皮膚疾患悪性疾患胆道癌大腸癌乳癌子宮内膜癌監修 : 結核予防会新山手病院生活習慣病センター長宮崎滋

38 ハザード比日本人糖尿病患者の BMI と死因 * * 総死亡心血管疾患悪性腫瘍腎疾患感染症 < 高齢者では痩せすぎもよくない Kubota Y, J Epidemiol 2015;25:

J-DOIT 3: 日本人糖尿病の大規模研究 Therapy HbA1c 血圧脂質 ( コレステロール ) 標準治療 <6 9% <130/80 LDL <120 mg/dl [or 100 mg/dl history of CHD] HDL 40 mg/dl TG <150 mg/dl 強化治療 <6 2% <120/75 LDL <80 mg/dl [or 70 mg/dl history

39 J-DOIT 3: 日本人糖尿病の大規模研究 Therapy HbA1c 血圧脂質 ( コレステロール ) 標準治療 <6 9% <130/80 LDL <120 mg/dl [or 100 mg/dl history of CHD] HDL 40 mg/dl TG <150 mg/dl 強化治療 <6 2% <120/75 LDL <80 mg/dl [or 70 mg/dl history of CHD] HDL 40 mg/dl TG <120 mg/dl 3-point MACE coronary artery bypass surgery 心臓バイパス手術 Percutaneous transluminal coronary 経皮的心血管形成術 angioplasty 頸動脈内膜剥離術 Carotid endarterectomy percutaneous transluminal cerebral 経皮的脳血管形成術 angioplasty 頸動脈ステント術 carotid artery stenting. 心筋梗塞脳卒中心血管死糖尿病高血圧脂質異常喫煙 Ueki K, Lancet Diabetes Endocrinol, 2017;5:951-64

40 糖尿病の最新治療 NTT 東日本札幌病院糖尿病内分泌内科吉岡成人永井聡枝川幸子半田喬久重沢郁美ご静聴ありがとうございました

Microsoft Word - 1 糖尿病とは.doc

Microsoft Word - 1 糖尿病とは.doc ２糖尿病の症状がはっきりしている人尿糖が出ると多尿となり身体から水分が失われ口渇多飲などが現れますブドウ糖が利用されないため自分自身の身体(筋肉や脂肪)を少しずつ使い始めるので疲れやすくなり食べているのにやせてきます３昏睡状態で緊急入院する人著しい高血糖を伴う脱水症や血液が酸性になること(ケトアシドーシス)により頭痛吐き気腹痛などが出現しすみやかに治療しなければ数日のうちに昏睡状態に陥ります