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ありあかやぬま
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1 子宮頚部細胞診組織診異常に対する取り扱い Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology 1

2 Abstract Cervical cytology screening has been associated with a dramatic reduction in cervical cancer incidence and mortality. However, screening techniques are fraught with the potential for unnecessary visits, procedures, and patient anxiety; conversely, the value of accurate screening results can be reduced by loss to follow-up or undertreatment of significant lesions that may progress to invasive cancer. The purpose of this document is to define strategies for diagnosis and management of abnormal cervical cytology and histology. These strategies reflect new information concerning the natural history of cervical carcinogenesis and the performance of screening and diagnostic tests, and they take into account the cost and efficacy of various treatment and follow-up options. 2

3 わが国の子宮頸癌の現状出処 : 3

4 背景子宮頸癌の予防効果を上げるには子宮頚部細胞診報告方式 ( 判定基準 ) を正しく理解しその結果を適切に処理することが極めて重要であるこのドキュメントでは 2001 年ベセスダシステムの報告方式を採用し ASC AGC CIN などの上皮異常を規定する細胞診異常に対する取り扱いは幾度の大規模臨床研究によって改訂を重ねられてきた特に NCI(National Cancer Institute) の研究が低度異常症例の取り扱い方法に焦点を合わせ成果を上げた 4

5 The Bethesda System ベセスダシステム (TBS) は子宮頸部膣部の細胞診断に用いられる報告様式である 1987 年 2 月 TWSJ( 注 1) が米国の子宮頸癌細胞診の信憑性に関して癌の見落とし率が高いことを指摘したこの事態に対処するため NCI ( 注 2) が中心となり Bethesdaの地で新たに報告方式を制定し廃止されたPap. 分類に変わるものとした注 1 TWSJ: The Wall Street Journal 注 2 NCI: National Cancer Institute 5

6 2001 年ベセスダシステム FDA は 1996 年に liquid-based Thin Prep 法による細胞診作成技術 2000 年に HPV テスト頚癌検診に応用することを承認したこれらの動きに対応し 2001 年 4 月第 3 回目の改訂が Bethesda の地で開催された第 3 回目の改訂は細胞診断学とその周辺領域における新技術の発展を考慮して TBS の内容を全面的に見直すことを目的とした ( 細胞診自動解析装置細胞診画像解析システム新しい細胞標本自動作成装置液状処理標本 liquid-based specimens HPV test など ) 6

7 2001 年版 TBS の主な改正前癌病変の報告は LSIL/HSIL の 2 分割が採用されたが moderate dysplasia に相当する区分を付加して 3 分割方式で記載報告することは従来通り問題ないとされた微小浸潤癌 ( microinvasive squamous carcinoma) のための報告区分は新設されないが臨床的必要性から HSIL- 浸潤を疑う所見を有する (With Features Suspicious For Invasion) 項がおかれた AIS 項が別カテゴリーとして新設された HPV infection は従来通り LSIL に分類される出処 : 7

8 TBS による上皮異型細胞の分類扁平上皮病変 (Squamous Cell) Atypical squamous cells(asc) ASC of undetermined significance (ASC-US). ASC that cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion [HSIL] (ASC-H). Low-grade squamous intraepithelial lesions (LSIL) High-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL) Squamous cell invasive cancer 腺上皮病変 (Glandular Cell abnormalities) Atypical glandular cells (AGC) Endocervical (from cervical canal) cells; Endometrial cells; Glandular cells Atypical glandular cells, favor neoplastic Endocervical cells; Glandular cells Endocervical adenocarcinoma in situ (AIS) Adenocarcinoma 8

9 参考 : 日母分類頚癌の細胞診の結果は日本では下記のような 1 から 5 までの数字で分類されている I II IIIa IIIb IV V クラス I クラスII クラスIII IIIa IIIb クラスIV クラスV 正常異常細胞を認めるが良性悪性を疑うが断定できない悪性を少し疑う軽度中等度異形成を想定このクラスから 5% 程度に癌が検出される悪性をかなり疑う高度異形成を想定このクラスから 50% 程度に癌が検出されるきわめて強く悪性を疑う上皮内癌を想定する悪性浸潤癌 ( 微小浸潤癌を含む ) を想定する日本臨床細胞学会編細胞診用語解説集 9

10 CIN の自然経過 (1) CIN( Cervical Intraepithelial Neoplasia) の自然経過は high-risk 型 HPV 感染に関わる Risk の程度は HPV ウィルスが発現する E6,E7 蛋白質機能による High-risk 型の E6,E7 蛋白質は感染細胞の不死化をもたらす HPV 感染率は高いある研究結果によれば 3 年間に 60% の若い女性が 1 回以上は感染する図とグラフの出処 : 10

11 CIN の自然経過 (2) 殆どの女性は自身の免疫力でウィルスを除去 or 増殖を抑制し病変が CIN2/3 以上に進展することがない若い女性であればあるほど HPV 陽性の期間が短く除去力が高い HPV 陽性は CIN2/3 のマーカーだが HPV(+) で細胞診異常の確率は 1/30-1/10 HPV(+) 細胞診 (-) では 5 年以内に細胞診異常は 15% High-risk 型 HPV 存続は浸潤癌の必要条件だが十分条件ではない HPV 感染が長引くほど患者の年齢が高いほど CIN のリスクが高くなる喫煙は CIN3 への進行リスクを倍にする 11

12 NBCCEDP: National Breast and Cervical Cancer early Detection Program 12

13 CIN の自然経過 (3) 臨床上未治療の CIN は浸潤癌に進行しうるが現在の診断基準では予測精度がさほど高くない異形成度が高いほど進行する傾向を認める年間の論文に対するレビューでは CIN1の60% CIN2の40% が正常化子宮頸癌検診の目的は CIN を予防することではなく子宮頸癌の予防である例え複数回のスクリーニングの中で CIN2/3 が見つかっても失敗ではなくむしろ予防という目的に適ったものと言える 13

14 頚部細胞診頚部細胞診は浸潤癌の予防死亡率低下に寄与する伝統的な細胞診での異形成検出感度 : 30-87% メタ分析ではスクリーニング検査の場合の感度 : 58% 伝統的な細胞診では腺癌前癌病変の感度が扁平上皮病変ほど高くない感度が30-87% と一定しないため異常所見の全てを評価すべきである (ALTS 研究中 ) 複数の病理学者による同一異常所見に対しての評価が一致したのは ASC 1,473 例中 43%; LSIL 1,335 例中 68%;HSIL 433 例中 47% 細胞診異常の場合 6ヶ月 12ヶ月置いて再検査することが望ましい 14

15 細胞診とは子宮粘膜を採取器具 ( 綿棒へらブラシ等 ) で擦って細胞を採取しガラス板に塗抹するパパニコロウ染色という方法で細胞を染色し顕微鏡を使ってがん細胞を発見するために細胞単位の検索を行うことを言う図の出処 : 15

16 細胞診の長所と短所長所短所痛みなどの侵襲が少ない繰り返し検査が出来る炎症か腫瘍か腫瘍の質的判断が出来る広い範囲の異常を発見することが出来る急げば1 時間以内に診断が可能である良性病変にも悪性を思わせる細胞が出現したり反対の場合が起こりうる穿刺吸引細胞診では病変部を採ってこないと正しい判定が出来ない病変部に到達しているか否かを判定する根拠が得られないことが多い正しく判定するには細胞検査士や細胞診指導医という資格を持つ専門家が必要 16

17 細胞診の守備範囲細胞診の採取部位と代表的な病変採取部位子宮頸部, 子宮体部喀痰尿胸水腹水胆汁穿刺吸引細胞診子宮頸癌, 子宮体癌など肺癌, 咽頭癌, 喉頭癌など膀胱癌, 腎盂癌など肺癌, 転移性肺癌など胃癌, 卵巣癌, 肝細胞癌など胆道癌, 膵癌など代表的な病変乳癌, 甲状腺癌, リンパ節への癌転移や悪性リンパ腫など 17

18 細胞診所見 (Pap Smear Results) 18

19 HPV テスト (1) low-risk 型 HPV の検出は子宮頸癌予防において意味がない low-risk 型 HPV は性器いぼ頚管膣と外陰の低悪性度上皮内病変に関係する HPV テストは細胞診より感度は高いが特異度が低い 19

20 Table 1 細胞診 vs. HPV テスト CIN2 以上病変検出における両検査方法の感度特異度比較 ( スクリーニング検査参加者 :11,805 名 ) CIN2 以上病変の検出 HPV テスト細胞診感度 97.1% 76.6% 特異度 93.3% 95.8% 20

21 HPV テスト (2) 細胞診正常の 30 歳以上の女性では HPV テストによって今後数年間に CIN2/3 病変出現の予測ができるウィルス型が同じであれば PCR 法でもハイブリダイゼーション法でも同じ結果が得られる HPV テストの CIN2/3 検出感度が高いだけでなく細胞診に比べて再現性がある 200 組の覆面テストで同一検体が一致した評価を得たのは 97% 21

22 HPV による子宮頸癌発生機序出処 : 子宮頸癌の発癌分子機構に関する overview 清野透産科と婦人科 Vol.73 No.2 P175 22

23 子宮頚管 HPV 感染像画像の出処 : Pathology of Cervical Carcinoma 23

24 コルポスコピーと狙い組織診 (1) コルポスコピーと狙い組織診の組み合わせは今まで病変検出と診断的治療の有力手段となっているごく最近までこの方法の感度についての評価は細胞診異常の可能性が高い症例しか行わなかった 24

25 コルポスコピー狙い組織診図解画像の出処 : 25

26 コルポスコピーと狙い組織診 (2) コルポスコピー下狙い組織診を CIN2/3 以上病変検出の臨床実践的推薦方法とするためにはこの方法の感度についての客観的な評価が必要以前の研究では細胞診異常 or 可能性が高い症例しか対象にしなったためバイアスがかかったいままでの研究では円切結果が組織診より悪性度が高い症例 :1-10%; 事前に診断できなかった浸潤癌 : 16 例 (1,975 症例中 ) この結果解釈できないような高度細胞診異常では切除術が勧められてきた 26

27 コルポスコピーと狙い組織診 (3) 近年ではコルポスコピーと子宮頚管キュレット盲目的 4 箇所生検 (blind four-quadrant ectocervical biopsy) や LEEP などとの併用によりコルポスコピー下狙い組織診の客観的評価ができるようになった狙い組織診で見過ごしていたが盲目的 4 箇所生検で検出できた CIN2/3+ 病変の症例は : % これらのデータはコルポスコピー下狙い組織診を用いなかった CIN2/3+ 病変の症例を考慮に入れると過小評価の可能性がある円錐切除と狙い組織診と比較すると診断されていない潜在患者 (underdiagnosis) がかなりの割合で存在している可能性がある 27

28 コルポスコピーと狙い組織診 (4) ALTS 研究でもコルポスコピー検査の感度が低いという同様な結論に至った結論 : 2 年間の研究で CIN2/3+ 症例 :189 例中 ; 最初のコルポスコピーで検出したのは :56% コルポスコピーの所見に関わらず組織診が必要細胞診 or 組織診結果が低悪性度異常所見の場合 HPV テスト (+) が持続する場合複数回のコルポスコピー検査をフォローアップの検査メニューに含むべきである 28

29 臨床的考察と推奨 Clinical Considerations and Recommendations 29

30 項目細胞診正常 HPV 陽性の取り扱い ASC-US の取り扱い LSIL ASC-H の取り扱い HSIL の取り扱い AGC AIS の取り扱い CIN1 の取り扱い CIN2/3 の取り扱い HIV 陽性者の CIN2/3 の取り扱い CIN の治療 AIS の術後管理コルポ不一致例の管理術後管理断端陽性の取り扱い CIN2/3 の子宮摘出術妊婦の取り扱い 30

31 項目細胞診正常 HPV 陽性の取り扱い ASC-US の取り扱い LSIL ASC-H の取り扱い HSIL の取り扱い AGC AIS の取り扱い CIN1 の取り扱い CIN2/3 の取り扱い HIV 陽性者の CIN2/3 の取り扱い CIN の治療 AIS の術後管理コルポ不一致例の管理術後管理断端陽性の取り扱い CIN2/3 の子宮摘出術妊婦の取り扱い 31

32 細胞診正常 HPV 陽性の取り扱い 30 歳以上の女性にはHPVテストを細胞診と同時に行うようになってきた免疫不全及び子宮摘出後の場合は適応外 CIN 2/3 の罹患率 : 4%( 細胞診正常 HPV 陽性 ) 方法 1) すぐにはコルポスコピーを実施しない 2) 6~12 ヶ月内に再度細胞診と HPV テストを行う 32

33 TBS による上皮異型細胞の分類扁平上皮病変 (Squamous Cell) Atypical squamous cells(asc) ASC of undetermined significance (ASC-US). ASC that cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion [HSIL] (ASC-H). Low-grade squamous intraepithelial lesions (LSIL) High-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL) Squamous cell invasive cancer 腺上皮病変 (Glandular Cell abnormalities) Atypical glandular cells (AGC) Endocervical (from cervical canal) cells; Endometrial cells; Glandular cells Atypical glandular cells, favor neoplastic Endocervical cells; Glandular cells Endocervical adenocarcinoma in situ (AIS) Adenocarcinoma 33

34 細胞診結果 ASC-US の取り扱い ASC (atypical squamous cells) は異常所見の中で最も多い CIN 2/3 の罹患率 : % 癌の罹患率 : % 方法 1) すぐにコルポスコピー 2) HPV テストの結果でコルポスコピー 3) 6ヶ月後 12ヵ月後に再度細胞診を施行する若年者の場合は例外上記 3) か 12ヵ月後に HPVテストそれでも異常が出ればコルポスコピー 34

35 35

36 TBS による上皮異型細胞の分類扁平上皮病変 (Squamous Cell) Atypical squamous cells(asc) ASC of undetermined significance (ASC-US). ASC that cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion [HSIL] (ASC-H). Low-grade squamous intraepithelial lesions (LSIL) High-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL) Squamous cell invasive cancer 腺上皮病変 (Glandular Cell abnormalities) Atypical glandular cells (AGC) Endocervical (from cervical canal) cells; Endometrial cells; Glandular cells Atypical glandular cells, favor neoplastic Endocervical cells; Glandular cells Endocervical adenocarcinoma in situ (AIS) Adenocarcinoma 36

37 細胞診結果 LSIL or ASC-H の取り扱い LSIL (atypical squamous cells) は異常所見の中で 2 番目に多い HPV テスト陽性が多い ASC-H は ASC の 5-10% を占める CIN 2/3 の罹患率 LSIL: 15-30% ASC-H: 24-94% 方法すぐにコルポスコピーを実施する若年者は例外コルポスコピーで CIN1 か正常でも 6 ヵ月 12 ヵ月後に細胞診 12 ヵ月後に HPV テストにて follow-up 37

38 細胞診結果 LSIL/ASC-H のアプローチコルポスコピー実施の利点迅速な診断確実なフォローアップ HPVテストとLEEP(Loop Electrosurgical Excision Procedure ) 最初の処置にはなり得ない ALTSの研究ではLSILの83% はHPVテストが陽性 LEEPを行っても腫瘍を同定できない場合が多い頚管内サンプリング (Endocervical sampling ) 頚管内膜の病変を見逃すリスクを減らす ALTS: Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance-Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion Triage Study 38

39 ASC-H も同様 39

40 TBS による上皮異型細胞の分類扁平上皮病変 (Squamous Cell) Atypical squamous cells(asc) ASC of undetermined significance (ASC-US). ASC that cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion [HSIL] (ASC-H). Low-grade squamous intraepithelial lesions (LSIL) High-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL) Squamous cell invasive cancer 腺上皮病変 (Glandular Cell abnormalities) Atypical glandular cells (AGC) Endocervical (from cervical canal) cells; Endometrial cells; Glandular cells Atypical glandular cells, favor neoplastic Endocervical cells; Glandular cells Endocervical adenocarcinoma in situ (AIS) Adenocarcinoma 40

41 細胞診結果 HSIL の取り扱い HSIL の CIN2,3 罹患率 : 70-75% 浸潤癌の可能性 : 1-2% 方法コルポスコピー生検頚管内の評価 ( 妊娠中は除外 ) 特に病変部位が不明の場合膣全体の検査 LEEP も考慮生検をかねてさらに頚管内の評価を行う 41

42 42

43 若年者の HSIL の取り扱い浸潤癌のリスクが小さいため前記のプロトコールは適用外方法 4-6ヶ月間にコルポスコピーと細胞診によるフォローアップコルポスコピー所見が正常になり頚管掻爬所見が正常になるまで 43

44 TBS による上皮異型細胞の分類扁平上皮病変 (Squamous Cell) Atypical squamous cells(asc) ASC of undetermined significance (ASC-US). ASC that cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion [HSIL] (ASC-H). Low-grade squamous intraepithelial lesions (LSIL) High-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL) Squamous cell invasive cancer 腺上皮病変 (Glandular Cell abnormalities) Atypical glandular cells (AGC) Endocervical (from cervical canal) cells; Endometrial cells; Glandular cells Atypical glandular cells, favor neoplastic Endocervical cells; Glandular cells Endocervical adenocarcinoma in situ (AIS) Adenocarcinoma 44

45 AGC AIS について 2001 年 TBS における腺上皮病変の分類 1) atypical glandular cells, not otherwise specified (AGC NOS) 2) atypical glandular cells, favor neoplasia (AGC favor neoplasia) 3) endocervical adenocarcinoma in situ (AIS) AGC では SIL 33.7%; AIS 2.5%; 腺癌 1%( 1,869 例中 ) CIN2/3 AIS 浸潤癌の罹患率 AGC NOS 9-41%; AGC favor neoplasia 27-96% 細胞診 AIS 組織診 AIS : 48-69% 浸潤性頚部腺癌 : 38% 45

46 細胞診結果 AGC AIS の取り扱いコルポスコピーと頚管内サンプリングをまず行う子宮内膜型異常細胞の場合は除外繰り返し細胞診はAGC 病変の場合コルポスコピーほど感度が高くないコルポスコピーにて異常所見がなくとも AISの可能性が高い初期の検査評価で腫瘍が見つからなくてもリスクは高いと考えられる 46

47 AGC AIS 評価の推奨プロトコール初期評価コルポスコピー + 頚管内サンプリングコルポスコピー + 子宮内膜サンプリング ( 35 歳 or 不正出血 ) 1) 繰り返し細胞診は意味がないと考えられる 2) HPV テストはまだ十分なデータがない継続評価 1) 浸潤癌所見無し AGC favor neoplasia か AIS 診断的円錐切除術 AGC-NOS 繰り返し細胞診を 4-6 ヶ月間隔で 4 回続けて実施 ASC か LSIL : コルポスコピー HSIL か AGC : 診断的円錐切除術 2) 浸潤癌所見あり : 浸潤癌の取り扱いに従う 47

48 頚管内掻爬術生検の適応頚管内膜サンプリングには 2 つの方法頚管内ブラッシング (Vigorous endocervical brushing) 古典的頚管内掻爬術 (traditional endocervial curettage) ASC-H, HSIL, AGC, AISなど異型度が強く切除術を予定しない場合には良い適応となる妊婦は適用外コルポスコピーの所見にかかわらず生検は CIN2/3 の診断感度を高め実施すべき 48

49 項目細胞診正常 HPV 陽性の取り扱い ASC-US の取り扱い LSIL ASC-H の取り扱い HSIL の取り扱い AGC AIS の取り扱い CIN1 の取り扱い CIN2/3 の取り扱い HIV 陽性者の CIN2/3 の取り扱い CIN の治療 AIS の術後管理コルポ不一致例の管理術後管理断端陽性の取り扱い CIN2/3 の子宮摘出術妊婦の取り扱い 49

50 CIN1 の取り扱い 50

51 The Bethesda System 2001 と従来の細胞診および組織診分類の対比組織診細胞診 CIN 分類 WHO 分類日母分類 The Bethesda system 2001 ClassⅠ ClassⅡ Negative for intraepithelial lesions or malignancy 正常 ClassⅡ ASC-US CIN 1 軽度異形成 ClassⅢa ASC-H L-SIL CIN 2 中等度異形成 CIN 3 高度異形成上皮内癌 ClassⅢb ClassⅣ H-SIL 扁平上皮癌浸潤癌 ClassⅤ Carcinoma 51

52 未治療 CIN1 の自然経過自然治癒率が高く癌化率は低い Ostor AG et al.(int J Gynecol Pathol, 1993) CIN1 の 4,504 症例中自然治癒 :60%; 持続 :30%; CIN3: 10%; 浸潤癌 :1% 歳女性では 3 年間のフォローアップで自然治癒率 91% 目下 CIN1 病変が自然治癒を辿るか癌化するかを予知する方法がない臨床的に有望な生物学的マーカー HPV 型及び亜型 DNAプロイド Ki-67の発現上記マーカーが臨床実用まではまだ至っていない 52

53 CIN1 の取り扱い検査か観察かどっちを選択するかは個別対応殆どの場合特に若い女性では観察だけで十分検査の方法 6ヶ月目と12ヶ月目に細胞診実施 ASC 或いはそれ以上の異常があればコルポスコピー 12ヶ月目にHPVテスト実施陽性であればコルポスコピー 53

54 54

55 CIN2/3 の取り扱い 55

56 CIN2/3 の自然経過と取り扱い CIN2 自然治癒率 : 約 40% (ALTS 研究観察期間は 2 年間 ) 持続及び CIS 浸潤癌への進行例が大半を占める CIN3 自然治癒率 : 正確なデータがないが稀だと考えられる CIN2/3 を見つけ次第妊娠中でなければ切除 (excision or ablation) が望ましい 56

57 HIV 陽性の CIN2/3 の取り扱い HIV 陽性の場合切除術後の再発率は 50% 以上効果的治療はHPVの免疫的除去抑制を条件とする CINの再発及び癌化は免疫抑制の程度に比例するただし HIV 陰性の場合と同様に治療のメリットが大きい治療によって癌化の進行を中断させることができる HIVウィルス量にかかわらず標準治療を勧める抗ウィルス薬治療を受けているか否かはCIN2/3 治療法に影響しない頚部前癌病変に対する抗ウィルス薬の影響はまだはっきりしない 57

58 項目細胞診正常 HPV 陽性の取り扱い ASC-US の取り扱い LSIL ASC-H の取り扱い HSIL の取り扱い AGC AIS の取り扱い CIN1 の取り扱い CIN2/3 の取り扱い HIV 陽性者の CIN2/3 の取り扱い CIN の治療 AIS の術後管理コルポ不一致例の管理術後管理断端陽性の取り扱い CIN2/3 の子宮摘出術妊婦の取り扱い 58

59 Excision と Ablation -CIN 治療ではどっちがより優れるか全扁平上皮病変において術後の頚管狭窄の発生に両者の治療成績に有意差は見られない Excision の長所と短所長所 : 組織診断に完全な状態の摘出標本を提供できる短所 : 術後の出血などの合併症が若干多い Ablation 未確認の浸潤癌を R/O するため術前頚管サンプリング必要異形成頚管掻爬後の患者への施行は勧められない高度異型の場合標本辺縁の病変を曖昧にする恐れがある 59

60 AIS の取り扱い 60

61 AIS の取り扱いと術後管理 (1) コルポスコピーにて AIS 確認後一番の目標 : 浸潤癌の R/O 及び病変部位の完全切除切除術は組織診断のため Cold-Knife 円錐切除が望ましい LEEPはCold-Knife 円錐切除に比べ切除断端の陽性率がより高いので勧めない円錐切除後の頚管内膜サンプリングの併用は有用である円錐切除断端が陽性の場合追加切除子宮摘出した標本での AIS 率 :80% 子宮摘出で未確認の浸潤癌を発見したのも殆どこのグループ追加切除子宮摘出して浸潤癌を見つければ拡大手術放射線療法を行うことが望ましい 61

62 AIS の取り扱いと術後管理 (2) 円錐切除断端が陰性の場合病変残存のリスクは依然高い 157 症例の追加切除術では AIS 残存 :41(26%); 未確認浸潤癌 :3(1.9%) 腺上皮病変に対しての細胞診頚管掻爬術の偽陰性が高い複数の研究では長年スクリニング検査が陰性でも浸潤癌発生を指摘妊孕性希望でない女性の場合子宮摘出が望ましい妊孕性希望で円錐切除断端が陰性の場合最低限のフォローアップ :6ヵ月毎に細胞診と頚管内膜サンプリング大多数のAISと浸潤癌がHPV 陽性である点に注目し HPVテストと細胞診を併用する施設もある 62

63 不一致例の取り扱いコルポスコピー下の生検での不一致例には早期癌症例が含まれている Cold-Knife 円錐切除術が望ましい治療は浸潤の深さリンパ管血管浸潤の有無による 63

64 CIN1 患者の切除術後管理 CIN1 未治療でも浸潤癌への進行が少ないため治療後再発は低いと思われる切除断端 (+) 6 ヶ月目 12 ヶ月目に細胞診 or12 ヶ月目に HPV テスト 64

65 CIN2/3 患者の切除術後管理 CIN2/3 浸潤癌の危険性は正常に比べて常に倍高い切除断端 (+) 切除後頚管内膜サンプリング(+) は病変持続を示唆する切除後は頚管内サンプリングの施行によるフォローが必要しかし再切除は必ずしも必要でない HPVテストは6ヶ月以内に実施することが望ましいコルポスコピーは意味がない治療後は 6 カ月おきに 3-4 回の細胞診を実施あるいは 6 ヶ月以内に HPV テストを行うそれから年毎にフォローアップ 65

66 CIN2/3 切除断端と再発の関係再発率切除断端 (-) 2-3% 切除断端 (+) 5-12% 切除断端 (+) と再切除再切除をしても残存異形成が見つからないことが多い再切除をしなくても 84% の女性は5 年後のフォローアップ細胞診で病変が見つからない再切除しない場合は再発率が上がる恐れがあるがその後のコルポスコピー検査を容易にし頚管狭窄率を下げる 66

67 CIN2/3 患者の子宮摘出術適応子宮摘出術の適応 CIN2/3 が持続再発する症例再切除術の適応だが技術的に難しい場合術式切除術が適応であればまずこれを行い浸潤癌を R/O 経膣式か開腹式かは患者の状況と希望に従う 67

68 妊婦における取り扱い (1) 妊婦の場合浸潤癌と診断される場合のみ取り扱いが違ってくる浸潤癌の有無で治療目標分娩方法と時期が変わる妊娠期におけるコルポスコピー組織診の重要な目的は浸潤癌のR/O 細胞診結果とコルポスコピー ASC/LSIL 妊娠期 or 産褥期 6-12 週にコルポスコピーを実施しても良い ASC-H/HSIL/AGC/AIS 頚管内膜サンプリングなしのコルポスコピー実施 CIN3/AIS/ 癌を認めたら組織診を行う CIN1 組織診しなくても良い場合がある 68

69 妊婦における取り扱い (2) コルポスコピーで浸潤癌を示唆する所見が有る場合のみ切除術を考慮する浸潤癌を認めない場合出産まで3 半期毎に細胞診とコルポスコピーにてフォロー繰り返し組織診はコルポスコピーで病変の進行を認めた場合細胞診で浸潤癌を示唆する所見が有る場合に限る出産後のフォローアップ産褥期 6-12 週目にコルポスコピー細胞診頚管内の評価を行うことを勧める 69

70 まとめ - 勧告レベル A 細胞診結果 ASC 以下 3 つの方法を薦める即コルポスコピー HPVテスト後コルポスコピー 6 ヶ月と 12 ヶ月目に繰り返し細胞診 ASC 且つHPV(+)/ASC-H/LSIL/HSIL コルポスコピー ASC 且つHPV(+)/ASC-H/LSIL コルポスコピー (-)/CIN1 以下の2つの方法を薦める 6ヶ月目に細胞診 12ヶ月目細胞診とHPVテスト細胞診結果 ASC 以上 or HPV(+) コルポスコピー再実施未治療の CIN1 のフォローコルポスコピーの適応 6 ヶ月と 12 ヶ月目に繰り返し細胞診で ASC 以上 12 ヶ月目に HPV テストで (+) 結果陰性 1 年以内に再度細胞診 70

71 まとめ - 勧告レベル B(1) 頚管内膜サンプリングの適応頚管掻爬術はASC/LSILの症例評価に用いる AGC/AIS/HSILの症例にも適応を考慮するコルポスコピーでは満足した結果が得られないorアブレーション予定の症例が良い適応である妊婦には適応がない子宮内膜サンプリングの適応異型子宮内膜細胞を認めた症例 Age 35 細胞診結果 AGC or 不正出血重度肥満過少月経子宮内膜癌を示唆する臨床所見切除術の適応細胞診結果 HSIL/ AGC favor neoplasia コルポスコピー(-)or 満足した結果が得られない症例妊婦は除外 HSILでは若年成人も除外コルポスコピー (-)or 満足した結果が得られなくても細胞診結果 AGC- NOSが2 回続いた症例妊婦は除外 71

72 まとめ - 勧告レベル B(2) CIN2/3 のフォロー及び治療妊婦では3 半期毎にコルポスコピーでフォロー産褥期 6-12 週目に細胞診とコルポスコピー実施妊婦は治療適応外妊婦以外は切除術実施 (excision or ablation) 若年成人のCIN2は個別対応妊婦には適応がない CIN2/3 切除術後切除断端 (+) の症例では6ヶ月毎に細胞診頚管内膜サンプリング 2 年間継続 or6ヶ月目にhpvテスト陰性年間スクリーニング検査切除断端 (-) の症例では上記同様のアプローチをしてもよい生検組織診結果 AIS の症例浸潤癌をR/Oする目的の切除術実施切除標本の断端を良い状態で病理組織診断を行うため Cold-knife 円錐切除術を勧める 72

73 まとめ - 勧告レベル C(1) 妊娠時のコルポスコピーコルポスコピーの目的は浸潤癌の R/O 切除術は浸潤癌の疑いがある場合のみ適応となる細胞診スクリーニング検査サンプルに頚管内膜細胞がない場合ルーチン目的で 1 年以内に再検 AGC フォロー or 術後断端 (+) などが目的の場合複数回実施が望ましい ASC&HPV(+)/LSIL の若年成人 6 ヶ月目 12 ヶ月目に細胞診 or12 ヶ月目に HPV テスト細胞診結果 ASC 以上 or HPV テスト (+) コルポスコピー実施 AIS 治療後妊孕性を望み且つ円錐切除断端 (-) 最小限のフォローとして 6 ヵ月毎に細胞診と頚管内膜サンプリング実施 73

74 まとめ - 勧告レベル C(2) アブレーション実施可能の前提条件頚管内膜サンプリング (-) である病変部位が肉眼的に見える組織診断が細胞診結果と一致である CIN2/3 症例では他の適応がなければ子宮摘出術よりも切除術 (excision or ablation) が望ましい 74

75 参考文献資料 Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology ACOG Practice Bulletin December 2005 (No.39) 子宮頸癌の記述疫学黒石哲生産科と婦人科 Vol.73 No.2 日本臨床細胞学会総務委員会 2001 年ベセスダシステムワーキンググループ報告 NCI Bethesda System 子宮頸癌検診で異常といわれたら細胞診とは子宮頚部細胞診 Pathology of Cervical Carcinoma Dr. Venkatesh M. Shashidhar. Senior Lecturer in Pathology Fiji School of medicine 異常があった場合の検査とコルポスコピー子宮癌について細胞診の結果 Bethesda 2001: A Revised System for Reporting Pap Test Results Aims to Improve Cervical Cancer Screening The Bethesda System NCI Bethsda Systme NEW 産婦人科学改訂第二版矢嶋聡中野仁雄武谷雄二編集南江堂

76 子宮頚部細胞診組織診異常に対する取り扱い Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology Presented by Mr. Kaoru Ishioka Student of Kagoshima Univ. Faculty of Medical 76

ベセスダシステム２００１の報告様式ーASC-US、ASC-Hの細胞像と臨床的意義ー

ベセスダシステム２００１の報告様式ーASC-US、ASC-Hの細胞像と臨床的意義ー子宮頸部細胞診 : 日母分類からベセスダシステムへー SIL の概念と判定ー慶應義塾大学医学部産婦人科照井仁美 (CT) ベセスダシステム 2001 の報告様式 1 specimen type conventional smear( 従来法 ) liquid-based preparation( 液状処理法 ) specimen adequacy 標本の適否の評価 endocervical/transformation