目次伊那市国民健康保険第 2 期特定健康診査等実施計画第 1 章計画策定にあたって 1 計画策定の背景及び趣旨 1 2 対象となる生活習慣病 1 3 メタボリックシンドロームに着目する意義 2 4 基本的な考え方について 2 5 計画の性格 3 6 計画の期間 3 第 2 章伊那市の現状 1

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ときさかいざわ
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1 伊那市国民健康保険第 2 期特定健康診査等実施計画長野県伊那市平成 25 年 3 月

2 目次伊那市国民健康保険第 2 期特定健康診査等実施計画第 1 章計画策定にあたって 1 計画策定の背景及び趣旨 1 2 対象となる生活習慣病 1 3 メタボリックシンドロームに着目する意義 2 4 基本的な考え方について 2 5 計画の性格 3 6 計画の期間 3 第 2 章伊那市の現状 1 主な死因別死亡の状況 4 2 医療費受診状況 5 第 3 章計画の達成目標 1 全国目標値 8 2 医療保険者種別ごとの目標値 8 3 伊那市国民健康保険の目標値 9 第 4 章対象者数 1 特定健康診査の対象者 10 2 特定健康診査対象者数の推計 10 3 特定保健指導の対象者 11 4 特定保健指導対象者数の推計 11 第 5 章特定健康診査等の実施方法 1 特定健康診査 12 2 特定保健指導 14 様式 IN-1 17 様式 IN-2 18 様式 IN-3 19 別紙 1( 特定健診保健指導の実践スケジュール ) 20 別紙 2( 支援レベル別保健指導計画 ) 21 第 6 章個人情報の保護 1 記録の保存方法 22 2 保存体制 22 第 7 章計画の公表周知 1 計画の公表 23 2 普及啓発の方法 23 第 8 章計画の評価見直し 1 評価見直しの必要性 24 2 時期及び方法 24

3 第 1 章計画策定にあたって 1 計画策定の背景及び趣旨平成 20 年 4 月に施行されました高齢者の医療の確保に関する法律 ( 以下法という ) の規定により医療保険者は40 歳以上の被保険者について糖尿病等の生活習慣病に着目した健診及び保健指導 ( 以下特定健診等という ) を行うことが義務付けられました伊那市国民健康保険ではこれまで伊那市特定健康診査等実施計画 ( 平成 20 年度 ~ 平成 24 年度 ) に基づき特定健診等に取り組んできましたがこの度新たに平成 25 年度から平成 29 年度までの第 2 期計画を策定しました 2 対象となる生活習慣病全国的な受療の実態を見ますと高齢期に向けて生活習慣病の外来受療率が徐々に増加し次に75 歳頃を境にして生活習慣病を中心とした入院受療率が上昇していますこれを個人に置き換えてみますと不適切な食生活や運動不足等の不健康な生活習慣がやがて糖尿病高血圧症高脂血症肥満症等 ( 以下糖尿病等という ) の生活習慣病の発症を招き外来通院及び投薬が始まり生活習慣の改善がないままにその後こうした疾患が重症化し虚血性心疾患や脳卒中等の発症に至るという経過をたどることが推測されますこのため生活習慣の改善による糖尿病等の生活習慣病の予防対策を進め糖尿病等を予防することができれば通院患者を減らすことができこの結果国民の生活の質の維持及び向上を図りながら医療費の伸びの抑制を実現することが可能となります糖尿病等の生活習慣病の発症には内臓脂肪の蓄積 ( 内臓脂肪型肥満 ) が関与しており肥満に加え高血糖高血圧等の状態が重複した場合には虚血性心疾患脳血管疾患等の発症リスクが高くなりますこのためメタボリックシンドローム ( 内臓脂肪症候群 ) の概念を踏まえ適度な運動やバランスのとれた食事の定着などの生活習慣の改善を行うことにより糖尿病等の発症リスクの低減を図ることが可能となります 1

4 3 メタボリックシンドロームに着目する意義平成 17 年 4 月に日本内科学会等内科系 8 学会が合同でメタボリックシンドロームの疾患概念と診断基準を示しましたこれは内臓脂肪型肥満を共通の要因として高血糖高脂血症高血圧を呈する病態でありそれぞれが重複した場合は虚血性心疾患脳血管疾患等の発症リスクが高く内臓脂肪を減少させることでそれらの発症リスクの低減が図られるという考え方を基本としていますすなわち内臓脂肪型肥満に起因する糖尿病高脂血症高血圧は予防可能でありまた発症した後でも血糖血圧等をコントロールすることにより心筋梗塞等の心血管疾患脳梗塞等の脳血管疾患人工透析を必要とする末期腎不全などへの進展や重症化を予防することは可能であるという考え方ですメタボリックシンドロームの概念を導入することにより内臓脂肪の蓄積体重増加が血糖や中性脂肪血圧などの上昇をもたらすとともに様々な形で血管を損傷し動脈硬化を引き起こし心血管疾患脳血管疾患人工透析の必要な末期腎不全などに至る原因となることを詳細にデータで示すことができるため健診受診者にとって生活習慣と健診結果疾病発症との関係が理解しやすく生活習慣の改善に向けての明確な動機づけができるようになると考えます 4 基本的な考え方について健診保健指導の関係特徴健診に付加した保健指導内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のための健診保健指導の基本的な考え方についてこれまでの健診保健指導プロセス ( 過程 ) 重視の保健指導最新の科学的知識と課題抽出のための分析内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のための保健指導を必要とする者を抽出する健診結果を出す保健指導これからの健診保健指導目的個別疾患の早期発見早期治療内臓脂肪型肥満に着目した早期介入行動変容リスクの重複がある対象者に対し医師保健師管理栄養士等が早期に介入し行動変容につながる保健指導を行う内容健診結果の伝達理想的な生活習慣に係る一般的な情報提供自己選択と行動変容対象者が代謝等の身体のメカニズムと生活習慣との関係を理解し生活習慣の改善を自らが選択し行動変容につなげる保健指導の対象者健診結果で要指導と指摘され健康教育等の保健事業に参加した者健診受診者全員に対し必要度に応じ階層化された保健指導を提供リスクに基づく優先順位をつけ保健指導の必要性に応じて情報提供動機づけ支援積極的支援を行う方法評価実施主体一時点の健診結果のみに基づく保健指導画一的な保健指導アウトプット ( 事業実施量 ) 評価実施回数や参加人数市町村行動変容を促す手法健診結果の経年変化及び将来予測を踏まえた保健指導データ分析等を通じて集団としての健康課題を設定し目標に沿った保健指導を計画的に実施個々人の健診結果を読み解くとともにライフスタイルを考慮した保健指導アウトカム ( 結果 ) 評価糖尿病等の有病者予備群の 25% 減少医療保険者 2

5 5 計画の性格この計画は国の特定健康診査等基本指針 ( 法第 18 条 ) に基づき伊那市国民健康保険が策定する計画ですまた県の信州保健医療総合計画や伊那市健康増進計画と十分な連携を図りながら計画を推進します 6 計画の期間この計画は 5 年を 1 期とし第 1 期計画の計画期間が平成 24 年度で満了するため平成 25 年度から平成 29 年度までの第 2 期計画を策定するものです 3

6 第 2 章伊那市の現状 1 主な死因別死亡の状況平成 23 年の伊那市の死因状況では 1 位が悪性新生物 2 位が脳血管疾患 3 位が肺炎 4 位が虚血性心疾患となっています生活習慣病から血管の傷みによって発症する脳血管疾患や虚血性心疾患による死亡が 20% 弱占めています ( 図 1) 主な死因割合の年次推移 30% 25% 25.0% 26.0% 26.3% 25.6% 20.0% 24.6% 20% 15% 10% 11.6% 18.6% 16.1% 12.6% 15.2% 14.8% 16.1% 13.6% 15.1% 13.4% 14.1% 12.6% 5% 0% 7.1% 6.4% 5.7% 6.0% 6.3% H18 H19 H20 H21 H22 H23 悪性新生物虚血性心疾患脳血管疾患肺炎 4.7% 男女別の死因では男女とも 1 位は悪性新生物男性は 2 位が肺炎気管支炎女性は脳血管疾患となっています H23 死因 ( 男 ) H23 死因 ( 女 ) 自殺 2.9% 不慮の事故 5.5% 老衰 3.6% 肺炎気管支炎 15.1% その他 18.7% その他心疾患 5.2% 悪性新生物 29.6% 脳血管疾患 14.3% 虚血性心疾患 5.2% 自殺 1.0% 不慮の事故 2.8% 老衰 10.8% 肺炎気管支炎 10.3% その他 24.0% 悪性新生物 19.8% その他心疾患 13.3% 脳血管疾患 14.0% 虚血性心疾患 4.3% 4

7 2 医療費受診状況 (1) 医療費医療費を 1 人当たり医療費で見てみると国保全体一般国保退職者国保の医療費ともに全国や長野県より低くなっています平成 22 年度国保全体一般国保退職者国保 1 人あたり医療費伊那市 280, , , 市 286, , ,434 県 284, , ,554 国 299, , ,102 平成 23 年度版国民健康保険の実態より平成 22 年度は平成 22 年 3 月 ~23 年 2 月分 ( 参考 ) 後期高齢者医療 717, , ,918 (2) 受診状況医療費データ (H23.5 レセプト ) を見てみると生活習慣病の占める割合が入院外では 26.7% 入院でも 18.9% となっています疾病別受診割合 ( 入院外 ) その他 24.1% 筋骨格系疾患 10.5% 皮膚疾患 3.7% その他肝疾患 1.9% 胃十二指腸炎潰瘍 5.4% 感染症 2.3% 歯科 5.6% 耳疾患 0.7% 眼疾患 7.2% その他 41.9% 医療費 1 億 4600 万円精神疾患 2.8% 悪性新生物 2.1% 呼吸器系疾患 6.9% 疾病別受診割合 ( 入院 ) 生活習慣病 26.7% 糖尿病 4.2% 高脂血症 5.6% 高血圧性心疾患 7.0% 虚血性心疾患 1.8% その他の心疾患 3.4% 脳卒中 1.5% 腎疾患 0.1% その他 3.1% 筋骨格系疾患 6.2% 皮膚疾患 2.9% その他肝疾患 1.3% 胃十二指腸炎潰瘍 3.8% 感染症 2.9% 耳疾患 0.3% 医療費 1 億 9940 万円眼疾患 2.6% 精神疾患 8.7% 5 他 18.9% 悪性新生物 6.0% 呼吸器系疾患 4.6% 糖尿病 3.4% 高脂血症 1.6% 高血圧性心疾患 3.0% 虚血性心疾患 2.1% その他の心疾患 3.1% 脳卒中 2.9% その他 2.8% * 腎疾患歯科疾患による入院はなし

8 県や 19 市と比較してみると生活習慣病の割合が高いのが現状です表 1 か月の生活習慣病受診割合 ( 受診実人数 9,900 人 ) 被保険者生活習慣病虚血性心疾患脳血管疾患脂質異常症糖尿病高血圧症人工透析伊那市 % 4.9% 4.1% 16.5% 10.0% 20.3% 0.32% 上伊那 % 4.5% 3.6% 15.7% 10.0% 20.4% 0.30% 19 市 % 3.9% 3.8% 14.7% 9.6% 19.4% 0.27% 県 % 3.8% 3.8% 14.7% 9.6% 19.5% 0.26% 生活習慣病の人数は 1 人が複数の生活習慣病を持っていた場合も 1 件としてカウント各生活習慣病 ( 虚血性心疾患以降 ) は 1 人が複数の生活習慣病を持っていた場合はそれぞれをカウント (3) 透析透析の状況を国保加入者で見てみると年によりばらつきがあるものの平均して年間 7 人程度の新規透析導入者がいますまた平成 22 年度 23 年度は糖尿病性腎症による透析導入が 5 名ずついます (H23.5 診療分より ) ( 人 ) 新規人工透析導入者 ( 国保 ) H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 慢性腎不全等糖尿病性腎症 (4) 糖尿病特定健診結果より 1 治療状況透析導入の原因の一つである糖尿病の状況では糖尿病型と判定される HbA1c6.1% 以上の方のうち治療している方の割合が低くなっています人 % 41.6% 40.4% 43.0% H20 H21 H22 H23 HbA1c6.1 以上治療中の割合 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 6

9 2 血糖コントロール状況血糖のコントロール指標として HbA1c8.0% 以上は血糖コントロール不可と位置付けられていますまた HbA1c8.0% を超えると細小血管症への進展の危険が大きい状態であり明らかに網膜症のリスクが増加するとされています割合は高くないですが血糖コントロール不良者が減ってはいません将来の糖尿病の発症リスクが高いとされる HbA1c が 5.2% 以上の割合が 80.4%(H22 健診結果より ) と高く糖尿病発症予防が重要な課題となります % 血糖コントロール不良者 (HbA1c8.0 以上 ) 0.96% 39 人 0.49% 20 人 0.66% 28 人 0.72% 30 人 0.0 H20 H21 H22 H23 (5) 健診結果からの状況メタボリックシンドローム該当者と予備群の割合は国は26% 前後ですが伊那市は20% 前後で推移していますまた国におけるメタボリックシンドローム該当者と予備群の平成 20 年度からの減少率目標は平成 24 年度が10% 平成 29 年度が25% とされていますが伊那市の平成 22 年度の減少率は12.6% 平成 23 年度の減少率は5.8% となっています ( 人 ) メタボリックシンドローム該当者 + 予備群 ( 法定報告より ) 831(21.0%) 824(19.7%) 764(19.1%) 758(18.3%) 年度 H20 年度比減少率 21 年度 8.8% 22 年度 12.6% 23 年度 5.8% 7

10 第 3 章計画の達成目標 1 全国目標値第 1 期 ( 平成 20 年度から平成 24 年度 ) 及び第 2 期 ( 平成 25 年度から平成 29 年度 ) の実施計画終了年度時点における全国目標の数値は下記のとおりとなっています項目第 1 期の目標 H24 年度目標第 2 期の目標 H29 年度までの全国目標 1 特定健診実施率 70% 70% 2 特定保健指導実施率 45% 45% 3 メタボリックシンドロームの該当者及び予備群の減少率 10% (H20 年度対比 ) 25% (H20 年度対比 ) 2 医療保険者種別ごとの目標値全国目標を保険者全体で達成するための制度ごとの保険者の第 2 期目標値は下記のとおりとなっています保険者種別市町村全国健康国保組合国保保険協会単一健保総合健保共済組合特定健診実施率 60% 70% 65% 90% 85% 90% 特定保健指導実施率 60% 30% 30% 60% 30% 40% 伊那市は市町村国保の目標が適用されます 8

11 3 伊那市国民健康保険の目標値全国目標及び医療保険者種別ごとの目標をもとに平成 29 年度までの毎年度ごとの伊那市国民健康保険における目標値を下記のとおり設定します項目 H25 年度 H26 年度 H27 年度 H28 年度 H29 年度平成 29 年度国の目標特定健診受診率特定保健指導実施率 47% 51% 54% 57% 60% 60% 66% 69% 71% 73% 75% 60% ( 参考 ) 第 1 期の実績項目 H20 年度 H21 年度 H22 年度 H23 年度 H24 年度 ( 見込 ) 特定健診受診率特定保健指導実施率 34.1% 33.9% 35.0% 35.3% 42.9% 6.1% 21.0% 59.2% 73.7% 63% 平成 20~23 年度の数値は法定報告受診率実施率平成 24 年度特定保健指導実施率の低下について平成 24 年度から指定医療機関での特定健診を開始医療機関で主治医による健康管理を行っているため保健指導に結びつかない人が多かった 9

12 第 4 章対象者数 1 特定健康診査の対象者特定健康診査の実施年度中に40~74 歳になる伊那市国民健康保険加入者でかつ実施年度の一年間を通じて加入している者 ( 年度途中での加入脱退等異動のない者 ) のうち妊産婦等除外規定の該当者 ( 刑務所入所中海外在住長期入院等 ) を除いた者を対象者とします ( 法定報告の対象者 ) 2 特定健康診査対象者数の推計伊那市国民健康保険における対象者数の推計は下記のとおりです特定健康診査項目 H25 年度 H26 年度 H27 年度 H28 年度 H29 年度対象者数見込 12,000 人 12,000 人 12,000 人 12,000 人 12,000 人実施者見込 5,640 人 6,120 人 6,480 人 6,840 人 7,200 人 ( 参考 ) 第 1 期の実績項目 H20 年度 H21 年度 H22 年度 H23 年度 H24 年度 ( 見込 ) 対象者数 11,673 人 11,801 人 11,836 人 11,819 人 12,577 人実施者 3,966 人 3,996 人 4,139 人 4,175 人 5,400 人平成 20~23 年度の対象者は法定報告対象者数平成 24 年度の対象者は 4 月 1 日時点の年度中に 40~74 歳になる被保険者数 10

13 3 特定保健指導の対象者特定健康診査の結果腹囲のほか血糖血圧脂質が所定の値を上回る者のうち糖尿病高血圧症または高脂血症の治療に係る薬剤を服用している者を除く者を対象者とします血糖血圧脂質のリスクの多少により積極的支援と動機づけ支援にわかれます 4 特定保健指導対象者数の推計伊那市国民健康保険における対象者数の推計は下記のとおりです特定保健指導項目 H25 年度 H26 年度 H27 年度 H28 年度 H29 年度積極的支援動機づけ支援対象者数見込 186 人 196 人 201 人 205 人 194 人実施者見込 113 人 118 人 121 人 119 人 110 人対象者数見込 462 人 490 人 505 人 520 人 526 人実施者見込 315 人 355 人 380 人 410 人 430 人 ( 参考 ) 第 1 期の実績項目 H20 年度 H21 年度 H22 年度 H23 年度 H24 年度 ( 見込 ) 積極的支援動機づけ支援対象者数 164 人 138 人 144 人 143 人 185 人実施者 11 人 18 人 66 人 102 人 103 人対象者数 379 人 363 人 344 人 348 人 455 人実施者 22 人 87 人 223 人 260 人 300 人 11

14 第 5 章特定健康診査等の実施方法 1 特定健康診査 (1) 実施方法外部委託し実施します (2) 実施場所 1 集団地区健診 ( 各地区の支所公民館保健センター等 ) 2 伊那健康センター 3 指定医療機関 (3) 実施期間毎年の委託契約時に決定します (4) 周知案内方法対象者に特定健診の案内と受診券を配布します市報ホームページ等で周知します (5) 未受診者対策特定健診未希望者及び未受診者については保険証更新時の受診案内同封など受診勧奨を随時行っていきます (5) 実施項目 1 基本的な健診項目質問項目身体測定 ( 身長体重 BMI 腹囲) 理学的検査( 身体診察 ) 血圧測定血液生化学検査 ( 中性脂肪 HDL-C LDL-C) 肝機能検査(GOT GPT γ-gtp) 腎機能検査( クレアチニン尿酸 ) 血糖検査( 空腹時血糖 HbA1c) 尿検査( 尿糖尿蛋白尿潜血 ) 2 詳細な健診の項目 ( 指定医療機関以外の健診 : 全員指定医療機関 : 必要な人のみ ) 血液一般 ( 赤血球血色素ヘマクリット白血球血小板 ) 安静時心電図 3 詳細な健診の項目 ( 必要な人のみが行う項目 ) 眼底検査 : 血糖脂質血圧肥満の全ての項目が該当する人または医師が必要と判断した人 12

15 (6) 標準的な健診項目以外を追加する理由 ( 各項目の検証を参考 ) HbA1c 様式 IN-1 血糖値検査だけでは糖尿病の人や境界領域の人を多数見逃してしまい予防的な保健指導や早期発見治療に結びつきません HbA1c 検査は糖尿病やメタボリックシンドローム予防の検査として必須項目です血清クレアチニン様式 IN-2 尿蛋白検査で異常がなくても腎機能が低下している人があり尿検査だけでは慢性腎臓病の早期発見治療や予防的な保健指導が実施できません腎臓病の病期分類の指標である糸球体ろ過量 (egfr) を算出するにはクレアチニンがわからないと計算できません慢性腎臓病の予防人工透析者の増加を防ぐにはクレアチニン検査は必須項目です尿酸様式 IN-3 64 歳以下の男性の約 30% が尿酸が高い肥満メタボリックシンドロームの人ほど尿酸が高くなる傾向がありますまた尿酸が高い人はクレアチニンも高くなる傾向があり腎機能低下を進める因子としても必要な検査項目ですまた肥満メタボリックシンドロームがなくても単独で尿酸が高くなる人もいるため食事飲酒運動ストレス遺伝等も含めて検討していく必要があります貧血検査貧血等の血球検査はこれまでの健康診断でも必須項目であり健康状態を知るための指標として今後も必要な検査項目です胃がん大腸がんをはじめとする悪性新生物 ( がん ) やその他の様々な疾患に罹患していると貧血状態になっている場合もありまた慢性的な貧血は全身の循環状態を悪化させることもあります仮にこれらの貧血検査を実施せずにメタボリックシンドロームの対象者に食事栄養指導運動指導等を実施した場合対象者が貧血であったら逆効果であるばかりではなく健康被害を招く可能性も否定できません安静時心電図国の示す詳細健診の対象者の場合前年の健診結果等において血糖脂質血圧肥満の全ての項目について該当する者に対して検査することとありますしかし 4 項目全てが該当する人の割合は全体の7.8%( 平成 18 年度健診結果から ) とわずかですがこれまでの健診結果やレセプトの分析状況から検討すると上記の項目が1~3つであっても虚血性心疾患を起こすことはあります例えば肥満でなくても高血糖で高血圧があれば容易に虚血性心疾患を起こしてしま 13

16 いますまた慢性の高血圧は心臓弁膜症や重症不整脈等を起こす要因にもなり心疾患や脳血管疾患等の早期発見早期予防のためには健診受診者全員に心電図検査を実施する必要があります 2 特定保健指導 (1) 健診から保健指導実施の流れ別紙 1 目標値を達成するために ( 別紙 1) の流れで健診保健指導を実施します (2) 保健指導対象者の選定と階層化 1 特定保健指導の基本的考え方特定保健指導は内臓脂肪型肥満に着目しその要因となっている生活習慣を改善するための保健指導を行うことにより対象者が自身の生活習慣における課題を認識して行動変容と自己管理を行い健康的な生活を続けられることで糖尿病などの生活習慣病を予防することを目的とするものです特定健診の結果に基づき対象者の選定階層化する基準は法第 24 条の厚生労働省令 ( 特定健康診査及び特定保健指導の実施に関する基準 ) で定められた方法に準じます 2 特定保健指導の対象とならない被保険者への対応特定保健指導の対象者とならなくても単独で血圧糖代謝に異常のある被保険者も多いことから特に受診勧奨レベルの人に対しては積極的な受診勧奨を含めて継続的な保健指導を実施することが必要ですまた人工透析導入者の増加も課題であり糖尿病のハイリスク者腎機能ハイリスク者に対しての保健指導を必要に応じ医療機関と連携しながら実施していく必要があります 3 要保健指導対象者数の見込みとその優先順位支援方法標準的な健診保健指導プログラム ( 確定版 ) 様式 6-10フローチャートに基づき健診受診者の健診結果から4グループに分けますレベル4( 医療との連携グループ ) 現在生活習慣病 ( ) で治療中の被保険者対象となる生活習慣病の病名と治療虚血性心疾患腎障害人工透析脳梗塞神経障害網膜変性脳出血糖尿病高血圧脂質異常症 14

17 レベル 3( 受診勧奨グループ ) 特定健診受診者のうち健診結果が受診勧奨値であり健診機関の医師の判断により医療機関の受診が必要とされたグループレベル 2( 特定保健指導グループ ) 階層化により動機づけ支援積極的支援となったグループレベル 1( 特定保健指導以外の保健指導グループ ) 健診結果階層化により情報提供だったグループ 4 支援レベル別保健指導計画別紙 2 支援レベル別に優先順位をつけて支援を行います方法については ( 別紙 2) のとおりです 5 保健指導実施者の人材確保と資質向上専門職としての資質の向上を図るため保険者協議会等で開催の健診保健指導プログラムの研修会等に積極的に参加するとともに事例検討などを行います医療保険者による生活習慣病対策予防重視の基本的な考え方のもと保健衛生部門との協議の上保健指導に必要な保健師管理栄養士の配置を進めます市町村国保の特定保健指導については国保から市町村衛生部門への執行委任という考え方が厚生労働省から示されています伊那市ではこの考え方に従い国保被保険者に対する特定保健指導の実施を衛生部門の保健師管理栄養士等が実施することとします 6 保健指導の評価対象者を継続的にフォローして健診結果の変動を見ます評価は以下のような視点で行います健診項目で見る評価の視点 ( 個人集団 ) 1) 肥満腹囲の増加減少体重の増加減少 BMI の増加減少 2) 血糖 HbA1c の増加減少空腹時血糖の増加減少 3) 血圧収縮期血圧の増加減少拡張期血圧の増加減少 4) 脂質 HDL コレステロールの増加減少中性脂肪の増加減少 LDL コレステロールの増加減少 5) 腎機能血清尿酸値の増加減少血清クレアチニンの増加減少 egfr 低下者 (60 未満 ) の増加減少 6) 肝臓 GOT の増加減少 GPT の増加減少 γ GTP の増加減少 15

18 保健指導レベルで見る評価の視点保健指導レベル改善悪化レベル 2 ( 特定保健指導グループ ) リスク個数の減少リスク個数の増加レベル3 ( 受診勧奨グループ ) レベル4 ( 医療との連携グループ ) レベル1 ( 特定保健指導以外の保健指導グループ ) 必要な治療の開始リスク個数の減少治療継続治療管理目標内のデータの個数の増加特定健診の受診リスク個数の減少リスク個数の増加治療中断リスクの発生その他の評価の視点保健指導対象者の生活習慣 ( 食事運動休養嗜好 ) の改善健康行動に関する意識や意欲の向上などのように健診データやリスクの個数等には直接反映されないような部分についても考慮して必要であれば評価の視点としていきます 16

19 血糖値検査だけで糖尿病予防メタボリック症候群予防は可能なのか? ***HbA1c 検査をしなくても良いのかを検証する *** 平成 23 年度循環器健診結果より様式 IN-1 HbA1c(%) 大血管障害の危険糖尿病特有の3 大合併症の危険正常領域特定健診のみの項目境界領域糖尿病型合併症の危険大空腹時血糖人数 ~ ~ ~ ~ 正常領域 100 未満 % % 48 1% 1 0.0% 境界領域 100~ % % % 9 0.7% 糖尿病 126 以上 % % 67 6% 34 3% 17 血糖値検査だけでわかる情報空腹時血糖だけでは境界領域の人を 2,444 人も見逃してしまう! 空腹時血糖だけでは合併症危険段階の人を 217 人も見逃してしまう! *HbA1c( ヘモグロビンエーワンーシー ) とは? 1~2ヶ月前の平均的な血糖値の様子がわかります直前の食事等の影響を受けません過食の人やメタボリックの人は高くなりやすい高血糖状態が続くと赤血球内のヘモグロビンとブドウ糖が結びつきます空腹時血糖値は正常でもHbA1cは早期に異常がわかります糖尿病は自覚症状がないまま進行し症状の現れる頃には既に合併症が進行し手遅れの場合が多い! 血糖値検査だけでは不十分 HbA1c 検査は必須項目

20 尿たん白検査だけで腎臓障害 ( 人工透析 ) の予防は可能なのか? 様式 IN-2 *** クレアチニン検査をしなくても良いのかを検証する *** 平成 23 年度循環器健診結果より 18 クかレらア計チ算ニン尿たん白腎臓の病気分類正常領域腎予備力の低下腎機能障害期腎機能不全期尿毒期 ( 人工透析 ) 糸球体ろ過量 (egfr) 90ml/ 分以上 % 60~89ml/ 分 % 30~59ml/ 分 % 15~29ml/ 分 % 15ml/ 分未満 % 人数 % 4239 #### % 7 0.1% 2 0.0% (-) % 4056 #### % 4 0.1% 1 0.0% (±) % 136 #### % 0 0.0% 0 0.0% (+) 以上 % 47 #### % 3 3.1% 1 1.0% * 糸球体ろ過量 (egfr) ( とは? 尿たん白検査だけでわかる情報腎臓の仕事量をみている不要なものを捨てる力 1 年齢 2 性別 3 クレアチニンから計算クレアチニン検査をしないとわからない腎機能障害期でも 804 人は尿たん白は (-) クレアチニン検査を実施せず尿たん白検査だけでは早期の腎機能障害期の人を多数見逃してしまう! 尿たん白検査だけでは不十分クレアチニン検査は必須項目人工透析の予防は可能だろうか? 1 人あたり年間約 500~ 600 万円人 = 円

21 尿酸検査はなぜ必要なのか? 様式 IN-3 19 尿酸とは細胞の中にある核酸が分解されて出てきます尿酸を高いままにしておくと痛風や腎臓結石になる可能性が高くなります痛風や結石はじわじわと悪化しある日突然痛み ( 発作 ) を発症しますまた症状のある痛風や結石だけでなく症状があまり現れない腎臓障害や脳血管疾患心筋梗塞等の動脈硬化を進行さ平成 18 年度循環器健診結果より男性の約 25% の人が尿酸に異常がある特肥満の人ほど尿酸は高くなりやすい肥満者の 4 人に 1 人は尿酸が高いメタボリックシンドロームの人は尿酸も高くなる傾向がある年代別尿酸異常者数 BMI( 体格別 ) と尿酸の関係男受診者数尿酸 (7.0 以上 ) に若い年代ほどその傾 BMI 尿酸男人人率向が強い人 7.0 以上率 ~39 歳 % やせ (~18.4) % 40~64 歳 % 標準 (18.5~24.9) % 65~74 歳 % 肥満 (25~) % 75 歳 ~ % 総計 % 総数 % 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% egfr60 未満と尿酸の関係男 52.9% 25.3% 33.3% 13.3% 尿酸 ~ ~ ~ ~ 尿酸 9mg/dl を超える者の約 5 人に 1 人はクレアチニン ( 腎臓機能仕事量を示す ) が上昇しており既に腎機能の低下がはじまっていることがわかる動脈硬化性疾患 ( 脳血管心臓病 ) や慢性腎臓病の予防をしていく場合に尿酸検査は必要

22 糖尿病等生活習慣病予防のための特定健診保健指導の実践スケジュール対象者の明確化から計画実践評価まで必要に応じて主治医の指示のもと保健指導が行われるよう調整別紙 1 対象者の明確化生活習慣病のコントロール良不良人人情報提供受診必要受診不必人人人人 1 未受診者対策 2 特定健診 3 健診結果 4 保健指導計画未希望未受診者への個別受診勧奨継続受診の受診勧奨 6 月から集団健診 ( 土曜休日 2 日間 ) 健康センター ( 通年実施 ) 指定医療機関 ( 6 月 ~ 11 月 ) 医療機関人間ドック特定保健指導対象者 ( 積極的動機づけの受診勧奨 ) は別の日程それ以外の受診者は説明会 ( 個別 ) で返す優先順位は別紙 2 のとおり 4 月 5 月未希望者への受診勧奨未希望者へ集団地区健診の案内集団健診 6 月 ~10 月 6 月 ( 54 日 67 単位 ) 午後実施の会場有土曜日曜休日で 2 日間実施 7 月指定医療機関 6 月 ~ 11 月 8 月健康センター 4 月 ~3 月結果説明会健診会場ごと開催 ( 集団地区 ) 個別説明情報提供個別健康相談現在の身体の状態の確認目標を設定目標達成のための計画を立てる動機づけ支援積極的支援実践 9 月受診勧奨集団地区の未受診者へはがき通知保険証更新時の受診勧奨通知同封 10 月受診勧奨指定医療機関未受診者へはがき通知 11 月受診必要医療機関受診の必要性の説明受診不必要個別必要に応じて受診勧奨医療機関受診の必要性の説明特定保健指導グループ運動食事医療機関医療機関 12 月医師との連携医師との連携保健指導地域での健康づくり事業へ 1 月受診勧奨来年度各種健診希望とりまとめの特定健診欄空欄の方への受診勧奨個別フォロー 2 月評価 3 月評価未受診者勧奨次年度の特定健診の受診人次年度の特定健診未受診または結果未把握人レベル 4 かかりつけ医と連携した対応人レベル 3 個別に働きかけを行なった人の人数人レベル 1 実施者数人レベル 2 動機づけ支援実施者人積極的支援実施者人改善メタボリックシンドローム該当者予備群糖尿病有病者予備群の評価 ( 改善悪化 ) 支援方法の検証改善策の検討 ( ポピュレーションアプローチとの連携を含む ) 20

23 支援レベル別保健指導計画別紙 2 優先順位 1 保健指導レベルレベル 2 ( 特定保健指導対象者 ) 支援レベル積極的支援動機づけ支援理由特定健診保健指導の評価指標医療費適正化に寄与するグループである支援方法自分の身体代謝と健診結果データが結びつくように支援メタボリックシンドロームや生活習慣病に関する知識と生活に及ぼす影響生活習慣の振り返りなどから生活習慣の改善の必要性を説明する食事運動量を含めた状況から目標の設定とグループ支援を含めた支援 1 個別 : 初回面談フォロー面談 ( 電話面接 )4~5 回評価面談 2 グループ支援と個別面談の組み合わせプログラムによる自分の身体代謝と健診結果データが結びつくように支援メタボリックシンドロームや生活習慣病に関する知識と生活に及ぼす影響生活習慣の振り返りなどから生活習慣の改善の必要性を説明する健診結果を含めた目標の設定と支援 1 個別 : 初回面談 6 か月後フォロー評価 1 回 ( 電話面接 ) 2 グループ指導 : グループ支援プログラムによる 2 レベル 3 ( 受診勧奨グループ ) 病気の発症予防重症化予防の視点で医療費適正化に寄与すると考えられる必要な再検査精密検査について説明自分の身体の状態を理解し適切な生活改善受診が自分で選択できるように支援受診状況の確認とフォロー 3 レベル 4 ( 医療との連携グループ ) すでに病気を発症していても重症化予防の視点で生活の質の維持向上医療費適正化に寄与できると考えられるかかりつけ医との連携治療中断者対策としてレセプトと健診データの突合糖代謝異常腎機能低下者高血圧の治療群は指導手順に従い確実に医療につなげるとともに保健指導を強化して実施する 4 レベル 1 ( 特定保健指導以外の保健指導グループ ) 健診継続受診自己管理をしていくことで病気の発症予防の視点で医療費適正化に寄与すると考えられる健診の意義健診結果データと身体代謝とのつながりを説明 21

24 第 6 章個人情報の保護 1 記録の保存方法 (1) 保存方法特定健診の実施結果等は標準的な電子データファイル仕様に基づく電子ファイルの形態で健診実施機関等から医療保険者に順次送付されます (2) 保存年限の設定特定健康診査特定保健指導の記録の保存義務期間は原則として記録の作成の日から5 年間又は加入者が他の保険者の加入者となった日の属する年度の翌年度の末日までとします 2 保存体制特定健康診査等の記録については個人情報の保護に関する法律及びこれに基づくガイドライン等及び伊那市個人情報保護条例伊那市情報セキュリティーポリシーに基づき適切に管理保管しますデータ管理責任者は保健福祉部健康推進課長としますまた特定健康診査等を外部委託する際には個人情報の厳格な管理や目的外使用の禁止等を契約書に定めその徹底を求めていきます 22

25 第 7 章計画の公表周知 1 計画の公表特定健康診査等実施計画は市のホームページに掲載し市民に公表します 2 普及啓発の方法特定健康診査等を実施する目的や趣旨を国保加入者に十分に理解してもらうため以下のような方法により普及啓発に努めます市報による普及啓発市ホームページを利用した普及啓発ケーブルテレビを利用した普及啓発通知やチラシパンフレット等による普及啓発対象者への電話による普及啓発地区ごとの集会や説明会による普及啓発健康まつり等のイベントを利用した普及啓発のぼり旗やステッカーを利用した普及啓発 23

26 第 8 章計画の評価見直し 1 評価見直しの必要性特定健診特定保健指導はできる限り多くの対象者に確実に実施することによってメタボリックシンドロームであってリスクを有する者を減らしていくことが重要ですそのためには実施計画に沿って計画的かつ着実に特定健診特定保健指導を実施していくことが必要ですがその際には実施における検証のみではなく実施後の検証が必要になりますまた実施計画をより実効性の高いものとするためには場合によっては計画内容を実態に即したより効果的なものに見直す必要があります 2 時期及び方法特定健診特定保健指導については実施計画で設定した目標の達成状況等の結果について毎年度確認し評価の結果必要に応じて適宜見直しを行いますまた特定健診特定保健指導の実施状況等については伊那市国保運営協議会に報告します 24

標準的な健診・保健指導の在り方に関する検討会

標準的な健診・保健指導の在り方に関する検討会第 3 章保健指導対象者の選定と階層化 (1) 保健指導対象者の選定と階層化の基準 1) 基本的考え方生活習慣病の予防を期待できる内臓脂肪症候群 ( メタボリックシンドローム ) の選定及び階層化や生活習慣病の有病者予備群を適切に減少させることができたかを的確に評価するために保健指導対象者の選定及び階層化の標準的な数値基準が必要となる 2) 具体的な選定階層化の基準 1 内臓脂肪型肥満を伴う場合の選定内臓脂肪蓄積の程度を判定するため