歯科用 CTが変える診査 診断と治療 3 EX による画像診断のパラダイムシフト 沖縄県泊ヒルズ歯科歯科医師 金城清一郎 はじめにインプラント治療におけるニーズが 今日の歯科用コーンビーム CT( 以下 CBCT) の技術革新と開業医レベルでの普及の牽引力になってきたことに疑う余地はない 実際 私が

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1 歯科用 CTが変える診査 診断と治療 3 EX による画像診断のパラダイムシフト 沖縄県泊ヒルズ歯科歯科医師 金城清一郎 はじめにインプラント治療におけるニーズが 今日の歯科用コーンビーム CT( 以下 CBCT) の技術革新と開業医レベルでの普及の牽引力になってきたことに疑う余地はない 実際 私がCBCTを初めて目にしたのが 2004 年に米国ロマリンダ大学インプラント科を訪問した時である 当時は医科用のマルチスライスCTを一回り小さくしたような装置で 専任の放射線技師が管理 撮影に従事していた 正直 一般の開業医から見れば高値の花といったところであった あれから数年もたたないうちに 汎用型の ll in oneタイプの X 線撮影装置が開発され 日本国内でも普及するようになろうとは思いもよらなかった 具体的には CB C Tはよりコンパクトに 短い撮影時 間で 安全にかつ使いやすく進化してきたといえよう 元来 NMEC 社のパノラマ X 線画像の美しさには定評があった 断層撮影の宿命ともいえる障害陰影がクリアにカットされ 下顎前歯部においても重なりの少ないデジタル画像を可能としていた デンタル 14 枚法に匹敵するほどの画像の鮮鋭度と 撮影時間の短さには驚いたものである したがって 6 年前にペリオとインプラント治療に特化した医院を開業するにあたって セファロと 2 D がセットとなった プロマックス 2Dを導入するのに迷いはなかった それから 3 年間プロマックス 2D を主にインプラント治療を中心に活用し とくに側方での2D 断層画像では非常に重宝した 3 年前プロマックス 3Dの 発売とともにアップグレードを行い現在に至っている ( 図 1-3) 3 D を 3 年間使用してみて 2 D では経験できなかった 3D Imagingの新しい世界を3 EX すなわち Explore Experience Expression という 3つのキーワードを通して紹介してみたい 1 CBCT の進化 年当時 ロマリンダ大学に 1-2 メインテナンスのために 専任の 1-3 当院に設置されているプロマック 装備されていた最新の CBCT 顎顔面外科領域以外でのCT の応用は画期的な出来事 放射線技師が従事しており ランニングコストの面でも一般開業医での導入は ま ス2D/3D パノラマ セファロの ll in one タイプで 軽量で設置面積も改善された であった だ現実的ではなかった No No

2 2 パノラマ X 線画像の精度 に上顎洞挙上術によりインプラントを埋入した 術中のデンタル X 線画像 CT による術前の情報がなければリスクは大きい 2-2 術直後のCTクロスセクショナル像 隔壁に沿って直径 5.0mm 長さ 11mm のフィクスチャーが埋入された 2-3 術中のインプラント埋入窩 フラップレスで 上顎洞底が挙上されていることが確認できる 2-4 一回法による より低侵襲な手術が可能であった ヶ月後 最終補綴終了時 2-6 メインテナンス時 このようにプロマックス 2D/3Dのパノラマ X 線画像は 金属や根充材のアーティファクトがあっても 比較的鮮明な画像が得られる 3 2D から 3D へ 3-1 歯牙の先天欠如による スペース にインプラントによる修復処置が計画され 3-2 インプラント埋入後 唇側に異種骨が移植された 3-3 吸収性コラーゲン膜で被覆した た 2 2 の唇側に著しい骨の陥凹が認められる

3 3-4 術後 5 年の正面観 付着歯肉の幅 歯間乳頭の位置も良好に維持されている 3-5 術前の2D 断層画像 唇側の骨のアンダーカットが鮮明に写しだされている 3-6 補綴終了時の 2D 断層画像 唇舌的な骨幅の増大とインプラントの位置関係がはっきりとわかる このようにプロマックス 2D でもインプラント治療において 充分に活用可能であった しかし 撮影に関してはかなりテクニックセンシティブな面もいなめない 3-7 術後 5 年の3Dクロスセクショナル像 2Dと比較しても海綿骨の骨梁の変化が明瞭にわかる Explore 今は亡き 天才スティーブ ジョブスがマウスを世に送り出してから久しい 彼の功績により パーソナルコンピューターは本格的 WYSIWYG(What you see is what you get.) の時代へと突入したのである この究極のユーザーフレンドリーなツールは 我々の好奇心や 想像力をかき立て 画像の閲覧に関しても DICOMに基づきCT3 次元画像データをあらゆるソフトウェア上で自由に行き来することを可能にした 言い換えると 今まで アナログレントゲン写真上で虚像と実像を鑑別し 読影という高度な知識と経験に基づいて行わ れていた診断から マウス一つで自分が見たい場所へ E x p l o r e( 探索 ) する診断へと大きくシフトしたのである これにより イマジネーションを働かせて リアルタイムで見たい情報を得ることが可能となった にインプラント埋入を計画したが 近心根尖部に類円形の骨透過像を認める この病巣とインプラント埋入予定部位との位置関係 他の炎症性疾患との鑑別診断が必要となった 34 No

4 4-2 術前に3D Imagingで Explore( 探索 ) したところ 病巣はインプラント予定部位よりも近遠心的にも頬舌的にもずれていることがわかった 頬側の皮質骨内に限局しており 単純性骨嚢胞のような非炎症性の病変を疑った 4-3 インプラントは計画通り 健常な骨に囲まれて埋入された 4-4 術前の口腔内 4-5 最終補綴終了時 Experience 診断後 術者の頭の中にインプットされた情報は 2Dと3Dでは大きく異なる 実際 手術中に起こりうる指先の微妙な動きは X 軸と Y 軸のみの 2D ではウルトラ C 止まりであるが Z 軸を加 えた3D 画像診断ではひねりも加わり ウルトラ Dも可能ではないかと考える これは 画像のイメージと実際の手指の感覚とのExperience( 経験 ) に基づいたものであり シミュレーションによ る学習効果が期待できる 一度 3Dを体験したら 2Dへ逆行するのは難しいであろう 歳 女性 上下合わせて 7 本の歯が先天欠如しており 術前矯正にてスペースをつくった 3 次元的に適正な位置に適正な大きさのインプラントを配置していく

5 5-2 M(Multiplanar econstruction) では XYZ 軸 3 方向の画像を一度に観察できる 2 を例にとると 術前の 3D Imagingに連動して術中の埋入軸が決定されていることがわかる このように Experience ( 経験 ) により指先の微妙な動きをコントロールできると考える Expression 撮影により得られたCTデータは目的に応じて xial( 水平断 ) Sagittal ( 矢状断 ) Cross Sectional( 歯列横断 ) Volume enderingといった さまざまなExpression( 表現 ) が可能となる これにより視覚的にわかりやす いイメージでクオリティの高いプレゼンをすることができるようになった 同時に あらゆるメディアを通して情報を共有し 移動することも可能となった 従来のように レントゲン写真フィルムの入った大きな袋を持ち歩く必要もな くなったのである 以上が 私が考える 2D から 3D への画 像診断の 3 つのイノベーションである 6-3 を施術した ソケットプリザベーションと GB の骨縁下カリエス 根尖部の嚢 の抜歯と嚢胞摘出を行った 6-4 インプラントによる修復が完了し 胞様陰影などさまざまな問題を抱えている 根は複雑に湾曲していた メインテナンス時 36 No

6 6-5 GB4ケ月後インプラント埋入を 6-6 インプラント埋入 6ケ月後の各種 6-7 エンド治療においても これまでの 行った 埋入直後の2D 画像を示す 唇側のチタンメッシュは骨の補強のため あえて温存することとした 3D 画像 Cross Sectional xial Volume endering 2Dと比較しても 唇側の骨量 チタンメッシュの位置 摘出した嚢胞の大きさなどをクリアーに Expression( 表現 ) することができ 患者さんへのインフォームドコンセントにも役だっている デンタル X 線撮影では見ることのできなかった部位がExpression( 表現 ) されるので 患者さんへのモチベーションアップと医院の差別化につながると思われる おわりに テクノロジーの進歩は 経験や技術という壁 時間を超えて我々にスタンダードな治療結果をもたらしてくれる しかし 私は それは患者さんのニーズと治療の妥当性に照らし合わせて用いてこそ 意義のあるもので 決してハードのみを独り歩きさせてはならないと考える 今後 さらなるCBCTの歯科臨床での有効な活用が インプラント治療は言うに及ばず エンド ペリオ 矯正とい った他領域でも検証され 歯科における画像診断のゴールドスタンダードになる日はそれほど遠くないと実感する 金城清一郎 ( きんじょうせいいちろう ) 沖縄県泊ヒルズ歯科歯科医師略歴 所属団体 1986 年徳島大学歯学部卒業 1988 年徳島大学歯学部文部教官助手 ( 口腔外科学第一講座 ) 1990 年泊歯科クリニック開設 1996 年テキサス大学歯学部サンアントニオ校歯周病科留学 2004 年医療法人デンタル クエスト設立 2005 年泊ヒルズ歯科開設 (International member)/o(ctive member)/eo(ctive member)/oj (ctive member)/ 日本顎咬合学会指導医 / 日本臨床歯周病学会認定医 / 日本審美歯科協会正会員 /OSI 沖縄主幹

01

01 01 02 Step2 Kファイルとレントゲンによる方向と深さの確認 使用器具 80号Kファイル Point 埋入方向の確認 近遠心方向と埋入深度の確認 頬舌的な確認はできないが この 術式では皮質骨間にしか理論的に埋入できない ポジショニング やテクニックによって埋入位置は正確に行えず 誤差が生じやす いため手術時オンタイムでレントゲン診査を行う 手指の感覚 骨の硬さや骨密度など手指の感覚による情報収集

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