JHN-CQ 貧血

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れんまやまのかみしゃ
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1 Clinical Question 2017 年 8 月 22 日齢者の原因不明な貧へのアプローチ施設名 : 筑波学附属病院総合診療グループ作成者 : 後期研修医 2 年坂倉明恵監修 : 指導医五野桃, 五野博基分野 : 血液テーマ : 診断検査

2 次 n 症例 n Clinical Question 腎性貧の診断に EPO 濃度測定の意義はあるか? 腎性貧への ESA 製剤治療のHb 標値は? 齢者の貧の原因は? 齢者の原因不明な貧への対応は? 2

3 症例 84 歳性現病歴 : ADL 屋内杖歩レベル, 圧症, 粗鬆症, 腰椎圧迫折の既往があり訪問診療を継続中. X 年 5 倦怠感やちくらみの覚はないが, Hb 9.8g/dl 台の貧を指摘され, EPO( エリスロポエチン ) の相対的低下から腎性貧としてESA (erythropoiesis stimulating agent ; 球造刺激因製剤 ) の投与が開始されていた. また, 鉄乏性貧の併発が疑われ,ESA 開始と同時に鉄剤投与が開始されていた. 3

4 症例 84 歳性内服薬 (1 量 ): ニフェジピン (20mg), オルメサルタン (10mg) ランソプラゾール (20mg), アルファカルシドール (0.25mg) L- アスパラギン酸 Ca (20mg), フマル酸第鉄 (100mg) 既往歴 : 圧症, 粗鬆症, 腰椎圧迫折 (L4), 喫煙飲酒 : なし腰部脊柱管狭窄症 ROS (-) : 倦怠感, ちくらみ, 体重減少, 盗汗, 腹痛, 便発熱, 悪寒, 喀痰増加, 胸痛, 呼吸困難感, 下腿浮腫 4

5 症例検査所 : 基準値内 : 基準値未満 WBC 7200 /μl, (Neut 71 %, Bas 0.4 %, Eos 1.4 %, Ly 20.6 %, Mon 0 %) RBC 352 万 /μl, Hb 9.8 g/dl, Ht 30.2 %, MCV 85.8 fl, Plt 31.9 万 /μl, 網球数 6% ( 絶対値 170 万 /μl, 網球指数 3.02) TP 6.2 g/dl, Alb 3.6 g/dl BUN 14.2 mg/dl, Cre 0.54 mg/dl, e-gfr 78.0 ml/min/1.73 m2 T-Bil 0.8 mg/dl, LDH 224 U/l, フェリチン 84 ng/ml, 清鉄 49 μl/dl, TIBC 273 μg/dl, TSAT 18 %, Vit B pg/ml, 葉酸 5.0 ng/ml, 中 EPO 値 8.3 miu/ml 5

症例治療経過 Hb (g/dl) 14 12 10 8 6 ESA ( 25 μg / ) フェルム

7 12.9 4 2 フェリチン 84 ng/ml TSAT 18 % 0 X/5/17 X/9/6

6 症例治療経過 Hb (g/dl) ESA ( 25 μg / ) フェルム 100mg/ egfr 78 ml/mim/1.73m2 Hb 推移フェリチン 84 ng/ml TSAT 18 % 0 X/5/17 X/9/6 X/11/15 X+1/2/21 X+1/4/14 付 6

7 Clinical Question この症例は本当に腎性貧なのか? 腎性貧の診断に EPO 測定は有か? 仮に腎性貧として,ESA はいつまで続けたらいいのか? 7

8 腎性貧の定義腎疾患の進によって内因性エリスロポエチン (EPO) の産が低下し, 栄養障害, 鉄代謝異常, 球造抑制, 球寿命の短縮などの多因により貧を呈した状態. Arch Intern Med 2002;162: J Am Soc Nephrol 2005;16: 般的にGFRが 60 ml/min/1.73 m2 未満 (CKD G3a G5) になると, 腎性貧をじる頻度が有意に増加する. Arch Intern Med 2002; 162:

JHN-CQ 慢性腎臓病 (CKD) における貧の初期評価より腎性貧の定義 http://hospi.sakura.ne.

9 JHN-CQ 慢性腎臓病 (CKD) における貧の初期評価より腎性貧の定義 9

10 エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013 本腎臓学会腎性貧の定義般的に GFR が 60 ml/min/1.73 m2 未満 (CKD G3a G5) になると, 腎性貧をじる頻度が有意に増加 10

11 次 n 症例 n Clinical Question 腎性貧の診断に EPO 濃度測定の意義はあるか? 腎性貧への ESA 製剤治療のHb 標値は? 齢者の貧の原因は? 齢者の原因不明な貧への対応は? 11

12 EPO 濃度測定に意義はあるのか? CKD の有無と EPO レベルは必ずしも相関しない. Nephrol Dial Transplant. 2007;22(10):2900. 他の原因との鑑別に,EPO 濃度の測定は般的に推奨されない. Kidney International Supplements (2013) 3, 4; doi: /kisup 慢性腎臓病の評価と管理のための 2012 KDIGO ガイドライン EPO 濃度測定の診断的意義は乏しい! 12

13 次 n 症例 n Clinical Question 腎性貧の診断に EPO 濃度測定の意義はあるか? 腎性貧への ESA 製剤治療のHb 標値は? 齢者の貧の原因は? 齢者の原因不明な貧への対応は? 13

14 腎性貧への ESA 製剤治療の標値? 透析をしていない CKD 患者に対し Hb 13.5 g/dl 以上を標にESAを投与すると, Hb 11.3 g/dl 以上を標とするよりも, リスク ( 死亡, 筋梗塞, うっ性不全による院, 脳卒中 ) がく, QOLの改善に差はなかった. N Engl J Med Nov 16 ; 355 (20) ; Hb 13 g/dl 以上を標にESAを投与しても, 死亡, 管イベント及び死亡, 腎イベントは減少せず, かえって脳卒中リスクが増加した. N Engl J Med Nov 19 ; 361 (21) ;

15 腎性貧への ESA 製剤治療の標値? PICO P I C O スイス多施設,observational inception cohort study ESA 投与をしたことがない Hb 12 g/dl 未満の CKD (G 3-5) の患者 ( 年齢中央値 71.4 歳 ) ただちに ESA 開始 2Hb 11 g/dl 未満で ESA 開始 3Hb 10 g/dl 未満で ESA 開始 4ESA 開始しない 3 年後調整存率と管イベント改善 9-11 g/dl で治療開始群では 3 年存率改善, 11.5 g/dl を超える群では存率が低下した. ESA 投与群と ESA 投与群を較して管イベントの改善はされなかった. Nephrol Dial Transplant (2016) 0: 1 10 DOI: /ndt/gfw328

JHN-CQ 慢性腎臓病 (CKD) における貧の初期評価より腎性貧の治療開始基準と標値 http://hospi.sakura.ne.

16 JHN-CQ 慢性腎臓病 (CKD) における貧の初期評価より腎性貧の治療開始基準と標値 16

17 ESA 製剤治療の標値は? ここまでをまとめるとガイドラインや献でバラツキはあるが, Hb 9-10 g/dl 台で治療開始, 標値は 11 g/dl 台, 12 g/dl 以上で治療終了が妥当. 17

18 症例治療経過 Hb (g/dl) ESA ( 25 μg / ) フェルム 100mg/ egfr 78 ml/mim/1.73m2 フェリチン 84 ng/ml TSAT 18 % Hb 推移 12 CKD ステージは G2, 腎性貧の可能性は下がる. ではこの症例の貧は何が原因? 治療したがいいの? X/5/17 X/9/6 X/11/15 X+1/2/21 X+1/4/14 付 18

19 Clinical Question この症例の貧の原因は何か? 原因不明の貧へはどうアプローチしたらいいか? 19

20 次 n 症例 n Clinical Question 腎性貧の診断に EPO 濃度測定の意義はあるか? 腎性貧への ESA 製剤治療のHb 標値は? 齢者の貧の原因は? 齢者の原因不明な貧への対応は? 20

21 齢者の貧の原因は? 男性 Hb < 13 g/dl, 性 Hb < 12 g/dl と定義され, 齢者の % で貧がある齢者における貧の原因は鉄, 葉酸,Vitamin B12 の栄養乏によるものが 1/3, 慢性疾患によるものが 1/3, 原因不明が 1/3 を占める Blood.2004 Oct 15;104(8): Up to Date Anemia in the older adult 21

22 1 国国家健康栄養調査 (NHANESⅢ) より院所していない 65 歳以上の齢者を対象に分析 2 貧の定義 WHO 基準性 12g/dl 以下, 男性 13g/dl 以下 Blood.2004 Oct 15;104(8):

23 齢者の貧の内訳 Study 毎の較 National Health and Nutrition Survey (NHANES) III: Blood.2004 Oct 15;104(8): Chicago : J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2011; 66: Stanford Hospital & Clinics, VA Palo Alto Health Care System (SHC/VAPAHCS): Blood Cells Mol Dis. 2011; 46: Am J Hematol Jan; 89(1):

齢者の貧の内訳 Study 毎の較 UAE (unexplained anemia of the elderly): 原因不明 IDA (iron-deficiency anemia): 鉄乏性貧 AI (anemia of inflammation): 慢性炎症による貧 CKD (anemia secondary to renal disease) : 慢性腎臓病 (egfr 30

24 齢者の貧の内訳 Study 毎の較 UAE (unexplained anemia of the elderly): 原因不明 IDA (iron-deficiency anemia): 鉄乏性貧 AI (anemia of inflammation): 慢性炎症による貧 CKD (anemia secondary to renal disease) : 慢性腎臓病 (egfr 30 ml/min/1.73 m 2 以下 ) による貧 Folate and / or B12 deficiency : 葉酸 and / or B12 乏 Hem Malig (hematologic malignancy): 液悪性腫瘍 ( 髄試験結果から 2001 年 WHO 基準を元に定義 ) Thal (Thalassemia) : サラセミア Susp MDS (suspicious for myelodysplastic syndrome):mds の疑い Others : 貧を引き起こすその他の原因があるもの Am J Hematol Jan; 89(1):

25 齢者における貧の原因と, その内訳は? 栄養素乏によるもの 34.3 % 鉄乏のみ 16.6 % 葉酸乏のみ 6.4 % Vitamin B12 乏のみ 5.9 % 葉酸乏 + Vitamin B12 乏 2.0 % 鉄乏 + 葉酸乏 and / or Vitamin B12 乏 3.4 % Blood.2004 Oct 15;104(8):

26 齢者における貧の原因と, その内訳は? 慢性疾患によるもの 32.2 % 慢性腎臓病 (CKD) のみ 8.2 % ACD ( 慢性炎症に伴う貧 ) のみ 19.7 % ACD に CKD を伴うもの 4.3 % 鉄葉酸ビタミン B12 乏がなく, かつ推定 ccr が 30ml/h 未満の時, 腎性貧と定義 Blood.2004 Oct 15;104(8):

27 齢者における貧の原因と, その内訳は? 原因不明 33.6 % EPO ( エリスロポエチン ) の反応鈍化初期の造機能障害 Blood.2004 Oct 15;104(8): 貧に対する EPO の反応が鈍くなり貧が進んでもの産や利ができない状態 27

28 齢者の貧の原因は? ここまでをまとめると齢者では % に貧を認め, その % は原因不明である Blood.2004 Oct 15;104(8): Up to Date Anemia in the older adult Am J Hematol Jan; 89(1):

29 次 n 症例 n Clinical Question 腎性貧の診断に EPO 濃度測定の意義はあるか? 腎性貧への ESA 製剤治療のHb 標値は? 齢者の貧の原因は? 齢者の原因不明な貧への対応は? 29

30 原因不明の貧への対応は? おもな病態は貧に対する EPO の反応鈍化と Very early MDS ( 極初期段階 ) の造障害が混在したもの. Blood.2004 Oct 15;104(8): 原因不明の貧に対する ESA 製剤投与のエビデンスは得られていない. Semin Hematol. 2008;45(4):267 30

31 PICO P I C O 原因不明の貧への対応は? ノルウェー多施設,prospective, observantional, cohort study 急性期疾患で院し,post-acute unit を 2 週間程度で退院が込まれる 70 歳以上 ( 年齢中央値 84 歳 ) の齢者貧あり 2Explained anemia ( 鉄, 球性貧, 腎性貧, 混合 ) 3unexplained anemia(explained でないもの ) 1 年後の死亡率再院率 1 貧あり vs なしでは Outcome に差がない 2explained anemia vs 貧なしでは 1 年後の死亡率院率が explained anemia でい. 3unexplained anemia vs 貧なしでは 1 年後の死亡率院率に差がない. severe anemia( Hb < 10.6 g/dl ) に関しては予後が悪くなり, それは explained/unexplained で区別はされていない. unexplained anemia でも Hb < 10.6 g/dl では予後に関与する可能性が残る. BMC Geriatrics (2016) 16:109 DOI /s

32 原因不明の貧への対応は? ここまでをまとめると齢者の原因不明の貧は mild (Hb 10.6 g/dl 以上 ) であれば 1 年後の死亡率院率に差がない. BMC Geriatrics (2016) 16:109 DOI /s Up to date では症候性貧でも定められた基準はなく, ましてや無症候性では評価は困難とした上で, Hb 10 g/dl 未満を治療対象として推奨している. Up to Date Anemia in the older adult 32

33 症例治療経過 Hb (g/dl) ESA ( 25 μg / ) フェルム 100mg/ Hb 推移 ESA 製剤投与は中, フェルムは egfr 78 ml/mim/1.73m2 鉄動態を確認して治療効果判定もし鉄乏がないのであればフェリチン 84 ng/ml 原因不明の無症候性貧として TSAT 18 % 今後 Hb 10 g/dlを下回らないかフォローをすることとした. X/5/17 X/9/6 X/11/15 X+1/2/21 X+1/4/14 付 33

34 Take Home Message 腎性貧に対する ESA 投与は Hb 9-10 g/dl 台で開始, 標値は 11 g/dl 台を指し,12 g/dl 以上で ESA 終了が妥当と考える. 齢者では % に貧を認め, その % は原因不明である. 無症候性の原因不明な齢者の貧では10 g/dlを下回らなければ経過観察も検討できる. 34

腎性貧血

腎性貧血 Clinical Question 2015 年 8 月 3 日 J Hospitalist Network 慢性腎臓病 (CKD) における貧血の初期評価洛和会音羽病院総合診療科シニアレジデント 2 年加賀屋沙永子監修同総合診療科感染症科神谷亨分野 : 腎臓テーマ : 検査治療症例 65 歳女性現病歴高血圧糖尿病にて近医かかりつけの方 2 3 ヶ月前より外出で少し遠出をすると