様式 新規更新 一般競争 ( 指名競争 ) 入札参加資格審査申請書 ( 測量 建設コンサルタント等 ) 記載例 ( 県内業者用 ) 平成 31 年度において, 鹿児島県で行われる測量 建設コンサルタント等業務に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します なお, この申請書及び添付

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1 様式 0 2 新規更新 一般競争 ( 指名競争 ) 入札参加資格審査申請書 ( 測量 建設コンサルタント等 ) 記載例 ( 県内業者用 ) 平成 度において, 鹿児島県で行われる測量 建設コンサルタント等業務に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します なお, この申請書及び添付書類の内容については, 事実と相違ないことを誓約します 02 平成 0 郵便番号 フリガナ 鹿児島県知事三反園訓殿 8 カコ シマシカモイケシンマチ カモイケタロウカモイケハナコ 09 登録を受けている事業 09 登録を受けている事業 欄は, 該当する場合に登録番号及び登録日を記載して下さい 記載する場合は, 添付書類として該当する登録証明書, 現況報告書等の写しが必要登録事業名となります なお登録, 番その他の登録等を受けている場合は号登録日登録事業名, 登録事業名等を空白の欄に記載して下さい 登録番号登録日登録事業名登録番号登録日 測量業者 地質調査業者 第 2 日 9 0 住所鹿児島県鹿児島市鴨池新町 0 - 丁目, 番地, 号は -( ハイフン ) で記載する 住所の欄は, 都道府県名から記載する フリガナカコ シマソクリョウセッケイコンサルタント株式会社等の法人の種類を表す文字については, 次の略号を用いる 商号又は 04 ( 株 ) 鹿児島測量株式会社設計コ ( ン株 ) サ特例有限会社ルタ ( ン有 ) ト合名会社 ( 名 ) 合資会社 ( 資 ) 名称合同会社 ( 合 ) 協同組合 ( 同 ) 協業組合 ( 業 ) 企業組合 ( 企 ) 有限責任事業組合 ( 責 ) 共同企業体 (JV) 特例財団法人 ( 特財 ) 特例社団法人 ( 特社 ) 05 役職代表取締役一般財団法人 ( 一財 ) 一般社団法人 ( 一社 ) 公益財団法人 ( 公財 ) 公益社団法人 ( 公社 ) 07 電話番号 市外局番, 市内局番及び番号については, それぞれ -( ハイフン ) で区切り,( F A X 番号 号 8 5 フリガナ 代表者氏名 鴨 池 太 郎 姓と名の間はマス空ける 27 申請日を記載する 質第 209 号 日 建築士事務所 4 9 印 0 第 4787 号 不動産鑑定業者第 土地家屋調査士第号日司法書士第号日計量証明事業者第 K-97 号 日 測量, 建築関係建設コンサルタント 及び 補償関係コンサルタント( 不動産鑑定 ) を希望する方は, それぞれ測量法第 55 条, 建築士法第 2 条第, 不動産の鑑定評価に関する法律第号日 22 条による登録が必要であることから第号, 申請の際に登録証明書が必要になります 日第号日 26 日補償コンサルタント第 55 号 26 2 フリガナ担当者 06 氏名 5 0~08 については全て左詰めで記載する フリガナの欄は, カタカナで記載し, その際, 濁点及び半濁点は 文字として扱う 必ず押印する 2 日 日 鴨池花 建設コンサルタント建 29 第 79 子 姓と名の間は マス空ける 申請内容を把握している方を記載して下さい ) は用いない 号 号 日 日 -A-

2 0 測量等 2 直前 2 度分決算 直前 度分決算 競争入札参加資格から 28 8 からから 29 8 から 4 直前 2 か間の希望業種区分まで 29 7 までまで 0 7 まで間平均実績高 ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) 測量建築関係建設コンサルタント業務土木関係建設コンサルタント業務 42,800 92,46 250,200 8,200 0,545 消費税を含まない額を記載する 09,05 40,500 97, ,75 実 績 地 質 調 査 業 務 20,55 2,885 千円未満は四捨五入する 補償関係コンサルタント業務 0,5 5,52 2,20 2,85 高 自己資本額 その他 2~4 の金額はいずれも消費税を含まない額を記載して下さい 2 評価 換算差額等 新株予約権 4 区 合 ( うち外国資本 ) 株主資本 計 分 (P) 計 直前決算時 ( 千円 ) 80, , ,000 0,650 47,704 0, ,287 株主資本 欄には, 払込済資本金に新株式申込証拠金, 資本剰余金, 利益剰余金, 自己株式申込証拠金を加え自己株式を減じた額を記載する ( 有限会社である場合においては, 出資払込金, 出資申込証拠金の額 ) 外資系企業の場合には, 株主資本 の合計欄の上段 内に外国資本の額を内数で記載する 組合にあっては組合の基本財産と組合員の払込資本金に利益剰余金を加えた額の合計額を記載する 個人にあっては, 4 計 欄に, 純資産合計 ( 期首資本金 + 事業主利益 + 事業主借勘定 - 事業主貸勘定 ) の額を記載する 個人 ( 青色申告 ) の方は, 確定申告控えにある貸借対照表から, ( 事業主借 + 元入金 + 青色申告特別控除前の所得金額 )- 事業主貸 で出た金額を個人事業者における 株主資本 とする その他, 評価 換算差額等, 新株予約権という概念が個人事業者の財務諸表にないため, そのまま右下 (P) も同じ金額が入る 個人 ( 白色申告 ) の方は, 確定申告書の控えから確認できないため, 自己資本額は 0 での申請となる 2 評価 換算差額等 欄には, その他有価証券評価差額金, 繰延ヘッジ損益, 土地再評価差額金があった場合には, その合計の額を記載する 新株予約権 欄には, 新株予約権があった場合にはその額を記載する,25 45,496 0 測量等実績高 欄は, 2 直前 2 度分決算, 直前 度分決算 及び 4 直前 2 か間の間平均実績高 の各欄に, 競争入札参加資格希望業種区分 の各業種のうち, 希望する業種についてのみ記載する 希望する業種以外の業種の実績高は その他 の欄にその額を記載する -B-

3 創業日 2 S 休 業 期 間 又 は 日から 営 業 転 ( 廃 ) 業の期間 日まで 数 等 現組織への変更 日 4 営 業 数 59 2 営業数等 欄は, 競争入札参加資格希望業種に係る事業の開始日 (2 業種以上のときは最も早い開始日 ) から審査基準日 ( 平成 0 8 日までに迎えた直近の決算日 ) までの期間から, 当該事業で中断した期間を排除した期間 ( 未満の端数は, これを切り捨てる ) を右詰めで記載する 常勤職員の数 ( 人 ) 有資格職員 2 左記以外の技術職員 事 務 職 員 4 計 5 役職員等 は 4 の内数 常勤職員の数 欄は, 有資格職員, 2 左記以外の技術職員 及び 事務職員 の各欄には平成 0 8 日時点において常時雇用してい 0 一級土木 04 二級土木 08 不動産 09 不動産 0 土地家屋 4 0 一級建築士 02 二級建築士る従業員のうち 05 測量士 06 測量士補 07 環境計量士施工管理技士施工管理技士, 専ら測量 建設コンサルタント等業務に従事している職員の数を記載する 司法書士鑑定士鑑定士補調査士 なお, 法人における常勤役員, 個人における事業主は, その勤務形態により~のいずれかの欄に含めて記載する 4 計 欄には,~の人数の合計を記載する 役職員等 欄には, 常勤役員又は事業主の数を内数で記載して下さい 本項における 常時雇用 及び 常勤 とは, 申請者に従事し, かつ客観的な判断事項 ( 定期 定額給与の支払対象者, 社会保険料の納付対象者であること等 ) を有することをいうので注意する ( 休日その他勤務を要しない日を除き, 毎日所定の時間中勤務していることが必要であり, パートタイム労働者等は含まない ) 2 技術士 ( 技術士補は下段に記載 ) 有 河川砂防港湾 空港電海岸海洋資格 力 土 木道 路鉄 道 者ト 4 施工計画 施ンネ有資格者数 欄はル, 工設備積算 工業用水地方計画地質鋼構造コンク下水道農業土木森林土木土質 基礎上水道都市計画 ( 応用理学 ) リート 技術士 ( 技術士補は下段に記載 ) 建設環境機械水産土木電気電子廃棄物小計 第一種電気 4 伝送交換 5 線路主任主任技術者主任技術者技術者 6RCCM 7 地質調査技士 平成 0 8 日時点の各有資格者数を右詰めで記載する 人で2 以上の資格を有している者がある場合は, 重複して計上する 5 55 技術士,RCCM, 地質調査技士及び補償業務管理士については, 人で複数部門の資格を有している場合は重複して計上可能であるが, 25技術士におい 5 ては, 総合技術監理部門は計上しないこと なお, 同一部門において選択科目が異なる場合には, それぞれ重複して計上すること 技術士の場合の記載例 : 建設部門- 道路 と 総合技術監理部門 - 建設 - 道路 道路 建設部門- 道路 と 農業部門 - 農業土木 道路, 農業土木 建設部門- 道路 と 建設部門 4 - 港湾及び空港 道路, 港湾及び空港 技術士補は, 担当している業種に応じて記載すること 8 補償業務 9 公共用地 20コンクリー 2コンクリート小計 22 農業土木 2 畑地かんが 24 土地改良専 26 土地改良補 27 建築基準適 28 建築積算士 29 特殊建築物 25 換地士管理士経験者ト診断士構造診断士 ( 0 ~ 2 ) 技術管理士い技士門技術員償業務管理者合判定資格者 ( 建築積算資格者 ) 等調査資格 2 一級電気工 二級電気工事 8 農業水利施 0 建築仕上診 4 一級管工事施 5 二級管工事 6 構造設計 7 設備設計 建築設備士事施工管理施工管理断 技人で同一種類である 術者 2 級, 士, 士補 の資格を有している場合は設機能総合合計工管理技士施工管理技士一級建築士, 上位のもののみ計上する また一級建築士, 級建築士の免許を受けている者が, 技士技士診断士 構造設計 級建築士証又は設備設計 級建築士証の交付を受けている者である場合は, 級建築士欄には計上しない 構造設計, 設備設計両方交付されている者は, それぞれ重複して計上すること 50 あくまで自社の職員数のみを記載し, 友好 協力関係にある別企業の職員は記載しないこと ( 常勤職員の数 欄も同様 ) 記載できるのは, 技術者経歴書等において確認できる範囲に限ります 申請書類に虚偽の記載をし, 又は重要な事実の記載をしなかった場合には, 競争入札参加資格の認定が受けられず, また, 認定後発覚した場合には, 取り消されることがあるので, 注意すること 公共用地経験者 欄には, 官公庁等に勤務し, 公共用地の取得業務に従事した実績のある者で, その実務経験が0 以上の者の数を記載する -C-

4 様式 2 申請日現在で作成する 営業所一覧表 営業所名称郵便番号所在地 電話 F A X 番号 市外局番市内局番番号 本店 ( 鴨池 太郎 ) 鹿児島県鹿児島市鴨池新町 薩摩川内営業所 ( 川内義弘 ) 鹿児島県薩摩川内市神田町 所在地 欄は, 上段から左詰めで記載する - 都道府県名から記載する 営業所名称 欄は, - ( 鹿児島県と常時契約を締結する本店又は支店等営業所の名称を記載する ) 登記簿上の本店を一番最初に記載する 登記簿上の住所と営業上の住所が異なる場合には, 営業上の住所を記載して下さい - 電話 FAX 番号 欄は, 上段に電話番号を, 下段に FAX 番号を左詰めで記載する 市外局番, 市内局番及び番号は - ( ハイフン ) で区切る FAX 番号がない場合は, なし - 記載要領 本表は, 申請日現在で作成すること 2 営業所名称 欄には, 常時契約を締結する本店又は支店等営業所の名称を記載するとともに, 内に連絡担当者を記載すること 所在地 欄には, 営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること 4 電話 FAX 番号 欄には, 上段に電話番号を, 下段にFAX 番号をそれぞれ左詰めで記載することとし, 市外局番及び番号は, -( ハイフン ) で区切ること -D-

5 様式 直前 2 間の主な完成業務及び直前 2 間に着手した主な未完成業務について作成する ( 入札参加希望業種区分 ) 土木関係建設コンサルタント業務 業種細 目番号 07,4,20 注文者 水道局 元請又は下請の別 元請 07,20 事業団 支部元請 測量等実績調書 流域下水道終末処理場 施設実施設計業務委託 06 市元請第 次 浄水基本 設計業務 平成 度 川流域下水道浄化センター実施設計業務委託 業種細目番号 欄は, 実績の確認のため, 様式 5 の 09, 0,, 2 の各項目における 入札参加を申請する業種細目 の番号を記載する 業種区分は必ず記入すること 件名測量等対象の規模等 詳細設計 ( 土木 建築 機械 ) 対象水量 40,200m/ 日 浄水場基本 詳細設計 着水井 2 膜ろ過装置 浄水池 4 送水ポンプ5 場内配管 6 管理本館 7 薬品 洗浄施設等 記載要領 本表は, 入札参加を希望する業種の各別又はその他の営業の各別に作成すること 2 本表は, 直前 2 間の主な完成業務及び直前 2 間に着手した主な未完成業務について記載すること 下請については, 注文者 の欄には元請業者名を記載し, 件名 の欄には下請件名を記載すること 4 測量等対象の規模等 の欄には, 例えば測量の面積 精度等, 設計の階数 構造 延べ面積等を記載すること 5 請負代金の額 は, 消費税込みの金額を記載すること 業務履行場所のある都道府県名 鹿児島県 鹿児島県 請負代金の額 ( 千円 ) 5,000 25,540 詳細設計一式対象最大汚水料 : 2,000m/ 日 2 沈砂池 ポンプ室設備改築詳細設計一鹿児島県 7,65 式対象最大汚水量 :8,000m 0 着工 完成 ( 予定 ) 請負代金の額 欄は, 消費税込みの金額を記載する 測量等対象の規模等 の欄には, 例えば測量の面積 精度等, 設計の階数 構造 延べ面積等を記載する -E

6 様式 4 平成 0 8 日時点で雇用している技術者について作成する ( 種類 ) 土木 技術者経歴書 種類 欄には, 土木, 建築 若しくは 設備 又は職種の各別に作成し, 記載する 氏 名 最終学歴 学校の種類専攻学科 法令による免許等名称取得日 実務経歴 実務経験数 ( 本店 ) 学校の種類 欄は, 大学, 高等専門学 鴨池 太郎 校等の別を記載する 大学 学科 鹿児島雄一 大学 学科 日 S5 5 日 8 H 日 管渠詳細設計一式 業務委託 2 8 測量士 H 5 0 日 級土木施工管理技士 H 2 7 日 加治木正彦 大学 学科 技術士 ( 上下水道部門 ( 下水道 )) 技術士 ( 建設部門 ( 土質及び基礎 )) 技術士 ( 電気 電子部門 ) 代表取締役社長上水道 下水道 地域マネジメント 参事 号 汚水幹線測量設計業務委託 市公共下水道管渠実施設計業務 ( 第 号 ) 土木担当 主幹 H2 日平成 度合流式下水道雨水吐き室改善実施設計業務委 6 0 RCCM( 下水道部門 ) H9 25 日 託 計画, 調査, 設計, 監理全般 平成 度 市終末処理場実施設計業務委託 川上流流域下水道浄化センター発電設備増設実施設計業務委託 ( 薩摩川内営業所 ) 川内義弘 大学 学科 法令による免許等 欄は, 日 業務に関し, 法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載する 薩摩川内営業所長技術士 法令による免許等 は, H 様式 の 6 4 有資格者数 に記載の資格に限られる 5 日 市下水道区域検討 ( その2) 業務委託 9 2 ( 上下水道部門 ( 下水道 )) 平成 度 町汚水幹線設計業務委託 ( 例 ) 建築士, 土木施工管理技士 技術士については, 必ず部門と選択科目を明記する 日 ( 例 ) 技術士 ( 建設部門 ( 道路 )) 記載要領 氏名 欄は, 本表は, 平成 2 8 日時点で雇用している技術者について, 土木, 建築若しくは設備又は職種の各別に作成すること 営業所( 本店又は支店若しくは常時契約を締結する営業所 ) ごとにまとめて記載し, その直前の氏名欄に 書きで当該営業所名を記載する また, 氏名 の記載は, 営業所 ( 本店又は支店若しくは常時契約を締結する事務所 ) ごとにまとめて行い, その直前に, 書きで当該営業所名を記載すること 2 学校の種類 の欄には, 大学, 高等専門学校等の別を記載すること 法令による免許等 の欄には, 業務に関し法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載すること ( 例 : 建築士, 土木施工管理技士 ) 4 実務経歴 の欄には, 最近従事した測量, 建設コンサルタント等業務の内容及びその業務における地位を記載すること -F-

7 様式 5 項番 入札参加資格審査申請入力票 測量 建設コンサルタント等 県内県外区分申請区分受付番号 (. 県内 2. 県外 ) (. 修正,2. 削除, 空白新規 ) フリガナ カコ シマソクリョウセッケイコンサルタント 本店の K 鹿児商号名称 代表者名鴨池 太 下位住所 鴨池新町 0 島測量設 郎 主たる営業所 ( 本店 ) が県内にある場合は, 商号 名称の前に ( 株 ) 等がある場合に記載する - 監理課で記入 受付印 6 区 ( 市 ) 郡町村鹿児島市 ( 郡と町村の間には空白を置く ) 計コンサ ルタント 郵便番号 電話番号 都道府県のコード 4 契約締結事務所 ( 県外業者用 ) 代表者名 フリガナの欄は, カタカナで記載し, その際, 濁点及び半濁点は 文字として扱う 姓と名の間は マス空ける 丁目, 番地, 号は - ( ハイフン ) で記載する K 株式会社 Y 特例有限会社 M 合名会社 G 合資会社 O 合同会社 D 協同組合 A 協業組合 H 企業組合 J 共同企業体 L 有限責任事業組合 Z 特例財団法人 S 特例社団法人 P 一般財団法人 U 一般社団法人 W 公益財団法人 V 公益社団法人 商号 名称の後に ( 株 ) 等がある場合に記載する 市外局番, 市内局番及び番号については, それぞれ -( ハイフン ) で区切る ( 左詰めとし途中に空白を置かない ) 契約締結営業所の所在地が郡部の場合, 郡と町村の間に空白を置いて下さい ( 記入例 ) [ ] 肝属郡東串良町 [] 肝属郡 _ 東串良町 郵便番号 - 電話番号 都道府県のコード 区 ( 市 ) 郡町村 ( 郡と町村の間には空白を置く ) 下位住所 ( 左詰めとし途中に空白を置かない ) 鹿児島営業所 ( 県外業者用 ) 代表者名 県内業者の場合は, 記載不要 郵便番号 - 電話番号 都道府県 0 7 のコード 4 6 区 ( 市 ) 郡町村 ( 郡と町村の間には空白を置く ) 下位住所 ( 左詰めとし途中に空白を置かない ) -G-

8 申請の有無 ( 実績を有し入札参加申請をする場合に 印 ) 直前 2 ヶ間の間平均実績高 受付番号 : 登録日 ( 登録規程 ) 0 8 業種 : 地質調査業務 2,20 千 円平成 日 申請の有無 ( 実績を有し入札参加申請をする場合に 印 ) 直前 2 ヶ間の間平均実績高登録日 ( 測量法 ) 0 9 業種 : 測量 40,500 千円平成 日 入札参加を測地航申請する量図空業種細目一調測般整量 実績業種に 直前 2 か間の間平均実績高がない場合は申請ができません 希望業種に 実績確認 8 20 申請の有無 ( 実績を有し入札参加申請をする場合に 印) 直前 2ヶ間の間平均実績高登録日 ( 建築士法 ) 様式 ( 実績調書 ) で実績 0 業種 : 建築関係建設コンサルタント業務 97,946 千円平成 の確認はできないが, 業務 執行の体制が整っている等 調査の理由により, 申請を希望建意構空給電建機電外特耐そ入札参加をする場合は, 希望業種欄に申請する築排築械気壁殊震業種細目水建の を記載 一衛積積積劣築診般匠造調生気算算算化物断他 実績業種に 様式 ( 実績調書 ) で実績の確認ができる業種は, 実績業種欄に を記載 日 希望業種に 実績確認 申請の有無 ( 実績を有し入札参加申請をする場合に 印 ) 業種 : 補償関係コンサルタント業務 直前 2 ヶ間の間平均実績高登録日 ( 登録規程 ) ,85 千円平成日 国の登録規程への登録状況 登録部門に 土 土 物 機 営 事 補 総 地地械業業償合工調評作補損関補 査 価 件 物 償 失 連 償 土土物機営事補総不登入札参加を申請する地地械業業償合動記業種細目工産手調評作補損関補鑑続査価件物償失連償定等 実績業種に 希望業種に 実績確認 G-

9 受付番号 : 施工計画施工設備積算トンネル地質応用理学鋼構造コンクリート地方計画 0 09 都市計画 森林土木部門 自己資本額 800,000 営業数 59 千円 2 総従業員数 44 人 ( 実数 ) 技術士補. 技術士 RCCM 26 0 計 建設環境電気電子部門 水産土木部門廃棄物機械部門 造園都市計画 地方計画 土質 基礎上水道 工業用水下水道農業土木地質宅地造成施工管理機械水産土木電気電子廃棄物計算業務水質等分析電算関係資料等整理 鋼構造コンクリート水産土木 廃棄物 施工計画 施工設備積算経済調査環境調査交通量調査電気電子都市計画 地方計画地質鋼構造コンクリートトンネル土質 基礎施工計画 施工設備積算 9 40 左記以外の技術者 2 40 小計 4 7 土質 基礎 二級管工事施工管理技士小計 農業水利施設機能総合診断士 50 6 構造設計一級建築士 7 設備設計一級建築士事務関係職員合計 4 換地士土地改良補償業務管理者建築基準適合判定資格者一級管工事施工管理技士特殊建築物等調査資格者 建築積算士 工業用水 2 港湾 空港電力土木人数農業土木技術管理士畑地かんがい技士 河川砂防海国の登録規程への登録状況農業土木上水道 工業用水下水道道路鉄道 森林土木造園鉄道森林土木 0 造園下水道農業土木部門 登録部門に 入札参加を申請する業種細目実績業種に 希望業種に 河川砂防海上水道電力土木道路鉄道 02 0 人数 一級建築士二級建築士 4 0 土地改良専門技術者 港湾 空港電力土木道路 一級電気工事施工管理技士二級電気工事施工管理技士 2 5 建築仕上診断技術者 2 27 (建築積算資格者)2 建設環境機械 トンネル建設環境地質調査技士 司法書士 2-2 技術士 R C C M 一級土木施工管理技士二級土木施工管理技士測量士測量士補環境計量士不動産鑑定士 0 2- 実績確認 第一種電気主任技術者伝送交換主任技術者線路主任技術者技術士補不動産鑑定士補土地家屋調査士直前 2 ヶ間の間平均実績高 0 7 有資格者 事務職員等の数 登録日 ( 登録規程 ) 日公共用地経験者補償業務管理士 20 2 コンクリート診断士コンクリート構造診断士 8 申請の有無 ( 実績を有し入札参加申請をする場合に 印 ) 業種 : 9 土木関係建設コンサルタント業務千円 279,75 平成 29 河川砂防海岸海洋港湾 空港技術士 技術士補及び R C C M の内訳 ( 延人数 ) 建築設備士 技術士補は, 担当している業種に応じて記載する 有資格者数は, 様式 ( 申請書 ) の項番 4 から転記する 直前 2 か間の間平均実績高がない場合は申請ができません 様式 ( 実績調書 ) で実績の確認ができる業種は, 実績業種欄に を記載 様式 ( 実績調書 ) で実績の確認はできないが, 業務執行の体制が整っている等の理由により, 申請を希望する場合は, 希望業種欄に を記載 9 40 は, 様式 ( 申請書 ) の項番 の 2 から転記する 項番 5 の各計は, 項番 の 2-,2-2,6 と一致する 自己資本額 欄は, 様式 ( 申請書 ) の項番 の 4 を転記する 営業数 欄は, 様式 ( 申請書 ) の項番 2 の 4 を転記する 総従業員数 欄は, 様式 ( 申請書 ) の項番 の 4 を転記する -G-

10 個人住民税に係る特別徴収実施確認 開始誓約書 チェック欄 ( 該当する項目のいずれかにチェックを入れてください ) 領収証書の写しを貼付 平成日 住所 鹿児島県鹿児島市鴨池新町 0- 商号又は名称代表者氏名 ( 株 ) 鹿児島測量コンサルタント代表取締役鴨池太郎 印 必ず押印する 当事業所は, 現在, 鹿児島県鹿児島市 ( 町 村 ) の特別徴収義務者の指 定を受け, 従業員等の個人住民税について, 特別徴収を実施し納入しています 直近の領収証書の写しを貼付してください 鹿児島県内の主たる営業書所在地の市町村の領収証書の写しを添付してください 領収証書の写しが添付出来ない場合はこちらに直近の領収証書の写しを貼り付けてください, 以下の~5のいずれかに当てはまるものにチェックを入れ, 市町村の住民税担当課窓口で確認を受けてください 2 県外事業所で鹿児島県内に事業所がなく居住する従業員等もいない場合 当事業所は, 鹿児島県内に事業所 ( 支店, 営業所等を含む ) がなく, かつ, 鹿児島県内に居住する従業員がいません 注 ) 以下のチェック項目に該当する場合は, 鹿児島県内の事業所の所在地の市町村で確認を受けてください 4 5 特別徴収の実施確認 当事業所は, 従業員等の個人住民税につい て, 特別徴収を実施しています 特別徴収義務が無い場合 当事業所は, 個人住民税について特別徴収義 務の無い事業所です 特別徴収義務があるが実施していない場合 当事業所は, 平成から, 従業員等の個人住民税について, 特別徴収を開始することを誓約します つきましては, 特別徴収税額の決定通知書を当社 ( 者 ) あてに送付してください 注 ) 5の誓約による申請は, 回だけの特別措置です 次回の申請時に特別徴収義務がありながら実施していない場合は, 申請できません 市 町 村 確 認 印 市 町 村 確 認 印 市町村確認印

11 別記様式 ( 第 6 条関係 ) 誓約書 私は, 下記の事項について誓約します なお, 鹿児島県測量 建設コンサルタント等業務入札参加資格審査要綱 ( 以下 要綱 という ) 第 条第 2 項に規定する審査のため, 下記の事項について, 鹿児島県知事が鹿児島県警察本部長に照会することを承諾し, 照会で確認された情報は, 今後, 私が鹿児島県と行う他の契約等における身分確認に利用することに同意します 記 自己又は自社の役員等は, 次のいずれにも該当する者ではありません 暴力団員等 ( 鹿児島県暴力団排除条例 ( 平成 26 鹿児島県条例第 22 条 ) 第 2 条第 号に規定する暴力団員等をいう 以下同じ ) 自己, 自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって, 暴力団 ( 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律 ( 平成 法律第 77 号 ) 第 2 条第 2 号に規定する暴力団をいう 以下同じ ) 又は暴力団員を利用している者暴力団又は暴力団員等に対して, いかなる名義をもってするかを問わず, 金銭, 物品その他の財産上の利益を不当に提供し, 又は便宜を供与するなど, 直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し, 又は関与している者暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している者暴力団又は暴力団員等であることを知りながら不当な行為をするためにこれらを利用している者 2 暴力団又は暴力団員等が, その経営に実質的に関与している法人等ではありません 申請日を記載する 平成 0 2 日 鹿児島県知事 殿 住所 ( ふりがな ) 氏名 会社名にふりがなをふる 鹿児島県鹿児島市鴨池新町 0- かごしまそくりょう ( 株 ) 鹿児島測量コンサルタント代表取締役鴨池太郎 印 法人その他の団体にあっては, 主たる事務所の所在地, 名称及び代表者の氏名 必ず押印する 注 自己及び自社の役員等の名簿 ( 別紙 ) を添付してください 2 法人等 とは, 要綱第 2 条第 4 号のとおりです 役員等 とは, 要綱第 2 条第 6 号のとおりです

12 ( 別紙 ) 氏名又は名称 自己及び自社の役員等の名簿 ( 株 ) 鹿児島測量コンサルタント 住所又は主たる事務所の所在地 鹿児島県鹿児島市鴨池新町 0- 役職名代表取締役取締役取締役 ( ふ り が な ) 氏 名 ( かもいけたろう ) 鴨池太郎 ( せんだいよしひろ ) 川内義弘 ( かもいけはなこ ) 鴨池花子 性別 生日都道府県名から記入すること 住所 男男 S25.. S0.2.2 鹿児島県鹿児島市小川町 -56 鹿児島県薩摩川内市隈之城町 228- 女 S26.0. 鹿児島県鹿児島市小川町 -56 注 代表者も含めて作成してください 2 記入欄が不足する場合は適宜追加してください この名簿に記載されている個人情報については, 要綱第 条第 2 項に規定する審査に必要な範囲内で, 他の行政庁に情報提供することになりますので, 各人の同意を得た上で記載してください