社団医療法人啓愛会宝陽病院総括機能種別主たる機能種別慢性期病院を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および10 月 15 日 ~16 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 慢性期病院認定改善要望事項機能種別慢性期病院該当項目はありません 1.

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ちかこいとえ
5 years ago
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1 総括機能種別主たる機能種別慢性期病院を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および10 月 15 日 ~16 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 慢性期病院認定改善要望事項機能種別慢性期病院該当項目はありません 1. 病院の特色貴院は1982 年 11 月法人 3 番目の病院として開設され 1984 年には血液透析を開始以降訪問看護救急指定夜間透析通所リハビリと地域のニーズを的確にとらえ機能の充実を図ってこられた 2000 年には介護保険法の施行に伴い訪問看護など一部を介護保険事業に切り替えると同時に介護療養病棟を新設され療養型病棟を有する病院となったその後も地域の医療環境を考慮しつつ医療療養病棟を新設質サービスの向上および機能の効率化を図るべくSPDの導入 MRIの導入オーダリング電子カルテ導入など機能の充実に努められていることに敬意を表したいこの度の機能評価の更新審査にあたり医療の過疎化が叫ばれ人材確保が非常に難しい環境の中で地域ニーズに応えるべく種々の改善に取り組まれてきたことは確認できたしかしながら厳しい環境は理解しつつも取り組みの強化や検討すべき課題も見受けられることから今後のさらなる取り組みに期待したい 2. 理念達成に向けた組織運営理念は法人共通の理念として良き医療とやすらぎの環境が定められ基本方針は見直し検討の機会を持ちながら現在 5 項目が定められているいずれも明文化され内外への周知も図られている病院幹部はそれぞれの立場から課題を明確にとらえその解決に向け尽力されている法人の将来計画に則った自院の在り方を会議朝礼などで伝えている中長期計画および年次事業計画が策定されそれに基づいた部署ごとの目標設定も行われている情報管理はシステム管理者が任命され真正性保存性が確保された運用が行われている文書管理規程が制定され総務部が一元管理を行っている総じて病院組織運営と管理者幹部のリーダーシップの発揮は適切に行われている 1

2 じて病院組織運営と管理者幹部のリーダーシップの発揮は適切に行われている人事労務管理については人材確保を最大の課題ととらえ採用に努力されていることは理解できるが常勤医はじめ看護要員コメディカルの充実機能面から言語聴覚士診療情報管理士の採用検討など継続的な努力を期待したい就業規則ほか各種規程の整備総労働時間は適切であるが有給休暇の取得率は部署間のばらつきがある医師の健診受診率の向上については継続的な取り組みを期待したい福利厚生への取り組みは適切である研修は必要性の高い課題の研修を含めた年間計画により取り組まれており目標管理シートによる能力評価開発など適切である 3. 患者中心の医療患者の権利は明文化され主要な項目が網羅されている職員や患者家族への周知もされており適切である説明と同意については医師以外の同席者の記録を確認願いたいセカンドオピニオンの表示は病棟にも掲示されたい患者との情報共有医療への患者参加の取り組みは入院のしおり病気の豆知識などを活用し適切に行われている様々な相談に対応する窓口として医療相談室が設置され虐待などが疑われる場合の対応手順も整備されている個人情報保護は規程が制定され病室の名札などの運用手順もあり適切である臨床における倫理的課題は多職種で構成された倫理委員会で患者家族の抱えている倫理的課題は多職種カンファレンスおよび倫理委員会で検討される仕組みがある療養環境の整備利便性は駐車駐輪場の確保近隣薬局との物販の協力体制院内のバリアフリー必要備品の配備保守点検など適切である洗面浴室の一部の蛇口の高温水については今後改修等の予定があれば検討されたい禁煙への取り組みはおおむね適切であるが職員の喫煙率はいまだ高く禁煙啓発に取り組まれたい 4. 医療の質患者家族の意見苦情は収集の方法対応策のルールも確立しているがフィードバックの手段としての掲示場所が1 箇所のみであり掲示場所の工夫が望まれる診療の質医療サービスの質向上への取り組みは多職種カンファレンスが定期的に開かれ種々の検討が行われていること臨床指標が設定されホームページにも掲載していること前回機能評価時の課題を抽出実行して質の改善に結びつけていることは評価できる診療ケアの責任体制については外来病棟ともに関わるスタッフの表示責任者の明示がされており病室には担当医看護師名がベッドネームに記載されており適切である電子カルテが2013 年に導入され必要な情報は適切に記載されている多職種の協働体制については入院前に関係部署に情報提供がされており入院時カンファレンスリハビリカンファレンス NSTカンファレンス退院前カンファレンスケースカンファレンスなどが多職種参加で行われ方針の検討実践がなされており評価できる 2

3 5. 医療安全患者の安全確保に向けた取り組みについては規程マニュアルの見直しは適時行われているしかし誤認防止など現場で実施されていることがマニュアルに記載されていないケースまた行われていないことがマニュアルに記載されているケースなどがみられたことから安全確保に関するマニュアルの見直しを望みたいインシデントアクシデントの報告収集はよくされているが提出部署にばらつきも見られたまた対策実施の評価の記録がされていないので実施したことは記録を残すことが望まれるアクシデントの事例検討会の実施などは評価できる誤認防止策の実践においても現場で実践していることがマニュアルに記載されていないなどのケースがみられた情報伝達は指示出し指示受け実施は適切に行われている薬剤の安全な使用に向けた対策は高く評価できるハイリスク薬麻薬を含め薬剤の保管管理は適切である転棟転落防止については入院のしおりの活用アセスメントシートによる定期的な評価など適切である医療機器は臨床工学技士により適切に管理されている患者急変時の対応は緊急コードの設定職員のLS E D 研修の受講救急カートの整備点検等適切である 6. 医療関連感染制御各部門の責任者が参加する院内感染対策委員会があり定期的に会議を行っている ICTが定期的な回診とアウトブレイク時の対応を行っており適切であるカテーテル感染尿路感染についてはサーベイランスが実施されているアウトブレイク時の院内の感染状況の把握情報収集対策などは非常に高く評価できる感染予防については汚物などの洗浄時のゴーグル使用を検討されたい感染性廃棄物の発生部署での保管期間についても検討されたい抗菌薬の使用は適切である 7. 地域への情報発信と連携地域への情報発信と連携については広報誌やホームページを通して自院の診療内容や医療サービスに関する広報が適切に行われている地域連携室を中心とした地域の医療ニーズの把握看護の日のイベントや健康体操など地域の健康増進への取り組みなども適切に行われている 8. チーム医療による診療ケアの実践来院した患者の円滑な受診体制は看護師の診察前与診などの手順が定められており適切に運営されているまた土曜日日曜日外来の実施など地域のニーズに対して工夫した外来診察が行われており評価できる検体検査生理機能検査画像検査は安全に行われており適切である入院判定基準は明確であり地域連携室が情報を収集し院長を含めた多職種で入退院管理委員会が定期的に開かれている診療計画は迅速に作成され患者家族に説明されているケア計画は入院後多職種でのカンファレン 3

4 スで方針を検討する仕組みがあり定期的な評価の見直しも行われている入院前に相談員による面接や入院の説明が行われ円滑な入院の受け入れが図られている看護介護の病棟業務はおおむね適切に行われているが看護の基本情報に心理的ニーズ社会的ニーズの記載が望まれる医師は個別性を重視した診察を行い必要な検査治療が行われている一方精神的症状心理面の把握評価は入院時から行うことが望ましい投薬注射は安全に実施され処方箋や注射薬服薬の管理も適切である褥瘡対策は専任医師看護師を配置し取り組んでおり栄養管理は入院時からのチェック体制があり評価できるリハビリテーションは作業療法士の研修法人他施設の言語聴覚士の学習会など多職種による工夫がされており評価できる療養生活は季節の催し物や集団活動などを実施している身体抑制は手順に添いおおむね適切に行われているが看護記録の漏れや抑制の期間の記載が見受けられなく様式変更された説明書同意書の使用例もまだない退院支援継続した診療ケアは多職種の関わりがあり適切に行われている逝去時のカンファレンスはトピックスのある1 例のみなので幅を広げて実施されることを望みたい 9. 良質な医療を構成する機能薬剤管理機能については処方箋の受付監査疑義照会はわかりやすく安全なシステムが構築されている注射薬の1 施用毎取り揃えも適切である臨床検査科は緊急検査を院内で他は外注しているが検査結果の回答は適切である放射線科は2 名体制であるが夜間休日の呼び出しにも応じている専門医による読影体制もある栄養管理は嗜好調査アレルギー対応など適切に行われているリハビリテーション機能は主治医との連携多職種カンファレンスの参加など適切に行われている診療情報管理については質的監査の充実退院時サマリーの完成率向上維持に向け診療情報管理士の配置検討を期待したい臨床工学技士による医療機器の管理は適切である洗浄滅菌は同室内であるがテープでエリアの区別をするなどの工夫が行われている病理診断はすべて外注であるがホルムアルデヒドの取り扱いについて特定化学物質障害予防規則を遵守した低暴露を心がけたい輸血手術の管理は適切に行われている救急は告示病院の取り下げを行ったが日中の受け入れ等は適切に行っている 10. 組織施設の管理財務経営管理については予算書の作成管理財務諸表の作成など適切に行われており公認会計士による監査制度もある医事業務は収納業務など時間外休日も対応する体制がありまたレセプトのチェック体制返戻査定に対するルールもあり適切である業務委託業者は法人本部で評価検討が行われている委託業者職員の研修など適切に行われている施設設備は総務課の管理下で年間計画に則った保守点検が行われている物品管理は法人全体で委託在庫方式のSPDが採用されており帳簿上の在庫はゼロである物品の新規導入については本部経由で決定するシステムがある 4

5 物品の新規導入については本部経由で決定するシステムがある病院の危機管理はマニュアルの策定防災訓練食糧医薬品等の備蓄も適切に行われており保安業務も医事課職員および事務当直専任者により適切に管理されている医療事故対応については原因究明と再発防止策の検討は医療安全管理委員会でされていたが事故発生時の対応手順がやや曖昧である宝陽病院における医療事故調査制度の方針が策定され院内事故調査委員会の設置が明文化されたところであり委員会組織図への追加と方針の周知を期待したい 11. 臨床研修学生実習学生実習はリハビリテーション養成校 3 校から理学療法士作業療法士の実習を受けておりカリキュラムの策定患者家族への対応実習中の事故等への対応など適切なルールの下で実施されている 5

6 1 患者中心の医療の推進評価判定結果 1.1 患者の意思を尊重した医療患者の権利を明確にし権利の擁護に努めている患者が理解できるような説明を行い同意を得ている患者と診療情報を共有し医療への患者参加を促進している患者支援体制を整備し患者との対話を促進している患者の個人情報プライバシーを適切に保護している臨床における倫理的課題について病院の方針を決定している 1.2 地域への情報発信と連携必要な情報を地域等へわかりやすく発信している地域の医療機能医療ニーズを把握し他の医療関連施設等と適切に連携している地域に向けて医療に関する教育啓発活動を行っている 1.3 患者の安全確保に向けた取り組み安全確保に向けた体制が確立している安全確保に向けた情報収集と検討を行っている 1.4 医療関連感染制御に向けた取り組み医療関連感染制御に向けた体制が確立している医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている S 6

7 1.5 継続的質改善のための取り組み患者家族の意見を聞き質改善に活用している診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる医療サービスの質改善に継続的に取り組んでいる倫理安全面などに配慮しながら新たな診療治療方法や技術を導入している 1.6 療養環境の整備と利便性患者面会者の利便性快適性に配慮している高齢者障害者に配慮した施設設備となっている療養環境を整備している受動喫煙を防止している 7

8 2 良質な医療の実践 1 評価判定結果 2.1 診療ケアにおける質と安全の確保診療ケアの管理責任体制が明確である診療記録を適切に記載している患者部位検体などの誤認防止対策を実践している情報伝達エラー防止対策を実践している薬剤の安全な使用に向けた対策を実践している転倒転落防止対策を実践している医療機器を安全に使用している患者等の急変時に適切に対応している医療関連感染を制御するための活動を実践している抗菌薬を適正に使用している患者家族の倫理的課題等を把握し誠実に対応している多職種が協働して患者の診療ケアを行っている 8

9 2.2 チーム医療による診療ケアの実践来院した患者が円滑に診察を受けることができる外来診療を適切に行っている診断的検査を確実安全に実施している入院の決定を適切に行っている診断評価を適切に行い診療計画を作成している診療計画と連携したケア計画を作成している患者家族からの医療相談に適切に対応している患者が円滑に入院できる医師は病棟業務を適切に行っている看護介護職は病棟業務を適切に行っている患者主体の診療ケアを心身両面から適切に行っている投薬注射を確実安全に実施している輸血血液製剤投与を確実安全に実施している重症患者の管理を適切に行っている褥瘡の予防治療を適切に行っている栄養管理と食事指導を適切に行っている症状などの緩和を適切に行っている慢性期のリハビリテーションケアを適切に行っている療養生活の活性化を図り自立支援に向けて取り組んでいる身体抑制を回避軽減するための努力を行っている患者家族への退院支援を適切に行っている必要な患者に継続した診療ケアを実施している 9

10 ターミナルステージへの対応を適切に行っている 10

11 3 良質な医療の実践 2 評価判定結果 3.1 良質な医療を構成する機能薬剤管理機能を適切に発揮している臨床検査機能を適切に発揮している画像診断機能を適切に発揮している栄養管理機能を適切に発揮しているリハビリテーション機能を適切に発揮している診療情報管理機能を適切に発揮している医療機器管理機能を適切に発揮している洗浄滅菌機能を適切に発揮している 3.2 良質な医療を構成する機能病理診断機能を適切に発揮している放射線治療機能を適切に発揮している輸血血液管理機能を適切に発揮している手術麻酔機能を適切に発揮している集中治療機能を適切に発揮している救急医療機能を適切に発揮している N N 11

12 4 理念達成に向けた組織運営評価判定結果 4.1 病院組織の運営と管理者幹部のリーダーシップ理念基本方針を明確にしている病院管理者幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している効果的計画的な組織運営を行っている情報管理に関する方針を明確にし有効に活用している文書を一元的に管理する仕組みがある 4.2 人事労務管理役割機能に見合った人材を確保している人事労務管理を適切に行っている職員の安全衛生管理を適切に行っている職員にとって魅力ある職場となるよう努めている 4.3 教育研修職員への教育研修を適切に行っている職員の能力評価能力開発を適切に行っている学生実習等を適切に行っている 4.4 経営管理財務経営管理を適切に行っている医事業務を適切に行っている効果的な業務委託を行っている 12

13 4.5 施設設備管理施設設備を適切に管理している物品管理を適切に行っている 4.6 病院の危機管理災害時の対応を適切に行っている保安業務を適切に行っている医療事故等に適切に対応している 13

14 年間データ取得期間 : 2014 年 4月 1日 ~ 2015 年 3月 31日時点データ取得日 : 2015 年 5月 1日 I 病院の基本的概要 I-1 病院施設 I-1-1 病院名 : I-1-2 機能種別 : 慢性期病院 I-1-3 開設者 : I-1-4 所在地 : 医療法人岩手県花巻市石鳥谷町新堀 I-1-5 病床数許可病床数稼働病床数増減数 (3 年前から ) 病床利用率 (%) 平均在院日数 ( 日 ) 一般病床療養病床医療保険適用介護保険適用精神病床結核病床感染症病床総数 H10902 I-1-6 特殊病床診療設備救急専用病床集中治療管理室 (ICU) 冠状動脈疾患集中治療管理室 (CCU) ハイケアユニット (HCU) 脳卒中ケアユニット (SCU) 新生児集中治療管理室 (NICU) 周産期集中治療管理室 (MFICU) 放射線病室無菌病室人工透析小児入院医療管理料病床回復期リハビリテーション病床亜急性期入院医療管理料病床特殊疾患入院医療管理料病床特殊疾患病床緩和ケア病床精神科隔離室精神科救急入院病床精神科急性期治療病床精神療養病床認知症治療病床 I-1-7 病院の役割機能等 : 稼働病床数増減数 (3 年前から ) 15 0 I-1-8 臨床研修 I 臨床研修病院の区分医科 1) 基幹型 2) 協力型 3) 協力施設 4) 非該当歯科 1) 単独型 2) 管理型 3) 協力型 4) 連携型 5) 研修協力施設非該当 I 研修医の状況研修医有無 1) いる医科 1 年目 : 人 2 年目 : 人歯科 : 人 2) いない I-1-9 コンピュータシステムの利用状況電子カルテ 1) あり 2) なし院内 LN 1) あり 2) なしオーダリングシステム 1) あり 2) なし PCS 1) あり 2) なし 1

15 I-2 診療科目医師数および患者数 I-2-1 診療科別医師数および患者数平均在院日数診療科名医師数 ( 常勤 ) 1 日あたり医師数外来患者 ( 非常勤 ) 数 ( 人 ) 外来診療科構成比 (%) 1 日あたり入院患者数 ( 人 ) 入院診療新患割合平均在院科構成比 (%) 日数 ( 日 ) (%) 医師 1 人 1 日あたり外来患者数 ( 人 ) 医師 1 人 1 日あたり入院患者数 ( 人 ) 内科皮膚科小児科外科脳神経外科整形外科眼科放射線科 H10902 研修医全体 I-2-2 年度推移 1 日あたり外来患者数 1 日あたり外来初診患者数新患率 1 日あたり入院患者数 1 日あたり新入院患者数実績値対前年比 % 昨年度 2 年前 3 年前昨年度 2 年前年度

市立輪島病院総括機能種別主たる機能種別一般病院 1 を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および 7 月 14 日 ~15 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 一般病院 1 改善要望事項認定機能種別一般病院 1 該当項目はありません 1. 病院の

市立輪島病院総括機能種別主たる機能種別一般病院 1 を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および 7 月 14 日 ~15 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 一般病院 1 改善要望事項認定機能種別一般病院 1 該当項目はありません 1. 病院の総括機能種別主たる機能種別一般病院 1 を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および 7 月 14 日 ~15 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 一般病院 1 改善要望事項認定機能種別一般病院 1 該当項目はありません 1. 病院の特色貴院は1945 年に開設され 1995 年に現在のと改称された心の通う医療サービスの提供という基本理念と