子カルテで適正に管理されているがさらなる利活用が期待される文書管理は各種規定や議事録は整備されているが説明書同意書等の書式については院内での一元管理が望まれる施設基準の必要人員は確保され採用は計画的に行われているが多くの職種で求められるニーズを満たしていない看護師薬剤師診療放射線

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れいなわにべ
6 years ago
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1 総括機能種別主たる機能種別一般病院 2 を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および7 月 30 日 ~31 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 一般病院 2 認定改善要望事項機能種別一般病院 2 該当項目はありません 1. 病院の特色貴院は昭和 33 年の発足以来急性期医療を中心とした基幹病院として広く住民の信頼を得てきたこの間医療機能を拡充し診療科の増設や機器の充実とともに先進医療を積極的に取り入れてきたまた病院としての機能だけでなく臨床研修医や医系学生を多く受け入れ医育機関としての機能も担ってきたことは高く評価できる平成 12 年以降 4 回目となる今回の訪問審査においても病院長のリーダーシップのもと全職員が一体となって病院機能の向上に取り組んできたことが窺えたまた先進医療領域だけでなく地域連携災害医療など随所で上質で安全な医療が展開されていることも確認できたさらに患者中心という理念が多くの場面で具現化されていることも見て取れた今後は貴院のさらなる発展のためには各部署の医療スタッフの増員が期待されるまた貴院が担う最先端の医療を技術面だけでなく倫理的視点医療安全の視点から幅広く検討する仕組みの確立も期待される自治体病院にも医療界にも大きな変革が求められる昨今において今回の病院機能評価を機に貴院がさらに発展していくことを祈念する 2. 理念達成に向けた組織運営理念および基本方針は明文化され院内外への周知もなされているまた地方公営企業法の全部適用地方独立行政法人への移行といった転換期において病院幹部は中長期計画としての新公立病院改革プランの具現化に向けて指導力を発揮している今後はリスクに対応する事業継続計画についても策定が望まれる診療情報は電子カルテで適正に管理されているがさらなる利活用が期待される文書管理は各種規 1

2 子カルテで適正に管理されているがさらなる利活用が期待される文書管理は各種規定や議事録は整備されているが説明書同意書等の書式については院内での一元管理が望まれる施設基準の必要人員は確保され採用は計画的に行われているが多くの職種で求められるニーズを満たしていない看護師薬剤師診療放射線技師臨床検査技師臨床工学技士理学療法士作業療法士等のさらなる拡充が期待される職員の労務管理や安全衛生管理はおおむね適切であり院内暴力対策福利厚生等への配慮もなされている個々の職員に対する能力評価開発は適切に行われているが医療安全感染制御医療倫理にかかる研修など職員全体研修については中途採用者等も含め責任部署を明確にして計画的に実施していくことが望まれる 3. 患者中心の医療患者の権利は明示され患者家族および職員への周知もなされているがセカンドオピニオンにかかる表示については見直しを期待したい診療録の開示請求は規定に則り適正な対応がなされている説明と同意に関する方針は同席者の必要とする範囲の取り決めや書式の統一についての検討を望みたい患者支援相談は地域医療連携室が相談窓口となり多職種で積極的な対応がなされているまた患者の医療への参加を促す取り組みはおおむね適切に行われている患者サービスの質向上にかかる取り組みも評価できる個人情報の取り扱いもおおむね適切であるが病棟のトイレなど生活上のプライバシーへの配慮について検討が望ましい点も見受けられる病院へのアクセスは良好であり利便性や快適性には配慮されている臨床倫理的課題に対する取り組みの多くは整備途上である倫理的課題を抽出する文化の醸成や組織として検討する実効性のある仕組みの構築を望みたい特に臨床倫理にかかる職員研修については早々の開催が期待される臨床研究については医師が実施する際の審査手順等は整備されているが医師以外の職種が実施する際の手順の整備を望みたい 4. 医療の質患者サービスの質の改善の取り組みは意見箱や入院患者に行われるアンケート結果等を基盤としておおむね適切に行われているが意見箱の設置数については再考することが望まれる業務改善活動はTQMサークル活動推進委員会が中心になり部門横断的な活動が積極的に行われている診療の質を向上させる取り組みは医局集談会等としてカンファレンスが行われ診療実績も公開されているが臨床指標の収集分析討議する仕組みが整備されていない今後は臨床指標の把握と分析他施設とのベンチマーク等の取り組みが望まれる新しい手術や適応外の薬剤の使用など新たな医療を導入する際は技術的側面だけでなく倫理面安全面の配慮を担保するために組織全体で把握し検討する実効性のある仕組みの構築が望まれるチーム医療はNST 褥瘡対策チーム ICT 緩和ケアチームなどの多職種による活動が展開されているが全般的により多い症例への介入が期待される診療看護ケアの責任体制は明確にされ 2

3 般的により多い症例への介入が期待される診療看護ケアの責任体制は明確にされ診療情報は過不足なく記載されているが医師診療記録の組織的な質的監査が行われていない点については検討が望まれる 5. 医療安全医療安全管理室は組織図上明確に位置付けられ看護師 2 名が専従および専任配置されている関連する委員会は機能し各種マニュアルは整備されているまた病院幹部も積極的に関わり看護師 GRMに対する権限委譲もおおむね良好に機能しており安全確保に向けた体制は確立している医師からのインシデントレポートがほとんど提出されていない状況についても今回の訪問審査を機に改善された診療にかかる情報の伝達確認および誤認防止対策はおおむね良好に機能しているが注射時の3 点照合に際してリストバンドの代わりにベッドネームでも照合可能なシステムとなっている点については再検討が望まれる薬剤管理については抗がん剤や麻薬にかかる取り組みは適切であり病棟や外来など各部署の在庫薬剤としてワンショット可能な剤型のカリウムのアンプル製剤が常備されていた点についても今回の訪問審査を機に改善された医療機器の管理は適切になされている転倒転落にかかる対応は適切であり緊急時の連絡体制も整備されているが全職員に対して心肺蘇生訓練の実施が望まれる医療事故発生時の対応手順は適切に整備されている 6. 医療関連感染制御 ICNである専従看護師を中心に専任医師薬剤師臨床検査技師が配置され院長が参加する感染対策委員会など関連する委員会は機能しているまた感染対策マニュアルは整備され ICNへの権限委譲も良好になされており医療関連感染制御に向けた体制は整備されている感染対策に必要な情報は内外からおおむね適切に収集分析発信されているが SSI 以外に対してもサーベランスの実施が望まれるさらにオリジナルのICTレター等の発行も強く期待される抗菌薬の使用状況は適切であるなお今回の訪問審査を機に一部の感染性廃棄物が一般廃棄物と混同して取り扱われていた点も改善された 7. 地域への情報発信と連携病院からの情報発信は広報誌ホームページ病院見学会等を介して適切に行われているホームページに閲覧者が意見を書き込むことができるシステムは評価できるまた地域医療連携室を中心に地域医療機関との医療連携を適切に推進している今後は運用が開始された地域医療ネットワークシステム青森メディカルセンターの中核施設としての機能が期待される地域住民を対象とした年 2 回の公開講座のほか多くの講演会等に協力しており地域住民や医療関連施設などへの教育啓発活動は適切に行われている 3

4 8. チーム医療による診療ケアの実践外来患者が円滑に受診できるように配慮がなされ適切な外来診療入院決定医療相談への対応が行われている入院計画は迅速に立案され各種アセスメントも確実に行われている医師看護師は日常業務を確実に行っているが病棟担当薬剤師については人員配置を再考し服薬指導等への関わりを望みたいまた初回抗菌剤投与時の観察手順等についても早急に検討することを望みたい輸血医療については適切に実施されている侵襲的処置については同意書のあり方や造影検査時の医師の責任体制についての見直しを望みたい重症患者に対する対応は適切になされている褥瘡対策や症状緩和は各チームが関わり実施されているが今後はチーム医療としてのさらなる展開が望まれるリハビリテーションは急性期病院としてのニーズに応需できる人員配置となることを期待したい身体抑制については抑制中の医師の関わりがより求められる退院支援退院後の診療ケアの継続性への配慮ターミナルステージへの対応は適切になされている 9. 良質な医療を構成する機能薬剤管理機能は調剤業務 DI 活動ともに適切に発揮されているが病棟業務を充実させるための増員を期待したい臨床検査機能輸血血液管理機能は時間外も含め適切に発揮されている特に輸血関連の秀でた取り組みは高く評価できる放射線診断機能については画像診断の質は担保されているが造影剤使用時の医師の責任体制について検討を望みたい放射線治療機能病理診断機能は専門医と専門資格者が適切に関与しているリハビリテーション機能も専従医療法士が関わっているが急性期のリハビリテーションのニーズに応需するためには人員拡充を望みたい人員は不足しているが医療機器管理機能は適切に発揮されている栄養管理機能はおおむね適切に発揮されているが下膳車については再考を望みたい診療管理機能は十分な監査を行うために診療情報管理士の増員を期待したい洗浄滅菌機能はおおむね適切に発揮されている手術麻酔機能は今回の訪問審査を機にガーゼ遺残防止対策が確実に実施されるようになり良好な機能が発揮されることとなった集中治療機能救急医療機能は2.5 次救急を担う基幹病院として適切に発揮されている 10. 組織施設の管理予算管理は規定に基づき実施され会計監査も適切に実施されている経営管理についても中期的な経営改善計画書が作成され経営コンサルタントを導入するなど改善に結びつける取組みが行われているまたレセプトの点検は全件医師が関与し医事業務も適切に行われているさらに委託業務も業務委託化の検討が組織的に行われ適切になされている施設設備は適切に管理され医療ガスや感染性廃棄物も含めた廃棄物への対応も適正になされている物品管理はおおむね適切に行われているが今後はディスポーザブル製品の再利用のあり方についての組織的な検討を望みたい受動喫煙防止対策はおおむね適切に行われていが患者への禁煙教育職員への禁煙推進の 4

5 喫煙防止対策はおおむね適切に行われていが患者への禁煙教育職員への禁煙推進の働きかけ等をより積極的に展開することが望まれる災害時の対策は防災訓練火災訓練などを定期的に実施し青森 DMT 指定病院となるなど適切に整備実行されている保安業務は警察 Oの採用確実な保安日誌の作成など適切に行われている 11. 臨床研修学生実習臨床研修は整備された研修プログラムのもと専門性のみにこだわらない充実した研修が行われているしかし侵襲を伴う処置に関しては CVカテーテルの挿入法試技可能研修医の基準等が院内で統一されていないなど具体的な指導方法は各診療科対応となっている点については早急な検討見直しを望みたい学生実習については多くの大学専門学校から幅広く学生を受け入れている実習は個々に契約書が作成されカリキュラムに沿って行われるまた医療安全感染対策等にも配慮されており学生実習等は適切に実施されている 5

6 1 患者中心の医療の推進評価判定結果青森市民病院 1.1 患者の意思を尊重した医療患者の権利を明確にし権利の擁護に努めている患者が理解できるような説明を行い同意を得ている患者と診療情報を共有し医療への患者参加を促進している患者支援体制を整備し患者との対話を促進している患者の個人情報プライバシーを適切に保護している臨床における倫理的課題について病院の方針を決定している 1.2 地域への情報発信と連携必要な情報を地域等へわかりやすく発信している地域の医療機能医療ニーズを把握し他の医療関連施設等と適切に連携している地域に向けて医療に関する教育啓発活動を行っている 1.3 患者の安全確保に向けた取り組み安全確保に向けた体制が確立している安全確保に向けた情報収集と検討を行っている 1.4 医療関連感染制御に向けた取り組み医療関連感染制御に向けた体制が確立している医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている 6

7 1.5 継続的質改善のための取り組み患者家族の意見を聞き質改善に活用している診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる医療サービスの質改善に継続的に取り組んでいる倫理安全面などに配慮しながら新たな診療治療方法や技術を導入している 1.6 療養環境の整備と利便性患者面会者の利便性快適性に配慮している高齢者障害者に配慮した施設設備となっている療養環境を整備している受動喫煙を防止している 7

8 2 良質な医療の実践 1 評価判定結果青森市民病院 2.1 診療ケアにおける質と安全の確保診療ケアの管理責任体制が明確である診療記録を適切に記載している患者部位検体などの誤認防止対策を実践している情報伝達エラー防止対策を実践している薬剤の安全な使用に向けた対策を実践している転倒転落防止対策を実践している医療機器を安全に使用している患者等の急変時に適切に対応している医療関連感染を制御するための活動を実践している抗菌薬を適正に使用している患者家族の倫理的課題等を把握し誠実に対応している多職種が協働して患者の診療ケアを行っている 8

9 2.2 チーム医療による診療ケアの実践来院した患者が円滑に診察を受けることができる外来診療を適切に行っている診断的検査を確実安全に実施している入院の決定を適切に行っている診断評価を適切に行い診療計画を作成している患者家族からの医療相談に適切に対応している患者が円滑に入院できる医師は病棟業務を適切に行っている看護師は病棟業務を適切に行っている投薬注射を確実安全に実施している輸血血液製剤投与を確実安全に実施している周術期の対応を適切に行っている重症患者の管理を適切に行っている褥瘡の予防治療を適切に行っている栄養管理と食事指導を適切に行っている症状などの緩和を適切に行っている急性期のリハビリテーションを確実安全に実施している安全確保のための身体抑制を適切に行っている患者家族への退院支援を適切に行っている必要な患者に継続した診療ケアを実施しているターミナルステージへの対応を適切に行っている 9

10 3 良質な医療の実践 2 評価判定結果青森市民病院 3.1 良質な医療を構成する機能薬剤管理機能を適切に発揮している臨床検査機能を適切に発揮している画像診断機能を適切に発揮している栄養管理機能を適切に発揮しているリハビリテーション機能を適切に発揮している診療情報管理機能を適切に発揮している医療機器管理機能を適切に発揮している洗浄滅菌機能を適切に発揮している 3.2 良質な医療を構成する機能病理診断機能を適切に発揮している放射線治療機能を適切に発揮している輸血血液管理機能を適切に発揮している手術麻酔機能を適切に発揮している集中治療機能を適切に発揮している救急医療機能を適切に発揮している S 10

11 4 理念達成に向けた組織運営評価判定結果青森市民病院 4.1 病院組織の運営と管理者幹部のリーダーシップ理念基本方針を明確にしている病院管理者幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している効果的計画的な組織運営を行っている情報管理に関する方針を明確にし有効に活用している文書を一元的に管理する仕組みがある 4.2 人事労務管理役割機能に見合った人材を確保している人事労務管理を適切に行っている職員の安全衛生管理を適切に行っている職員にとって魅力ある職場となるよう努めている 4.3 教育研修職員への教育研修を適切に行っている職員の能力評価能力開発を適切に行っている医師歯科医師の臨床研修を適切に行っている学生実習等を適切に行っている 11

12 4.4 経営管理財務経営管理を適切に行っている医事業務を適切に行っている効果的な業務委託を行っている 4.5 施設設備管理施設設備を適切に管理している物品管理を適切に行っている 4.6 病院の危機管理災害時の対応を適切に行っている保安業務を適切に行っている医療事故等に適切に対応している 12

13 年間データ取得期間 : 2013 年 4月 1日 ~ 2014 年 3月 31日時点データ取得日 : 2015 年 4月 1日 I 病院の基本的概要 I-1 病院施設 I-1-1 病院名 : 青森市民病院 I-1-2 機能種別 : 一般病院 2 I-1-3 開設者 : I-1-4 所在地 : 市町村青森県青森市勝田 I-1-5 病床数許可病床数稼働病床数増減数 (3 年前から ) 病床利用率 (%) 平均在院日数 ( 日 ) 一般病床療養病床医療保険適用介護保険適用精神病床結核病床感染症病床総数 H10770 I-1-6 特殊病床診療設備救急専用病床集中治療管理室 (ICU) 冠状動脈疾患集中治療管理室 (CCU) ハイケアユニット (HCU) 脳卒中ケアユニット (SCU) 新生児集中治療管理室 (NICU) 周産期集中治療管理室 (MFICU) 放射線病室無菌病室人工透析小児入院医療管理料病床回復期リハビリテーション病床亜急性期入院医療管理料病床特殊疾患入院医療管理料病床特殊疾患病床緩和ケア病床精神科隔離室精神科救急入院病床精神科急性期治療病床精神療養病床認知症治療病床稼働病床数増減数 (3 年前から ) I-1-7 病院の役割機能等 : 地域医療支援病院災害拠点病院 ( 地域 ) DPC 対象病院 (Ⅲ 群 ) 地域周産期母子医療センター I-1-8 臨床研修 I 臨床研修病院の区分医科 1) 基幹型 2) 協力型 3) 協力施設 4) 非該当歯科 1) 単独型 2) 管理型 3) 協力型 4) 連携型 5) 研修協力施設非該当 I 研修医の状況研修医有無 1) いる医科 1 年目 : 8人 2 年目 : 9人歯科 : 人 2) いない I-1-9 コンピュータシステムの利用状況電子カルテ 1) あり 2) なし院内 LN 1) あり 2) なしオーダリングシステム 1) あり 2) なし PCS 1) あり 2) なし 1

14 I-2 診療科目医師数および患者数 I-2-1 診療科別医師数および患者数平均在院日数診療科名医師数 ( 常勤 ) 1 日あたり医師数外来患者 ( 非常勤 ) 数 ( 人 ) 外来診療科構成比 (%) 1 日あたり入院患者数 ( 人 ) 入院診療新患割合平均在院科構成比 (%) 日数 ( 日 ) (%) 医師 1 人 1 日あたり外来患者数 ( 人 ) 医師 1 人 1 日あたり入院患者数 ( 人 ) 循環器内科消化器内科 ( 胃腸内科 ) 糖尿病内科 ( 代謝内科 ) 皮膚科小児科外科循環器外科 ( 心臓血管外科 ) 泌尿器科脳神経外科整形外科形成外科眼科耳鼻咽喉科産婦人科リハビリテーション科放射線科麻酔科病理診断科歯科口腔外科 H10770 研修医全体 I-2-2 年度推移 1 日あたり外来患者数 1 日あたり外来初診患者数新患率 1 日あたり入院患者数 1 日あたり新入院患者数実績値対前年比 % 昨年度 2 年前 3 年前昨年度 2 年前年度

高知赤十字病院総括機能種別主たる機能種別一般病院 2 を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および10 月 7 日 ~8 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 一般病院 2 認定改善要望事項機能種別一般病院 2 該当項目はありません 1. 病院の特

高知赤十字病院総括機能種別主たる機能種別一般病院 2 を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および10 月 7 日 ~8 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 一般病院 2 認定改善要望事項機能種別一般病院 2 該当項目はありません 1. 病院の特総括機能種別主たる機能種別一般病院 2 を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および10 月 7 日 ~8 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 一般病院 2 認定改善要望事項機能種別一般病院 2 該当項目はありません 1. 病院の特色 1928 年に日本赤十字社高知県支部療院として開設されて以来その時の医療需要に合わせて地域に医療を提供している