総説我が国における睡眠ポリグラフ検査 PSG の現状八木朝子 1) 1) 太田総合病院記念研究所附属診療所要太田睡眠科学センター神奈川県川崎市川崎区日進町 1 サンスクエア川崎 7 号棟 2F 旨睡眠ポリグラフ検査 PSG とは脳波顎筋電図眼球運動気流呼吸

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あいぞうたけはな
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1 総説我が国における睡眠ポリグラフ検査 PSG の現状八木朝子 1) 1) 太田総合病院記念研究所附属診療所要太田睡眠科学センター神奈川県川崎市川崎区日進町 1 サンスクエア川崎 7 号棟 2F 旨睡眠ポリグラフ検査 PSG とは脳波顎筋電図眼球運動気流呼吸運動動脈血酸素飽和度心電図前脛骨筋筋電図などを終夜にわたり同時に記録する睡眠と覚醒の区別睡眠の質と量を評価し睡眠を妨げる睡眠時無呼吸周期性四肢運動障害ナルコレプシーてんかん発作やレム睡眠行動障害などの同定と重症度評価が可能な検査である睡眠ポリグラフ検査 PSG の有用性を活かすためには映像や音声を同時に記録し専任の臨床検査技師によるモニタリング監視下で行うことが求められるしかしながら装置や設備コストや人件費がかかりまた技師の教育や技能の習得に時間がかかることも実施できる施設は限られている睡眠ポリグラフ検査 PSG の判定結果は各種睡眠障害の診断に直接的に寄与するためこれらを担う臨床検査技師の職務は重責である適正かつ安全に実施し正確に判定する能力が求められる本稿では睡眠ポリグラフ検査 PSG の標準的な測定および判定についてそして我が国における普及状況について述べるキーワード睡眠ポリグラフ検査携帯用装置睡眠障害閉塞性睡眠時無呼吸症候群アメリカでは医療経済事情を背景に OCST または I はじめに PM が急速に普及しているが ICSD-III の OCST または PM の採用を根拠に我が国での OCST ま PSG とは polysomnography の略称であるがそのたは PM の安易な採用と PSG の軽視があってはな名のとおり睡眠時 -somno- に多種類 poly- のらないという立場で日本睡眠学会では睡眠ポリ生理現象を記録 -graphy することである生体信グラフ検査の重要性についての声明を発表してい号を同一時間軸上に記録することで睡眠の深度とる生体現象との関連性が評価できる PSG の適応は PSG は睡眠障害の診断に直接的に寄与するた主として閉塞性睡眠時無呼吸症候群 obstructive めこれらを担う臨床検査技師の職務は重責である sleep apnea syndrome; OSAS を中心とした睡眠呼吸適正かつ安全に実施し正確に判定する能力が技師障害でその他としてナルコレプシー睡眠時には必要となる本稿では PSG の標準的な技術や随伴症パラソムノア周期性四肢運動障害睡眠技能のみならず我が国の PSG の普及状況と今後の関連てんかんなどの睡眠障害である 2014 年アメリ展望についても言及する 1) カ睡眠医学会 American Academy of Sleep Medicine; AASM が公表した睡眠障害国際分類第 III 版 II PSG をとりまく状況 International Classification of Sleep Disorders third version; ICSD-III 2)では OSAS の診断に簡易的な検査 out of center testing; OCST または携帯用装置 portable monitoring; PM の使用を認めている 3) 1 普及状況 PSG の多くは OSAS を主体とする睡眠呼吸障害の診断と治療効果判定のために行われている OSAS 平成 27 年 11 月 9 日受付医学検査 Vol.65 No

2 は潜在患者数は約 300 万人と推測されている程有 2 保険点数病率が高いそれに対して第一選択治療である持 2015 年度現在の PSG の診療報酬は 3,300 点であ続陽圧呼吸療法 continuous positive airway pressure; る睡眠時無呼吸症候群睡眠時てんかんナルコ CPAP の患者数は 30 万人程度でこの分野はレプシーうつ病を疑う場合に月 1 を限度に算定発展途上である検査の需要はまだまだ見込まれるできるものの高コストで技術専門性が高いため PSG の 3 専門性認定資格普及が追いついていない北米では PSG を専門業務とする Polysomnographic そのような状況下で 2010 年に日本循環器学会が Technologist が睡眠センターで働いている一定の経循環器領域における睡眠呼吸障害の診断治療に関験と能力を獲得したのち Registered Polysomnographic するガイドライン 4)を発表し脳波記録のない呼吸 Technologists RPSGT の資格を取得する資格は関連の記録のみの PM の使用が進んでいる本ガイ BRPT the Board of Registered polysomnographic ドラインでは降圧剤耐性の 2 次性高血圧に対する Technologists が認証しその教育プログラムやト OSAS のスクリーニング診断目的で PM を使用するレーニングは AAST American Association of Sleep ことを許容しているが慢性心不全患者に合併する Technologists や AASM American Academy of Sleep SAS の診断治療のために PM の使用は推奨されて Medicine と協力し提供している RPSGT は高いいないレベルの PSG 技能と広範な睡眠医療に関する知識 2014 年度の政府統計の社会医療診療行為別調査睡眠障害患者に対し正しい評価とケアをする能力をによると PSG レセプト請求数は約 11 万件 PM は備える称号として北米圏を中心に全世界に 20, 万件で PSG の 2 倍程度の PM が実施されて名を超える規模で各国の睡眠医療に貢献しているいた CPAP 機器加算算定基準の無呼吸低呼吸指本邦では日本睡眠学会の認定事業の中で睡眠数 Apnea Hypopnea Index; AHI 40/hr 以上の記載医療認定検査技師を認定しており 2015 年現在について検査の種類は問われておらず PM の AHI 503名が登録されている認定検査技師に求められ 40/hr 以上で CPAP を処方している医療機関が多いとる知識や技術水準 Table 1 は睡眠科学や睡眠医推測されるこの場合の PM は治療に直結した診断療の一般的な知識を有しかつ主治医の監督下で安目的の使用で PSG 前のスクリーニング目的の全管理マニュアルに従い監視下アテンドで使用とは異なるこのように本邦では PSG と PM の PSG 反復睡眠潜時検査 multiple sleep latency test; 2 極化を呈しているのが現状である MSLT を含むを実施する能力を有することであ PM は一般的に感度が低いため PM で OSAS を否る受験資格条件は 1 年以上の学会会員歴と 1 年定しても PSG では診断されるケースが存在する高以上の PSG を含む睡眠医療の経験歴のほかセミ速道路での居眠り運転事故者が OSA 検診で要観察ナー研修や症例報告が必要である認定試験は筆にて放置されていたことが発覚するなど本検査の記と面接試験である我が国では臨床検査技師が在り方を早急に整理すべき時期にきている PM のその専門性としてこの認定資格を取得するが実際適正使用や PSG と PM の適応を示した指針が関係の業務では生理機能検査業務の一部として携わる兼学会から報告されることが望まれる任形態と睡眠クリニック等での専従形態とに分か Table 1 日本睡眠学会の睡眠医療認定検査技師の資格条件基礎資格医師歯科医師臨床検査技師看護師等学会会員歴 1 年以上学会参加条件日本睡眠学会および関連する国際学会への 1 以上の参加日本睡眠学会の研修会睡眠医療技術セミナーの 1 2 の修了 PSG 経験歴 1 年以上認定医認定歯科医認定検査技師の指導の下必要な能力 MSLT を含む PSG の実施能力とその結果を判読整理する能力睡眠医療一般的知識と PSG 中に起こる可能性のある救急事態に対する知識審査内容症例報告書異なる種類の睡眠障害 5 症例筆記試験面接試験日本睡眠学会の学会認定に関する規約から抜粋 2 八木睡眠ポリグラフ検査 PSG の現状

3 幅器システムリファレンスフィルタ低域遮断れているフィルタアンチエリアジングフィルタ A/D 変換 PSG の手法記録装置監視判定 III 器デジタル信号処理部中央演算処理装置外部レポート記憶装置モニタなどである 3 監視法 1 意義 1 記録訓練された専門の検査者により施行される AASM のマニュアル 5) 7)が示す標準的測定項目は脳波前頭部頭頂部後頭部顎筋電図眼球運 attended PSG 監視 PSG は AASM ではスタンダー動心電図気管音動脈血酸素飽和度口鼻孔気ド標準 1 ), 9 ), 10 ) および Type 1 1 ) と位置づけている流胸腹部運動前脛骨筋筋電図体位である unattended PSG 非監視 PSG は Type 2 で検脳波顎筋電図眼球運動は睡眠深度を判定す査レベルとして区別されている監視 PSG は非監視るための記録である気流胸腹部運動動脈血酸 PSG に比べ検査の正確性と安全性を確保でき睡眠素飽和度気管音は呼吸障害無呼吸低呼吸など障害の診断に有用であるまた CPAP 治療圧の調整の呼吸イベント判定のため前脛骨筋筋電図は周タイトレーションでは監視 PSG 下で行うマニュ期性四肢運動の判定のため心電図は不整脈検出のアルタイトレーションがスタンダード標準 11)であために記録される体位の測定はそれら異常所見る我が国では監視の如何により PSG の保険点数の出現が体位に関連するかを判別するためであるは変わらないその総数は明らかでないが非監視眼電図と顎筋電図はレム睡眠の判定に欠かせないが PSG を行う施設の方が多いと言われている監視ナルコレプシーやレム睡眠行動障害の筋電図異常所 PSG に関わる設備投資や夜間人件費の負担や専門見を検出する性の高い PSG 教育の必要性が監視 PSG の普及の各測定で使用する電極センサおよびトランスデューサを Table 2 に示す妨げとなっている 2 設備と方法監視のためにカメラマイクロフォンインター 2 装置デジタル PSG 装置 8) Figure 1 は電極ボックスフォンなどを設置するカメラは赤外線暗視カメラやアンプ内で増幅とアナログデジタル変換 A/D が望ましい映像の焦点を全身から目的の詳細部変換し本体に送り込む本体内では電極やセンサ位に合わせられるよう位置調整できると良いいごとの波形メモリに格納しデジタル信号処理部でびきや寝言を集音するマイクロフォンや検査者とモンタージュの変更フィルタや感度の切り替えを被検者との相互通話用のインターフォンの設置も必行うこれら操作はすべてデジタル信号でソフトウェ要である CPAP 圧の調整タイトレーションのアによる処理として行われる基本構成は差動増ためにはモニタリングルームからベッドサイドの Table 2 電極センサトランスデューサ測定項目電極センサトランスデューサ脳波眼球運動顎筋電図左外眼角 1 cm 下方右外眼角 1 cm 上方表面皿電極金銀塩化銀前脛骨筋筋電図気流装着部位前頭部 F3, F4 中心部 C3, C4 後頭部 O1, O2 下顎下縁から 1 cm 上方正中線上下顎下縁から 2 cm 下方で正中線より 2 cm 右方と左方の計 3 ヶ所左右前脛骨筋長軸方向 2 ヶ所 2 3 cm 離すサーミスタ等の温度センサと鼻圧トランスデューサの口鼻孔両者推奨法呼吸努力運動呼吸インダクタンス RIP ベルト推奨法胸腹部血中酸素飽和度 SpO2 パルスオキシメータ指先部いびき音マイクロフォン圧電センサ鼻圧トランスデューサ頸部体位スイッチセンサ腹部正中線上心電図心電図電極修正第 II 誘導体幹部医学検査 Vol.65 No

a b c Figure 1 デジタル PSG 装置 a N7000 b EEG9200 c Alice6 圧力調整用のコントローラが必要となる監視は Figure 2

の混入部位の特定とその対応を記録するいびきうめきうなりなどの存在は音声にて特定されるカメラの映像と音声から確認できる睡眠中の身体の行動や運動発声や叫び声などは

異常運動周期性四肢 Figure 2 専任の技師による監視の様子モニタには PSG 測定波形がリアルタイムに流れている同時に映像と音声も出力されている

AASM の判定マニュアる睡眠構築指数覚醒反応指数呼吸障害関連指ル数体位別睡眠障害関連指数酸素飽和度関連指標 5 ) 7 ) に網羅されているその他脳波

4 a b c Figure 1 デジタル PSG 装置 a N7000 b EEG9200 c Alice6 圧力調整用のコントローラが必要となる監視は Figure 2 バイタルサイン心拍数 SpO2 体位などや随伴イベント呼吸イベント周期性四肢運動異常運動などの発生状況を観察シートやノートに随時記録し行うアーチファクトの混入部位の特定とその対応を記録するいびきうめきうなりなどの存在は音声にて特定されるカメラの映像と音声から確認できる睡眠中の身体の行動や運動発声や叫び声などは睡眠随伴症やレム睡眠行動障害睡眠関連てんかんなどの鑑別とその疾患の診断に大いに役立つ 3 判定視察で行うのが一般的である判定項目は睡眠段階覚醒反応呼吸障害異常運動周期性四肢 Figure 2 専任の技師による監視の様子モニタには PSG 測定波形がリアルタイムに流れている同時に映像と音声も出力されている技師はそれらの情報を確認している 4 レポート報告書運動ブラキシズムレム睡眠行動異常と多岐に PSG の検査結果として数多くの指標を算出すわたる基準やルールは AASM の判定マニュアる睡眠構築指数覚醒反応指数呼吸障害関連指ル数体位別睡眠障害関連指数酸素飽和度関連指標 5 ) 7 ) に網羅されているその他脳波心電図筋電図の異常所見非特異的脳波異常脳波不整心電図関連指数と多岐にわたる Table 3 また脈アーチファクトなどの判定も行う睡眠経過図ヒプノグラム各イベントプロット 4 八木睡眠ポリグラフ検査 PSG の現状

5 Table 3 報告すべき指標パラメータ指標名略語単位定義消灯時刻 Lights Out 時分消灯時刻点灯時刻 Lights On 時分点灯時刻総記録時間 TRT 消灯から点灯までの時間総睡眠時間 TST StageN1 + N2 + N3 + StageR 睡眠効率 SE % TST/TRT 100 入眠潜時 SL 消灯からいずれかの睡眠段階が出現した最初のエポックまでの時間 StageR 潜時 REM latency 入眠から StageR の最初のエポックまで入眠後覚醒 WASO TRT-SL-TST A 睡眠構築各 Stage 時間各 Stage の出現率各 Stage の総時間各 Stage 時間 TST 100 %stage % 覚醒反応数 No. of arousal 覚醒反応の総数覚醒反応指数 ArI hr 覚醒反応数 60 TST 閉塞性無呼吸数 No. of OA 閉塞性無呼吸数混合性無呼吸数 No. of MA 混合性無呼吸数中枢性無呼吸数 No. of CA 中枢性無呼吸数低呼吸数 No. of H 低呼吸数総無呼吸低呼吸数 No. of A+H 無呼吸低呼吸の総数無呼吸指数 AI hr 無呼吸数 60 TST 低呼吸指数 HI hr 低呼吸数 60 TST 無呼吸低呼吸指数 AHI hr 無呼吸+低呼吸数 60 TST 体位別 AHI Supine/Left/Right/Prone AHI hr 睡眠期別 AHI NREM/REM AHI B 覚醒反応 C 呼吸イベント各体位別の AHI hr ノンレム期とレム期の AHI 睡眠中の平均 SpO2 値 D 血中酸素飽和度 SpO2 睡眠中平均 SpO2 値 Mean SpO2 % 睡眠中最低 SpO2 値 Lowst SpO2 % 睡眠中の最低 SpO2 値 90%以下持続時間 ODT < 90% SpO2 値が 90%未満となった合計時間 90%以下の割合 %ODT < 90% % 3%desaturation 指数 ODI3 hr 1 時間当たりの 3%desaturation 数睡眠時周期性四肢運動指数 PLMSI hr PLMS 60 TST PLMS 覚醒反応指数 PLMSArI hr 覚醒反応を伴う PLMS 数 60 TST 覚醒時平均心拍数 HR in wake 覚醒時の平均心拍数睡眠時平均心拍数 HR in sleep 睡眠中の平均心拍数最大心拍数 Max HR 睡眠中の最大心拍数最小心拍数 Min HR 睡眠中の最小心拍数 ODT < 90% TST 100 E 運動イベント F 心電図図 SpO2 トレンドグラムを一枚の経過図 Figure 3, 医師や患者の病態理解に役立つ最終的に判読内容 4 で示すことで睡眠の変化と随伴イベントの発をコメントとして記載し PSG のレポートを集約す生の関連が視覚的に分かりやすくなるさらに代表る的な PSG 波形サンプル Figure 5 ノンレム睡眠期レム睡眠期仰臥位側臥位別の呼吸イベント IV PSG の管理安全管理と精度管理出現の違いや異常な所見脳波異常高頻度な周期性四肢運動活動レム睡眠中の異常な筋放電所見異常心電図アーチファクトなどの波形サンプル Figure 6 も添付するこれらの図や波形は医学検査 Vol.65 No 安全管理検査中に医療的な介入処置治療が必要な場合がうる最悪なケースであるが過去には PSG 5

と各イベントの出現プロットの一枚の図重症 OSAS 患者の診断時 PSG 35 歳男性の診断時 PSG AHI = 63.

6 SaO Wake Hypnogram REM Stage 1 Stage 2 Stage 3 Desaturation Respiratory Arousal PLM 仰臥位仰臥位 Body position 左側臥位 22:00 23:00 右側臥位 0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 Figure 3 睡眠経過図トレンドグラム SaO2 体位と各イベントの出現プロットの一枚の図重症 OSAS 患者の診断時 PSG 35 歳男性の診断時 PSG AHI = 63.0/hr の図である呼吸イベントが終夜にわたり認められている一部左側臥位では呼吸イベントは認められていない呼吸イベントに伴う覚醒反応により睡眠が分断化している深睡眠は左側臥位でのごくわずかな量であった呼吸イベントに伴う SaO2 のは REM 睡眠では NREM 睡眠より重症であった SaO2 血中酸素飽和度 Hypnogram 睡眠経過図 Desaturation SaO2 の 3%以上するイベント Respiratory 無呼吸と低呼吸 Arousal 覚醒反応 PLM 周期性四肢運動 Position 体位 SaO2 Hypnogram Wake REM Stage 1 Stage 2 Stage 3 Desaturation Respiratory Arousal PLM 4cmH2O CPAP Pressure 7cmH2O 6cmH2O 仰臥位 Body position 22:00 23:00 0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 Figure 4 睡眠経過図トレンドグラム SaO2 体位と各イベントの出現プロットの一枚の図重症 OSAS 患者の CPAP タイトレーション時 PSG 35 歳男性の CPAP タイトレーション時 PSG AHI = 3.9/hr の図である CPAP 圧の上昇とともに呼吸イベントは減少した 6 cm H2O にて呼吸イベントおよび desaturation の消失と睡眠の安定化が認められる SaO2 血中酸素飽和度 Hypnogram 睡眠経過図 Desaturation SaO2 の 3%以上するイベント Respiratory 無呼吸と低呼吸 Arousal 覚醒反応 PLM 周期性四肢運動 CPAP CPAP 圧 Position 体位中の死亡例もある 12) アメリカのあるスリープセンあった 13) PSG 実施施設では PSG 中の医療事故の可ターでは過去 5 年間で 36,141 件の PSG 施行中の能性と安全管理の必要性を十分に認識し安全管理安全管理にかかわるアクシデントが発生したのは約マニュアルを保有する必要がある 0.2% 58 件でありその 64% 37 件は ER 2 判定精度管理 14), 15) emergency room に搬送されていた内訳は胸痛な視察判定の精度管理はデータ結果の信頼性どの心循環系イベント 29.3% 転倒 20.6% 神の保証のために必要である同一の PSG を繰り返し経系 8.6% 呼吸器系 3.4% 精神系 3.4% で判定しても結果が変わらないことは判定者の判定 6 八木睡眠ポリグラフ検査 PSG の現状

(F3)-(A2) (F4)-(A1) (C3)-(A2) (C4)-(A1) (O1)-(A2) (O2)-(A1) (L-EOG)-(A2) (R-EOG)-(A1) Chin ECG L-LEG R-LEG Snore T-ﬂow P-ﬂow Chest Abdomen SpO2 Position Figure 5 異常所見の PSG サンプルの図繰り返す呼吸イベント 46 歳

2/hr の NREM 睡眠期 2 分間の PSG 波形である閉塞性無呼吸温度センサの平坦化や閉塞性低呼吸が繰り返し観察される F3-A2 F4-A1 C3-A2 C4-A1 O1-A2 O2-A1 脳波 L-EOG R-EOG 眼球運動 Chin 顎筋電図 ECG 心電図 L-LEG R-LEG 前頸骨筋筋電図 Snore 鼾 P-Flow 気流鼻圧 T-Flow 気流温度

7 (F3)-(A2) (F4)-(A1) (C3)-(A2) (C4)-(A1) (O1)-(A2) (O2)-(A1) (L-EOG)-(A2) (R-EOG)-(A1) Chin ECG L-LEG R-LEG Snore T-ﬂow P-ﬂow Chest Abdomen SpO2 Position Figure 5 異常所見の PSG サンプルの図繰り返す呼吸イベント 46 歳男性の診断時 PSG AHI = 56.2/hr の NREM 睡眠期 2 分間の PSG 波形である閉塞性無呼吸温度センサの平坦化や閉塞性低呼吸が繰り返し観察される F3-A2 F4-A1 C3-A2 C4-A1 O1-A2 O2-A1 脳波 L-EOG R-EOG 眼球運動 Chin 顎筋電図 ECG 心電図 L-LEG R-LEG 前頸骨筋筋電図 Snore 鼾 P-Flow 気流鼻圧 T-Flow 気流温度 Chest 胸部運動 Abdomen 腹部運動 SpO2 動脈血酸素飽和度 Position 体位 (F3)-(A2) (F4)-(A1) (C3)-(A2) (C4)-(A1) (O1)-(A2) (O2)-(A1) (L-EOG)-(A2) (R-EOG)-(A1) Chin ECG L-LEG R-LEG Snore P-ﬂow T-ﬂow Chest Abdomen SpO2 Position Figure 6 異常所見の PSG サンプルの図筋活動のを伴わないレム睡眠 61 歳女性の診断時 PSG のレム睡眠時の図である顎筋電図では持続性の筋活動 EMG tonic activity と過剰な一過性筋活動 EMG phasic actiwity が認められたこの所見はレム睡眠行動障害を示唆するものである F3-A2 F4-A1 C3-A2 C4-A1 O1-A2 O2-A1 脳波 L-EOG R-EOG 眼球運動 Chin 顎筋電図 ECG 心電図 L-LEG RLEG 前頸骨筋筋電図 Snore 鼾 P-Flow 気流鼻圧 T-Flow 気流温度 Chest 胸部運動 Abdomen 腹部運動 SpO2 動脈血酸素飽和度 Position 体位医学検査 Vol.65 No

8 技能の高さを表す施設内の複数の判定者間の判定群肥満低換気症候群を含むに分類される OSAS 結果が近しければ施設のデータ結果の信頼性がとチェーンストークスに伴う CSAS では治療法が異高いと言える研究分野や治験分野の判定精度検証なるため呼吸イベントの性状判定は重要となるは実施されているが臨床 PSG に対する精度管理は無呼吸が閉塞性か中枢性かの鑑別は無呼吸中の呼進んでいない臨床での実施は医療連携の際のデー吸努力の有無により判定されるまたチェーンストータの共有化と効率化に役立つと考えられるクス呼吸の判定は呼吸努力の有無 SpO2 の復時精度検証では一般的にスコアイベントの一致率間覚醒反応のタイミングなど観察点が多い正確または κ 係数を用いる睡眠段階判定精度はヨーな呼吸イベントの性状判定は PSG にて可能でロッパ 8 つの睡眠センターの大規模スタディでは施あらかじめチェーンストークス呼吸に伴う CSAS を設間で平均 76%の一致率 16)で施設内の判定者疑う場合は PSG による診断が選択されるべきで間では平均 85%程度個人内では平均 90%の一致率あると報告されている精度を適正に保つためには定 2 中枢性過眠症ナルコレプシー期的な精度検証を実施し検証時には目標一致率を定ナルコレプシーは日中の耐え難い眠気を主訴とめ結果をフィードバックし教育を繰り返す必要がするその特徴は日中に繰り返す昼寝のエピソードあるや居眠りをしてしまうことである大笑い大喜び高揚感または驚きなどの肯定的な強い感情により V PSG の有用性両側の筋緊張が突然消失する情動脱力発作を伴う Type 1 と伴わない Type 2 があるその他随伴症状 1 CPAP 圧調整タイトレーション OSAS に対する経鼻マスクを介した CPAP 療法はとして入眠時幻覚睡眠麻痺金縛り夜間分断睡眠が認められる髄液オレキシン値のやヒト上気道の閉塞や狭窄を抑制し循環器疾患などの合白血球抗原 HLA 異型と密接な関連があるが診併症の発生や進行にも効果的であることが知られて断にはそれらの測定よりも PSG とその翌日に行ういる CPAP 療法を最大限に効果的に用いるために反復睡眠潜時検査 MSLT 17)が必要である前夜のは適正な空気圧適正圧を気道に供給すること PSG では最低 6 時間以上の睡眠が確保されたかをである監視 PSG 下で呼吸や睡眠の改善をリアルタ確認しまた睡眠呼吸障害などナルコレプシー以外イムに確認しながら空気圧調整を行う手法をマニュの睡眠障害の存在を否定する MSLT では日中のアルタイトレーションという 11) 睡眠後半朝方 2 時間毎に 4 5 の検査脳波顎筋電図眼球運レム睡眠期の仰臥位においてイベント閉塞性無動の測定を行い入眠までの時間入眠潜時の測呼吸閉塞性低呼吸上気道抵抗関連覚醒反応い定と入眠開始時レム睡眠 sleep onset REM period; びきが消失する圧力を探索する圧不足では呼 SOREMP の有無を測定する SOREMP とは入眠吸イベントが残存し微小な覚醒反応による睡眠の後 15 分以内にレム睡眠が出現することである分断化が認められる過剰な圧では中枢性無呼吸 MSLT の結果平均入眠潜時が 8 分以下でかつ前夜が発生し不安定な呼吸状態に陥りやすくまた呼吸の PSG と MSLT において合計 2 以上の SOREMP 苦や中途覚醒を起こしやすくなる過不足なく圧をを認めることがナルコレプシー Type 1 および調整する必要があるタイトレーションの手順プ Type 2 の診断必要条件である治療薬の中枢神経ロトコルは医師によって作成され実施する者刺激薬のメチルフェニデート商品名リタリンははそれを遵守する PSG および MSLT を用いたナルコレプシーの診断時 2 各種睡眠障害の診断のみ処方可能である改定された道路交通法では 1 睡眠呼吸障害自動車の運転に支障を及ぼす恐れのある病気として睡眠呼吸障害は OSAS 以外に中枢性睡眠時無呼免許の拒否ないしは取り消し等の事由となる疾患の吸症候群 central sleep apnea syndrome; CSAS 中に重度の眠気の症状を呈する睡眠障害が含まチェーンストークス呼吸を伴う CSAS 低換気症候れているナルコレプシーは重度の眠気の症状を来 8 八木睡眠ポリグラフ検査 PSG の現状

9 す睡眠障害で社会の安全を守る意味からも症候性全般てんかんが睡眠状態でも起こりうる診 PSG と MSLT の 2 つの検査は必要不可欠である断のためにはビデオモニタリングと脳波誘導を増 3 レム睡眠行動障害やしたモンタージュの PSG を行うことが有効であレム睡眠行動障害 REM sleep behavior disorder; る発作症状である四肢の全般性強直間代性運動 RBD は睡眠中の夢体験に合致した粗暴な行動四肢の部分的動き顔面けいれん自動症舌なめとその生理的基盤となる筋活動のを伴わないずり口部顔面運動まさぐりなど咬舌などをレム睡眠 REM sleep without atonia; RWA を認めるビデオ映像で同定する脳波では症状に関連したのが特徴である PSG ではレム睡眠中の異常行動てんかん性発作発射や発作間欠時発作発射が証明がビデオ映像で確認され RWA の存在により診断ができれば確定診断される側頭葉てんかんや前頭葉可能である RWA は持続性筋活動 tonic activity てんかんでは発作発射をとらえることが難しく判と過剰な一過性筋活動 phasic activity の 2 つに分定時にリモンタージュやリフィルタリングを繰り返類される 5) 7) ノンレム睡眠の最低の顎筋筋電図振す必要がある異常行動を呈すその他の疾患睡眠幅より大きい筋活動が区画の 50%以上を占めるもの時随伴症 RBD せん妄等との鑑別においてはビを tonic activity 30 秒区画を 3 秒毎に 10 個にわけたデオモニタリング PSG の有用性が極めて高い場合の 5 つ以上 50%以上において四肢または 5 ノンレム睡眠時随伴症顎筋の一過性の筋活動を認めた場合を phasic activity ノンレム睡眠に関連した異常な運動行動情動と定義した RWA の判定ではいずれかの activity 認知夢のほか自律神経系機能の異常が含まれるのレム睡眠に閉める割合 %RWA を出現量としてさらに睡眠に関連した攻撃性摂食障害性行動算出し診断の一助とする RBD 診断のカットオフなどが生じることもある結果としてけが睡眠値は 27%以上 18)とされているの乱れ健康や心理社会面への悪影響がもたらされ 4 睡眠時関連てんかんる診断基準として PSG 所見は必要でないものの睡眠関連てんかんは睡眠障害国際分類第 2 版に PSG 記録は臨床診断の強力な裏づけとなりうるノおいててんかん発作が睡眠中に出現するものの呼称ンレム睡眠から起こる睡眠随伴症には錯乱性覚醒とされた局在関連てんかんでは前頭葉てんかんや睡眠時遊行症睡眠時驚愕症睡眠関連摂食障害が側頭葉てんかんが睡眠中に起こりやすい睡眠時にあるがいずれも睡眠のはじめの 1/3 の時間帯で生起こる部分発作の多くは複雑部分発作で睡眠じるのがほとんどある PSG において徐波睡眠か段階 2 から出現しやすい全般性てんかんの中ではらの覚醒に伴い行動が確認されれば診断の根拠とな Table 4 夜間異常行動をきたす疾患の行動に関する特徴ノンレム睡眠時随伴症錯乱性覚醒出現する睡眠 Stage II, III, 段階出現時間帯 Stage III, IV Stage III, IV IV いつでも行動睡眠時遊行症睡眠時驚愕症レム睡眠時随伴症睡眠関連摂食レム睡眠行動反復孤発性睡障害障害眠麻痺 Stage II, III, REM sleep REM sleep 悪夢障害 REM sleep その他夜間てんかん発作 NREM sleep せん妄覚醒時 IV 前半 1/3 前半 1/3 いつでも突然攻撃性摂食ベッド内での歩く走るドアたうちまわる窓を開けるいつでも大いつでもいつでも大不定半は後半 1/3 半は後半 1/3 暴力的不定はっきりしはっきりし自動症情動行動ないない強直間代興奮反復性常同性発声泣く顕著悲鳴顕著叫び声軽度うめき時々うなり声離床稀いつも時々常に探索なしなし覚醒時反応敏感敏感敏感イベント後のなしなしなし混乱 John A Fleetham MB, et al. Parasomnias CMAJ, May 13, 2014, 186 (8) 筆者による改変医学検査 Vol.65 No

10 る特に映像を同時記録することで行動や運動の存在と睡眠期の関係性を明らかにすることが出来る有病率はこどもにおいて高く錯乱性覚醒は 3 13 歳で 17.3% 睡眠時遊行症では 17% 睡眠時驚愕症は 1 6.5%と報告されているが一般的には良性で思春期までには自然消失する成人の有病率はいずれも 5%以下であるが小児期より持続する場合ベッドパートナーへの傷害や暴力が問題となることもあるまた錯乱性覚醒から睡眠時遊行症への移行や睡眠時遊行症と睡眠時驚愕症の重複を認めることもある成人の場合はこれら覚醒障害がかなり重複しこれらと RBD が重複する睡眠時随伴症重複障害ことも多く鑑別が難しくなるノンレム睡眠時随伴症レム睡眠行動障害睡眠関連てんかんとの鑑別ポイントを Table 4 に示した成人の場合詐病も考慮に入れる VI まとめ PSG の適応となる数多くの睡眠障害の認知度はまだ低いのは異常な病態が睡眠中に発生しているため本人や家族にも認識されにくいためである睡眠障害を放置すると昼間の過剰な眠気や不眠をもたらし日常生活へ支障をきたすようになるまた OSAS は心疾患系疾患の危険因子となり寿命にも悪影響を及ぼすさらに糖尿病メタボリック症候群不眠症うつ病などの身体疾患と密接に関連している従って国民の健康を守るため OSAS を代表とする睡眠障害を確定診断できる PSG は必須であるそして PSG の有用性を最大限に活用するためには教育とトレーニングを受けた技師の監視のもとで映像や音声を含めた記録測定を行うなど専門性を高めた検査が望まれる文献 1) Kushida CA et al.: Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: An update for 2005, Sleep, 2005; 28: ) American Academy of Sleep Medicine: International Classification of Sleep Disorders, 3rd ed. American Academy of Sleep 10 Medicine, Darien, IL, ) Collop NA et al.: Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients: Portable monitoring task force of the American Academy of Sleep Medicine, J Clin Sleep Med, 2007; 7: ) 日本循環器学会編循環器病の診断と治療に関するガイドライン年合同研究班報告循環器領域における睡眠呼吸障害の診断治療に関するガイドライン JCS2010 東京 ) Iber C et al. Scoring manual: The AASM manual for the scoring of sleep and associated events rules, terology and technical specifications, American Academy of Sleep Medicine, Westchester, IL, ) 米国睡眠医学会 AASM による睡眠および随伴イベントの判定マニュアルルール用語技術的仕様の詳細日本睡眠学会監訳ライフサイエンス ) 米国睡眠医学会 AASM による睡眠および随伴イベントの判定マニュアルルール用語技術的仕様の詳細 Ver 日本睡眠学会監訳ライフサイエンス ) 末永和栄松浦雅人脳波計の構成デジタル臨床脳波学医歯薬出版株式会社東京 ) Thorpy M et al.: Practice parameters for the use of portable recording in the assessment of obstructive sleep apnea, Sleep, 1994; 17: ) American Sleep Disorders Association: Practice parameters for indications for polysomnography and related procedures. Polysomnography Task Force, American Sleep Disorders Association Standards of Practice Committee, Sleep, 1997; 20: ) Kushida CA et al.: Clinical guideline for the manual titration of positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnea. Positive Airway Pressure Titration Task Force of the American Academy of Sleep Medicine, J Clin Sleep Med, 2008; 4: ) Mehra R, Strohl KP: Incidence of serious adverse events during nocturnal polysomnography, Sleep, 2004; 27: ) Kolla BP et al.: Patient safety incidents during overnight polysomnography: A five-year observational cohort study, J Clin Sleep Med, 2013; 9: ) 八木朝子他睡眠段階視察判定の精度管理睡眠医療 2009; 3: ) 桑原啓郎八木朝子睡眠検査のピットフォール実際上の注意点問題点第 2 睡眠記録と判定のピットフォール睡眠医療 2011; 5: ) Danker-Hopfe H et al.: Interrater reliability between scorers from eight European sleep laboratories in subjects with different sleep disorders, J Sleep Res, 2004; 13: ) Littner MR et al.: Standards of practice committee of the American Academy of Sleep Medicine; Practice parameters for clinical use of the multiple sleep latency test and the maintenance of wakefulness test, Sleep, 2005; 28: ) Frauscher B et al.: Normative EMG values during REM sleep for the diagnosis of REM sleep behavior disorder, Sleep, 2012; 35: 本論文に関連し開示すべき COI 状態にある企業等はません八木睡眠ポリグラフ検査 PSG の現状

11 Review Article Current status of polysomnography in Japan Tomoko YAGI 1) 1) Ota Memorial Sleep Center (Buld. 7-2F, 1, Nisshin-cho, Kawasaki-ku, Kawasaki-shi, Kanagawa , Japan) Summary Polysomnography (PSG) records simultaneously many physiological signals throughout a given night, including electroencephalograms, electro-oculograms, electromyograms, nasal-oral flow, chest and abdoal movements, electrocardiograms and arterial oxygen saturation. PSG evaluates sleep state and wakefulness, and both quality and quantity of sleep. It is also useful for diagnosing sleep breathing disorders, periodic limb movement disorders, sleeprelated epilepsy, narcolepsy, and rapid eye movement sleep behavior disorders and their severities. To maximize the advantages of PSG, it should be performed by a trained technologist in a sleep laboratory equipped with a monitoring camera and a microphone to record both images and sound. Unfortunately, the number of such sleep laboratories is limited in Japan because of the high equipment and labor costs and difficulties in the education and training of technologists. Since a PSG report directly contributes to the diagnosis of various sleep disorders, technologists have a heavy responsibility. It is necessary for the technologists to perform PSG appropriately and safely in order to obtain an accurate score. In this report, I will describe the standard procedure and scoring method from a technical viewpoint and the current position and status of PSG in Japan. Key words: polysomnography, portable monitoring, sleep disorders, obstructive sleep apnea syndrome (Received: November 9, 2015) 医学検査 Vol.65 No

または Type 3 PM を用いる脳波記録の誘導数が睡眠ポリグラフ検査と同等であっても検査室外で非監視下 ( アテンドなし ) に行う場合は Type 2 PM 検査としアテンドによる睡眠ポリグラフ検査 (Type 1) とは区別する Type 3 PM では気流呼吸努力酸素飽和度の連続

または Type 3 PM を用いる脳波記録の誘導数が睡眠ポリグラフ検査と同等であっても検査室外で非監視下 ( アテンドなし ) に行う場合は Type 2 PM 検査としアテンドによる睡眠ポリグラフ検査 (Type 1) とは区別する Type 3 PM では気流呼吸努力酸素飽和度の連続エキスパートコンセンサス 2(EC2) 検査施設外睡眠検査 (out of center sleep testing;ocst) 1. 検査施設外睡眠検査 (OCST) の位置づけ : OCST は睡眠呼吸障害特に閉塞性睡眠時無呼吸 (OSA) の診断および治療効果判定を目的として検査施設外へ容易に移動可能な携帯型生体信号行動記録装置 (Portable Monitor:PM) を用いて行う検査室外検査である