The Confusion Assessment Method（CAM）日本語版の妥当性

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なつきじゅふく
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1 Jpn J Gen Hosp Psychiatry(JGHP) Copyright c 2013 by The Japanese Society of General Hospital Psychiatry Vol. 25, No. 2 Printed in Japan 原著 Original article The Confusion Assessment Method(CAM) 日本語版の妥当性渡邉明 The Confusion Assessment Method: Validation of Japanese-language version Akira Watanabe Department of Palliative Care, Kyoto First Red Cross Hospital, Honmachi, Higashiyama-ku, Kyoto , Japan Abstract:The Confusion Assessment Method (CAM) is a simple screening tool for delirium used worldwide. We made the CAM Japanese version and validated usefulness for 53 cases, which became orthopedics hospitalization by femoral neck fracture from January 1, 2012 to July 31. Twelve patients (22.6% ) met the criteria for delirium. The CAM positivity was 11 subjects (10 delirium, 1 non-delirium), and the CAM negativity was 42 subjects (2 delirium, 40 non-delirium). It seemed that CAM Japanese version had a sensitivity of 83.3%, specificity of 97.6%,Cohen's kappa coefficient of 0.83, and Phi value of We considered the CAM Japanese version to be a useful screening tool for delirium. The Japanese-translation of the CAM is a copyrighted instrument, which can be found at: [ Key words: Delirium, Screening tool, The Confusion Assessment Method shortened version for Japanese version, CAM 序言せん妄は入院患者でしばしば認められ 1-3), 危険行為や介護負担の増加だけでなく, 死亡率の上 4, 5) 6, 7) 昇や入院コストの増大なども引き起こす Fang らは, せん妄が臨床的に重要な病態でありながら, 一般診療科医師の診断率は 5 割に満たず, そのため適切な対応がされないケースも多いことを指摘している 8) Inouye らは The Confusion Assessment Meth- 京都第一赤十字病院緩和ケア診療部 ( 京都市東山区本町 ) od(cam) 9) を作成し, せん妄に特徴的な症状を 1 急性発症と変動性の経過 (Acute onset and fluctuating course),2 注意散漫 (Inattention), 3 支離滅裂な思考 (Disorganized thinking),4 意識レベルの変化 (Altered level of consciousness),5 見当識障害 (Disorientation),6 記銘力障害 (Memory impairment), 7 知覚障害 (perceptual disturbance),8 異常な精神運動活動 (Abnormal psychomotor activity),9 睡眠リズム障害 (Altered sleep-wake cycle) の 9 項目としたせん妄の性質をほぼ網羅するも, 項目数が多いためスクリーニング検査には適さなかったそのため上記のうち,1と2をともに満たし, 加えて3もしくは4のどちらかを満たすとせん妄 165

2 Jpn J Gen Hosp Psychiatry Vol. 25 No. 2 (2013) Fig. 1.CAM for Japanese と診断するアルゴリズム (Fig. 1) が生み出されたこの診断ツールが一般に CAM( 正確には Shortened Version) と呼ばれ, 高い感度 (94%) と特異度 (89%) を示し 10), 他のせん妄の評価 11-18) 尺度と比較して簡便であるため, 世界的に広く使用されている 10, 19) 本研究は, 診断に必要な 4 項目を邦訳し,CAM 日本語版として原著者の承諾を受けて有用性を検討するものである 166

3 The Confusion Assessment Method(CAM) 日本語版の妥当性 Table 1. 患者背景期間入院手術理由大腿頸部骨折患者数 53 女性 41 男性 12 平均年齢 (SD) 79.8(7.7) 併存精神疾患精神発達遅滞 1 薬物乱用 1 認知症 33 特になし 18 併用向精神病薬チアプリド 2 クエチアピン 6 リスペリドン 1 ドネペジル 3 メマンチン 2 ベンゾジアゼピン系薬物 5 その他 2 併用なし 35 方法当院は比較的高齢者の多い京都市東南部に位置し, 病床数 664 床の総合病院である整形外科の年間手術数は約 800 件で, 精神科のコンサルテーションリエゾンは年間約 650 件 ( 延べ 2,400 件 ) で, うち 8 割以上をせん妄が占める CAM 日本語版は, 日本人精神科医師と海外在住経験が長い日本人医療関係者とで翻訳改訂した (Fig. 1) 本研究と無関係で英語を母国語とする翻訳者によって逆翻訳し, 原著者の Inouye 氏の確認承認を得て研究を行った対象は, 先行研究から 50 例程度が必要と想定された 2012 年 1 月 1 日 7 月 31 日に当院整形外科で, クリニカルパス入院となった大腿頸部骨折患者 54 例のすべてを対象とした手術翌日に脳梗塞合併して人工呼吸器管理が行われた 1 例を評価不可能で除外し,53 例で検討を行った (Table 1) CAM 日本語版は整形外科病棟の担当看護師が行い, せん妄の有無を評価した別室で精神科医 Table 2. 結果クロステーブルが本人と面接し,Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition,Text Revision(DSM- Ⅳ -TR) に準じて, せん妄と他の精神疾患について判断した評価日時は, 個人差の大きなせん妄を扱うので術後 3 日目に固定した Mini-Mental State Examination(MMSE) 11) や Delirium Rating Scale,Revised-98 日本語版 (DRS-98R-J) 14) など構造化されたテストの併用はしなかった認知症については入院中に判断が難しく, 抗認知症薬の内服歴や紹介状の病名欄など, 入院前の既往から有無を判断した結果については, 評価日におけるせん妄の有病率を求め, 検定によって得られた感度や特異度, 特に陽性予測値と陰性予測値との比較を行った検査ツール自体の妥当性や信頼性については, DSM- Ⅳ -TR の診断基準と比較したり, コーエンのκ 係数やφ 値を求めることで検討を行った本研究は院内倫理委員会の承認を得た患者にも入院時に説明を行い, 口頭で同意を得たまた整形外科医と病棟看護師に予め研究趣旨を伝え, 協力を得た結果せん妄非せん妄合計 CAM 陽性 CAM 陰性合計感度 0.833, 特異度 0.976, 有病率 0.226, 陽性予測値 0.909, 陰性予測値 0.952, 陽性尤度比 9.167, 陰性尤度比 0.049, コーエンのκ 係数 0.834,φ 値術後 3 日目のせん妄患者は 12 例で, 有病率は 22.6% だった CAM 陽性は 11 例 ( せん妄 10 例, 非せん妄 1 例 ),CAM 陰性は 42 例 ( せん妄 2 例, 非せん妄 40 例 ) だった感度 83.3%, 特異度 97.6%, 陽性予測値 90.9%, 陰性予測値 95.2%, 陽性尤度比 9.17, 陰性尤度比 0.05 となり, 偽陽性偽陰性となった 3 例は認知症だった評価スケールの検定では, コーエンのκ 係数 0.83 で, φ 値 0.78 であった (Table 2) 167

4 Jpn J Gen Hosp Psychiatry Vol. 25 No. 2 (2013) 考察 1. 対象患者評価日時について本研究は,CAM 日本語版でせん妄患者をスクリーニングすることを目的とするので, せん妄患者だけでなく, 健常者のデータも必要とした対象を大腿頸部骨折としたのは, 期間中すべての入院患者が把握できること, 手術侵襲が比較的均一なことから選択したまた, 手術翌日のみにせん妄があったり, 逆にしばらくしてから急に出現するなど病態的に不安定なせん妄を扱うため, 評価日がランダムでは問題があったそのため期間中すべての大腿頸部骨折患者を対象とし, 評価日を固定して評価を行った ( 看護側の都合で 3 日目と設定 ) 対象に女性が多いのは, 骨粗鬆症の男女差が影響したと考えられた精神科の基礎疾患については, 明らかな精神発達遅滞が 1 例, 薬物乱用歴が 1 例, 認知症が 33 例であった認知症が多い理由は, 高齢者の多い立地条件と, 対象疾患の平均年齢の高さが影響していると考えられた 2. スクリーニングツールとしての有用性 CAM 日本語版陽性者がせん妄である確率は 90.9%( 陽性予測値 ) で, 検査を行う前に患者がせん妄である確率 22.6%( 有病率 ) よりも高かった CAM 日本語版の陽性所見は検査として有用であったまた,CAM 日本語版陰性者がせん妄でない確率は 95.2%( 陰性予測値 ) で, 検査を行う前に患者がせん妄でない確率 77.4%(1- 有病率 ) よりも高く,CAM 日本語版の陰性所見も検査として有用であった感度特異度も高かったが, 陽性陰性所見ともに検査を行う前に予想された確率を上回る CAM 日本語版は, せん妄の有無を判断する検査として優れていると考えられたなお, 偽陽性偽陰性となった症例はすべて認知症であった原著でも指摘されているように, CAM 日本語版を用いてもせん妄と認知症との明確な区別は難しいと考えられた MMSE などの 10) 認知機能検査の併用が推奨されていたが, 本研究では時間などの関係で施行できなかった 3. 評価スケールの検定 CAM 日本語版が, 誰が使っても同様の結果が得られるか ( 信頼性 ), せん妄を正しく測定しているか ( 妥当性 ) など, 評価スケール自体の検定を行った 1) 信頼性については同じ対象を繰り返し測定したとき, データがどの程度ばらつくかを調べたせん妄か否かの 2 変数を扱うので, コーエンのκ 値が指標となる本研究のκ 値 0.83 は十分に高く, 評価者間の判定はほぼ等しく, 信頼性は保たれていた医師看護師向けにせん妄の勉強会を定期的に開き, 比較的せん妄患者に対して理解のある病棟看護師で研究を行った影響もあると考えられた 2) 表面的内容的妥当性については, 検査項目の内容がせん妄と関連しているかを検討した表面的妥当性では,CAM 日本語版がせん妄の性質をとらえているかを問われた DSM- Ⅳ -TR の診断基準と比較し,1 急性発症と変動性の経過, 2 注意散漫,4 意識レベルの変化は両者で共通していた 3 支離滅裂な思考は DSM- Ⅳ -TR では省かれるも DSM- Ⅲ -R では含まれ,CAM 日本語版の検査項目はせん妄の性質をよく示していると考えられた一方, 内容的妥当性では,CAM 日本語版がせん妄の症状を幅広くカバーしているかが問われた CAM 日本語版は診断のための項目のみで, 見当識障害や睡眠リズム障害などの概念を含まず, せん妄の症状を広く網羅していなかった簡便なスクリーニング検査なので当然だが, 表面的妥当性は優れるも, 内容的妥当性では劣っていた 3) 基準関連妥当性では, ゴールドスタンダードとなる検査と CAM 日本語版との関連性の強さが問われたせん妄か否かの 2 変数を扱うのでφ 値が指標となる本研究のφ 値は 0.78 と強い相関関係を認め, 基準関連妥当性は優れていたただし, 本研究でのゴールドスタンダードは DSM- Ⅳ -TR に準じた精神科医診断で,DRS-98R-J 14) など他のせん妄評価尺度が併用されていない点に注意が必要である 168

5 The Confusion Assessment Method(CAM) 日本語版の妥当性 4. 著作権について日本語版を含む CAM には著作権があり, 研究などで使用する際には原著者の許可を要する原著者のサイト ( ) から入手可能である結語 CAM 日本語版は, 認知症で偽陽性偽陰性となり得るが, せん妄のスクリーニングツールとして優れていたただし,1 大腿頸部骨折のみで他の病態を対象にしていないこと,2 MMSE や DRS-98R-J などの構造化された評価尺度を併用していないこと,3 診断に必要な 4 項目のみを扱ったこと,4 多施設間研究を行っていないことなどが, 今後検討すべき課題と考えられた謝辞 : 英文作成および原著者とのメール連絡に協力していただいた篠田美紀氏に深い感謝の意を表する文献 1)Breitbart W, Alici Y:Agitation and delirium at the end of life: "We couldn't manage him". JAMA 300(24): , )Lipowski ZJ:Delirium (acute confusional states). JAMA 258(13): , )Massie MJ, Holland J, Glass E:Delirium in terminally ill cancer patients. Am J Psychiatry 140(8): , )Inouye SK, Rushing JT, Foreman MD, et al: Does delirium contribute to poor hospital outcomes? A three-site epidemiologic study. J Gen Intern Med 13(4): , )Cole MG, Primeau FJ:Prognosis of delirium in elderly hospital patients. CMAJ 149(1):41-46, )Stevens LE, de Moore GM, Simpson JM:Delirium in hospital: does it increase length of stay? Aust N Z J Psychiatry 32(6): , )McCusker J, Cole MG, Dendukuri N, et al: Does delirium increase hospital stay? J Am Geriatr Soc 51(11): , )Fang CK, Chen HW, Liu SI, et al:prevalence, detection and treatment of delirium in terminal cancer inpatients: a prospective survey. Jpn J Clin Oncol 38(1):56-63, )Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, et al: Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 113(12): , )Inouye SK:The Confusion Assessment Method (CAM): Training Manual and Coding Guide. Yale University School of Medicine, )Ringdal GI, Ringdal K, Juliebø V, et al:using the Mini-Mental State Examination to screen for delirium in elderly patients with hip fracture. Dement Geriatr Cogn Disord 32(6): , )Breitbart W, Rosenfeld B, Roth A, et al:the Memorial Delirium Assessment Scale. J Pain Symptom Manage 13(3): , )Matsuoka Y, Miyake Y, Arakaki H, et al:clinical utility and validation of the Japanese version of Memorial Delirium Assessment Scale in a psychogeriatric inpatient setting. Gen Hosp Psychiatry 23(1):36-40, )Kato M, Kishi Y, Okuyama T, et al:japanese version of the Delirium Rating Scale, Revised- 98 (DRS-R 98 -J): reliability and validity. Psychosomatics 51(5): , )Schuurmans MJ, Shortridge-Baggett LM, Duursma SA:The Delirium Observation Screening Scale: a screening instrument for delirium. Res Theory Nurs Pract 17(1):31-50, )O'Keeffe ST, Gosney MA:Assessing attentiveness in older hospital patients: global assessment versus tests of attention. J Am Geriatr Soc 45(4): , )Gaudreau JD, Gagnon P, Harel F, et al:fast, systematic, and continuous delirium assessment in hospitalized patients: the nursing delirium screening scale. J Pain Symptom Manage 29(4): , )Pompei P, Foreman M, Cassel CK, et al:de- 169

6 Jpn J Gen Hosp Psychiatry Vol. 25 No. 2 (2013) tecting delirium among hospitalized older patients. Arch Intern Med 155(3): , )Wong CL, Holroyd-Leduc J, Simel DL, et al: Does this patient have delirium?: value of bedside instruments. JAMA 304(7): , 2010 受理日 :2013 年 6 月 25 日要約 The Confusion Assessment Method(CAM) は簡便なせん妄スクリーニングツールで, 世界的に広く使用されている今回われわれは CAM 日本語版を作成し,2012 年 1 月 1 日から 7 月 31 日までに大腿頸部骨折で整形外科入院となった 53 症例を対象に有用性を検討したせん妄患者は 12 例で認め, 有病率は 22.6% だった CAM 陽性は 11 例 ( せん妄 10 例, 非せん妄 1 例 ) で,CAM 陰性は 42 例 ( せん妄 2 例, 非せん妄 40 例 ) だった CAM 日本語版は感度 83.3% で特異度 97.6%, コーエンのκ 係数 0.83,φ 値 0.78 と十分に高く, せん妄のスクリーニングツールとして優れていると考えられた日本語版を含む CAM には著作権があり, 原著者のサイト ( org/private/cam-disclaimer.php?pageid= ) から入手できるキーワード : せん妄, スクリーニングツール,The Confusion Assessment Method shortened version for Japanese version,cam 170

図 1 緩和ケアチーム情報共有データベースの患者情報画面 1 患者氏名, 生年月日, 性別, 緩和ケアチームへの依頼内容について,2 入退院記録, 3カンファレンスラウンド実施一覧,4 問題点のリスト,5 介入内容の記録. 図 2 緩和ケアチームカンファレンスラウンドによる患者評価入力画面 (

図 1 緩和ケアチーム情報共有データベースの患者情報画面 1 患者氏名, 生年月日, 性別, 緩和ケアチームへの依頼内容について,2 入退院記録, 3カンファレンスラウンド実施一覧,4 問題点のリスト,5 介入内容の記録. 図 2 緩和ケアチームカンファレンスラウンドによる患者評価入力画面 ( 2015; 10(2): 901 5 活動報告緩和ケアチームデータベースの改良に向けた取り組み渡邊裕之 1,4), 江藤美和子 2,4) 3,4), 山﨑圭一 1 2 3 4 受付日 2014 年 9 月 10 日 / 改訂日 2015 年 1 月 29 日 / 受理日 2015 年 2 月 3 日 2011 年に, ベルランド総合病院緩和ケアチーム ( 以下,PCT) で構築した PCT 情報共有データベース