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1 日本循環器学会関東甲信越支部主催第 4 回心肺蘇生法市民公開講座 体育 部活動 スポーツと心臓突然死 埼玉医科大学国際医療センター小児心臓科 住友直方 2018 年 12 月 1 日於横浜ランドマークプラザ

2 利益相反状態の開示筆頭演者氏名 : 住友直方所属 : 埼玉医科大学国際医療センター小児心臓科 開示すべき利益相反状態として 役職 顧問職 : 株式保有 : 特許使用料 : 研究費受託 : コンサルト料 : 原稿料 : 奨学寄付金 : 寄付講座所属 : 贈答品などの報酬 なしなしなしなしなしなしなしなしなし

3 学校管理下の突然死の年次推移 ( 給付認定年 ) 日本体育学校健康センター 総死亡突然死大動脈その他中枢神経 2008 年で全児童の 99.4% をカバーしている

4 学校管理下の突然死原因疾患 22; 3% 7; 1% 2; 0% 16; 2% 3; 0% 5; 0% 59; 7% 73; 9% 16; 2% 22; 3% 86; 10% 130; 16% 387; 47% AHF CHD HCM DCM 心筋炎不整脈 KD IHD PPH SIDS 中枢神経, 筋呼吸器その他 で突然死原因の記載のある 828 例の統計日本スポーツ振興センター

5 小児期心臓性院外心停止の原因疾患 ( ) 診断後 (n=28) ( フォロー中 ) 未診断 (n=30) ( フォローなし ) 学校管理下 (n=32) 学校管理外 (n=26) 運動関連あり n=12 n=3 肥大型心筋症 (4) 先天性心疾患 (7) 先天性心疾患 (3) 肥大型心筋症 (2) QT 延長症候群 (3) QT 延長症候群 (3) 原因疾患 拡張型心筋症 (3) 拡張型心筋症 (1) 左室心筋緻密化障害 (1) 拘束型心筋症 (1) 心筋炎後 (1) WPW 症候群 (1) 不明 (2) 運動関連あり n=15 n=8 冠動脈先天異常 (5) 肥大型心筋症 (2) QT 延長症候群 (2) 原因疾患特発性心室細動 (3) CPVT (2) 拡張型心筋症 (1) 不明 (1) QT 延長症候群 (3) 冠動脈先天異常 (2) 左室心筋緻密化障害 (2) 急性心筋炎 (2) 特発性心室細動 (2) CPVT (1) 不明 (3) Mitani Y, et al. Circ J, 2014; 78:

6 先天性心疾患 突然死例は殆んどチアノーゼ性複雑型心疾患の術後例である 未手術の疾患では 中等症以上の大動脈弁狭窄にも可能性がある 肺動脈狭窄 Fallot 四徴症 右室肥大 大動脈騎乗 心室中隔欠損

7 Fallot 四徴症心内修復術 右室流出路パッチ 心室中隔欠損パッチ閉鎖

8 39 歳男性 現病歴 : 3 歳 :Fallot 四徴症に対し心内修復術 14 歳 : 心停止で某病院に長期人院 ペースメーカー植込み 脳障害残存 26 歳 :VT に対し ATP リドカインで効果なく 除細動で洞調律に回復 以後 ジゴシン メキシチール内服 38 歳 : ジゴシン中止 メキシチール 300mg 3 のみ継続 頻回の嘔吐 下痢が出現し 近医に通院 朝から胸部不快感 顔色不良で動けなくなり 近医の心電図上 VT が認められ 前医に紹介入院した

9 心電図と加算平均心電図 LP (+) RMS µv (<15µV) LAS ms (>39ms) C-fQRSd 219 ms (>105ms) VT rate 220bpm, LBBB, superior axis

10 33 歳 男性 Fallot 四徴症術後 心房頻拍 運動中の失神 Bruce stage III (4min 8sec) HR 187 AT

11 心筋症 小児期には肥大型心筋症が 70 80% で 拡張型 拘束型 左室心筋緻密化障害 不整脈源性右室異形成症も報告される いずれの病型も突然死の原因になり 小児や若年者の突然死の原因の 20 30% を占める 学校心臓検診で発見されフォロー中の場合と 未診断のまま予期せぬ突然死として発症し 剖検で診断される場合がある 最近は AED を含む救急処置の普及による救命後に ICD( 植込み型除細動期 ) を装着し学校生活に復帰する例が報告される

12 心停止後の HCM の予後 AEDの救急隊使用開始 AEDの一般使用開始 死亡 生存

13 心停止時の運動強度 レベル 1: 睡眠 臥位レベル 2: 座位 立位レベル 3: 歩行 日常生活レベル 4: 競争的でない運動レベル 5: 競争的運動もしくはトレーニング レベル1 レベル2 レベル3 レベル4 レベル5 死亡 生存

14 性別 死亡 (29 例 ) 生存 (15 例 ) 5, 17% 5, 33% 24, 83% 10, 67% 男 女

15 学校種別 死亡 (29 例 ) 生存 (15 例 ) 1, 3% 3, 10% 15, 52% 10, 35% 7, 47% 8, 53% 14 例 :AED 作動 1 例 :ICD 植込み 幼稚園 保育園小学校中学校高等学校

16 学校管理下で心肺蘇生後の HCM の予後 診断されていた 17 例 (ICD 1 例 ) 14 死亡 29 例 15 3 診断されていなかった 27 例 12 回復 15 例 ICD 植込み 12 例

17 肥大型心筋症 ASH SAM

18 14 歳 女性 肥大型心筋症 Bruce stage II (3min 46sec) HR 150 bpm

19 急性心筋炎 多くはウイルス感染後数時間から数日中に心筋収縮不全と重症不整脈が進行して突然死し 剖検で診断される 学校心臓検診では発見不可能だが 期外収縮の多発している児などではその存在に留意が必要である

20 5 歳 女児 主訴 : 痙攣 意識消失 家族歴 : 肝炎 心疾患例なし 既往歴 : 特記事項なし 現病歴 : 入院 3 日前, 微熱があり, だるいと言っていた 入院 2 日前 発熱があり, 夜中に嘔吐した 入院前日 2 回失神に続き痙攣をおこし, 紹介病院を受診 その後も 2 回失神に続き痙攣をおこした 心拍数が 40 台に低下し, その後 VT が出現, 蘇生を行いながら, 当院救命センターに搬送された 入院時所見 : 体重 18kg, 身長 110cm, 脈拍 104/ 分, 体温 36.3, 血圧 86/60 mmhg 全身状態不良 顔色蒼白 人工呼吸管理中で意識はない 胸部所見 : 呼吸音正常 心雑音なし 腹部所見 : 肝右季肋下に約 2cm 触知 四肢末端 : 浮腫の所見なし

21

22 Marfan 症候群 高身長と長い四肢のため運動選手で活躍する場合があるが 大動脈の解離や破裂により突然死に至る 発症時は 救命処置の胸骨圧迫や AED は無効である 定時的に病院で運動の可否について判断を受け 大動脈径が 45 50mm 以上の拡大例は予防的手術が勧められる Ehlers-Danlos 症候群でも同様の報告がある

23 Marfan 症候群 概要 大動脈 骨格 眼 肺 皮膚 硬膜などの全身の結合組織が脆弱になる遺伝性疾患 結合組織が脆弱になることにより 大動脈瘤や大動脈解離 高身長 側弯等の骨格変異 水晶体亜脱臼 自然気胸などを来たす 原因 原因遺伝子は フィブリリン 1 トランスフォーミング ( 形質転換 ) 成長 ( 増殖 ) 因子 (TGF)β 受容体 1 2 症状 大動脈瘤破裂や大動脈解離により突然死を来たすことがある 大動脈弁閉鎖不全 : 心不全 呼吸困難大動脈解離 : 末梢臓器循環不全骨格病変 : 高身長 長指 側弯 漏斗胸水晶体亜脱臼 : 視力の低下自然気胸 治療 大動脈瘤 大動脈解離: 人工血管置換術水晶体亜脱臼に対する手術重度の側弯 漏斗胸などに対する手術 βブロッカー : 大動脈瘤 解離に対して 降圧ならびに心拍数減少の目的アンジオテンシン受容体拮抗薬 :ATGFβを抑制する作用を有する

24 Marfan 症候群

25 Marfan 症候群

26 先天性冠動脈起始異常 走行異常 もっとも多いのは左冠動脈右バルサルバ洞起始で 左冠動脈主幹部が大動脈と肺動脈の間を通過する例で 運動中の左冠動脈圧迫や左冠動脈低形成が原因とされる 単一冠動脈など他の病型も含めて 安静時の心電図検診のみで事前に発見することは困難で 強い運動負荷時に初めて発症し 剖検で判明するので 運動選手でのスクリーニング方法が課題と思われる

27 9 歳男児 主訴 心肺停止 既往歴 生来健康 学校心臓検診でも異常を指摘されたことはない 家族歴 叔母が心房中隔欠損症 その他に心疾患 突然死の家族歴なし 現病歴 体育の授業中に突然失神し 担任の教師が心肺蘇生を行なったが AEDは作動しなかった 近医に搬送された際の心電図はVFであり 除細動 3 回とアドレナリン静注 2 回で自己脈が再開した 心肺停止時間は10-20 分程度と考えられた 3 日間 33 の脳低温療法を行い2 日かけて復温した 神経学的後遺症は残さなかった Holter 心電図 トレッドミル負荷心電図で所見なく 当初見られていたV4-5 誘導の陰性 T 波も徐々に改善した VF 精査のため当科を紹介受診し ICD 適応評価目的のEPSと心臓カテーテル検査のため当科に入院した VF DC#3 148J

28 造影 CT LCA 起始異常 LCA は non coronary sinus の LCC-NCC 間 commissure 近傍から 急峻な角度で起始し commisure を越えて Ao 壁沿いに左方に走行する

29 Unroofing 術前 内腔側の壁を切開 術後

30 川崎病冠動脈後遺症 川崎病の急性期治療の進歩と抗凝固療法によって 18 歳以下での突然死はきわめて稀になった しかし すでに成人期に入った年齢層の冠動脈後遺症患者には 病院管理されていない ドロップアウト 例もあり しばしば心事故を発症している

31 川崎病の症状

32 心電図 I avr V1 V4 II avl V2 V5 III avf V3 V6

33 心エコー所見の経過 第 8 病日 第 13 病日 第 37 病日 Ao LAD Ao LAD Ao LAD RCA RCA Ao Ao RCA Ao

34 冠動脈造影 右冠動脈瘤 左冠動脈瘤

35 肺高血圧症 特発性とされる例以外にも種々の原因で肺高血圧症が惹起されるが 治療薬や管理方法の進歩で学校における突然死例は減少している

36 肺動脈性肺高血圧 RV RV LV LV

37 WPW 症候群 ( 副伝導路症候群 ) 検診で発見される無症候性の小児では 発作性上室頻拍を発症する頻度は成人より少なく 10 20% とされる 上室頻拍による突然死は稀で 副伝導路の不応期が短い例で心房細動が合併すると 偽性心室頻拍から心室細動に移行し突然死が起こる 中学 高校の男子でかなり強い運動を行なっている時の発症が多い WPW 症候群における学校心臓検診あるいは小児期の心電図での突然死の危険因子として明確な基準は確立していない 突然死の頻度は 米国の小児では Ebstein 病や心筋症など器質的心疾患が伴う場合は突然死の頻度が高いとされる

38 14 歳 女児 発作性上室頻拍 2min Bruce stage III (5min 50sec) HR 141

39 8 歳 男児 運動誘発性頻拍 His 束 近傍の副伝導路 運動中の動悸と気分不快感 2 min Bruce stage II (3min 6sec) HR 250 AVRT

40 偽性心室頻拍 症例 :14 歳 男家族歴 : 母方の伯母がWPW 症候群と診断されている 既往歴 : 特記すべきことなし現病歴 :6 歳時の学校心臓健診でWPW 症候群と診断された その後時々動悸を自覚することがあったが すぐに停止し 治療は受けていない 平成 14 年 10 月 22 日夜間より動悸 発汗を自覚し 救急車で来院し 偽性心室頻拍と診断し DC100Jで停止した 平成 15 年 6 月 4 日偽性心室頻拍が再発し DC100Jで停止した 今回 カテーテルアブレーション目的で入院した 身体所見 : 身長 168.4cm 体重 69.25kg 脈拍 46 血圧 138/76mmHg 心雑音は聴取しなかった

41 入院時心電図 最短 RR 190msec DC 100J

42 Post DC

43 QT 延長症候群 心室再分極相の遅延のために Torsade de pointes を発症し失神や突然死を発症する遺伝性疾患で 家族にしばしば同症状の病歴がある 学校管理下では年間 1 2 人ずつの死亡例の報告が見られる 現時点で 16 種類の関連遺伝子異常が報告されている LQT1,2,3 の 3 型が約 90% を占め LQT1 では特に水泳中に悪化しやすいが 他の運動でも TdP は誘発され突然死の報告がある LQT2 は精神ストレス 聴覚刺激 妊娠出産での失神 LQT3 は Brugada 症候群と遺伝子異常が共通しており睡眠中の発症が特徴とされる てんかん と診断されている児童生徒は 本疾患のことがあり心電図を確認すべきである

44 11 歳 女児 LQT1 QTc 0.57 Treadmill

45 QT 延長症候群と遺伝子型 サブタイプ 遺伝子座 遺伝子 蛋白 イオン電流 遺伝形式 LQT1 11p15.5 KCNQ1 K V 7.1α (K V LQT1) I Ks AD LQT2 7q35 KCNH2 K V 11.1α (HERG) I Kr AD LQT3 3p21 SCN5A Na V 1.5α I Na AD LQT4 4q25 ANK2 Ankyrin-B I NCX, I Na-K AD LQT5 21q22.1 KCNE1 minkß I Ks AD LQT6 21q22.1 KCNE2 MiRP1ß I Kr AD LQT7(ATS) 17p23 KCNJ2 K ir 2.1α I K1 AD LQT8(TS) 12p13.3 CACNA1C C av 1.2 α1c I Ca-L de novo LQT9 3p25 CAV3 Caveolin-3 I Na? LQT10 11q23.3 SCN4B Na V 1.5 ß4 I Na AD LQT11 7q21 AKAP9 Yotiao I Ks AD LQT12 20q11.2 SNTA1 α1-syntrophin I Na? LQT13 11q15.5 KCNJ5 K ir 3.4 I K,ACh AD LQT14 14q32.11 CALM1 CaM I Ca-L AD LQT15 2p21 CALM2 CaM I Ca-L AD JLN1 11p15.5 KCNQ1 K V 7.1α I ks AR JLN2 21q22.1 KCNE1 minkß I Ks AR AD: 常染色体優性遺伝, de novo: 孤発性, AR: 常染色体劣性遺伝, ATS: Andersen-Tawil 症候群, TS: Timothy 症候群

46 多発性心室期外収縮 心室頻拍 数年に 1 例程度の頻度で心室期外収縮や心室頻拍でフォロー中の児童が学校管理下で突然死した報告が見られる

47 15 歳 女性 運動誘発性心室頻拍 神経芽腫術後 2min Bruce stage IV (6min 49sec) HR 155 VT

48 症例 7 歳男児 主訴 : 心電図異常 家族歴 既往歴 : 特記すべき異常なし 学校心臓検診の心電図正常 現症 検査所見 : 体重 20kg 胸部 X 線上の心拡大はなし 血清 BNP 値の上昇なし 心エコー検査は正常 現病歴 :2016 年 6 月 12 日に 肺炎の診断で近医に入院した際のモニターで 心電図異常が指摘され 入院中の 12 誘導の心電図およびホルター心電図所見でも同様な所見で ダブルマスターでは 安静時から HR130bpm の頻脈で 負荷後 8 分までずっと同じ所見で 負荷後 10 分で HR70bpm の洞調律に戻った 精査加療目的で紹介入院した

49 7 歳 男児 運動誘発性心室頻拍 Bruce stage II (5min)

50 カテコラミン誘発性多形性心室頻拍 (Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia : CPVT) 主に 7 10 歳から若年成人まで認められ 検診の心電図では発見の難しい致死性不整脈として少なからず存在すると考えられる 不整脈源性右室異形成症と共通するリアノジン (RyR2) 受容体や カルシクエストリン 2(CASQ2) 遺伝子の変異が原因として判明している

51 15 歳女性 主訴 意識消失発作 現病歴 中学の頃から運動時に気が遠のく感じがあり 繰り返すため近医受診 神経調節性失神の診断を受け運動制限のみ行われていた 父が精査を希望され当院受診 既往歴 特記すべきことなし 家族歴 父高血圧 高脂血症 糖尿病 祖父に癌 身体所見 心雑音なし 不整脈なし 呼吸音正常 眼瞼結膜貧血なし その他特記すべき異常なし

52 15 歳 女性 CPVT Bruce stage III (4min 27sec)

53 カテコラミン誘発多形性心室頻拍 a CM3 b CM3 c CM3

54 13 歳 女児, Andersen-Tawil 症候群 propranolol 30mg 2 min Bruce stage IV recovery (2min 29 sec) HR 169 bidirectional VT

55 特発性心室細動 遺伝性不整脈を含め基礎心疾患のない心停止例で AED が心室細動を感知して作動する例が報告される 多くは強い運動中に発症しており その病態については解明が必要である

56 12 歳男児 現病歴 2018 年 5 月 1 日 学校にて 100m 走を 4 回走った後 整列時に突然倒れた (11 時 10 分 ) すぐに心肺蘇生が開始され 11 時 16 分に AED による DC ショックが行われた CPR が再開され ドクターへリ要請 再度心室細動となり 11 時 18 分に AED の DC ショックが行われた 11 時 27 分の救急隊到着時は JCS300 心拍は再開していた 11 時 37 分にフライトスタッフが接触し E1V1M4 瞳孔 2/2 対光反射 : +/+ 気管挿管され 近医にヘリで搬送され 全身管理 原因検索目的に PICU に入院した 3 日間の脳低温療法後に精査加療目的で転院した 既往歴 特記すべき事なし 2018 年 4 月に学校健診を受けたが異常は指摘されていない 家族歴 突然死無し 不整脈無し

57 AED 記録 155J 155J

58 冠動脈 CT 冠動脈造影 CT LCA RCA

59 心電図 受診時 V1, V2 のみ 1 肋間上 I V1 I V1 II V2 II V2 III V3 III V3 avr avl avf V4 V5 V6 avr avl avf V4 V5 V6

60 S-ICD

61 心臓震盪 野球のボール ホッケーのパック ときに拳など 鈍的胸部打撲により心室細動を発生する事例は毎年 1 2 例報告され AED の良い適応であり救命例も見られる

62 Ball on T で心臓震盪 日本心臓財団

63 Mechanically Induced Ectopy via Stretch-Activated Cation-Nonselective Channels Is Caused by Local Tissue Deformation and Results in Ventricular Fibrillation if Triggered on the Repolarization Wave Edge (Commotio Cordis), Circ EP 2017; 10(8), DOI: ( /CIRCEP )

64 その他の遺伝性不整脈 Brugada 症候群 QT 短縮症候群は突然死の原因疾患として近年注目されているが 小児期での事例はまだ稀で 対策は今後の課題である

65 結 語 小児の突然死は中学 高校生の男児に多く 運動に関連した突然死が多い 突然死を起こしやすい疾患は比較的限定される 学校心臓検診では 肥大型心筋症や QT 延長症候群などが検出され 予防的な薬剤服用 運動制限などで突然死を予防できる しかし 検診で発見しにくい心疾患も存在し このような例が心肺停止を起こした場合には AED が非常に有効である 学校の教師 養護教員 生徒に心肺蘇生の訓練 AED の使用方法を教えることは 小児の突然死を予防するのに非常に有用である

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