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うきえかみいしづ
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1 日本医工学治療学会第 34 回学術大会シンポジウム 8 カフ型カテーテル徹底検討 2018 年 3 月 17 日 ( 土 )16:40~18:40 第 4 会場 ( 大宮ソニックシティ 4 階市民ホール 402) カフ型カテーテル在宅透析の功罪医療法人心信会池田バスキュラーアクセス透析内科池田潔

2 医 ) 心信会池田バスキュラーアクセス透析内科医師 ;3 名看護師 ;20 名工学技士 ;8 名検査技師 ;3 名管理栄養士 ;1 名メディカルクラーク ;2 名看護助手 ;6 名事務 ;7 名訪問看護 :3 人 2010 年 9 月 1 日開院 2017 年 9 月 1 日現在の状況アクセス腎臓内科外来月 :250~270 人維持透析導入 :40 人 /7 年人工透析通院維持透析 ;122 人在宅透析 ; 10 人訪問看護ステーション : 透析室 1F:34 台 2F:15 台

3 年間平均件数 OPE:120 件 PTA:380 件カテーテル関連 :40 件検査項目血液検査レントゲン心電図骨密度測定 ABI SPP 体組成分析装置 (BCM) 超音波診断装置血管 ( 頸動脈シャント下肢 ) 心臓腹部 IVC

4 全カテーテル患者一覧性別年齢原疾患透析歴 VA 挿入期間挿入デバイス VA 女 75 歳逆流性腎症 17 年 7 年 2 ヶ月ショーンカフ付カテーテル ( 右内頸静脈 ) 施設女 64 歳慢性糸球体腎炎 39 年 3 年 4 ヶ月テシオ ( シングル ) カフ付カテーテル ( 右内頸静脈 ) 男 75 歳 Ⅱ 型糖尿病性腎炎 2 年 4 ヶ月 2 年 4 ヶ月テシオカフ付カテーテル ( 右内頸静脈 ) 女 28 歳慢性糸球体腎炎 2 年 2 ヶ月 1 年 2 ヶ月ショーンカフ付カテーテル ( 右内頸静脈 ) 男 46 歳 Ⅱ 型糖尿病性腎炎 3 年 4 ヶ月 7 ヶ月ショーンカフ付カテーテル ( 右内頸静脈 ) 男 60 歳多発性嚢胞腎 8 年 10 ヶ月 2 年 8 ヶ月ショーンカフ付カテーテル ( 右内頸静脈 ) H H D 男 55 歳 Ⅱ 型糖尿病性腎炎 5 年 5 ヶ月 2 年 5 ヶ月ショーンカフ付カテーテル ( 右内頸静脈 ) 男 67 歳慢性糸球体腎炎 8 年 1 ヶ月 2 年 2 ヶ月テシオカフ付カテーテル ( 右内頸静脈 ) 女 60 歳 IgA 腎炎 17 年 11 ヶ月 1 年 10 ヶ月テシオカフ付カテーテル ( 右内頸静脈 ) 女 39 歳慢性糸球体腎炎 5 年 2 ヶ月 6 ヶ月テシオカフ付カテーテル ( 右内頸静脈 )

5 カテーテルトラブル時の対処法フロー脱血不良静脈圧上昇カテーテルトラブル発赤腫脹熱感発熱排膿疼痛 CRP など感染兆候ありポンピングカテーテルのポンピングにて血栓の有無を確認し血栓を除去する出口部トンネルカテーテル内消毒抗生剤内服局所の抗生剤軟膏経路変更抗生剤の全身投与 ( 血流感染 ) 抗生剤の全身投与 ( 多剤併用 ) カテーテル内投与血栓除去抵抗 (+) 抵抗 (±) 抵抗 (-) 無効カテーテル抜去 ( 入院処置 ) ウロキナーゼ充填ウロキナーゼ 6 万単位を生食 5ml にて溶解したものを使用ヘパリン充填ヘパリン 5 千単位を原液で使用カテーテル交換 ( 血培陰性を確認後 ) 抗生剤を 3 週間投与

6 カテーテル感染の部位別対処方法出口部感染トンネル感染カテーテル内感染無効 1 消毒 2 抗生剤の内服 3 局所の抗生剤軟膏 1 アンルーフィング 2 抗生剤の全身投与無効 1 抗生剤の全身投与 2 抗生剤のカテーテル内投与カテーテルの抜去 1 カテーテルの交換 ( 血液培養陰性を確認後 ) 2 抗生剤を 3 週間投与 2011 年版慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作製および修復に関するガイドラインより

7 カフ型カテーテルの問題点 1) 不潔操作による血流感染 2) 出口部ケアの不適切による出口部感染 3) カテーテル先端孔側孔の閉塞による脱血不良

8 出口部感染防止のための処置方法基本はテープのりを残さないこと発赤時は早めに軟膏処置を行うことが外科的処置を減少させることにつながる

9 1 ドレッシングフィルムを外しクロルヘキシジングルコン酸塩含有綿 ( サンプル 1) にてテープノリを取るように清拭する 2 カテーテル出口部をクロルヘキシジングルコンサン塩 ( サンプル 23) にて消毒する

10 3 滅菌鑷子を使用しバイオパッチ ( サンプル 4) を清潔に装着する 4 カテーテルにドレッシングフィルムのテープノリが付着しないように滅菌ガーゼ ( サンプル 5) で保護する

11 5 ガーゼ ( サンプル 5) でカテーテルを挟むようにして覆う 6 カテーテルに直接つかないようにドレッシングフィルム ( サンプル 6) を貼る

12 7 8 ドレシングフィルムの上にテープを貼る

13 9 カテーテルのルート部分をガーゼで包むガーゼ固定のテープは縦張りにしフィルムの上に貼ったテープに固定する * 患者の皮膚状況に応じて保湿ジェルクリーム ( ピュアバリア ) を薄く塗布してドレッシングフィルムを貼る

14 カテーテル出口部炎症処置工夫

15 経路変更術出口部トンネル感染が生じ排膿が認められた場合 ( 発熱がなく菌血症がないと判断できる場合のみ ) 以下の処置を行う

16 症例 ) 68 才男性透析歴 :15 年 1 か月原疾患 :PCKD 右長期留置カテーテル経路変更術施行 ( オペ前 ) 右内頚カフ型カテーテルトンネルに沿って発赤 (+) のため来院鎖骨上からカテーテルを引き抜きイソジン生食で洗浄新たに外側に出口部を形成し経路変更した

17 症例 ) 68 才男性透析歴 :15 年 1 か月原疾患 :PCKD カフ型カテーテル経路変更術後 ( 経過 )

症例 ) 68 才男性透析歴 :15 年 1 か月原疾患 :PCKD 2017.

18 症例 ) 68 才男性透析歴 :15 年 1 か月原疾患 :PCKD カフ型カテーテル経路変更術後 6 ヵ月 ( 経過 )

19 外来でのカテーテル診察血栓性血栓除去脱血不良静脈圧上昇ポンピングカテーテルのポンピングにて血栓の有無を確認し血栓を除去する抵抗 (+) 抵抗 (±) ウロキナーゼ充填抵抗 (-) ヘパリン充填ウロキナーゼ 6 万単位を生食 5ml にて溶解したものを使用ヘパリン 5 千単位を原液で使用

20 カテーテル内血栓除去術の実際術野にて透視下でガイドワイヤー 3 本

22 カテーテル挿入術件数外来管理の現状当院での留置 :65 本 H22 H23 H24 H25 H26 H27 H28 H29

23 カテーテル挿入理由外来管理の現状短期長期 4% 心機能不全 4% その他 10% その他 : 過剰血流静脈高血圧症点滴目的緊急導入 9% 在宅 12% シャント機能不全 16% シャント閉塞 47%

24 トラブルと処置平成 23 年 ~27 年トラブル内容を年別にすると閉塞が H26 以降は 0 件となっている静脈圧上昇や脱血不良など見られた場合に早期に対処したことで閉塞は防ぐことができたまた感染に対しては H26 頃より管理マニュアルの確立他院への情報提供を行っていることにより H27 には減少した静脈圧上昇脱血不良に対しては血栓除去術を施行している H25 頃まではトンネル感染に対してもカテーテル交換を行っていたが H26 頃より経路変更術で対応するようになった

25 受診総件数のうちトラブル件数外来管理の現状 H22 H23 H24 H25 H26 H27 H28 H29 なしあり

26 外来管理の現状トラブル内容内訳感染出血 1% 1% その他周囲感染 3% その他 16% 脱血不良 27% その他 : コネクタ破損位置異常キンクブリッジ 6% 血栓 7% 閉塞 19% 出口部感染 20%

27 外来管理の現状トラブル内容 ( 年別 ) その他周囲感染その他感染出血ブリッジ血栓閉塞出口部感染脱血不良 10 0 H22 H23 H24 H25 H26 H27 H28 H29

28 外来管理の現状トラブルに対する処置内容 ( 年別 ) その他経路変更薬物療法アクセス変更カテーテル交換血栓除去 H22 H23 H24 H25 H26 H27 H28 H29

29 在宅透析の問題点 = 在宅透析が増加しない理由 (2012 年に初参加して感じた問題点 ) 1) 連日透析における自己穿刺の習得と自己血管穿刺部位の劣化 2) 自己穿刺習得期間が個人差があり不安定 3) 見守りまたは介助する人が必要である 4) PD で在宅透析を経験した患者からの移行が多い 5) 研究会はわずか 500 人の患者を対象としており増加しないことがひとつの問題であった

30 当院の HHD 患者一覧現在性別年齢原疾患透析歴 HHD 歴平均 HDP 月平均透析回数挿入デバイス方法 VA カテーテル男 60 多発性のう胞腎 9 年 3か月 2 年 11か月回ショーン右 TCC 再指導中男 55 糖尿病性腎症 5 年 5か月 2 年 6か月回ショーン右 TCC 男 68 慢性糸球体腎炎 7 年 2か月 2 年 3か月回テシオ右 TCC 女 60 IgA 腎症 18 年 4か月 1 年 10か月回テシオ右 TCC 女 39 慢性糸球体腎炎 7 年 6か月 3か月回テシオ右 TCC 女 50 糖尿病性腎症 5 年 8 か月 1 年 5 か月回鋭利針左 AVF 自己穿刺男 58 慢性糸球体腎炎 5 年 6 か月 1 年 1 か月回 BH 左 AVF 男 52 糖尿病性腎症 7 年 4 か月 1 年 10 か月回 BH 左 AVF 女 62 慢性糸球体腎炎 15 年 3 か月 9 か月回鋭利針左 AVF 女 51 糖尿病性腎症 10 年 8 か月 6 か月回鋭利針左 AVF

31 9 8 HHD 患者カテーテルトラブル挿入月から最長 1 年 8 ヶ月まで n=5 トラブル件数カテーテル挿入月から 10 ヶ月間は全ての患者でトラブルなしトラブル A: 出口部周囲の血腫 B: 脱血不良による血栓除去

32 在宅透析開始前後の比較透析前収縮期血圧エポ開始前現在 0 開始前現在 DW-NH 開始前現在

33 在宅透析開始前後の比較透析前収縮期血圧開始前開始後開始前エポ開始後開始前 DW-NH 開始後

34 在宅透析開始前後の比較透析前収縮期血圧エポ開始前 p<0.05 現在開始前現在 DW-NH 開始前現在

35 在宅透析開始前後の比較透析前収縮期血圧エポ p< 開始前開始後 0 開始前開始後 DW-OH 開始前開始後

36 検査値の比較 HHD 開始前 * 数値は平均 ±SD 心胸比透析前収縮期血圧透析前拡張期血圧 TP ALB カテーテル群 49.3± ±26 88±15 6.5± ±0.1 自己穿刺群 49.4± ±13 91±15 6.9± ±0.5 p<0.05 Hb K P Ca PTH カテーテル群 10.9± ± ± ± ±146 自己穿刺群 11.6± ±1.1 5± ± ±118 フェリチン Fe エポ投与量カテーテル群 42.9± ± ±3715 自己穿刺群 202.1± ± ±1717 p<0.05

37 検査値の比較 2018 年 1 月現在 * 数値は平均 ±SD 心胸比透析前収縮期血圧透析前拡張期血圧 TP ALB カテーテル群 45.5± ±32 73±21 7.4± ±0.0 自己穿刺群 47.4± ±23 76±9 7.4± ±0.5 Hb K P Ca PTH カテーテル群 10.8± ± ± ± ±92 自己穿刺群 11.1± ±0.2 5± ± ±83 フェリチン Fe エポ投与量カテーテル群 85± ± ±2105 自己穿刺群 39.9± ± ±3500

38 検査値の比較カテーテル群 * 数値は平均 ±SD 心胸比透析前収縮期血圧透析前拡張期血圧 TP ALB HHD 開始前 49.9± ±30 86±17 6.6± ±0.1 p<0.05 p< 年 1 月 45.5± ±32 73±21 7.4± ±0.0 p<0.01 Hb K P Ca PTH HHD 開始前 11± ±.5 4.2± ± ± 年 1 月 10.8± ± ± ± ±85 フェリチン Fe エポ投与量 HHD 開始前 42.9± ± ± 年 1 月 89.8± ± ±2105

39 検査値の比較自己穿刺群 * 数値は平均 ±SD 心胸比透析前収縮期血圧透析前拡張期血圧 TP ALB HHD 開始前 49.4± ±13 91±15 6.9± ±0.5 p< 年 1 月 47.4± ±23 76±9 7.4± ±0.5 Hb K P Ca PTH HHD 開始前 11.6± ±1.1 5± ± ± 年 1 月 11.1±.5 5.1±2 5± ±.5 250±83 フェリチン Fe エポ投与量 HHD 開始前 202.1± ± ± 年 1 月 39.9± ± ±3500

40 考察カフ型カテーテル全体 #1 パンフレットによる啓蒙により手技の統一化を行い出口部感染は当院通院患者のみならず感染率は低下したカテーテル管理の方法によっては出口部感染と血流感染を減らすことが可能であった #2 カテーテル孔の閉塞に対する早期の掃除法を確立した在宅透析 #3 在宅透析患者においてカテーテルからの頻回透析は造血剤を必要とする #4 在宅透析でのカフ型カテーテルは教育機関の短縮につながり自己穿刺訓練期間より 3 ヶ月が 2 か月短縮された

41 まとめカフ型カテーテル透析は在宅透析への応用に限らず管理方法によって透析アクセスの選択肢となりえる

43 #1 カフ型カテーテルの成果管理方法が確立されれば在宅透析への応用が可能である #2 カフ型カテーテルの改善すべき点出口部感染トンネル感染の防止のためカフの改良が必要であるカテーテル先端の血栓付着防止 #3 カフ型カテーテルの適応指針 a) 心機能低下症例 b) 血管荒廃症例 c) 在宅透析における自己穿刺や頻回穿刺が必要な症例

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PowerPoint プレゼンテーション第 64 回日本透析医学会学術集会総会 2019 年 6 月 28 日 ( 金 ) 8:30-10:30 第 2 会場 ( パシフィコ横浜会議センター 1F メインホール ) ワークショップ 1 バスキュラーアクセスの手技とエビデンスの進歩長期留置型 ( カフ付 ) カテーテル管理方法の確立医療法人心信会池田バスキュラーアクセス透析内科池田潔カフ付カテーテル使用の変遷福岡赤十字病院