ぶどう膜炎と血清ACE高値からサルコイドーシスが疑われた

Size: px

Start display at page:

Download "ぶどう膜炎と血清ACE高値からサルコイドーシスが疑われた"

かずまさかりこめ
5 years ago
Views:

1 症例報告ぶどう膜炎と血清ACE高値を呈した悪性リンパ腫ぶどう膜炎と血清ACE高値からサルコイドーシスが疑われた末梢性T細胞リンパ腫の一剖検例田原佐知子1 3 冨岡洋海1 多田公英1 岩崎博信1 橋本公夫2 要旨今回我々はステロイドに反応する発熱急性腎不全間質性肺炎ぶどう膜炎を認め経過中血清アンジオテンシン変換酵素 ACE リゾチーム高値を呈したためサルコイドーシスが疑われ最終的に剖検にて悪性リンパ腫 peripheral T cell lymphoma unspecified との診断に至った1例 81歳女性を経験した本例でみられたぶどう膜炎間質性腎炎は悪性リンパ腫に関連したもの血清ACE高値は悪性リンパ腫の浸潤による胆汁うっ滞性黄疸によるもの間質性肺炎はカリニ肺炎やサイトメガロ肺炎によるものと推察されたサルコイドーシスの診療に関わる臨床医にとって診断に難渋した本例は教訓的な症例と考え文献的考察を加え報告する [日サ会誌 2004;24:77-82] キーワード悪性リンパ腫サルコイドーシスアンジオテンシン変換酵素ぶどう膜炎間質性腎炎 An Autopsy Case of Peripheral T Cell Lymphoma with Sarcoidosis-Suspected Uveitis and Elevation of Serum Angiotensin Converting Enzyme Level Sachiko Tahara1,3), Hiromi Tomioka1), Kimihide Tada1), Hironobu Iwasaki1), Kimio Hashimoto1) ABSTRACT We experienced a case (an 81-years-old woman) of malignant lymphoma with uveitis, interstitial pneumonia, interstitial nephritis and elevation of serum angiotensin converting enzyme(ace)and lysozyme level. Though sarcoidosis was suspected, she was diagnosed by autopsy as having malignant lymphoma (peripheral T cell lymphoma, unspecified). It was speculated that uveitis and tubulointerstitial nephritis could be attributed to malignant lymphoma, elevation of serum ACE level to cholestatic jaudice, and interstitial pneumonia to pneumocystis carinii and cytomegalovirus infection. This complicated case of malignant lymphoma is important for clinicians who are concerned with the medical care of sarcoidosis, so we present it here from the point of the differential diagnosis between sarcoidosis and malignant lymphoma. [JJSOG 2004;24:77-82] keywords ; Malignant lymphoma, Sarcoidosis, Angiotensin converting enzyme(ace), Uveitis, Interstitial nephritis 1) 1 西神戸医療センター呼吸器科 2) 2 同病理科 3) 3 現田附興風会医学研究所北野病院内科腎臓科著者連絡先田原佐知子大阪市北区扇町2丁目4番20号田附興風会医学研究所北野病院 TEL FAX s-tahara@kitano-hp.or.jp Nishi-Kobe Medical Center, Department of Respiratory Medicine Nishi-Kobe Medical Center, Department of Pathology Division of Nephrology and Dialysis, Department of Medicine, Kitano Hospital, the Tazuke Kofukai Medical Research Institute 77

2 日サ会誌 2004, 24(1) はじめに原因不明の全身性肉芽腫性疾患であるサルコイドーシスサ症の確定診断には臨床的および画像所見に加えて組織学的に非乾酪壊死性類上皮細胞肉芽腫の証明が必要となるしかし組織学的診断が困難な場合には画像所見やぶどう膜炎血清 ACE リゾチーム高値などが参考となる今回著者らはステロイドに反応する発熱急性腎不全間質性肺炎ぶどう膜炎を認め経過中血清 ACE リゾチーム高値を呈したためにサ症が疑われ最終的に剖検にて悪性リンパ腫との診断に至った 1 例を経験した診断に難渋した本例はサ症の診療に関わる臨床医にとって教訓的な症例と考え文献的考察を加え報告する症例呈示症例 81 歳女性主婦主訴発熱呼吸困難家族歴母舌癌既往歴 68 歳胆石症のため胆嚢摘出術 73 歳 75 歳それぞれ右左の股関節人工関節置換術喫煙飲酒歴なし現病歴平成 13 年 9 月 39 度台の発熱が出現 Cre 2.8mg/ dl と急性腎不全を来し前医に入院 CRP 34.2 と強い炎症反応を認め腎盂腎炎が疑われ抗生剤投与にて一旦炎症反応腎機能ともに改善したその後も高熱と発熱に伴うクレアチニン値の上昇を来しショックとなっては入退院を繰り返した状態悪化時には抗生剤とショックに対してメチルプレドニゾロンを投与され症状検査所見の改善がみられていた平成 14 年 7 月頃飛蚊症が出現し前医眼科にてぶどう膜炎と診断された平成 14年 9月 26日再び 39 度台の発熱を来し BUN 33 Cre 2.4 と腎機能の悪化を認め同院に再入院となりメチルプレドニゾロン 500mg 3 日間の投与を受け一旦解熱軽快したが再び発熱し呼吸困難も出現胸部 CT にて両肺野に斑状のスリガラス状陰影の出現を認めたため精査目的にて 10 月 22 日当院に紹介入院となった当院入院時現症身長 148cm 体重 60kg 体温 36.0 血圧 108/76mmHg 脈拍 60/ 分整表在リンパ節触知せず眼結膜貧血黄疸なしチアノーゼ浮腫バチ状指なし肺野で fine crackle を聴取心音清腹部触診上肝脾腫なし当院初回入院時検査所見クレアチニンクリアランス低下 KL-6 高値リゾチーム高値当院正常範囲を認めたが ACE は正常範囲当院正常範囲であった肺機能検査では拡散能低下を伴う拘束性障害を認めた Table1 胸部 HRCT 像 Figure 1-78 a では全肺野に斑状に分布するスリガラス状陰影を認めたが縦隔肺門リンパ節の腫脹は認められなかった 67Ga シンチグラフィーでは両肺野への著明な集積像を認めた Figure 2 Table 1. Laboratory Findings on First Admission y g Serologic test CBC WBC 6100 /µl CRP IgG 770 RBC /µl Hb 11.7 IgA IgM 65 Ht 4 RF 6 IU/ml Plt /µl ANA <㬍40 Blood chemistry TP 5.8 C-ANCA <10 pmol Alb 3.7 P-ANCA <10 EU AST 15 Urinalysis 46.9 ml/min ALT 9 Ccr ȖGTP 22 u-nag 4.2 U/l ALP 219 u-ȕ2mg µg/l LDH 296 u-prot. BUN 18 u-sug. Cre 0.9 u-occ.bl. Na 142 mmol/l Cast Repiratoly function K 4.3 mmol/l Cl 108 mmol/l VC 1.46 L Ca 2.1 mmol/l VC 73.4 ACE 23.7 FEV L Lysozyme 21.3 FEV KL U/ml DLCO 56.4 経過高齢で患者の同意も得られなかったため気管支鏡検査は行わなかった腎生検を施行し組織学的に間質性腎炎の所見を認めたが糸球体腎炎や血管炎肉芽腫性病変は認められなかった心臓超音波検査で左心機能は良好であり当院眼科受診時には両眼に軽度の虹彩炎の残存が認められた以上より組織学的に肉芽腫性病変は認められなかったが血清リゾチーム高値ぶどう膜炎の既往 67Ga 肺集積像に加え間質性腎炎はサ症として矛盾しない所見と考え前医から継続していた酢酸コルチゾン 25mg/ 日をプレドニゾロン 30mg/ 日に変更し胸部 HRCT 所見も改善し Figure 1-b 退院となった以後外来でプレドニゾロンの漸減を行い 10mg/ 日まで減量した平成 15 年 2 月全身倦怠感食欲低下四肢の浮腫が出現肝機能障害をきたし 2 月 24 日当院再入院となった再入院時検査所見では Table2 胆汁うっ滞性肝障害と考えられる直接ビリルビン優位の黄疸血清 ALP 値の異常高値トランスアミラーゼ値上昇血小板減少と腎機能の再悪化を認めた血清リゾチーム KL-6 高値に加え血清 ACE は 45 IU/L と異常高値を示した胸部 CT では新たに左下葉に結節性病変を認めた腹部 MRI では肝脾腫を認めたが結節性病変は認められなかった肝生検を施行したが肉芽腫性病変は認めず毛細胆管での胆汁鬱

ぶどう膜炎と血清ACE高値を呈した悪性リンパ腫症例報告滞と肝細胞の脂肪変化を認めたステロイド以外の投与薬剤の中止にても肝機能の改善を認めず薬剤性肝障害も否定的と考えられた血清 ACE の上昇からサ症の増悪の可能性も考えメチルプレドニゾロン 500mg/ 日 3 日間の投与を行い肝機能障害黄疸は一旦軽快傾向を示したが喀痰からメチシリン耐性黄色ブドウ球菌 MRSA

Chest HRCT findings on the first admission, showing diffuse ground glass opacities (a) and at the time of the discharge, showing disappearance of ground glass opacities (b). Table 2.

3 ぶどう膜炎と血清ACE高値を呈した悪性リンパ腫症例報告滞と肝細胞の脂肪変化を認めたステロイド以外の投与薬剤の中止にても肝機能の改善を認めず薬剤性肝障害も否定的と考えられた血清 ACE の上昇からサ症の増悪の可能性も考えメチルプレドニゾロン 500mg/ 日 3 日間の投与を行い肝機能障害黄疸は一旦軽快傾向を示したが喀痰からメチシリン耐性黄色ブドウ球菌 MRSA を検出し血液検査でも 1 3 -β-d グルカン値高値 250pg/ml クリプトコッカス抗原陽性カンジダ抗原陽性を認め MRSA 真菌感染症として抗生剤抗真菌剤の投与を行ったが多臓器不全のため 3 月 15 日に死亡された家族の了解を得て病理解剖を施行した a b Figure 1. Chest HRCT findings on the first admission, showing diffuse ground glass opacities (a) and at the time of the discharge, showing disappearance of ground glass opacities (b). Table 2. Laboratory Findings on Second Admission y g CBC Blood chemistry WBC 5100 /µl TP 4.5 Stab 30 Alb 2.8 Seg 42 T-Bil D-Bil 5 Lymph Mono 5 AST 860 Atyp.lym 5 ALT 1024 ȖGTP 1202 Myelo 1 ALP 3082 RBC /µl Hb 12.9 LDH T-chol 271 Ht Plt /µl BUN 67 ACE 45 Cre 2.5 Lysozyme 21.5 µg/ml Na 138 mmol/l KL U/ml K. 3.6 mmol/l Serologic test Cl 98 mmol/l IL㵥2RAg U/ml Ca 2.3 mmol/l CRP 7.4 Urinalysis IgG 477 u-prot. (±) IgA 111 u-sug. IgM 60 u-occ.bl. IgE 0 Cast 25.5 ml/min Ccr 病理所見腎臓 Figure 3-a では核に大小不同を伴い核小体の明瞭な異型リンパ球細胞が巣状に浸潤しており骨髄にも同様に異型細胞の浸潤を認めたリンパ節は径 1cm 程度のものを肺門部と腹腔内に数個認めたのみであったがこれらリンパ節 Figure 3-b にも同様に異型細胞の浸潤を認めたこの他脾臓肝門脈域甲状腺肺にも同様の異型細胞の浸潤を認めた皮膚には異型細胞の浸潤は認めなかったこれら異型細胞は LCA 陽性であり表面マーカーの検索では L-26 陰性 Figure 3-c UCHL-1 陽性 Figure 3-d を示し末梢性 T 細胞リンパ腫 peripheral T cell lymphoma unspecified と診断されたこの他肺ではびまん性肺胞傷害器質化期多発性肺 Figure Ga scintigram findings on the first admission, showing diffuse uptake in both lung fields. 膿瘍左下葉結節性病変部など一部にサイトメガロウイルスニューモシスティスカリニを認めリンパ節肝臓脾臓にはクリプトコッカスを認めた検索したいずれの臓 79

日サ会誌 2004, 24(1) 器にも肉芽腫性病変および肉芽腫に由来すると思われる生前に行われた腎生検組織像を再検討したところ広範

受容体を測定したところ 19900U/ml と著明高値であったなお HTLV- 浸潤細胞にも軽度ながら核の大小不同や異型核小体の凝集を認め

a b c d Histological view of specimen obtained at autopsy, (a) atypical

100), (c) L-26 negative in atypical lymphoid cells (lymph node, L-26, 100),

80 Histological view of specimen obtained by renal and liver biopsy, (a)

4 日サ会誌 2004, 24(1) 器にも肉芽腫性病変および肉芽腫に由来すると思われる生前に行われた腎生検組織像を再検討したところ広範線維化や硝子化結節などは認められずサ症は否定的であっな間質の線維化と細胞浸潤尿細管の萎縮を認めていたがた当院再入院時の保存血清で可溶性 IL-2 受容体を測定したところ 19900U/ml と著明高値であったなお HTLV- 浸潤細胞にも軽度ながら核の大小不同や異型核小体の凝集を認め Figure 4-a 肝生検組織像でも門脈域にわず 1 は陰性であったかに異型細胞の浸潤がみられていた Figure 4-b Figure 3. a b c d Histological view of specimen obtained at autopsy, (a) atypical lymphoid cells in the kidney, with irregularly shaped nuclei and a few prominent nucleoli (H.E. 400), (b) atypical lymphoid cells in the intra-abdominal lymph node (H.E. 100), (c) L-26 negative in atypical lymphoid cells (lymph node, L-26, 100), (d) UCHL-1 positive in atypical lymphoid cells (liver, UCHL-1 100). a Figure Histological view of specimen obtained by renal and liver biopsy, (a) slightly atypical lymphoid cells diffusely infiltrated in the renal interstitium (H.E. 40), and (b) some atypical lymphoid cells are observed in the portal canals (H.E. 40). b

5 ACE 考察 peripheral T cell lymphoma unspecified 1 CT ACE 67 Ga CT Muther Bergner 9 15/ /10 10 Tornroth ACE ACE 1982 metaanalysis ACE 12 ACE Lieberman 15 Lennert 3 ACE ACE ACE ACE 16 ALP ACE ACE ACE 67 Ga ATS/ERS/WASOG ACE 謝辞 :

6 日サ会誌 2004, 24(1) 引用文献 1 伊藤春海画像診断第3章サルコイドーシスの診断泉孝英編新しい診断と治療のABC呼吸器3 サルコイドーシス最新医学社陶山時彦佐藤浩昭井上亨他高熱と急性呼吸不全で発症したサルコイドーシスの1例結核 Sabbagh F, Gibbs C, Effreren LS:Pulmonary sarcoidosis and the acute respiratory distress syndrome(ards).thorax 2002;57: 吉田雅治肉芽腫性尿細管間質性腎炎 Wegener 肉芽腫症サルコイドーシス日本臨牀杉本亮子岳中耐夫池田拡行他経過中急性腎不全を呈しステロイド治療が有効であったサルコイドーシスの一例日サ会誌太田求磨寺田正樹笠井明男他高Ca血症と急速な腎機能障害を呈したサルコイドーシスの一例日サ会誌 Iwai K, Takemura T, Kitaichi M, et al:pathological studies on sarcoidosis autopsy.Ⅱ.early change, mode of progression and death pattern. Acta Pathol Jpn 1993;43: Muther R.S. McCarron D.A., Bennett W.M.:Granuromatous sarcoid nephritis:a cause of multiple renal tubular abnormarities. Clin Nephrol 1980;14: Bergner R, Hoffmann M, Waldherr R, et al:frequency of kidney disease in chronic sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2003;20: Tornroth T, Heiro M, Marcussen N, et al:lymphomas diagnosed by percutaneous kidney biopsy. Am J Kidney Dis 2003;42: Bunting PS, Szalai JP, Katic M. Diagnostic aspects of angiotensin converting enzyme in pulmonary sarcoidosis. Clin Biochem 20: , 岳中耐夫血液検査所見第3章サルコイドーシスの診断泉孝英編新しい診断と治療のABC呼吸器3 サルコイドーシス最新医学社 2002; Gronhagen-Riska C:Angiotensin-converting enzyme.Ⅰ. Activity and correlation with serum lysozyme in sarcoidosis, other chest of lymph node diseases and healthy persons. Scand J Resp Dis 1979;60: Lauta VM:ACE:physiopathology and role in the diagnosis and prognosis of systemic glanulomatosis, neoplasms and lung toxicity caused by antineoplastic agents. Recenti Prog Med 1990;81: Lieberman J, Nosal A, Schlessner LA, et al:serum angiotensin-converting enzyme for diagnosis and therapeutic evaluation of sarcoidosis. Am Rev Respir Dis 1979;120: Matsuki, K. Sakata, T. :Angiotensin-converting enzyme in diseases of the liver. Am J Med 1982;73: 宇山昌延山下秀明加賀典雄他眼内悪性リンパ腫によるぶどう膜炎臨眼びまん性肺疾患調査研究班サルコイドーシス難病の診断と治療指針厚生省保険医療局疾病対策課監修難病医学研究財団企画委員会編 Hunninghake G, Costabel U, Ando M, et al:ats/ers/ WASOG statement on sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999;16: 田村厚久橋本憲一田ノ上雅彦他ブドウ膜炎で発症 ACE 高値を示しサルコイドーシスが疑われたいわゆるLennert リンパ腫の1例日胸疾会誌

BUN, CRP K mg/ cm, 49.6 kg, BMI /72 mmhg, 92/ Hb 6.7 g/dl PT-INR CT 1 MRI 2a, b T1 T2 T1 MRI

BUN, CRP K mg/ cm, 49.6 kg, BMI /72 mmhg, 92/ Hb 6.7 g/dl PT-INR CT 1 MRI 2a, b T1 T2 T1 MRI 20 2 2015 1 2 3 85 K CT Abstract A case of renal subcapsular hematoma resulting from trigger point injection under excessive effect of anticoagulant YAMANE Tateki, UMEDA Akira and SHIMAO Hitoshi An 85-year-old