PowerPoint プレゼンテーション - はじめに

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みひなまきい
5 years ago
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1 本邦における重症熱性血小板減少症候群 (SFTS) の初発例亀井敏昭 1), 石堂亜希 2), 重岡徹 2), 富永貴元 2), 高橋徹 2), 前田健 3), 水谷哲也 4), 森川茂 5), 長谷川秀樹 5), 西條政幸 5) 1) 山口県立総合医療センター病理診断科 2) 血液内科 3) 山口大学共同獣医学部,4) 東京農工大学農学部, 5) 国立感染症研究所

2 緒言重症熱性血小板減少症候群 (SFTS) はブニヤウイルス科に分類される SFTS ウイルスによるダニ媒介性感染症である 2011 年に中国より初めて報告され中国東北中央部において感染がみられているが他国からの報告例はこれまでにない SFTSの臨床像は発熱血小板減少消化管症状白血球減少などで特徴づけられ死亡率は12% 程度と考えられているものの病態は未だ不明な点が多い日本においては 2013 年 1 月以降にレトロスペクティブな診断例を中心に発症例が確認され現在では100 例以上が報告されている本例はウイルス学的に SFTSウイルス感染症と診断された国内初の患者である

重症熱性血小板減少症候群 Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrome

消化器症状白血球減少致死率 10-30% N Engl J Med 2011;364:1523-32.

によるマダニ媒介性ウイルス感染症 ( 四類感染症 ) 現在までヒト症例の病理解析についての報告は海外からもなく SFTS

4 重症熱性血小板減少症候群 Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrome 年ころより中国の湖北省と河南省で患者が発生が認められ 2011 年に中国でウイルスが同定主症状 : 発熱消化器症状白血球減少致死率 10-30% N Engl J Med 2011;364: 血小板減少リンパ節腫脹ブニヤウイルス科フレボウイルス属に分類される SFTS ウイルス ( 特定三種病原体 ) によるマダニ媒介性ウイルス感染症 ( 四類感染症 ) 現在までヒト症例の病理解析についての報告は海外からもなく SFTS の病理像については全く分かっていない感染研感染病理部では SFTS の病理学的解析手法を確立し SFTS の病理診断について全国の医療機関からコンサルテーションを受け付けている

5 症例 50 歳代女性症例主訴発熱嘔吐全身倦怠感黒色下痢便現病歴生来健康 2012 年秋に発熱嘔吐下痢 ( 黒色便 ) と強い倦怠感が出現した近医で抗生物質 (CFPN-PI) が投与されるも症状が持続するため発症 4 日目に休日当番医を受診した血圧が不安定 ( 収縮期血圧 mmhg を変動 ) かつ血液検査で高度の血球減少 (WBC 400/μ l Plt 8.9 x 10 4 /μ l) があったため精査加療目的に当院紹介となった既往歴高血圧 Sjögren 症候群 ( 無治療 ) 生活歴海外渡航なし郊外に居住ペット ( ネコ ) あり山野に入る行動なし現症体温 39.6 血圧 134/88 mmhg 脈拍 90/ 分整意識清明顔色不良結膜に貧血や黄疸なし胸腹部に異常所見なし右腋窩リンパ節を 1 2 cm 大で触知するも圧痛はなし皮膚に明らかなダニ咬傷はなし

入院時検査所見 < 末梢血検査 > WBC 400 /μl Hb 13.3 g/dl PLT 8.9x10 4 /μl < 生化学検査 > TP 6.6 g/dl Alb 3.4 g/dl T.Bil 0.5 mg/dl AST 706 IU/l ALT 340 IU/l ALP 168 IU/l γ-gtp 24 IU/l LDH 1232 IU/l BUN 12 mg/dl Cre 0.

6 入院時検査所見 < 末梢血検査 > WBC 400 /μl Hb 13.3 g/dl PLT 8.9x10 4 /μl < 生化学検査 > TP 6.6 g/dl Alb 3.4 g/dl T.Bil 0.5 mg/dl AST 706 IU/l ALT 340 IU/l ALP 168 IU/l γ-gtp 24 IU/l LDH 1232 IU/l BUN 12 mg/dl Cre 0.6 mg/dl < 生化学検査 > CK 1051 IU/l CRP 0.1 mg/dl Na 126 mmol/l K 2.8 mmol/l Cl 85 mmol/l <アイソザイム解析 > LDH1 6 % LDH2 14 % LDH3 17 % LDH4 17 % LDH5 46 % CK-BB 0 % CK-MB 1 % CK-MM 99 % < 凝固検査 > PT 11.2 sec APTT 43.8 sec D-dimer 11.9 μg/ml <その他の検査 > Β-D-glucan Procalcitonin ferritin sil2r 6 pg/ml 0.11 ng/ml < ng/ml 1160 U/ml EBV-DNA 2.0x10 2 copy/ml CMV-IgM (-) CMV-IgG (+) ANA x 80 Anti-dsDNA <1.0 IU/ml Anti-SS-B 38.1 IU/ml U-blood (++) U-protein (+)

7 胸腹部 CT 右腋窩リンパ節腫大と両側腎腫大が明らかであるも他部位のリンパ節腫大や肝脾腫はなく胸腹水もなかった胸部 X 線縦隔肺野に異常所見なし

8 骨髄穿刺検査 ( 腸骨 ) May-Grünwald-Giemsa 染色骨髄組織検査 HE 染色活性化した組織球と血球貪食細胞が明らかに増加し顕著な血球貪食像がみられた

9 体温臨床経過発症下痢下血倦怠感 ( ) 39 入院四肢脱力血尿血圧不安定, DIC 37 WBC (/μl) PLT ( 10 4 /μl) PLT WBC CK LDH AST 発症からの日数 ALT (IU/l)

10 本症例に対する臨床推論 1. 多彩な症状を伴い死亡に至った経過であったが血球貪食症候群 (HPS) の合併は特記すべきことであった血清フェリチン値の著増も HPS に合致する所見であった 2. 経過中の CRP 値は一貫して陰性であり急性発症の発熱血球減少肝トランスアミナーゼの上昇からは何らかのウイルス感染がもっとも疑われた 3. 以上より臨床的にはウイルス関連 HPS の病態が推定された 4. 日常診療で経験するウイルス感染症には臨床症状が合致しないため典型でない臨床像を呈した既知ウイルスの感染例かあるいは未知のウイルス感染症の可能性を考慮した 5. 血液検体を用いてウイルス学的検査を進めるとともに死後には病理解剖を行った

ウイルス学的検討ウイルス分離 ( 方法 )Vero 細胞 fcwf-4 細胞を用いて患者血清からのウイルス分離を試みた ( 結果 )4 5 日後に細胞変性効果が観察され何らかのウイルス増幅が見られたウイルス RNA の解析 ( 方法 ) 上記培養液からウイルス RNA を抽出し全ゲノム領域を包含するように RT-PCR を行い得られた産物を次世代シークエンシンサーにて解析した (

7 JS2010-018_gi393888867 0.93 SDLZtick12/2010_gi387861576 0.99 JS2010-015_gi393888853 1 1 JSD1_gi343055384 0.61 JS2010-014_gi393888840 JS2010-019_gi393888880 1 2010-WWX_gi342365774 0.

11 ウイルス学的検討ウイルス分離 ( 方法 )Vero 細胞 fcwf-4 細胞を用いて患者血清からのウイルス分離を試みた ( 結果 )4 5 日後に細胞変性効果が観察され何らかのウイルス増幅が見られたウイルス RNA の解析 ( 方法 ) 上記培養液からウイルス RNA を抽出し全ゲノム領域を包含するように RT-PCR を行い得られた産物を次世代シークエンシンサーにて解析した ( 結果 )SFTS ウイルス中国分離株と相同性の高い RNA 配列が判明したウイルス遺伝子の検出 ( 方法 ) 患者血清検体にて RT-PCR を施行しウイルスゲノムを検索した ( 結果 ) 患者血清中に SFTS ウイルスゲノムを検出したウイルス電顕写真ウイルス系統樹解析 JS4_gi SD4_gi JS _gi SDLZtick12/2010_gi JS _gi JSD1_gi JS _gi JS _gi WWX_gi HN6_gi WJ_gi AH12_gi WWG_gi AHZ/China/2011_gi LN2_gi T112_gi _gi _gi Henan_01_gi HB155/China/2011_gi SD24_gi JN1/China/2010_gi HB29_gi M-HZM_gi HB156/China/2011_gi HB154/China/2011_gi M-WSQ_gi WSQ_gi ZGQ_gi CBX_gi WCH/97/HN/China/2011_gi LZR_gi HN13_gi FQM_gi WJQ_gi JS6_gi AH15_gi LN3_gi JS _gi JS3_gi JS26_gi JS24_gi AHL/China/2011_gi A 030A A 005A 1 YG A 1 003A A 系統樹解析からは患者より検出された SFTS ウイルスは中国株とは異なるものであることが判明した

14 幽門前庭部から幽門輪にかけて打ち抜き様の潰瘍形成が目立ち出血をも伴っている右肺 : 230g

16 本症例 : 50 歳代女性 Severe Necrotizing Lymphadenitis & Prominent Hemophagocytosis 右腋窩リンパ節リンパ節の基本構造が崩れている EBER 芽球様大型リンパ球様細胞浸潤壊死核崩壊産物や cell debris 好酸性 ghosts of cells 好中球の浸潤 ( ー ) EBER (-)

17 CD68(KP1) CD3 CD20 Bcl-2

18 骨髄 CD68(KP1) 著明な血球貪食像脾臓では赤脾髄の拡大と脾索では赤血球の貪食所見を認める

剖検の病理組織学的検討 ( 腋窩リンパ節 ) A B A:HE 染色弱拡 B:HE

19 剖検の病理組織学的検討 ( 腋窩リンパ節 ) A B A:HE 染色弱拡 B:HE 染色強拡 C: 抗 SFTSV-NP 染色 C リンパ節は広範囲に壊死をみとめ壊死像の中には組織球免疫芽球核崩壊物を多くみとめたが好中球浸潤はみられなかった ( 図 A,B) 抗 SFTSV ポリクローナル抗体 (SFTSV NP タンパクに対するウサギ血清国立感染研にて作成 ) による免疫染色では腫大リンパ節にウイルス抗原陽性細胞が存在することが判明した ( 図 C) ウイルス抗原陽性細胞は骨髄脾肝にもごく少数がみられた

20 SFTSV-NP 抗原の検出 ( 免疫組織化学 ) 右腋窩リンパ節右頚部リンパ節壊死が見られるリンパ節は抗原陽性肝門部リンパ節 No immunostaining sample SFTSV NP 右腋窩リンパ節 +++ 右頚部リンパ節 +++ 肝門部リンパ節 - 縦隔リンパ節 - 肺門リンパ節 - 大型リンパ球様細胞の浸潤と血球貪食像は抗原 ( ー ) のリンパ節でも見られた

21 本症例 : 50 歳代女性リンパ節以外の組織における SFTSV-NP 抗原の検出骨髄肝臓多くの血球貪食細胞が見られるが抗原陽性細胞は少ない脾臓 sample SFTSV NP 骨髄 + 肝臓 + 脾臓 + 肺 - 腎 - 心臓 - 消化管 - 筋 - 副腎 -

22 病理解剖学的診断主診断 : 急性熱性血小板減少症 (SFTS) 病変主体 : 腋窩リンパ節 ( 壊死性リンパ節炎 = SFTS V による ) 血球貪食症候群 ( 赤血球血小板 ) リンパ節骨髄脾臓など副病変 : 1 線維素性心外膜炎 ( 心嚢液 210ml) 1 肝脂肪変性肝細胞壊死 2 両肺下葉うっ血脾臓うっ血など 3 骨格筋筋融解

23 脾臓傍腸管リンパ節 NIID 歳女性 Severe Necrotizing Lymphadenitis & Sever Splenitis with Necrosis anti-sftsv-np 大型リンパ球様細胞に抗原陽性 anti-sftsv-np 全身のリンパ節に壊死性リンパ節炎と抗原陽性細胞が見られた血球貪食も見られた

24 腎臓肝臓 NIID 歳女性門脈域の中等度炎症細胞浸潤と小葉内の限局した肝細胞の脱落壊死門脈域にリンパ節と同様の大型リンパ球様細胞に抗原陽性壊死部には感染細胞 ( ) anti-sftsv-np anti-sftsv-np 腎臓の間質にも肝門脈域と同様の抗原陽性の大型リンパ球様細胞浸潤が見られる

25 甲状腺副腎 NIID 歳女性副腎甲状腺へのウイルス抗原陽性の炎症細胞浸潤 anti-sftsv-np anti-sftsv-np 甲状腺濾胞間にリンパ濾胞が形成され同部位に抗原陽性細胞が見られるその他にも骨髄や肺消化管など全身諸臓器に同様の抗原陽性細胞の浸潤しかし臓器実質細胞への感染は見られない

26 SFTSV の感染経路ダニ - ほ乳類間サイクル哺乳動物成ダニダニ-ダニ間サイクル卵幼ダニ経卵性伝搬ヒト若ダニ院内感染, 家族内感染ヒト

27 A) フタトゲチマダニ B) タカサゴキララマダニ

28 SFTS 日本国内発生状況調査調査対象症例の定義 1.38 以上の発熱 2. 消化器症状 ( 嘔気嘔吐腹痛下痢下血 ) 3. 血小板減少 ( 1X10 5 / µl 未満 ) 4. 白血球減少 (4X10 3 / µl 未満 ) 5. 血清酵素の上昇 (AST, ALT, LDHのいずれも ) 6. 他の感染症病因が明らかな場合は除く 7. 集中治療を要する又は死亡した者 2013 年 1 月 30 日

29 日本国内での SFTS 患者発生状況山口県環境保健センター

30 日本国内で確認された SFTS 患者の年齢分布日本国内で確認された SFTS 患者 :57 名 ( 死亡 23 名 ) 平成 26 年 4 月 10 日現在山口県環境保健センター

31 日本国内の SFTS 患者の臨床症状臨床症状頻度発熱 100% 全身症状倦怠感 100% 頭痛 55% 消化器症状 100% 呼吸器症状 27% 中枢神経症状 90% 意識障害 73% 痙攣 55% 出血症状 80% 喀血 9% 紫斑 27% 下血 36% 歯肉出血 45% リンパ節腫脹 45%

リアルタイム RT-PCR による SFTSV RNA の定量 sample SFTSV

4 IHC 陽性組織では 10 2 コピー以上のウイルスが検出リンパ節以外の組織では

32 リアルタイム RT-PCR による SFTSV RNA の定量 sample SFTSV SFTSV copies/cell 肝臓脾臓右頚部リンパ節 9.98x 右腋窩リンパ節 2.22x 腹腔内リンパ節 5.25x リンパ節骨髄 2.23x 脾臓 4.66x 骨髄副腎肝臓 3.31x 副腎 5.30x 腎臓 5.62x IHC 陽性組織では 10 2 コピー以上のウイルスが検出リンパ節以外の組織では細胞当たり 10 3 コピー以下であったが右腋窩リンパ節では細胞当たり 10 4 コピー程度のウイルスが検出されたしかしながら全身のリンパ節からウイルスが検出されるわけではない

33 SFTS 剖検例の病理学的特徴のまとめと考察 1. 腫脹した末梢リンパ節に Cell debris や核崩壊産物が目立つ壊死と大型リンパ球様細胞の浸潤を伴う壊死性リンパ節炎が見られた好中球などの顆粒球浸潤はほとんど見られなかった 2. SFTSV NP 抗原は上記の所見を伴うリンパ組織に存在する大型リンパ球様細胞の細胞質と壊死部の Cell debris に検出された血球貪食細胞はウイルス感染 ( ー ) 3. 骨髄やリンパ節では著明な血球貪食像が見られた骨髄では巨核球の減少はみられなかった 4. 骨髄肝臓脾臓副腎などで大型リンパ球様細胞浸潤抗原陽性細胞が見られたが明らかな節外臓器実質細胞への感染は見られなかった 1 大型リンパ球様細胞の浸潤が目立つ壊死性リンパ節炎 2 血球貪食像が SFTS の病理学的特徴であると考えられた SFTS の病態解明には感染細胞の詳細な解析とさらなる症例の蓄積が重要な課題である

34 考察 1. 発熱全身倦怠感消化器症状で発症し血小板減少と白血球減少および筋酵素の上昇を伴う筋症状を呈して全身状態の悪化から急速に死亡に至った SFTS 患者を経験した 2. 急性期の患者血清からウイルスが分離されかつ免疫組織化学染色で剖検組織において SFTS ウイルス抗原が証明されたことから本患者は日本で初めてウイルス学的に SFTS が確定診断されたこのことがその後の SFTS の後方視的調査の契機となった ( 現在は104 例が報告 ) 3. SFTS における血球減少の病態には骨髄で血球貪食像がみられたことから血球貪食症候群が関与していることが考えられた 4. ウイルスの系統樹解析からは今回発見されたウイルスの遺伝子型は既報の中国分離株とは独立したものであり SFTS ウイルスは以前から日本国内に存在したものと考えられた ( 最古症例 2005 年 )

35 結語国内初の SFTS 症例を報告したこれにより中国だけでなく日本にも SFTS が存在することが明らかとなったさらにウイルス学的解析により SFTS ウイルスは日本に土着しているウイルスであることも判明した SFTS 症例の病理学的変化の本態は (1) 壊死性リンパ節炎 (2) ウイルス関連血球貪食症候群 (3) 胃潰瘍 (4) 出血傾向などであり血球貪食症候群による血球減少が本質病変と考えられる

1 8 ぜ表2 入院時検査成績 2 諺齢 APTT ALP 1471U I Fib 274 LDH 2971U 1 AT3 FDP alb 4 2 BUN 16 Cr K4 O Cl g dl O DLST 許皇磯二図1 入院時胸骨骨髄像低形成で異常細胞は認め

1 8 ぜ表2 入院時検査成績 2 諺齢 APTT ALP 1471U I Fib 274 LDH 2971U 1 AT3 FDP alb 4 2 BUN 16 Cr K4 O Cl g dl O DLST 許皇磯二図1 入院時胸骨骨髄像低形成で異常細胞は認め 1 8 ぜ表2 入院時検査成績 2 諺齢 APTT ALP 1471U I Fib 274 LDH 2971U 1 AT3 FDP 125 6 7 alb 4 2 BUN 16 Cr K4 O Cl g dl O 7 137 DLST 許皇磯二図1 入院時胸骨骨髄像低形成で異常細胞は認められない PAIgG 177 3ng 107 cell meq 1 砂糖水試験一 Fe 236 μg