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きょうすけありたけ
5 years ago
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1 平成 22 年度生活習慣病対策健診保健指導に関する企画運営技術研修 ( 評価編 ) Ⅱ. 特定保健指導事業の評価のすすめ方 (1) 国立保健医療科学院人材育成部横山徹爾多くの保険者が抱える課題健診受診率保健指導実施率の向上どうすれば受診率は向上するのだろう? 効果のある保健指導の実施効果を担保するにはどうしたらよいのだろう? 保健事業の評価ストラクチャープロセスアウトプットアウトカムの具体的な評価方法が分からない従ってどう改善につなげていったらよいかも分からないなどこの講義の目的これらの課題に答えるためには都道府県レベルでどんな評価分析見直しのための役割を果たしていったら良いかを考える 1

2 都道府県等の広域における特定健診特定保健指導事業の評価支援評価支援のための体制組織は? 誰がどんな評価分析をするのか? 評価結果をどのように各市町村保険者に還元するのか? 都道府県レベルでの評価支援のための体制組織保険者協議会地域職域連携推進協議会それらの作業部会従来からある生活習慣病対策の各種委員会など関係者や課題の重複があり得るので整理調整が必要 2

3 具体的な評価法は? 研究班保険者自治体等で取り組んでいる最中であり確立された方法はまだない研究班等の協力を得て地域診断及び保健事業の評価に関する検討会 ( 座長 : 国立保健医療科学院次長 ) で要点を整理しつつある以下参考までにいくつかの基本的な考え方を示す特定健康診査特定保健指導の実施状況に関する評価分析都道府県別県内市町村別 ( 保険者別 ) 集計に基づき都道府県別の特定健診特定保健指導の受診率利用率終了率等について自県の全国における位置づけを把握する県内の市町村別 ( 保険者別 ) の実績を比較し市町村間 ( 保険者間 ) の受診率利用率終了率等の低い / 高い市町村 ( 保険者 ) を把握する性年齢階級別に受診率利用率終了率等を把握しこれらが低い / 高い階級を特定する上記実績の高低の理由を調べるために県内の市町村 ( 保険者 ) で受診率利用率終了率等の高かった / 低かった市町村 ( 保険者 ) にヒアリング等を行い要因を分析する分析結果を各市町村 ( 保険者 ) に情報提供する 3

4 図にしてみよう 21 情報提供共有 2 7 助言翌5 年土日夜間 2? % 1% 健診受診率がん検診同日? 健診受診率 2% 3% 4% 5% % 1% 2% 3% 準備期間? 4% 5% 広報活動? ヒアリング等 15 8 理由分析全体の底上げ全全良好な ( あるいは良好でない ) アウトプットが得られている実施主体はどのようなストラクチャーやプロセスおよびその他背景を有しているのか? 生活習慣病対策としての特定健診特定保健指導を成功させるには? Plan 計画や目標値の設定 PDCA サイクルの展開 Do 実施特定健診保健指導医療との連携未受診者対策見直し更新 Act Check 評価ストラクチャープロセスアウトプットアウトカム個々の保険者がばらばらに行うのは非効率的 4

5 効率的な事業の評価見直しを行う市町村 / 保険者 A 市町村 / 保険者 B 市町村 / 保険者 X Plan 計画や目標値の設定 PDCA サイクルの展開 Do 実施 Plan 計画や目標値の設定 PDCA サイクルの展開 Do 実施 Plan 計画や目標値の設定 PDCA サイクルの展開 Do 実施 Act 見直し更新 Check 評価 Act 見直し更新 Check 評価 Act 見直し更新 Check 評価情報の共有交換改善に活用都道府県等広域レベルで取りまとめ成功している市町村 / 保険者成功していない理由の分析とフィードバック成功した例を他の市町村保険者が取り入れないのはもったいない健診保健指導事業の評価の対象個人リスク要因 ( 肥満度検査データ ) の変化行動変容ステージ生活習慣の改善状況保健指導方法をより効果的なものに改善するために活用集団 ( 市町村保険者単位 ) 健診結果生活習慣の改善度を集団として評価集団間対象特性別 ( 年齢別など ) 比較により効果の上がっている集団を判断保健指導方法事業の改善につなげる事業費用対効果対象者の満足度対象者選定の適切さプログラムの組み方は効果的か効果的効率的な事業実施の判断最終評価 ( 長期的 ) 全体の健康状態の改善度 ( 死亡率要介護率有病率等 ) 医療費 5

6 図 1. 保健指導によるリスク因子等への効果の測り方の概念(スク因子平均値割合)保健指導の評価の観点ストラクチャー ( 構造 ) 実施の仕組みや体制 ( 職員の体制予算施設設備状況他機関との連携体制社会資源の活用状況等 ) プロセス ( 過程 ) 保健指導の実施過程 ( 情報収集アセスメント問題の分析目標の設定指導手段 [ コミュニケーション教材を含む ] 行動変容ステージ生活習慣の改善実施者の態度記録状況対象者の満足度等 ) アウトプット ( 事業実施量 ) 健診受診率保健指導実施率継続率アウトカム ( 結果 ) 保健指導前後のリスク要因の変化翌年のリスク要因の変化長期的な合併症の発生率低下医療費の変化 etc. 保健指導を受けた者受けない者リ保健指導の対象となった者のうち A : 自然に生じる改善 C: 保健指導による改善 ( 参考 ) A: 自然に生じる改善 B: 自然に生じる改善 + 保健指導による改善正味の改善 D B-A 健診初回中間評価最終評価保健指導 1 年後健診 6

7 1 度 8 数自然に生ずる改善 ( 平均への回帰 ) 上昇生じやすいもの : 血圧血中脂質血糖生じにくいもの : 体重 - - 収縮期血圧低下 (mmhg) 初回検査時のSBP (mmhg) 再検査時の SBP 21 その他季節変動慣れ偶然各保険者の短期的アウトカムの整理分析の基本イメージ ( 値は仮想データ ) 保健指導前後の比較 ( 保健指導群 ) 初回面接時最終評価時変化ここでは簡略化のため標準誤差等は省略 ( 実際には人数標準偏差標準誤差も計算する ) 健診時翌年健診時変化 B 健診時翌年健診時体重 kg 収縮期血圧 mmhg 拡張期血圧 mmhg HbA1c % 5.5% 5.1% -.4% 5.5% 5.2% -.3% 5.6% 5.5% -.1% -.2% 空腹時血糖 mg/dl HDLコレステロール mg/d 中性脂肪 mg/dl 喫煙率 % 5% 46% -4% 5% 48% -2% 6% 6% % -2% 積極的支援 % 9% 5% -4% 1% 5% -5% 1% 8% -2% -3% 動機付け支援 % 8% 3% 22% % 3% 3% % 15% 15% 15% 情報提供 % 2% 2% 18% % 2% 2% % 5% 5% 15% 保健指導実施群とリスク要因が近い者をマッチングまたは統計モデルで調整健診時と翌年健診時の比較保健指導実施群未実施群変化 A 科学的に効果を検証するための研究では無作為割り付けを行うが事業ではそれは不可能なので参考までに未実施群 ( 該当したけれども受けなかった人 ) と比較する正味の変化 (B-A) 7

8 健診時と翌年健診時の比較による保健指導の効果の評価 ( 例 1) 保健指導対象者のうち実施した者としなかった者を比較健診時標準標準偏差誤差翌年健診時標準標準平均偏差誤差変化標準偏差正味の変化標準平均 P 値誤差体重 kg 標準平均平均人数誤差積極的 + 動機づけ支援 A 市未実施群 A 実施群 B D <.1 B 市未実施群実施群 C 市未実施群実施群 D 市未実施群実施群全体未実施群実施群 <.1 正味の変化は性年齢自治体支援レベルで調整した値標準誤差 = 標準偏差人数標準偏差 : データのバラツキの指標体重の変化の個人差を表す平均 ± 標準偏差の範囲に約 7% の人が入る標準誤差 : 平均値の確からしさの指標平均 ± 標準誤差の範囲に約 7% の確からしさで真実の効果がある図にしてみよう指導実施群における変化 (B) 体重の平均変化 (B)± 標準偏差誤差正味の変化 (D) 体重の平均変化 (D)± 標準誤差 C C A A B B D D 全体全体標準偏差 : データのバラツキの指標体重の変化の個人差を表す平均 ± 標準偏差の範囲に約 7% の人が入る標準誤差 : 平均値の確からしさの指標平均 ± 標準誤差の範囲に約 7% の確からしさで真実の効果がある 8

9 全体重の平均変化 (CおよびD)± 標準誤差短期的アウトカムの整理市町村保険者ごとに同じ方法で集計成功しているいない市町村事業所等を明らかにする保健指導の効果の大きさ (C D) MS 有病率体重個々の危険因子健診受診率保健指導実施率医療費なぜ成功しているいないのかを分析情報提供ストラクチャープロセス全体のレベルアップのための分析情報提供体重の平均変化 (CおよびD)± 標準誤差ヒアリング等年都道府県等広域レベルにおける理由分析情報提供共有助言全全体体重の平均変化 (CおよびD)± 標準誤差 Act 見直し更新全体の底上げ翌Plan Do 計画や目標値実施の設定 PDCAサイクルの展開 Check 評価 9

10 健診時と翌年健診時の比較による保健指導の効果の評価 ( 例 2) 保健指導対象者のうち実施した者としなかった者を比較支援レベル翌年健診時正味の変化人数改善割合標準誤差改善割合標準誤差 P 値積極的支援 A 市未実施群 151 A 43.7% 4.% 実施群 152 B 61.8% 3.9% D 18.1% 5.6%.1 B 市未実施群 3 41.% 9.% 実施群 2 68.% 1.4% 27.% 13.8%.5 C 市未実施群 % 9.9% 実施群 % 1.3% 13.%.3%.364 D 市未実施群 % 7.6% 実施群 %.5% 1.8%.6%.91 全体未実施群 % 3.1% 実施群 2 6.8% 3.4% 17.2% 4.6%. 改善割合 : 翌年動機づけ支援 or 情報提供になった割合標準誤差 = ((1- 割合 ) 割合人数 ) 標準誤差 : 改善割合の確からしさの指標改善割合 ± 標準誤差の範囲に約 7% の確からしさで真実の効果がある図にしてみよう指導実施群における変化 (B) 改善割合 (B)± 標準誤差 % 2% 4% 6% 8% 1% 正味の変化 (D) 改善割合 (D)± 標準誤差 % 2% 4% 6% 8% 1% B B A A C C D D 全体全体標準誤差 : 改善割合の確からしさの指標改善割合 ± 標準誤差の範囲に約 7% の確からしさで真実の効果がある 1

11 月審査レセプ月審査レセプト未受診者の特性把握健診受診者 vs. 健診非受診者レセプトの比較総医療費生活習慣病医療費医療機関受診率 ( レセプト件数被保険者数 ) 高血圧性疾患糖尿病等脂質異常症脳血管疾患虚血性心疾患人工透析など上記を総数性別性年齢階級別に5健診保健指導実施状況別医療費の変化 2 年度平成 21 1 受年度5診者2 非実施者 3 非対象者ト平成特定保健指導特定保健指導実施者未受診者対象者特定健診4 1~4について H2, H21, H21-H2の差を比較 ( 総数性別性年齢階級別 ) 総医療費生活習慣病医療費医療機関受診率 ( レセプト件数被保険者数 ) 高血圧性疾患糖尿病等脂質異常症脳血管疾患虚血性心疾患人工透析など

12 問 : 脳卒中発症数が最も多いのは血圧分布のどのカテゴリー ( 高血圧境界域正常高値 ) でしょうか? 正常高値境界域水嶋春朔ハイリスク 23 これまで要指導経過観察とされていたがほとんど放置?! 最も多いのは境界域正常高値からの発症! 正常高値境界域水嶋春朔ハイリスク 24

13 特定健診特定保健指導は包括的な生活習慣病対策定健診未特受定診保者健対指策導以医外療のと保の連健携指導13 トータルで生活習慣病の減少を目指すどの階層から虚血性心疾患が発生しているのか? 対策の優先順位づけを考える 1 年以内罹患者階層発症確率内訳連医コントロール不治 4.% 1.% 6.3% 携療良療 7.6% 中提情コントロール良供報好 3.6%.7% 3.8% 特積極的支定援保 5.%.8% 6.4% 健健受指動機付け 3.8%.5% 3.1% 診診 3.% 導支援対者治象療 22.4% 受診必要 2.6%.9% 4.% 者な全し情体報受診不必提要 ( 高リス供ク ) 5.1%.4% 3.7% 受診不必要 ( 低リス 5.8%.3% 2.7% ク ) 診未者受 7.% 7.% 未受診者 7.%.6% 7.% 計 1% 計 1% 計 1% 1% 受診率 UP! コントロール不良等やせの血圧高値等階層化厚生労働科学研究費補助金各種健診データとレセプトデータ等による保健事業の評価に関する研究 ( 研究代表者 : 水嶋春朔 ) H2 年度報告書特定保健指導特

14 まとめ生活習慣病対策としての特定健診特定保健指導は個々の市町村保険者がばらばらに取り組んでいるだけでは非効率的個々の市町村保険者は創意工夫を凝らして取り組んでいるので成功した例を他の市町村保険者が取り入れないのはもったいない都道府県等広域レベルにおいて各市町村保険者における取り組み例の情報収集を行い評価し要因分析し全体の底上げにつながるように指導的役割を果たすことが望まれる

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Microsoft PowerPoint - ２．医療費プロファイル平成25年度（長野県・・都道府県別医療費に関するレーダーチャート等 ( ) 平成年度 2 ( 平成年度 ) 医療費に関するレーダーチャート全傷病 : 医療費に関するレーダーチャート ( 男性 ) に関するレーダーチャート ( 女性 ) ( 入院入院外計 ) 1 1 1 5 5 5 入院入院外 ( 医療費の比率 ) データ : 協会けんぽ月報年次 : 平成年度注 : 入院外医療費には調剤分が含まれているデータ