救急ランチョンセミナー輸液

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いおりよせ
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1 救急ランチョンセミナー輸液研修医川井伸彦

2 救急外来で検査値に電解質異常が脱水が病棟での点滴のオーダーを頼まれたけどとりあえずソル F!? 何を処方する!? 上の先生が捕まらん! 救急ランチョンセミナーということで救外や ICU の症例を中心に勉強してみる

3 点滴の目的輸液輸血を行う容量がおおよそ 50 ml を超える注射製剤は点滴静注で投与される緩やかに徐々に薬剤を投与する時間をかけてゆっくり投与することで血中薬剤濃度の急激な上昇を抑え副作用を回避する持続的に薬剤を投与する持続的に薬剤を投与することで薬理作用を保った血中濃度を維持することができる

4 主なルートの種類末梢静脈路中心静脈路骨髄穿刺路

5 末梢静脈路水分薬剤栄養電解質輸血などの投与路の役割を果たす骨髄穿刺路小児患者で心停止状態など重篤な状況の患者に緊急薬剤を投与する静脈ラインを確保するのが困難な場合経静脈的な投与と同程度の速度で心臓に達し血中濃度もほぼ同様であることが証明されている中心静脈路強心薬や抗不整脈薬などの重要な薬剤の投与経路血管炎を起こしにくいため高カロリー輸液の投与経路心臓に近く虚脱しにくいため心肺蘇生時の確実な薬剤の投与経路

6 成人男性の水分組成 ( まずは国試の復習 ) 全体重 40% 細胞内 60% 15% 組織間 ( 細胞外 ) 5% 血管内 8 : 3 : 1 細胞外環境 Na+ 140±5mEq/l K+ 4.0±0.5mEq/l Cl+ 100±5mEq/l ph 7.40 PaO2 100Torr PaCO2 40Torr HCO3 25mEq/l 小児は体重の 70% 高齢者は 50% が水分

輸液製剤の種類電解質輸液 3 号液 1 号液細胞外液電解質補正剤 5% ブドウ糖ソルデム 3A

キドミンビーフリードイントラリボス等張性低張性高張性血液成分輸液等張 285±5

7 輸液製剤の種類電解質輸液 3 号液 1 号液細胞外液電解質補正剤 5% ブドウ糖ソルデム 3A ソルデム 1 生食ソルアセト F フィジオポタコールソルラクトビカーボングルコンサン K 10%NaCl カルチコール硫酸マグネシウム輸液製剤栄養輸液高カロリー輸液アミノ酸製剤脂肪乳剤電解質輸液水分輸液栄養輸液血液成分輸液エルネオパハイカリック RF アミノレバンキドミンビーフリードイントラリボス等張性低張性高張性血液成分輸液等張 285±5 mosm/l 濃厚赤血球濃厚血小板新鮮凍結血漿血漿増量剤ボルベンヘスパンダーアルブミン製剤日赤アルブミン

http://blog.livedoor.jp/nagasawanorio62-yakuhin/archives/40410606.html 1 高 Cl 性アシドーシスになりやすい!

8 1 高 Cl 性アシドーシスになりやすい! 等張液電解質製剤の違いラクテック D 2 乳酸は肝臓で代謝され HCO₃ となるただし肝障害には 3 酢酸は筋肉でも代謝されるので安全乳酸リンゲルと治療成績に差はほぼなしソルアセト F ビカーボン

9 レジデントノート増刊 Vol.18 レジデントノート増刊 Vol.18 No.2 あらゆる場面で自信がもてる! 輸液療法はじめの一歩基本知識と状況に応じた考え方ピットフォールより引用各製剤の組織への移行水分輸液細胞外液血管内 :5% 細胞外液間質 :15% 5% ブドウ糖細胞内液 : 40% 自由水なので各分画に均等に分布維持輸液 (3 号液 ) 細胞外液血管内 :5% 細胞外液間質 :15% ソルデム 3A 細胞内液 : 40% K を多めに含むので細胞内にも分布しやすい細胞外液ソルアセト F 主に血管内に分布する細胞外液血管内 :5% 細胞外液間質 :15% 細胞内液 : 40%

0 約 1 500 131 4 3 109 28 200 6.5~7.5 約 1 生食 500 154 154 4.5~8.

10 実際に使うと液量 meq/l Mmol/L 糖質 g/l Na+ K+ Mg²+ Ca²+ Cl L-Lac Ace P Kcal/L PH 浸透圧比ソルデム 1 ソルデム 3A ソルアセト F G ~7.0 約 G ~6.0 約 ~7.5 約 1 生食 ~8.0 1 ソルアセトF( 細胞外液 ) 血管内 volumeを増やすため絶飲食の場合で電解質異常が特になければ1 日 3 本が目安 Kの量が少ないので初期輸液として入れても問題なしソルデム3A(3 号輸液 ): 維持輸液 1 日 3~4 本つなげば必要な水分電解質を補充できる低 Naに注意

11 輸液の投与速度滴数 / 分滴数 / 分 ml/ 時速度輸液 Very slow 小児高張液など Slow 維持輸液 Moderate 維持輸液 + 補充輸液 Rapid 補充輸液 Very rapid 緊急輸液 Extermely rapid 緊急輸液 60 滴 =1ml の輸液セット 20 滴 =1ml の輸液セット電解質輸液の投与速度は 500ml/hr が基準維持輸液は 500ml を 2 時間以上かけて投与するのが一般的やさしく学ぶための輸液栄養の第一歩 ( 第二版 )

12 輸液する際の 3 つの要素 Total IN 電解質総カロリー量タンパク量

13 Total IN の計算 (1 日の必要輸液量 )=( 維持液量 )+( 補充液量 ) ( 維持液量 ) = 尿量 (30~35ml/kg/ 日 )+ 不感蒸泄 (10ml/kg/ 日 ) ( 補充液量 ) = 欠乏量 + 予測喪失量 ( 滲出液吸引液嘔吐下痢など ) 体重 50kg の健康な成人男性なら 1 日の必要輸液量 2000ml/ 日尿量は 1 分 1ml で覚えると楽です! 1 日水分必要量不感蒸泄 10mL/kg/ 日正確には不感蒸泄 15mL/kg- 代謝水 5mL/kg 最低尿量維持 +10mL/kg/ 日 1 日あたり10mOsm/kgに老廃物が出され尿の最大濃縮濃度は1500mOsm/L 合計 20ml/kg/ 日つまり体重 60kgの人では最低 400mL/ 日の尿が必要 ( 乏尿の基準 ) 尿量に余裕 +10mL/kg/ 日合計 30ml/kg/ 日腎臓に負担の少ない等張尿 (300mOsm/L) では老廃物を排泄するのに 2000mL/ 日必要尿量としては最低 10ml/kg/ 日通常 20ml/kg/ 日を維持すべきだがこれは必要最低尿量 0.5ml/kg/ 時できれば 1ml/kg/ 時というルールにおおむね一致発熱や仕事 +10mL/kg/ 日体温が1 上昇すると200mL/ 日発汗は300~1000mL/ 日程度の水分喪失と見積も合計 40ml/kg/ 日 ~ られる発熱している場合は点滴を1 本増やすという臨床のルールに一致ジェネラリストのための内科診断リファレンスエビデンスに基づく究極の診断学をめざして ( 酒見英太 / 監上田剛士 / 著 ) 医学書院 2014 から引用改変

14 脱水の分類体液が徐々になくなる体全体の水分が喪失水分欠乏型脱水血漿浸透圧の上昇病気で食事ができない炎天下で長時間作業維持輸液 5% ブドウ糖細胞外液血管内 :5% 維持輸液細胞外液間質 : 15% 細胞内液 : 40% Na 欠乏型脱水循環血液量の減少体液が急になくなる主に細胞外液が喪失けが手術による出血嘔吐や下痢実際にはこの二つが同時に起きていることが多いので補正には細胞外液を使うことが多い生食乳酸リンゲル膠質液細胞外液血管内 :5% ソルアセト F 細胞外液間質 : 15% やさしく学ぶための輸液栄養の第一歩 ( 第二版 ) 細胞内液 : 40%

15 脱水の指標脱水は複数の所見で評価することが重要! より理解を深める! 体液電解質異常と輸液改訂 3 版 ( 深川雅史 / 監柴垣有吾 / 著 ) 中外医学社 2007 より引用改変 / 輸液栄養読本 [ 水電解質編 ] 監修 : 日本医科大学腎臓内科名誉教授飯野晴彦株式会社大塚製薬工場より引用

16 総カロリー量タンパク量難しいので後ほど症例を交えて発表します

17 休憩に 1 本いっとく? ブラックジャックによろしく第一巻第 1 話研修医の夜より

18 実際の症例を使って

19 症例 1 ショック 80 代男性脳梗塞後老人ホームに入居中誤嚥性肺炎で当院に紹介搬送 JCS3 血圧 :60/ 測定不能心拍数 :180bpm 体温 :38.3 SpO₂:96%( 酸素 15L) 右鼠径動脈触知不良心電図 PSVT バイタルを安定させることが最優先まず細胞外液 1000ml を速度全開で投与 ( ソル F なら 22G で 30 分前後 ) 外傷性 ( 出血性 ) ショック : 成人 1~2L 小児で 20ml/kg 3 回敗血症性ショック :30mL/kg つまりどっちでも (50kg の成人なら約 1000ml) で細胞外液で全開投与改訂 4 版外傷初期診療ガイドライン JATEC ( 日本外傷学会日本救急医学会 / 監 ) へるす出版 2012 Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012

20 症例 2 低 Na 血症 60 代男性突然のふらつきと脱力感を主訴に救急搬送身長 172cm体重 64.9kg JCS0 BP:165/86mmHg HR:69bpm 不穏がみられる神経学的所見異常なし Na:108mEq/L K:3.9mEq/L 初期治療約 0.5mEq/L/ 時で上昇させたいとき 3% 食塩水 0.5ml/kg/ 時 25ml/ 時 ( 体重 50kg) ソルアセト F:95ml/ 時このままだと 1 日上限を超えるので実際は 60ml/ 時で補液していく急性発症 (48 時間以内 ) 慢性発症 (72 時間以内発症時期不明 ) 補正速度 (1 時間あたり ) 補正速度 (1 日あたり ) 補正目標 1~2mEq/L 10mEq/L 130mEq/L 0.5~1mEq/L 8mEq/L 120mEq 生食 500ml+10%NaCl 注 20ml の場合 50~60ml/ 時間 ( 参考 ) 輸液 1L 投与後の血清 Na 濃度変化 (meq/l)={ 輸液中 Na 濃度 + 輸液中 K 濃度 - 血清 Na 濃度 } { 体重 (kg) 係数 +1} 係数 : 男性 0.6( 高齢 0.5) 女性 0.5(0.45) 救急レジデントマニュアル第 5 版 P207 参照

21 経過 60 代男性突然のふらつきと脱力感を主訴に救急搬送身長 172 cm体重 64.9kg JCS0 BP:165/86mmHg HR:69 bpm 不穏がみられる神経学的所見異常なし Na:108mEq/L K:3.9mEq/L 急性発症 (48 時間以内 ) 慢性発症 (72 時間以内発症時期不明 ) 補正速度 (1 時間あたり ) 補正速度 (1 日あたり ) 補正目標 1~2mEq/L 10mEq/L 130mEq/L 0.5~1mEq/L 8mEq/L 120mEq Day 1 1(5 時間後 ) 2(11 時 ) 2(18 時 ) ( 退院 ) Na ソルアセト F ラクテック D500ml+ ビタメジン症状が改善がみられるまでは急速に補正生食 500ml+ 塩化ナトリウム 10% 注 20ml 生食 500ml+ 塩化ナトリウム 10% 注 20ml

22 症例 3 高 Na 血症 : 水分欠乏型 70 代女性意識障害で救急搬送以前までは普通食をとれていた数日前に骨折し加療中に全身状態が悪化来院するまでの数日間飲食はほぼなし身長 140 cm体重 33.3kg BP:80/40mmHg HR: 110:bpm BT:35.4 SpO2:80%room air Na:161mEq/L K:3.4mEq/L Cl:134mEq/L BUN:71.5 mg /dl Cre:0.83 mg /dl 初期治療発症起点不明なので慢性型として :0.5mEq/L/hr 補正速度 (1 時間あたり ) 補正速度 (1 日あたり ) 目標値水分欠乏量 =( 血清 Na 濃度 -140)/140 体内総水分量 ( 体重 0.6) 急性 :48 時間以内 1~2mEq/L 10~12mEq/ 日 150mEq/L 水分欠乏量 3L つまり 3L 補液すると 21mEq 下がる 1 日の補正速度を 12mEq 以下に抑えたいので最初に入れる量は 1~1.5L/ 日 ( 三号液で ) 慢性 :48 時間以降 0.5mEq/L 12mEq/ 日 150mEq/L 救急レジデントマニュアル第 5 版 P206 参照

23 経過 70 代女性意識障害で救急搬送以前までは普通食をとれていた数日前に骨折し加療中に全身状態が悪化来院するまでの数日間飲食はほぼなし身長 140cm体重 33.3kg BP:80/40mmHg HR: 110:bpm BT:35.4 SpO2:80%room air Na:161mEq/L K:3.4mEq/L Cl:134mEq/L BUN:71.5mg /dl Cre:0.83mg /dl 急性 :48 時間以内慢性 :48 時間以降補正速度 (1 時間あたり ) 1~2mEq/L 補正速度 (1 日あたり ) 10~12mEq/ 日目標値 150mEq/L 0.5mEq/L 12mEq/ 日 150mEq/L Day ( 軽快 ) Na ソルデム 3A500ml ソルデム 3A500ml NaCl 注 10% ソルアセト F ビーフリードビーフリード

24 K の補正について K は細胞内に多く存在する基準値 (ph:7.40 K:4.0mEq/L) より高い範囲では値が変動しやすい低い範囲では値が変動しにくい末梢静脈路中心静脈経由補充速度血清 K 濃度原則 20mEq/hr 最高でも 40mEq 以下に右心系の K 濃度が急に上がるリスクがあるため 20mEq/ 時以下に補充濃度血管痛を起こすため 20~40mEq/L 以下に 100~200mEq/L 以下 1. シングルボーラスショットは禁忌 2.ECG モニタリング ( 慢性的な高 K では ECG は K 7.0 にならないと変化しない ) 3. 尿量 0.5ml/kg/ 時以上を確保 4. 副腎機能不全腎機能障害アルドステロン薬 ACE-I 服用時インスリン使用中は注意

7kg JCS1~3 血圧 101/57 mm Hg 心拍数 101bpm SpO2:98%(2L nasal) Na:125mEq/L K:2.

25 症例 4 低 K 血症 60 代男性腹痛を主訴に救急搬送大量の腹水の貯留を認める背景にはアルコール性非代償期肝硬変救急外来で腹水穿刺を施行後入院身長 150 cm体重 38.7kg JCS1~3 血圧 101/57 mm Hg 心拍数 101bpm SpO2:98%(2L nasal) Na:125mEq/L K:2.5 meq/l Alb 3.2g/dL 初期治療経口 ( グルコンサン K 細粒 ) にて補正緊急性のある場合 K 2.0mEq/L 神経麻痺重症不整脈生食 500ml+KCL20mEq を 1 時間かけて DIV 輸液療法の進め方ノート体液管理の基本から手技処方までのポイントがわかるから引用改変

26 経過 60 代男性腹痛を主訴に救急搬送大量の腹水の貯留を認める背景にはアルコール性非代償期肝硬変救急外来で腹水穿刺を施行後入院身長 150cm体重 38.7kg JCS1~3 血圧 101/57mmHg 心拍数 101bpm SpO2:98%(2L nasal) Na:125mEq/L K:2.5 meq/l Alb:3.2g/dL 末梢静脈路中心静脈経由補充速度血清 K 濃度原則 20mEq 以下最高でも 40mEq 以下に右心系の K 濃度が急に上がるリスクがあるため 20mEq/ 時以下に補充濃度血管痛を起こすため 20~40mEq/L 以下に 100~200mEq/L 以下 Day K グルコン酸 K 4mEq/g 9g 分 3

4mEq/dL 一時ペーシング 1 カルチコール 10ml を 3 分以上かけて緩徐に静注 2GI 療法 :regular insulin10 単位 +50%

27 症例 5 高 K 血症 60 代男性 HCC に伴う胃静脈瘤の治療で入院中に倦怠感を訴える造影剤による腎機能低下あり心拍数 28bpm Alb 2.8g/dl Na:133mEq/L K:6.4mEq/dL 一時ペーシング 1 カルチコール 10ml を 3 分以上かけて緩徐に静注 2GI 療法 :regular insulin10 単位 +50% ブドウ糖液 50~100ml を急速静注 or regular insulin10 単位 +10% ブドウ糖液 500ml を持続点滴 3 ケイキサレート 15~60g を経口 or 注腸投与フロセミドで K 排泄を促す救急 ICU の体液管理に強くなる編集 : 小林修三土井研人羊土社

00 身長 ( cm )-6.78 年齢女性 :BEE=655.14+9.56 体重 (kg)+1.85 身長 ( cm )-4.

28 カロリータンパク質 BEE は簡便な方法でも OK! 必要 kcal 量 =BEE( 基礎エネルギー量 ) 活動係数ストレス係数 BEE=Harris-Benedict 式男性 :BEE= 体重 (kg)+5.00 身長 ( cm )-6.78 年齢女性 :BEE= 体重 (kg)+1.85 身長 ( cm )-4.68 年齢 25~30kcal 体重 (kg) 必要アミノ酸量 =NPC/N(non-protein calorie/nitorogen) 非侵襲時 150~200 侵襲時 80~150 腎不全 :300~500 cf ハイカリックRF500ml:1000cal/ 袋アミノレバン400ml: 窒素含有量 4.8g 1000/ これを適切に調整しないと Alb が低下して水がたまりやすくなります!

29 6 重症急性膵炎 40 代男性 40 の発熱と腹痛を主訴に来院急性膵炎の診断で入院入院 3 日目に CV 挿入中心静脈栄養を開始身長 176 cm体重 96.2kg 血圧 167/84mmHg HR84bpm 体温 38.3 WBC:20,750 Alb:2.3 CRP:47.18 UN:29.4 Cre:1.88 Na:139mEq/dL K:3.8mEq/dL Cl:100mEq/dL 必要 kcal 量 =BEE( 基エネルギー量 ) 活動係数ストレス係数急性膵炎のストレス係数は重度熱傷と同じといわれている計算では 3500~4000kcal 必要輸液栄養製品組成早見表大塚製薬より抜粋

88 Na:139mEq/dL K:3.8mEq/dL Cl:100mEq/dL ICU1 2 3 4 5 6 7 Alb 3.0 2.4 2.4 2.2 2.2 2.3 2.

30 40 代男性 40 の発熱と腹痛を主訴に来院急性膵炎の診断で入院入院 3 日目に CV 挿入中心静脈栄養を開始身長 176 cm体重 96.2kg 血圧 167/84mmHg HR84bpm 体温 38.3 WBC:20,750 Alb:2.3g/dl CRP:47.18 UN:29.4 Cre:1.88 Na:139mEq/dL K:3.8mEq/dL Cl:100mEq/dL ICU Alb 尿量 ml 一般病棟へ転棟し経腸栄養開始エルネオパ 2 号 1000ml 2 5% ブドウ糖 500ml 1 30ml/hr ラシックス

B1 欠乏完全な静脈栄養時は 3 mg / 日不足が予想される場合は 6 mg / 日を投与不足すると乳酸アシドーシスを引き起こす

31 低 Na 血症補正中に症状が再燃したり意識障害や運動障害痙攣などが出現した場合実際には初期の急速補正は 2~5mEq/L で済むことが多く症状が出現したらさらに安全圏をとって 8mEq/L 未満の速度で補正することで予防輸液の注意すべき合併症ビタミン B1 欠乏完全な静脈栄養時は 3 mg / 日不足が予想される場合は 6 mg / 日を投与不足すると乳酸アシドーシスを引き起こす ( 致死的 ) アルカリ化剤が無効ビタミン B1 の急速投与 (100~400 mg ) Wernicke 脳症浸透圧性脱髄症候群 (OSD)

32 まとめ水分バランスや電解質平衡栄養を考えるのは難しく最初から理想的な輸液を行うのは難しいので急性期の重症な電解質異常の補正の仕方を覚える亜急性期の水分バランス栄養を考える長期経過中の電解質は適宜補正していく

33 ご清聴ありがとうございました

輸液製剤

輸液製剤体液の区分人体を構成する最大の要素は水分であり体重の 60% を占めるそのうちの 2/3( 体重の 40%) は細胞内液であり残りの 1/3( 体重の 20%) は細胞外液として存在する細胞外液の 3/4( 体重の 15%) は細胞の周囲を満たす液体でありこの液体を間質液と呼ぶ残りの 1/4( 体重の 5%) の大半は血液の液体成分である血漿である体液にはさまざまな物質がとけており

救急ランチョンセミナー 輸液

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